Optiek

Prieelstraat 22 - 1730 Asse
Tel. 02/452.90.10 Fax 02/452.62.20
www.lm.be - [email protected]
Naam
Voornaam
Adres
E-mail
Rijksregisternummer
Geboortedatum
Optiek
Ondergetekende, erkend opticien
In te vullen door de opticien
Stempel opticien
Verklaart dat voor bovenvermeld lid
een brilmontuur
brilglazen
contactlenzen
nachtlenzen (voor leden tot 50 jaar)
werd(en) gekocht voor een bedrag van €
Datum aankoop
Handtekening opticien

Download Report