Informatieformulier zorgverleners 6

Informatieformulier
Stuur dit formulier samen met uw tarievenlijst naar:
Email: [email protected]
Fax: + 32 3 663 28 60
Schrijf duidelijk in zwarte inkt en in BLOKLETTERS.
Algemene informatie
Volledige naam van de zorgverlener (zoals op de factuur)
Website
1. Adres van de faciliteit
StraatNr.
Postcode
Stad
Land
2. Facturatie/betalingsadres (enkel indien anders dan het adres van de faciliteit)
StraatNr.
Postcode
Stad
Land
3. Postbusadres
PostbusPostcodeStad
Land
4. Betalingsgegevens
Voorkeur voor betaling per cheque in valuta:
Voorkeur voor betaling per overschrijving met de onderstaande gegevens:
Naam rekeninghouder
Rekeningnumme/IBAN
BIC/SWIFT codeValuta van de bankrekening
Volledige naam en identificatienummer van de bank (indien van toepassing)
Bankadres (inclusief postcode, stad en land)
5. Ziekenhuisgroep
Lid van ziekenhuisgroep
Nee
Ja Naam van de groep:
Aantal bedden in:
eenpersoonskamers Alleen éénpersoonskamers beschikbaar
tweepersoonskamers zaal
Contactgegevens
1. Algemeen
Naam van contactpersoon
Functie
Fax (voorafgegaan door land- en netnummer)
E-mail
Cigna International Health Services BVBA • Plantin en Moretuslei 299 • 2140 Antwerpen • Belgium • RPR Antwerpen • VAT BE 0414 783 183 • FSMA 13799 A-R
1/3
5.00.044invc_NL(1014)
Telefoonnummer (voorafgegaan door land- en netnummer)
Informatieformulier
2. Dienst opname / Betalingsgarantie
Naam van contactpersoon
Functie
Telefoonnummer (voorafgegaan door land- en netnummer)
Fax (voorafgegaan door land- en netnummer)
E-mail
3. Overeenkomsten
Naam van contactpersoon
Functie
Telefoonnummer (voorafgegaan door land- en netnummer)
Fax (voorafgegaan door land- en netnummer)
E-mail
4. Facturatie / financiën
Naam van contactpersoon
Functie
Telefoonnummer (voorafgegaan door land- en netnummer)
Fax (voorafgegaan door land- en netnummer)
E-mail
Bijkomende informatie - Welk juridisch statuut heeft het ziekenhuis? Openbaar
Privé
Ander:
- Heeft het ziekenhuis een onthaal voor buitenlandse patiënten?
Ja
Nee
- Welke talen spreekt het ziekenhuispersoneel?
Statuut artsen Zelfstandig
Loondienst
Combinatie
- Welke referenties hebben de artsen die in het ziekenhuis werken en hoe worden die vastgelegd? (Bezorg ons
een lijst van alle dokters die in het ziekenhuis werken a.u.b.)
- Medische beroepsaansprakelijkheidsverzekering Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Zo ja, welke?
- Erkenningen:
- Wordt het ziekenhuis beschouwd als een expertisecentrum voor specifieke diagnoses of behandelingen?
Zo ja, welke?
- Heeft het ziekenhuis overeenkomsten met internationale verzekeringsmaatschappijen?
Zo ja, welke?
- Heeft het ziekenhuis overeenkomsten met internationale bedrijven of organisaties?
Zo ja, welke?
- Heeft het ziekenhuis overeenkomsten met andere ziekenhuizen op (inter)nationaal niveau?
Zo ja, welke?
- Is het ziekenhuis lid van een (inter)nationale ziekenhuisfederatie?
5.00.044invc_NL(1014)
Zo ja, welke?
2/3
Informatieformulier
Specialiteiten
Gelieve aan te vinken wat u aanbiedt.
Inwendige geneeskunde
Pediatrische orthopedie
Algemene geneeskunde
Kaakchirurgie
Pediatrische revalidatie
Algemene heelkunde
Kruidengeneeskunde
Pediatrische urologie
Allergologie
Laboratorium
Pijnkliniek
Ambulance
Logopedie
Plastische reconstruct. chir.
Anesthesie
Naturopathie
Pneumologie
Angiologie
Nefrologie
Podologie
Audiologie
Neonatale geneeskunde
Preventieve geneeskunde
Beeldvorming
Neurochirurgie
Psychiatrie
Besmettelijke ziekten
Neurologie
Psychologie
Brandwondencentrum
Neus-, keel- en oorheelkunde
Reumatologie
Cardiologie
Nucleaire geneeskunde
Revalidatie
Chiropodie
Oncologie
Robotchirurgie
Chiropractie
Oogheelkunde
Saúde mental
Cognitieve Gedragstherapie
Orthopedie
Spoedgevallen
Dermatologie
Osteopathie
Sport Geneeskunde
Dialyse
Palliatieve zorgen
Stomatologie / Mondheelkunde
Drugs/alcohol misbruik
Pediatrie
Tandzorgen
Endocrinologie
Pediatrische algemene heelkunde
Thoraxchirurgie
Ergotherapie
Pediatrische allergologie
Thuiszorg
Fysiotherapie
Pediatrische cardiologie
Traditionele Chinese Geneeskunde
Gastro-enterologie
Pediatrische endocrinologie
Transplantatie
Genetica
Pediatrische fysiotherapie
Traumatologie
Geriatrie
Pediatrische gastro-enterologie
Tropische ziekten
Gynaecologie
Pediatrische logopedie
Urologie
Hartchirurgie
Pediatrische nefrologie
Vasculaire chirurgie
Hematologie
Pediatrische neurologie
Verloskunde
HIV/AIDS onderzoek, behandeling
Pediatrische neus-, keel- en oorheelkunde
Voedingsleer
Immunologie
Pediatrische oncologie
Voortplantingsgeneeskunde
Intensive care
Pediatrische oogheelkunde
5.00.044invc_NL(1014)
Acupunctuur
3/3

Download Report