Huisartsen

MANDAAT
Ondergetekende
STEMPEL PLAATSEN
verklaart zich akkoord mandaat te verlenen aan LTD3, voor het factureren
en indienen van de rekeningen "derde betalende".
Het innen van de gelden gebeurt via de rekening van LTD3, die instaat
voor het verdelen van de gelden volgens de normen door het RIZIV
bepaald. Financiële rekening LTD3 : 645-1193900-59
Indien u beslist om geen getuigschriften meer op te sturen voor facturatie
bent u niet gebonden aan een opzegperiode. Indien LTD3 na uw laatste
indiening echter nog rectificaties zou ontvangen van de mutualiteit,
ontvangt u hiervoor een vraag om terugbetaling, die binnen de 8 dagen
dient voldaan te worden. Indien uw klantnummer bij LTD3 verandert,
behoudt LTD3 zich het recht om openstaande rectificaties bij te betalen
aan of af te houden van uw nieuw klantnummer.
Datum: ____/____/_______
Handtekening + stempel:
o Ik verkrijg graag maandelijks de overzichtslijst van alle aangerekende GMD’s
op volgend e-mailadres: __________________________________________
" De verzamelde informatie is bestemd voor het uitvoeren van de bewerkingen van tarifering en facturering van medischtechnische prestaties door de V.Z.W. Limburgse Tarificatiedienst 3, Ilgatlaan 5 te 3500 Hasselt. De Wet van 8 december 1992
tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer t.o.v. de verwerking van persoonsgegevens voorziet het recht van toegang en
verbetering (alsook de mogelijkheid om het openbaar register van de geautomatiseerde verwerkingen te raadplegen). "
_________________________________________________________________________________________
LTD3 Ilgatlaan 5 3500 Hasselt / BTW BE 0453 617 530 / Tel: 011/28 78 03 / Fax: 011/28 78 05 / [email protected]
VERKLARING BANKNUMMER
Ondergetekende
STEMPEL PLAATSEN
geeft opdracht aan LTD3 - vzw om de voor haar/hem geïnde prestaties,
uitgevoerd over te maken op volgend banknummer:
______________________________________
Iedere wijziging van banknummer zal schriftelijk worden overgemaakt
en treedt in werking vanaf de datum en onder de voorwaarden vermeld in
deze opdracht.
Datum: ____/____/_______
Handtekening + stempel:
_________________________________________________________________________________________
LTD3 Ilgatlaan 5 3500 Hasselt / BTW BE 0453 617 530 / Tel: 011/28 78 03 / Fax: 011/28 78 05 / [email protected]
INLICHTINGENFICHE
ZORGVERSTREKKER
Praktijkgegevens
Adres :_________________________________________________
Tel:
___/__________
Fax:
___/__________
E-mail:_______________________________
Facturatiegegevens
Naam : ________________________________________________
 Vennootschap sinds: __/__/____ Ondernemingsnummer: ___________
 Ik ben btw-plichtig
Adres :______________________________________________________
Tel:
___/__________
Fax:
___/__________
Email:_______________________________
Uw briefwisseling wordt standaard verstuurd naar het facturatieadres. Indien u uw
briefwisseling op een ander adres wenst te ontvangen, gelieve dit hier aan te geven:
 ik wens mijn briefwisseling te ontvangen op onderstaand adres:
_______________________________________________________________________
Gegevens groepspraktijk*
Rizivnummer groepspraktijk: ____________________________________
Collega artsen in de groepspraktijk : ______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
* Met deze gegevens kunnen wij voor alle huisartsen van de groepspraktijk die inzage
hebben in het GMD het correcte terugbetalingstarief tellen.
Datum: ____/____/_______
Handtekening + stempel:
_________________________________________________________________________________________
LTD3 Ilgatlaan 5 3500 Hasselt / BTW BE 0453 617 530 / Tel: 011/28 78 03 / Fax: 011/28 78 05 / [email protected]
NATIONAAL INTERMUTUALISTISCH COLLEGE
Charleroisesteenweg 145
1060 Brussel
Betreft:
Aanvraag om de regeling van de betalende derde
Hierbij verzoek ik om de toepassing van de regeling van de
betalende derde overeenkomstig de bepalingen van het
koninklijk besluit van 19 augustus 1992.
Mijn identiteitsgegevens zijn de volgende:
NAAM + VOORNAAM:
ADRES:
____________________________________
_____________________________________________
Erkenningsnummer RIZIV: _____________________________________
Bankrekeningnummer
voor
de
terugbetalingen
van
de
ziekenfondsen met de benaming van de houder van de rekening
indien deze niet van de verstrekker is:
645-1193900-59
LTD3, Ilgatlaan 5 te 3500 Hasselt
Effectieve datum waarop het contract betalende derde aanvangt:
__ / __ / ____
(*)
(*)
Ik heb de overeenkomst ondertekend
Ik heb de overeenkomst niet ondertekend, maar verbind me ertoe
de tarieven Z.I.V. in acht te nemen voor alle stukken die in het
kader van de regeling van de betalende derde worden ingediend.
Concreet zal ik de regeling van de betalende derde toepassen op de
volgende plaatsen en uren:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Datum: ____/____/_______
Handtekening + stempel:
(*) Doorhalen wat niet van toepassing is.
_________________________________________________________________________________________
LTD3 Ilgatlaan 5 3500 Hasselt / BTW BE 0453 617 530 / Tel: 011/28 78 03 / Fax: 011/28 78 05 / [email protected]

Download Report