Persbericht Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te

Persbericht Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Eindhoven 25 maart 2015
Het Tuchtcollege te Eindhoven legt een AIOS psychiatrie een waarschuwing op (14217)
en een psychiater een berisping (14218)
14217
In 2013 deed de instelling melding bij de inspectie van het niet-natuurlijk overlijden van een
patiënte op de afdeling spoedeisende psychiatrie.
De patiënte was daar gedurende dertig dagen opgenomen. Verweerster, die sinds enkele
weken op die afdeling werkzaam was als AIOS psychiatrie, was, onder supervisie van een
psychiater, behandelaar. Naar aanleiding van het overlijden van patiënte is onderzoek
ingesteld. Dit onderzoek leidde tot het indienen van klachten van de inspectie tegen
verweerster en haar supervisor, de behandelend psychiater (zaak met nummer 14218).
De klacht van de inspectie tegen de psychiater in opleiding houdt in dat zij zich onvoldoende
verdiept heeft in de richtlijn van (mede) door haar voorgeschreven (risicovolle) medicatie.
Tevens wordt verweerster het verwijt gemaakt dat zij vervolgens onvoldoende lichamelijk
onderzoek en bloedonderzoek bij patiënte heeft gedaan en hier onvoldoende van
gedocumenteerd heeft in het medisch dossier toen deze medicatie was voorgeschreven. Ook
wordt haar verweten onvoldoende aandacht te hebben gehad voor noodsignalen van de
familie. Deze klachten zijn gegrond verklaard.
Wat betreft de maatregel komt het college tot de volgende motivering. Overwogen wordt dat
verweerster gelet op haar achtergrond en zeer geringe ervaring in feite onbekwaam was om
grotendeels zelfstandig aan deze patiënte adequate hulp te verlenen. Ze had zich daarvan
echter meer bewust moeten zijn, vooral door zich beter te oriënteren op de risico’s van de
voorgeschreven medicatie. Het college heeft oog voor de zeer moeilijke omstandigheden
waaronder verweerster moest werken (nagenoeg zonder ervaring, nagenoeg zonder
begeleiding van haar opleider, een overbelaste supervisor en een verpleegafdeling waarover
zij onvoldoende overwicht had).
Haar aandeel kan echter niet geheel aan de omstandigheden toegeschreven worden. Op deze
gronden komt het college tot een waarschuwing.
14218
In 2013 deed de instelling melding bij de inspectie van het niet-natuurlijk overlijden van een
patiënte op de afdeling spoedeisende psychiatrie.
De patiënte was daar gedurende dertig dagen opgenomen. Verweerder was de
verantwoordelijk psychiater en hoofdbehandelaar. Hij was ook supervisor van de AIOS
psychiatrie, die sinds enkele weken op de afdeling was komen werken. Naar aanleiding van
het overlijden van patiënte is onderzoek ingesteld. Dit onderzoek leidde tot het indienen van
klachten van de inspectie tegen verweerder en tegen de AIOS.
De klacht van de inspectie tegen verweerder houdt in dat deze als hoofdbehandelaar en
supervisor onvoldoende zorg heeft verleend aan patiënte tijdens de opname op de afdeling
spoedeisende psychiatrie. Hem wordt tevens verweten onvoldoende supervisie te hebben
gegeven, onvoldoende met familie van patiënte te hebben gecommuniceerd en dat hij
onvoldoende heeft gedocumenteerd in het medisch dossier. Het college oordeelt de - door
verweerder grotendeels erkende- klachten gegrond en legt de maatregel van berisping op.
Deze maatregel wordt als volgt gemotiveerd. Er is sprake van ernstig verwijtbaar
tekortschieten bij de behandeling. Niet alles wat fout is gegaan, kan verweerde worden
toegerekend, maar hij had als hoofdbehandelaar/supervisor een spilfunctie die hij zeer
onvoldoende heeft ingevuld. Verweerder beroept zich erop dat hij overbelast was op een
onderbezette afdeling, waarvoor hij eerder bij het bestuur van de instelling, zonder succes,
maatregelen had geëist, zelfs met dreiging van ontslagneming en verder wijst hij erop dat hij
van de dertig dagen durende opname slechts acht dagen aanwezig is geweest. Hoewel het
college enig begrip kan opbrengen voor zijn moeilijke positie, is het naar de mening van het
college toch mee de verantwoording van verweerder om niet te werken in een omgeving
waarin naar zijn mening geen verantwoorde zorg kan worden geboden.
Klacht gegrond. Berisping.
De volledige uitspraken zullen worden gepubliceerd op www.tuchtrecht.nl

Download Report