Informatieformulier Stuur dit formulier samen met uw tarievenlijst naar: Email: [email protected] Fax: + 32 3 663 28 60 Schrijf duidelijk in zwarte inkt en in BLOKLETTERS. Algemene informatie Volledige naam van de zorgverlener (zoals op de factuur) Website 1. Adres van de faciliteit StraatNr. Postcode Stad Land 2. Facturatie/betalingsadres (enkel indien anders dan het adres van de faciliteit) StraatNr. Postcode Stad Land 3. Postbusadres PostbusPostcodeStad Land 4. Betalingsgegevens Voorkeur voor betaling per cheque in valuta: Voorkeur voor betaling per overschrijving met de onderstaande gegevens: Naam rekeninghouder Rekeningnumme/IBAN BIC/SWIFT codeValuta van de bankrekening Volledige naam en identificatienummer van de bank (indien van toepassing) Bankadres (inclusief postcode, stad en land) 5. Ziekenhuisgroep Lid van ziekenhuisgroep Nee Ja Naam van de groep: Aantal bedden in: eenpersoonskamers Alleen éénpersoonskamers beschikbaar tweepersoonskamers zaal Contactgegevens 1. Algemeen Naam van contactpersoon Functie Fax (voorafgegaan door land- en netnummer) E-mail Cigna International Health Services BVBA • Plantin en Moretuslei 299 • 2140 Antwerpen • Belgium • RPR Antwerpen • VAT BE 0414 783 183 • FSMA 13799 A-R 1/3 5.00.044invc_NL(1014) Telefoonnummer (voorafgegaan door land- en netnummer) Informatieformulier 2. Dienst opname / Betalingsgarantie Naam van contactpersoon Functie Telefoonnummer (voorafgegaan door land- en netnummer) Fax (voorafgegaan door land- en netnummer) E-mail 3. Overeenkomsten Naam van contactpersoon Functie Telefoonnummer (voorafgegaan door land- en netnummer) Fax (voorafgegaan door land- en netnummer) E-mail 4. Facturatie / financiën Naam van contactpersoon Functie Telefoonnummer (voorafgegaan door land- en netnummer) Fax (voorafgegaan door land- en netnummer) E-mail Bijkomende informatie - Welk juridisch statuut heeft het ziekenhuis? Openbaar Privé Ander: - Heeft het ziekenhuis een onthaal voor buitenlandse patiënten? Ja Nee - Welke talen spreekt het ziekenhuispersoneel? Statuut artsen Zelfstandig Loondienst Combinatie - Welke referenties hebben de artsen die in het ziekenhuis werken en hoe worden die vastgelegd? (Bezorg ons een lijst van alle dokters die in het ziekenhuis werken a.u.b.) - Medische beroepsaansprakelijkheidsverzekering Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Zo ja, welke? - Erkenningen: - Wordt het ziekenhuis beschouwd als een expertisecentrum voor specifieke diagnoses of behandelingen? Zo ja, welke? - Heeft het ziekenhuis overeenkomsten met internationale verzekeringsmaatschappijen? Zo ja, welke? - Heeft het ziekenhuis overeenkomsten met internationale bedrijven of organisaties? Zo ja, welke? - Heeft het ziekenhuis overeenkomsten met andere ziekenhuizen op (inter)nationaal niveau? Zo ja, welke? - Is het ziekenhuis lid van een (inter)nationale ziekenhuisfederatie? 5.00.044invc_NL(1014) Zo ja, welke? 2/3 Informatieformulier Specialiteiten Gelieve aan te vinken wat u aanbiedt. Inwendige geneeskunde Pediatrische orthopedie Algemene geneeskunde Kaakchirurgie Pediatrische revalidatie Algemene heelkunde Kruidengeneeskunde Pediatrische urologie Allergologie Laboratorium Pijnkliniek Ambulance Logopedie Plastische reconstruct. chir. Anesthesie Naturopathie Pneumologie Angiologie Nefrologie Podologie Audiologie Neonatale geneeskunde Preventieve geneeskunde Beeldvorming Neurochirurgie Psychiatrie Besmettelijke ziekten Neurologie Psychologie Brandwondencentrum Neus-, keel- en oorheelkunde Reumatologie Cardiologie Nucleaire geneeskunde Revalidatie Chiropodie Oncologie Robotchirurgie Chiropractie Oogheelkunde Saúde mental Cognitieve Gedragstherapie Orthopedie Spoedgevallen Dermatologie Osteopathie Sport Geneeskunde Dialyse Palliatieve zorgen Stomatologie / Mondheelkunde Drugs/alcohol misbruik Pediatrie Tandzorgen Endocrinologie Pediatrische algemene heelkunde Thoraxchirurgie Ergotherapie Pediatrische allergologie Thuiszorg Fysiotherapie Pediatrische cardiologie Traditionele Chinese Geneeskunde Gastro-enterologie Pediatrische endocrinologie Transplantatie Genetica Pediatrische fysiotherapie Traumatologie Geriatrie Pediatrische gastro-enterologie Tropische ziekten Gynaecologie Pediatrische logopedie Urologie Hartchirurgie Pediatrische nefrologie Vasculaire chirurgie Hematologie Pediatrische neurologie Verloskunde HIV/AIDS onderzoek, behandeling Pediatrische neus-, keel- en oorheelkunde Voedingsleer Immunologie Pediatrische oncologie Voortplantingsgeneeskunde Intensive care Pediatrische oogheelkunde 5.00.044invc_NL(1014) Acupunctuur 3/3
© Copyright 2024 ExpyDoc