Vergeet uw pas niet.

Dinsdag 27 januari 2015 Berlicum13:00 uur
Locatie: Hassletsedijk 28
5258 SK Berlicum
Het programma is afgestemd op de
speciale licentie die nodig is om middelen voor
knaagdierbestrijding te kunnen kopen en toepassen.
Dit geldt uitsluitend voor agrarisch ondernemers
Personen die niet aan kunnen tonen dat ze
een agrarisch bedrijf uitvoeren vallen buiten de regeling
Vergeet uw pas niet.
Onderstaande strook graag invullen en retourfaxen naar 076-5972651
Of mailen naar [email protected] (indien u meerdere personen opgeeft graag
1 formulier p.p.)
Ja, ik kom naar
 Berlicum 27 januari
Opgeven vóór 14 December 2014
Zodra wij uw inschrijving verwerkt hebben, krijgt u van ons een ontvangstbevestiging per mail
Naam
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoon
E-mail
Geboortedatum
Licentienummer
Burger Service Nummer
Geldig tot
 Ja, ik doe mee met de licentieverlenging en teken gelijk voor een éénmalige machtiging
(€ 60,- per persoon)
IBAN nummer
Handtekening
t.n.v.

Download Report