Becoming a new member - Belgische Vereniging voor Infectiologie

Aanmeldingsformulier voor lidmaatschap
Naam
Formulaire de demande d'adhésion
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Voornaam : ……..…………………………… Prénom
Werkadres : …………………………….….
Adresse
professionnelle
…………………………………
: ……………………………………….
: ……………………………………….
: ………………………………..…...
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INAMI no
VIZ no
Tel.
: ………………………………..
Tél.
: …………………………………….
Fax
: …………………………………
Fax
: …………………………………….
E-mail
: …………………………………
E-mail
: …………………………………..
Privé adres
: .………………………………..
Adresse
personnelle
: ……………………………………….
…………………………………..
Functie
: ………………………………..
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Fonction
: ……………………………………….
Specialisme : ………………………………..
Spécialité
: ……………………………………….
Geboortejaar : ….…………………………….
Année de
naissance
: ……………………………………….
Bijzondere interessegebieden in de
infectiologie / klinische microbiologie :
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Domaines d'intérêt particulier dans le cadre de
l'infectiologie / la microbiologie clinique :
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BVIKM/SBIMC (membership only)
BVIKM/SBIMC + Acta Clinica
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Mijn gegevens mogen aan andere wetenschappelijke organisaties worden doorgegeven :
Ja
Neen
Mes coordonnées peuvent être communiquées
à d'autres organisations scientifiques :
Oui
Non
Datum : ………………..
Handtekening :
Date : ………………..
Signature :
Terugzenden/faxeren aan secretariaat :
c/o Elise Brisart
Erasme Ziekenhuis
Kliniek van Infectieziekten
Lenniksebaan 808
B-1070 BRUSSEL
Fax nr : 32/(0)2/555 3912 (2 paginas)
A renvoyer/faxer au secrétariat :
c/o Elise Brisart
Hôpital Erasme
Clinique des Maladies Infectieuses
Route de Lennik 808
B-1070 BRUXELLES
Fax : 32/(0)2/555 3912 (2 pages)
Email : [email protected]
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