Diefstal bij Geldafhaling [PDF, 223,58 Kb]

ARGENTA SPAARBANK NV
Verzekering diefstal afgehaalde contanten – Schade Aangifte Formulier (Pagina 1 op 9)
Polisnummer 2.040.147
ALGEMENE GEGEVENS
Verzekeraar :
AIG Europe Limited, Belgisch bijkantoor
Schadebeheerder :
AIG Europe Limited, Belgisch bijkantoor
Claims Department
Pleinlaan, 11
1050 Brussel - België
 : +32 2 739 91 04
 : [email protected]
Kaartuitgever :
Argenta Spaarbank nv
Belgiëlei 49-53
2018 Antwerpen
Kaarthouder (naam en adres) :
__________________________________________________________________________
________
__________________________________________________________________________
________
Nummer van de MasterCard Gold Kaart : -XX-XXXX-
Verzekerde :

Naam en voornaam :
___________________________________________________________

Adres :
_____________________________________________________________________
__
_____________________________________________________________________
________

Geboortedatum:  /  / 

Telefoon privé / werk :
__________________________________________________________

E-mail :
_____________________________________________________________________
__
AIG Europe Limited. Vennootschap naar Engels recht. Vennootschapsnummer: 01486260.
Maatschappelijke zetel: The AIG Building, 58 Fenchurch Street, Londen EC3M 4AB, Verenigd Koninkrijk.
Belgisch bijkantoor gevestigd te Pleinlaan 11, 1050 Brussel, België.
Tel: (+32) (0) 2739 9000
RPR Brussel – BTW n° 0847.622.919
Rekeningnummer: 570-1210370-62 - IBAN: BE51 5701 2103 7062 - BIC: CITIBEBX bij Citibank
U vindt onze Privacy Policy op www.aig.be/be-privacy-policy
© 2014 AIG Europe Limited - All rights reserved
1/9
ARGENTA SPAARBANK NV
Verzekering diefstal afgehaalde contanten – Schade Aangifte Formulier (Pagina 2 op 9)
Polisnummer 2.040.147

Land van domicilie :
____________________________________________________________
AIG Europe Limited. Vennootschap naar Engels recht. Vennootschapsnummer: 01486260.
Maatschappelijke zetel: The AIG Building, 58 Fenchurch Street, Londen EC3M 4AB, Verenigd Koninkrijk.
Belgisch bijkantoor gevestigd te Pleinlaan 11, 1050 Brussel, België.
Tel: (+32) (0) 2739 9000
RPR Brussel – BTW n° 0847.622.919
Rekeningnummer: 570-1210370-62 - IBAN: BE51 5701 2103 7062 - BIC: CITIBEBX bij Citibank
U vindt onze Privacy Policy op www.aig.be/be-privacy-policy
© 2014 AIG Europe Limited - All rights reserved
2/9
ARGENTA SPAARBANK NV
Verzekering diefstal afgehaalde contanten – Schade Aangifte Formulier (Pagina 3 op 9)
Polisnummer 2.040.147
TERUGBETALING
Terugbetaling (cf. Polisvoorwaarden), gelieve uw bankgegevens van uw rekening bij
Argenta Spaarbank te vermelden.
Argenta Spaarbank nv
SWIFT (BIC) : ARSPBE22
IBAN : BE---
(International Banking Account Number)
SCHADE
(in te vullen door de kaarthouder)
AIG Europe Limited. Vennootschap naar Engels recht. Vennootschapsnummer: 01486260.
Maatschappelijke zetel: The AIG Building, 58 Fenchurch Street, Londen EC3M 4AB, Verenigd Koninkrijk.
Belgisch bijkantoor gevestigd te Pleinlaan 11, 1050 Brussel, België.
Tel: (+32) (0) 2739 9000
RPR Brussel – BTW n° 0847.622.919
Rekeningnummer: 570-1210370-62 - IBAN: BE51 5701 2103 7062 - BIC: CITIBEBX bij Citibank
U vindt onze Privacy Policy op www.aig.be/be-privacy-policy
© 2014 AIG Europe Limited - All rights reserved
3/9
ARGENTA SPAARBANK NV
Verzekering diefstal afgehaalde contanten – Schade Aangifte Formulier (Pagina 4 op 9)
Polisnummer 2.040.147

Datum van betaling met de kaart:  /  / 

Schadedatum:  /  / 

Plaats en omstandigheden van de schade :
___________________________________________________________________
________
___________________________________________________________________
________
___________________________________________________________________
________

Omschrijving :
___________________________________________________________________
________
___________________________________________________________________
________
___________________________________________________________________
________
___________________________________________________________________
________
___________________________________________________________________
________

Mogelijkheden om compensatie te bekomen :
___________________________________________________________________
________
___________________________________________________________________
________
___________________________________________________________________
________
___________________________________________________________________
________

Bestaat er een recht van verhaal ten opzichte van een derde partij?
AIG Europe Limited. Vennootschap naar Engels recht. Vennootschapsnummer: 01486260.
Maatschappelijke zetel: The AIG Building, 58 Fenchurch Street, Londen EC3M 4AB, Verenigd Koninkrijk.
Belgisch bijkantoor gevestigd te Pleinlaan 11, 1050 Brussel, België.
Tel: (+32) (0) 2739 9000
RPR Brussel – BTW n° 0847.622.919
Rekeningnummer: 570-1210370-62 - IBAN: BE51 5701 2103 7062 - BIC: CITIBEBX bij Citibank
U vindt onze Privacy Policy op www.aig.be/be-privacy-policy
© 2014 AIG Europe Limited - All rights reserved
4/9
ARGENTA SPAARBANK NV
Verzekering diefstal afgehaalde contanten – Schade Aangifte Formulier (Pagina 5 op 9)
Polisnummer 2.040.147
___________________________________________________________________
________
___________________________________________________________________
________

Heeft U reeds enige actie ondernomen in die richting?
___________________________________________________________________
________
___________________________________________________________________
________
___________________________________________________________________
________
AIG Europe Limited. Vennootschap naar Engels recht. Vennootschapsnummer: 01486260.
Maatschappelijke zetel: The AIG Building, 58 Fenchurch Street, Londen EC3M 4AB, Verenigd Koninkrijk.
Belgisch bijkantoor gevestigd te Pleinlaan 11, 1050 Brussel, België.
Tel: (+32) (0) 2739 9000
RPR Brussel – BTW n° 0847.622.919
Rekeningnummer: 570-1210370-62 - IBAN: BE51 5701 2103 7062 - BIC: CITIBEBX bij Citibank
U vindt onze Privacy Policy op www.aig.be/be-privacy-policy
© 2014 AIG Europe Limited - All rights reserved
5/9
ARGENTA SPAARBANK NV
Verzekering diefstal afgehaalde contanten – Schade Aangifte Formulier (Pagina 6 op 9)
Polisnummer 2.040.147
Bescherming van de persoonsgegevens: Persoonsgegevens (hierna « Gegevens »), die aan
de Verzekeraar worden meegedeeld, worden verwerkt in overeenstemming met de wet van
8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer. Deze Gegevens zullen
worden gebruikt met het oog op onder meer het beheer en het gebruik van de diensten van
de Verzekeraar, waaronder het evalueren van risico’s, het beheer en de uitvoering van
contracten, het beheer van schadedossiers en het voorkomen van misdrijven zoals fraude,
alsook teneinde de Verzekeraar toe te laten aan zijn wettelijke verplichtingen te voldoen. Met
oog op het verwezenlijken van deze doeleinden, en voor de goede dienstverlening, kan de
Verzekeraar de Gegevens meedelen aan andere vennootschappen van de groep waartoe hij
behoort, aan onderaannemers of partners. Deze vennootschappen, onderaannemers of
partners kunnen zijn gevestigd in landen buiten de Europese Economische Ruimte die niet
noodzakelijk hetzelfde beschermingsniveau bieden als België, maar, in deze hypothese heeft
de verzekeraar alle noodzakelijke maatregelen genomen en zal deze blijven nemen (door
middel van een conventie) teneinde een adequaat niveau van bescherming te garanderen,
en een juridische zekerheid te bieden aan de Verzekeringsnemer.
In zoverre de Verzekeraar gevoelige Gegevens verwerkt, worden deze enkel toegankelijk
gemaakt, voor zover noodzakelijk, aan onder meer schadedossierbeheerders, risicoanalysten, onderschrijvers en de juridische dienst. De volledige lijst en meer algemeen het
volledige Privacy beleid van de Verzekeraar vindt U op www.aig.be/be-privacy-policy.
Overeenkomstig de wet beschikt de betrokkene over het recht op toegang, wijziging of (in
geval van legitieme redenen) verzet met betrekking tot de verwerking van zijn Gegevens.
Om gebruik te maken van deze rechten, kan de betrokkene de Verzekeraar (AIG Europe
Limited, Belgisch bijkantoor) schriftelijk contacteren op het adres Pleinlaan 11, 1050 Brussel.
Betrokkene geeft hierbij, voor zoveel als nodig, toestemming voor de overdracht en
verwerking van de Gegevens zoals hierboven beschreven, in het bijzonder voor eventuele
gevoelige gegevens (zoals betreffende zijn gezondheid).
Door ondertekening van dit formulier, verleent u overigens uw instemming aan de
raadgevend geneesheer zoals aangesteld door de Verzekeraar om medische
informatie (inclusief omtrent doodsoorzaak) te verkrijgen van de behandelende
geneeshe(e)r(en) en staat u eveneens een eventueel medisch onderzoek toe.
Verklaring van de verzekerde
Ondergetekende verklaart de vragen naar beste weten, juist en overeenkomstig de
waarheid te hebben beantwoord en geen bijzonderheden met betrekking tot deze
schade te hebben verzwegen.
Datum + handtekening van de verzekerde
Behandeling van uw dossier kan na ontvangst van een volledige ingevulde schadeaangifte, de
onkostennota's en de nodige bewijsstukken.
Gelieve ons zo spoedig mogelijk het volledig ingevuld document samen met de andere noodzakelijke
bijvoegsels op te sturen per post, per email of per fax naar de Schadebeheerder.
AIG Europe Limited. Vennootschap naar Engels recht. Vennootschapsnummer: 01486260.
Maatschappelijke zetel: The AIG Building, 58 Fenchurch Street, Londen EC3M 4AB, Verenigd Koninkrijk.
Belgisch bijkantoor gevestigd te Pleinlaan 11, 1050 Brussel, België.
Tel: (+32) (0) 2739 9000
RPR Brussel – BTW n° 0847.622.919
Rekeningnummer: 570-1210370-62 - IBAN: BE51 5701 2103 7062 - BIC: CITIBEBX bij Citibank
U vindt onze Privacy Policy op www.aig.be/be-privacy-policy
© 2014 AIG Europe Limited - All rights reserved
6/9
ARGENTA SPAARBANK NV
Verzekering diefstal afgehaalde contanten – Schade Aangifte Formulier (Pagina 7 op 9)
Polisnummer 2.040.147
AIG Europe Limited. Vennootschap naar Engels recht. Vennootschapsnummer: 01486260.
Maatschappelijke zetel: The AIG Building, 58 Fenchurch Street, Londen EC3M 4AB, Verenigd Koninkrijk.
Belgisch bijkantoor gevestigd te Pleinlaan 11, 1050 Brussel, België.
Tel: (+32) (0) 2739 9000
RPR Brussel – BTW n° 0847.622.919
Rekeningnummer: 570-1210370-62 - IBAN: BE51 5701 2103 7062 - BIC: CITIBEBX bij Citibank
U vindt onze Privacy Policy op www.aig.be/be-privacy-policy
© 2014 AIG Europe Limited - All rights reserved
7/9
ARGENTA SPAARBANK NV
Verzekering diefstal afgehaalde contanten – Schade Aangifte Formulier (Pagina 8 op 9)
Polisnummer 2.040.147
BEWIJSDOCUMENTEN
Aanvullende informatie:
Datum en tijdstip van afhaling van het gestolen geld:

/

/
______________________________________________________________

Datum en tijdstip van diefstal van het afgehaalde geld:

/

/
______________________________________________________________

Datum en tijdstip van de klacht bij de politie en nummer van het proces-verbaal:

/

/
______________________________________________________________

Kies uit:
 Diefstal met geweld
Omstandigheden van de aanval (plaats, feiten …):
__________________________________________________________________________
_____
__________________________________________________________________________
_____
__________________________________________________________________________
_____
__________________________________________________________________________
_____
 Diefstal zonder geweld
Bedrag van het gestolen geld: ., €
Bij te voegen documenten:
 Het politieverslag;
 Kopie van uw kaart uitgavenstaat met duidelijke vermelding van de datum en het bedrag
van afhaling van contanten met de kaart aan de geldautomaat
 Bewijs van afhaling van contanten aan de geldautomaat (reçu van de geldautomaat of
andere documenten) met vermelding van datum, uur, plaats en bedrag van de
afgehaalde contanten;
 Medisch attest of ooggetuigenverslag dat beschrijving geeft van de omstandigheden van
de aanval met vermelding van datum en ondertekend of elk ander bewijs van diefstal.
Verklaring van de verzekerde
Ondergetekende verklaart de vragen naar beste weten, juist en overeenkomstig de
waarheid te hebben beantwoord en geen bijzonderheden met betrekking tot deze
schade te hebben verzwegen.
Datum + handtekening van de verzekerde
AIG Europe Limited. Vennootschap naar Engels recht. Vennootschapsnummer: 01486260.
Maatschappelijke zetel: The AIG Building, 58 Fenchurch Street, Londen EC3M 4AB, Verenigd Koninkrijk.
Belgisch bijkantoor gevestigd te Pleinlaan 11, 1050 Brussel, België.
Tel: (+32) (0) 2739 9000
RPR Brussel – BTW n° 0847.622.919
Rekeningnummer: 570-1210370-62 - IBAN: BE51 5701 2103 7062 - BIC: CITIBEBX bij Citibank
U vindt onze Privacy Policy op www.aig.be/be-privacy-policy
© 2014 AIG Europe Limited - All rights reserved
8/9
ARGENTA SPAARBANK NV
Verzekering diefstal afgehaalde contanten – Schade Aangifte Formulier (Pagina 9 op 9)
Polisnummer 2.040.147
Behandeling van uw dossier kan na ontvangst van een volledige ingevulde schadeaangifte, de
onkostennota's en de nodige bewijsstukken.
Gelieve ons zo spoedig mogelijk het volledig ingevuld document samen met de andere noodzakelijke
bijvoegsels op te sturen per post, per email of per fax naar de Schadebeheerder.
AIG Europe Limited. Vennootschap naar Engels recht. Vennootschapsnummer: 01486260.
Maatschappelijke zetel: The AIG Building, 58 Fenchurch Street, Londen EC3M 4AB, Verenigd Koninkrijk.
Belgisch bijkantoor gevestigd te Pleinlaan 11, 1050 Brussel, België.
Tel: (+32) (0) 2739 9000
RPR Brussel – BTW n° 0847.622.919
Rekeningnummer: 570-1210370-62 - IBAN: BE51 5701 2103 7062 - BIC: CITIBEBX bij Citibank
U vindt onze Privacy Policy op www.aig.be/be-privacy-policy
© 2014 AIG Europe Limited - All rights reserved
9/9

Download Report