Tegemoetkoming Chronisch zieken en beperkten en compensatieregeling eigen bijdrage. Dit formulier opsturen naar: Voor welke vergoedingen wilt u in aanmerking komen? Gemeente Hoorn t.a.v. administratie WMO Compensatie eigen bijdrage Postbus 603 Antwoordnummer 98 Tegemoetkoming voor chronisch zieken of beperkten 1620 AR Hoorn www.hoorn.nl 1 Persoonlijke gegevens Pagina Burgerservicenummer (BSN) 1/5 Naam en voorletters Bezoekadres Nieuwe Steen 1 Adres 1625 HV Hoorn Postcode en plaats Openingstijden: Maandag 8.00-17.00 Dinsdag 8.00-17.00 Geboortedatum Woensdag 8.00-17.00 Donderdag 8.00-20.00 Vrijdag Burgerlijke staat: gehuwd alleenstaand samenwonend alleenstaande ouder man vrouw man vrouw 8.00-17.00 Telefoonnummer Telefoon 0229-252200 8.30-17.00 uur Nummer ID-bewijs of vreemdelingendocument kopie bijvoegen 2 Partnergegevens Burgerservicenummer (BSN) Naam en voorletters Geboortedatum Nummer ID-bewijs of vreemdelingendocument kopie bijvoegen = aankruisen indien van toepassing > lees verder Gemeente Hoorn Nieuwe Steen 1 Postbus 603 1620 AR Hoorn Tel 0229 252200 Fax 0229 252040 www.hoorn.nl Pagina 3 Inkomstengegevens 2/5 Inkomsten Soort inkomsten* Bedrag per maand Bedrag per jaar Inkomsten aanvrager Inkomsten partner * Bijvoorbeeld, loon/ zw/ ww/ uitkering/ inkomsten uit eigen bedrijf/ pensioen/ heffingskortingen van de belastingdienst/ alimentatie van uzelf en/of de kinderen. Bewijsstukken moeten worden bijgevoegd (zie toelichting). 4 Vergoeding Chronisch zieken en beperkten Indien u een aanvraag voor de tegemoetkoming chronisch zieken of beperkten indient verzoeken wij u de meerkosten als gevolg van uw ziekte of beperking toe te lichten. Toelichting: 5 Wijze van betaling Naam rekeninghouder IBAN Voeg kopie bankpas of kopie van rekeningafschrift toe (uw naam en IBAN moet duidelijk zichtbaar zijn). Als sprake is van bewindvoering, wordt het geld overgemaakt aan de bewindvoerder. Gemeente Hoorn Nieuwe Steen 1 Postbus 603 1620 AR Hoorn Tel 0229 252200 Fax 0229 252040 www.hoorn.nl Pagina 6 Verklaring 3/5 Ondergetekende verklaart: - de toelichting op dit formulier te hebben gelezen; - de ingevulde gegevens naar waarheid te hebben verstrekt, dat hij/zij geen omstandigheden heeft verzwegen - waardoor, als zij bij de gemeente bekend zouden zijn, geen vergoeding zou zijn betaald; dat hij/zij weet dat door een onjuiste opgave strafrechtelijke vervolging mogelijk is; - te weten dat de gemeente de vergoeding kan terugvorderen als onjuiste of onvolledige gegevens zijn verstrekt waardoor men het bedrag ten onrechte heeft ontvangen. 7 Ondertekening Plaats Datum Naam aanvrager Handtekening Naam partner Handtekening De gemeente Hoorn hecht grote waarde aan uw privacy. Uw persoonsgegevens worden zorgvuldig behandeld, beveiligd en slechts gebruikt voor de behandeling van uw Tegemoetkoming chronisch zieken en beperkten en compensatieregeling eigen bijdrage. Gemeente Hoorn Nieuwe Steen 1 Postbus 603 1620 AR Hoorn Tel 0229 252200 Fax 0229 252040 www.hoorn.nl Pagina Toelichting 4/5 Voorwaarden compensatie eigen bijdrage U komt in aanmerking voor de compensatie van de eigen bijdrage als u: - In de gemeente Hoorn woonachtig bent - Een eigen bijdrage op grond van de Wmo betaalt - Een gezinsinkomen heeft tot € 35.000 op jaarbasis De hoogte van de vergoeding bedraagt € 75,- per jaar Voorwaarden tegemoetkoming chronisch zieken of beperkten U komt in aanmerking voor de tegemoetkoming chronisch zieken of beperkten als u: - In de gemeente Hoorn woonachtig bent - U chronisch ziek of beperkt bent en hierdoor hogere zorgkosten heeft (bijvoorbeeld hogere telefoonkosten, kosten voor medicijnen of hogere stookkosten) of als u aan kunt tonen kosten te maken boven het wettelijk eigen risico - Een gezinsinkomen heeft tot € 35.000 op jaarbasis De hoogte van de vergoeding bedraagt € 85,- per jaar voor personen met een gezinsinkomen tot: - € 1.403 voor alleenstaande ouders - € 1.092,50 voor alleenstaande - € 1.558 voor een echtpaar /samenwonenden De hoogte van de vergoeding bedraagt €65,- per jaar als u een gezinsinkomen boven deze norm heeft, maar wel een gezinsinkomen onder de € 35.000,- bruto op jaarbasis heeft. Aanvraag U kunt het ingevulde en ondertekende aanvraagformulier met kopieën van de gevraagde bewijsstukken opsturen naar gemeente Hoorn t.a.v. Wmo-administratie, antwoordnummer 98, 1620 VB Hoorn. Ook kunt u het formulier afgeven in het stadhuis aan de Nieuwe Steen 1. Mocht u vragen hebben over de regelingen of het formulier, dan kunt u telefonisch contact opnemen met 1.Hoorn via telefoonnummer 0229 252200. Het verstrekken en het gebruik van gegevens Om te kunnen beoordelen of u recht heeft op de regeling chronisch zieken en gehandicapten 2015, moet u een kopie van een geldig identiteitsbewijs en kopieën van alle inkomsten bij de aanvraag meesturen van u en uw eventuele partner. Dit hoeft niet als u onlangs bij een andere aanvraag de stukken al heeft ingeleverd of als u een Gemeente Hoorn Nieuwe Steen 1 Postbus 603 1620 AR Hoorn Tel 0229 252200 Fax 0229 252040 www.hoorn.nl Pagina uitkering van de gemeente ontvangt of kwijtschelding van de gemeentelijke belastingen heeft gekregen in het jaar 5/5 2015. Wij verzoeken u wel op het formulier te vermelden dat uw gegeven bij ons bekend zijn. De gemeente kan de tegemoetkoming meerkosten alleen op aanvraag verlenen. Wij verzoeken u het formulier compleet ingevuld en ondertekend terug te sturen. Wij zullen uw aanvraag schriftelijk afhandelen. Alleen als dat nodig is, nodigen wij u uit voor een gesprek of zullen wij u vragen nog ontbrekende gegevens te verstrekken. Pas als alle noodzakelijke gegevens bekend zijn, nemen wij binnen 8 weken een beslissing. Per wanneer wordt de vergoeding toegekend? Op zijn vroegst wordt de vergoeding toegekend op de datum dat u aangevraagd hebt. Het is niet mogelijk met terugwerkende kracht over eerdere jaren toe te kennen. Gemeente Hoorn Nieuwe Steen 1 Postbus 603 1620 AR Hoorn Tel 0229 252200 Fax 0229 252040 www.hoorn.nl
© Copyright 2024 ExpyDoc
