Onderzoek naar aanleiding van een signaal uit de regio Rotterdam

Inspectie Jeugdzorg
Onderzoek naar aanleiding van een signaal uit de regio Rotterdam
In de afgelopen jaren ontving de Inspectie Jeugdzorg met enige regelmaat signalen van een cliënt
van Stichting Jeugdbescherming Rotterdam Rijnmond (hierna JBRR, voorheen: Bureau Jeugdzorg
stadsregio Rotterdam) over de kwaliteit van het handelen van zowel JBRR als de Raad voor de
Kinderbescherming, regio Rotterdam-Dordrecht (hierna: de Raad). In het voorjaar van 2014
ontvangt de inspectie informatie die te duiden is als een signaal over de kwaliteit van het
feitenonderzoek en rapportages door JBRR en de Raad en over de resultaten van doorlopen
klachtenprocedures. Vanwege het belang dat de inspectie hecht aan goed feitenonderzoek,
transparante verslaglegging en een goede en zorgvuldige klachtafhandeling, besluit de inspectie tot
nader onderzoek op locatie bij JBRR en de Raad.
Onderzoek
Het onderzoek richtte zich op de periode december 2009 tot en met mei 2014. De inspectie heeft
bij beide instellingen onderzoek gedaan gericht op de volgende vragen:



Hebben JBRR en de Raad voldoende de volledige en correcte feiten en omstandigheden
achterhaald, voor zover die van doorslaggevend belang zijn voor het maken van een
zorgvuldige inschatting van de veiligheid en ontwikkeling van het kind in deze casus?
Hebben JBRR en de Raad deze feiten en omstandigheden op voldoende wijze vastgelegd?
Hebben JBRR en de Raad voldoende gevolg gegeven aan de uitspraken van de
klachtencommissies?
Oordeel
De inspectie heeft kunnen vaststellen dat in de onderzochte periode zowel JBRR als de Raad de
bescherming van het kind centraal hebben gesteld in onderzoek, hulpverlening en rapportage. De
inspectie constateert ook dat er in deze casus sprake is geweest van eenzijdige beeldvorming,
doordat omstandigheden niet altijd even volledig zijn onderzocht en niet altijd zorgvuldig en
feitelijk zijn weergegeven. In de opeenvolgende stappen in de jeugdzorgketen, waarbij
ketenpartners vertrouwden op elkaars kwaliteit van onderzoek en rapportage, kreeg deze
beeldvorming op papier, een feitelijk karakter. De cliënt heeft weliswaar de mogelijkheid gehad
hierover een klacht in te dienen, maar de wijze waarop de afhandeling verliep is te weinig gericht
geweest op het oplossen van haar ontevredenheid over de naar haar mening onjuiste weergave
van feiten.
Kwaliteitsontwikkeling
De onderzoeken en verslaglegging hiervan, alsmede de klachtenprocedures die de inspectie bij
JBRR en de Raad heeft onderzocht, bestrijken een periode van meer dan vier jaar. In de
onderzochte casus is bij beide organisaties kwaliteitsontwikkeling zichtbaar op de onderzochte
thema’s. De Raad heeft de benadering van cliënten tijdens de klachtenprocedure aangepast,
waardoor de afhandeling van klachten tegenwoordig meer gericht is op het oplossen van de
ontevredenheid bij de cliënt. Ook veel van de door de inspectie geconstateerde tekortkomingen in
met name de verslaglegging door de instellingen zijn inmiddels opgepakt en verdere
kwaliteitsverbetering binnen de instellingen is nog gaande. De inspectie verwacht dat JBRR en de
Raad de kwaliteitswaarborgen in de werkprocessen rond beschermingstaken in samenspraak en
afstemming verder optimaliseren naar aanleiding van deze casus.
Februari 2015

Download Report