hier de folder

Studiedag voor verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, physician assistants, veiligheidsfunctionarissen en kwaliteitsmanagers in ziekenhuizen en andere professionals die verantwoordelijk
zijn voor het veiligheidsbeleid in het ziekenhuis.
Verander het veiligheidsdenken in ziekenhuizen
Donderdag 16 april 2015 | CineMec in Ede
Accreditatie wordt aangevraagd voor 5 uur bij het Kwaliteitsregister V&V, het Verpleegkundig
Specialisten Register (VSR) en de Nederlandse Associatie Physician Assistants (NAPA).
Geachte collega,
De ziekenhuiszorg is gebaat bij een nieuwe manier om naar patiëntveiligheid te kijken. In plaats
van te reageren op ongewenste gebeurtenissen (fouten, incidenten en complicaties) moeten zorgprofessionals vooral bedenken waarom dingen meestal goed gaan. Dat zeggen prof Jaap Hamming,
chirurg in het LUMC en prof Rijk Gans, internist in het UMCG in Medisch Contact. Beide specialisten
zijn lid van de Projectgroep Patiëntveiligheid van het CanBetterproject.
Hun opmerkelijke visie is een van de onderwerpen van de Studiedag ‘Verander het veiligheidsdenken
in ziekenhuizen: leren van de dingen die goed gaan’ op donderdag 16 april 2015 in Cinemec in Ede.
In het moderne veiligheidsdenken wordt steeds vaker de transitie gemaakt van ‘voorkomen dat
iets verkeerd gaat’ naar ‘proberen te verzekeren dat het goed gaat’. Dat is ook wat zorgverleners
in de praktijk al doen: presteren onder wisselende omstandigheden, zodat de uitkomsten zo hoog
mogelijk zijn. Deze manier van denken verwerpt de klassieke gedachte dat ‘het systeem’ van de
(ziekenhuis)organisatie betrouwbaar is en de mensen het risico vormen. Het is eerder andersom.
Het systeem werkt omdat de mensen in staat zijn zich aan te passen aan veranderende omstandigheden en de juiste maatregelen te nemen. De mens is dus niet het probleem maar de oplossing.
Patiëntveiligheid is een integraal onderdeel van je werkdag. Tal van protocollen, richtlijnen en
werkafspraken moeten ervoor zorgen dat er zo min mogelijk fouten worden gemaakt.
Maar dat deze aanpak niet de (hele) oplossing kan zijn, wist de Franse filosoof Michel de Montaigne
(1533 -1592) al. Hij concludeert in zijn essay Over de ervaring dat ‘controle over de omstandigheden
niet mogelijk is door het vaststellen van een grote hoeveelheid wetten die alles tot in het kleinste
detail proberen vast te leggen’.
Daarom is een andere aanpak nodig. Een aanpak die als uitgangspunt niet heeft de vraag
‘Wat gaat er fout’, maar juist de vraag ‘Wat gaat er goed?’
Tijdens deze studiedag bespreken artsen en verpleegkundigen aan de hand van verschillende
casussen hoe jij er zelf aan kunt bijdragen dat er minder fouten worden gemaakt op het gebied van
onder andere het correct identificeren van de patiënt, het tijdig herkennen van symptomen die een
voorbode kunnen zijn van een levensbedreigende situatie en het toedienen van de correcte medicatie.
We begroeten je graag op 16 april 2015.
Namens de programmacommissie,
Steven Korteling, cursusmanager Mark Two
PROGRAMMA
09.15 - 09.45 uur Aankomst en registratie
09.45 - 10.00 uurWelkom en toelichting op het programma door dagvoorzitters
Wilma Jansen, senior adviseur kwaliteit & veiligheid en voormalig IC verpleegkundige, Albert Schweitzer Ziekenhuis
Bertil Lenderink, ziekenhuisapotheker, Amarant Groep Tilburg
10.00 - 10.30 uurVeiligheid in ziekenhuizen: waar staan we anno 2015?
Wat hebben we de afgelopen 10 jaar gezien op veiligheidsgebied in ziekenhuizen? Wat heeft dat concreet opgeleverd?
Wat is de status van het VMS programma in het grotere geheel? In 10 jaar is er veel gebeurd en toch is nog veel
onveiligheid in ziekenhuizen. Hoe kan dat? Wat kan ons verder helpen? Waar staan we nu en wat moeten we doen
om de veiligheidssituatie merkbaar beter te maken?
Arlette van der Kolk, Onderzoeksraad voor Veiligheid
Yolanda de Graaf, veiligheidsdeskundige en apotheker
10.30 - 11.15 uurCASUS: Identificatie van de patiënt is van levensbelang!
Uit literatuur blijkt dat een aanzienlijk deel van de vermijdbare schade door verwisseling van en bij patiënten
optreedt. Niet voor niets is één van de VMS thema’s eraan gewijd. Het kan gaan om verwisseling van de patiënt,
maar ook om verwisseling van de te opereren plaats of zijde, labuitslagen, recepten en ga zo maar door. Wat zijn
de risicofactoren voor verwisseling? En welke maatregelen kunnen we nemen om verwisseling te voorkomen?
We laten het je zien aan de hand van verschillende waargebeurde casussen. Het wordt een interactieve sessie,
waarbij we van elkaar kunnen leren.
Marjo Jager, kinderarts en medisch specialist patiëntveiligheid, Jeroen Bosch Ziekenhuis
11.15-11.45 uur Pauze
11.45-12.30 uurCASUS: Vroege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt op de verpleegafdeling.
Een van de belangrijkste oorzaken van potentieel vermijdbare sterfte in ziekenhuizen is het suboptimaal herkennen
en behandelen van de vitaal bedreigde patiënt op de verpleegafdeling. Daarom zijn er de afgelopen jaren in het
kader van het Landelijk Veiligheidsprogramma in elk ziekenhuis spoed interventie systemen geïmplementeerd.
Maar is het lek nu boven? Hoe functioneren deze systemen precies? Welke problemen komen we tegen? Hoe
kunnen we het nog beter doen? Aan de hand van een interactieve sessie proberen we antwoorden te krijgen op
bovenstaande vragen en mogelijk een blik in de nabije toekomst te werpen voor wat betreft tijdige herkenning en
behandeling van de vitaal bedreigde patiënt op de verpleegafdeling.
Ralph So, intensivist en medisch manager Kwaliteit Veiligheid & Innovatie, Albert Schweitzer Ziekenhuis
12.30-12.45 uur Gelegenheid tot het stellen van vragen
12.45-13.30 uur Lunch
13.30-14.30 uurCASUS! Medicatieverwisseling, Infectiepreventie en onderbezetting in personeel
Dit uur bespreken we 3 casussen:
• Medicatie verwisseling: een uitgebreide analyse. Was het een fout van de verpleegkundige of was er meer aan de hand?
• Een patiënt met positieve bloedkweken: alleen maar handen wassen of zijn er meer hygiënemaatregelen die u kunt nemen?
• Weinig personeel, veel zieke patiënten, wat nu…
Huibert Ponssen, internist en intensivist in het Albert Schweitzer Ziekenhuis
14.30-15.30 uurPositieve benadering van zorgveiligheid: leren van wat er goed gaat!
In plaats van te kijken naar wat er fout gaat (‘leren van incidenten’), richten we tijdens deze les de aandacht op
wat er goed gaat. Deze zogenaamde positieve benadering van zorgveiligheid gaat uit van bestaande competenties
van professionals en doet recht aan creativiteit en ervaring van mensen op de werkvloer. Om dat te illustreren
filmen professionals hun eigen handelen en bespreken pro-actief hun werkwijzen als onderdeel van hun praktijk.
Ervaringen met deze methode, opgedaan in het Academisch Ziekenhuis Maastricht worden met jou gedeeld. Ook
krijg je praktische instructies hoe je deze methode kunt toepassen binnen je eigen afdeling.
Jessica Mesman, Associate Professor, Arts and Social Sciences, University Maastricht
15.30-15.45 uur Pauze
15.45-16.30 uurTer afsluiting
Hoe voer je een betere veiligheidscultuur in? Wat vraagt dat van jou als medewerker en van de ziekenhuisleiding?
Hoe kijk je naar fouten? Hoe kan het beter? We blijven soms nog teveel hangen in incidentenonderzoek en incidentenregistratie. Hoe kan het anders? We sluiten de dag af met een aantal belangrijke TAKE HOME MESSAGES!
Prof. dr. Jaap Hamming is opleider heelkunde in het LUMC en binnen CanBetter ‘trekker’ van het thema patiëntveiligheid
16.30-17.00 uur Discussie, vragen en antwoorden
17.00 uur
Einde programma, borrel
ALGEMENE INFORMATIE
Datum
Donderdag 16 april 2015
Locatie
Congrescentrum CineMec (Laan der Verenigde Naties 150, 6716 JE, Ede).
Doelgroepen
Deze studiedag is bedoeld voor verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten,
physician assistants, veiligheidsfunctionarissen in ziekenhuizen, kwaliteitsmanagers
en bestuurders in ziekenhuizen verantwoordelijk voor het veiligheidsbeleid en andere
professionals met interesse voor het veiligheidsthema.
Accreditatie
Accreditatie wordt aangevraagd voor 5 uur bij:
- Kwaliteitsregister V&V
- Verpleegkundig Specialisten Register (VSR)
- Nederlandse Associatie Physician Assistants (NAPA)
Aanmelden
Aanmelden kan via de website www.marktwo.nl.
Ook kan je het bijgevoegde aanmeldformulier invullen en retourneren.
Kosten
De kosten voor deelname aan deze cursus bedragen € 225,-.
Dit bedrag is inclusief consumpties, lunch en cursusmateriaal.
Annuleren
Tot twee weken voor de bijeenkomst kan je, uitsluitend schriftelijk, annuleren.
Wij brengen dan € 50,- annuleringskosten in rekening. Daarna ben je het
volledige registratiebedrag verschuldigd. Je kunt dan nog wel een collega in
jouw plaatst laten deelnemen. Neem daarvoor contact op met ons secretariaat.

Download Report