Inschrijfformulier

Inschrijfformulier
Surence Participatiefonds
Tenaamstelling Participaties1
Adres
Postcode / Woonplaats
Telefoon Prive / Zakelijk
E-mail
Directeur
Nationaliteit
Kamer van Koophandel
Bankrekeningnummer2
1
Vul hier in op welke naam de participaties in het Surence Participatiefonds moeten worden geregistreerd. Indien het de naam van een rechtspersoon betreft, vermeld dan ook het
registratienummer bij de Kamer van Koophandel.
2
Tenaamstelling van bankrekeningnummer dient gelijk te zijn aan tenaamstelling participaties.
Participaties en inschrijfbedrag
De participant geeft te kennen ‘Participaties’ in Surence Participatiefonds te willen aankopen voor een bedrag groot:
Soort Participatie
Inschrijf bedrag (minimaal € 100.000,-)
Garantie Direct
€
Garantie Plus
€
Ondertekening
Hiermee bevestig ik voor bovengenoemd bedrag te willen deelnemen in het Surence Participatiefonds. Door ondertekening
van dit inschrijfformulier verklaar ik bekend te zijn met de inhoud van het Prospectus van het Surence Participatiefonds (met
name van de daarin opgenomen beschrijving van het beleggingsbeleid en de aan het beleggen in het Fonds verbonden
risico’s) en me aan het Prospectus (inclusief de daarvan deel uitmakende Voorwaarden van Beheer en Bewaring) gebonden
te achten. Verder verklaar ik er van op de hoogte te zijn dat het Fonds niet onder het toezicht van de AFM valt omdat de
vrijstelling van artikel 4 lid 1 onder a van de Vrijstellingsregeling Wft van toepassing is.
Datum
Plaats
Naam
Handtekening
surence
BELANGRIJKE INFORMATIE
Het Prospectus kan worden aangevraagd bij Surence NV., Ringvaartweg 186, 3065 AG Rotterdam en is tevens aan te vragen via
de website: www.surence.nl.
Dit formulier met identiteitsbewijs 3 sturen naar:
Stichting Bewaarder Surence Participatiefonds
Postbus 11063
1001 GB Amsterdam
[email protected]
Fax: 020 5222 500
Tel: 020 5222 555
3
Identiteitsbewijs:
Bij natuurlijke personen
In het kader van de Wet identificatie bij dienstverlening dient u de inschrijving vergezeld te doen gaan van een kopie van een geldig identiteitsbewijs.
Bij rechtspersonen
Indien een rechtspersoon wenst deel te nemen dient de inschrijving vergezeld te zijn van een recent uittreksel uit het handelsregister van de Kamer van Koophandel, alsmede een
kopie van een geldig identiteitsbewijs van de persoon die bevoegd is om de rechtspersoon te vertegenwoordigen.
Storting
Het bedrag dient overgemaakt te worden op:
Rekeningnummer 48.32.75.700, ABN-AMRO te Amsterdam,
IBAN NL65ABNA0483275700
ten name van Stichting Bewaarder Surence Participatiefonds.
In het kader van de Wet (Wft), dient de participant het bedrag over te maken van het bankrekeningnummer zoals vermeld
op de voorzijde van dit inschrijfformulier. Bovendien dient de tenaamstelling van dit bankrekeningnummer van de participant
gelijk te zijn aan de tenaamstelling op dit inschrijfformulier.
Koers van uitgifte
De participant gaat ermee akkoord dat toekenning van het aantal participaties dat zal worden verkregen geschiedt tegen de
intrinsieke waarde van een participatie op de eerst mogelijke dag van toetreding na de dag waarop het bedrag vermeld op het
inschrijfformulier door Stichting Bewaarder Surence Participatiefonds is ontvangen.
Toetredingskosten worden niet in rekening gebracht.
Surence NV, Surence Participatiefonds
Ringvaartweg 186, 3065 AG Rotterdam
T. +31 (0)10 727 19 86
E. [email protected]
www.surence.nl

Download Report