Aanvraagformulier Tandartsverzekeringen U kunt zich ook aanmelden op www.www.prolife.nl Vul dit formulier helemaal in met blauwe of zwarte pen en in blokletters 1 Mijn gegevens (verzekeringnemer) Voorletter(s) Tussenvoegsel Geboortedatum - Nationaliteit Achternaam - Nederlands Man Burgerservicenummer1) Vrouw Anders Straatnaam Huisnr. Postcode Toevoeging Woonplaats Telefoon privé Land Telefoon mobiel E-mailadres 2 Ik meld ook de volgende personen aan voor de Tandartsverzekeringen (alleen invullen voor personen vanaf 18 jaar) Ik meld mijzelf ook aan. Ik hoef mijn gegevens hieronder niet meer in te vullen. Verzekerde 1 Voorletter(s) Geboortedatum - Tussenvoegsel - Ik meld mijzelf niet aan. Achternaam Man Burgerservicenummer1) Vrouw Relatienummer Verzekerde 2 Voorletter(s) Geboortedatum - Tussenvoegsel - Achternaam Man Vrouw Man Vrouw Burgerservicenummer1) Relatienummer Verzekerde 3 Voorletter(s) Geboortedatum - Tussenvoegsel - Achternaam Burgerservicenummer1) Relatienummer Verzekerde 4 Voorletter(s) Geboortedatum - Tussenvoegsel - Achternaam Man Burgerservicenummer1) Vrouw Relatienummer 3 Tandartsverzekeringen Verzekeringnemer Verzekerde 1 Verzekerde 2 Verzekerde 3 Verzekerde 4 Tand Small Tand Medium Tand Large Als u de Tand Small of Tand Medium aanvraagt, hoeft u geen tandheelkundige vragen te beantwoorden. U hoeft alleen uw handtekening te plaatsen. Als u de Tand Large aanvraagt, vul dan de vragen 3.1, 4 en 5 in. 3.1 Tandheelkundige vragen (voor Tand Large) A Zijn de te verzekeren personen in de afgelopen 13 maanden voor controle naar de tandarts geweest? Ja Nee Zo nee, wie niet? Verzekeringnemer Verzekerde 1 Verzekerde 2 Verzekerde 3 Verzekerde 4 B Ontbreken er bij één van de te verzekeren personen meer dan 4 tanden en/of kiezen (met uitzondering van verstandskiezen)? Ja Nee Zo ja, bij wie? Verzekeringnemer Verzekerde 1 Verzekerde 2 Verzekerde 3 Verzekerde 4 Verzekerde 1 Verzekerde 2 Verzekerde 3 Verzekerde 4 Verzekerde 2 Verzekerde 3 Verzekerde 4 Zijn de ontbrekende tanden en/of kiezen vervangen? Ja Nee Zo ja, bij wie? Verzekeringnemer Ontbreken de tanden en/of kiezen vanwege ruimtegebrek of beugelbehandeling? Ja 55310-1501 Nee Zo ja, bij wie? Verzekeringnemer Verzekerde 1 Ga verder op de volgende pagina ➔ C Heeft één van de te verzekeren personen een voorziening, bijvoorbeeld: kronen/stifttanden, (ets)bruggen, implantaten of een (gedeeltelijk) kunstgebit (ook frame of plaatje)? Ja Nee Zo nee, wie niet? Verzekeringnemer Verzekerde 1 Verzekerde 2 Verzekerde 3 Verzekerde 4 Verzekerde 1 Verzekerde 2 Verzekerde 3 Verzekerde 4 Welke voorzieningen en hoeveel Zijn bovengenoemde voorzieningen ouder dan 10 jaar? Ja Nee Zo ja, bij wie? Verzekeringnemer Welke voorzieningen en hoeveel D Heeft één van de te verzekeren personen bij meer dan 2 tanden en/of kiezen een wortelkanaalbehandeling gehad zonder dat daar een kroon op is geplaatst? Ja Nee Zo ja, bij wie? Verzekeringnemer Verzekerde 1 Verzekerde 2 Verzekerde 3 Verzekerde 4 E Was of is er bij één van de te verzekeren personen sprake van een (uitgebreide) tandvleesbehandeling bij een parodontoloog of een mondhygiënist? Verzekeringnemer Parodontoloog Uitgevoerd door? Ja Nee Zo ja, bij wie? Verzekerde 1 Verzekerde 2 Verzekerde 3 Mondhygiënist Is de behandeling van de mondhygiënist preventief Verzekerde 4 Ja Nee F Verwacht één van de te verzekeren personen een tandheelkundige behandeling? Ja Nee Zo ja, bij wie? Verzekeringnemer Verzekerde 1 Welke behandeling? Uitgebreide tandvleesbehandeling Wortelkanaalbehandeling Implantaten Verzekerde 2 Verzekerde 3 Kro(o)n(en), brug(gen), inlay(s) 4 of meer vullingen Gedeeltelijk of volledig kunstgebit Verzekerde 4 4 Heeft één van de te verzekeren personen ergens anders een uitgebreide tandartsverzekering? Verzekeringnemer Verzekerde 1 Verzekerde 2 Verzekerde 3 Verzekerde 4 Ja Nee Zo ja, wie? * Het kan voorkomen dat wij nog aanvullende informatie nodig hebben. U ontvangt dan van ons een extra aanvraagformulier. 5 Ondertekening verzekeringnemer Ik verklaar dat ik de vragen naar waarheid heb ingevuld. Ik weet dat door een onjuiste/onvolledige invulling van dit formulier of verzwijging van voor de verzekering(en) belangrijke feiten, de overeenkomst ongeldig kan worden verklaard. Met de ondertekening geef ik u toestemming zonodig tandheelkundige gegevens op te vragen bij mijn tandarts. Datum - - Handtekening verzekeringnemer 1) Uw burgerservicenummer hebben wij nodig. Hiermee kunnen wij uw gegevens controleren bij de gemeente waar u woont. Uw burgerservicenummer staat op uw rijbewijs, paspoort of salarisstrook. Pro Life verzekeringen worden uitgevoerd door Zilveren Kruis Achmea Zorgverzekeringen N.V. KvK 30208637. Achmea Zorgverzekeringen N.V. KvK 28080300 Stuur het volledig ingevulde en ondertekende formulier op naar Pro Life Zorgverzekeringen, Antwoordnummer 252, 3800 VB Amersfoort. Een postzegel plakken is niet nodig.
© Copyright 2024 ExpyDoc
