Bijlage: verzoek tot toewijzing

Verzoek tot Toewijzing
Versie: 26 maart 2015
Datum
Datum verzoek tot toewijzing:
Jeugdige
BSN:
Geboortedatum:
Voor- en achternaam jeugdige:
Adres jeugdige:
Verantwoordelijke gemeente volgens woonplaatsbeginsel:
Verwijzer
Naam verwijzer:
Type verwijzer: huisarts/ jeugdarts/ medisch specialist/ school (i.v.m. vermoeden dyslexie) / spoedeisende
3
zorg
Aanbieder
Naam van de aanbieder:
AGB-code:
Locatie waar de ondersteuning plaatsvindt:
1
2
3
Indien het een DBC betreft en de productcategorie en -code zijn nog niet bekend, wordt productcategorie
32 gebruikt, met productcode 32801 (DBC Voorfactuur).
Niet van toepassing bij DBC.
A.u.b. doorhalen wat niet van toepassing is.
Ondersteuning
Product 1
Productcategorie
(Conform
verwijsindex)
Product 2
(Indien van
Toepassing)
Product 3
(Indien van
Toepassing)
Product 4
(Indien van
Toepassing)
1
1
Productcode
(Conform
verwijsindex)
2
Eenheid en volume
(Aantal uren/
3
dagdelen/ etmalen)
(Verwachte)
startdatum
ondersteuning
(Indien reeds bekend)
(Verwachte)
einddatum
ondersteuning
(Indien reeds bekend)
Vragen/ opmerkingen
Opmerkingen:
Voor vragen en/ of opmerkingen zijn wij telefonisch bereikbaar op werkdagen van 8.30 tot 17.00 uur, via
telefoonnummer …………………… of via het e-mailadres ……………………………
1
2
3
Indien het een DBC betreft en de productcategorie en -code zijn nog niet bekend, wordt productcategorie
32 gebruikt, met productcode 32801 (DBC Voorfactuur).
Niet van toepassing bij DBC.
A.u.b. doorhalen wat niet van toepassing is.

Download Report