Inschrijfformulier Surence Participatiefonds Tenaamstelling Participaties1 Adres Postcode / Woonplaats Telefoon Prive / Zakelijk E-mail Directeur Nationaliteit Kamer van Koophandel Bankrekeningnummer2 1 Vul hier in op welke naam de participaties in het Surence Participatiefonds moeten worden geregistreerd. Indien het de naam van een rechtspersoon betreft, vermeld dan ook het registratienummer bij de Kamer van Koophandel. 2 Tenaamstelling van bankrekeningnummer dient gelijk te zijn aan tenaamstelling participaties. Participaties en inschrijfbedrag De participant geeft te kennen ‘Participaties’ in Surence Participatiefonds te willen aankopen voor een bedrag groot: Soort Participatie Inschrijf bedrag (minimaal € 100.000,-) Garantie Direct € Garantie Plus € Ondertekening Hiermee bevestig ik voor bovengenoemd bedrag te willen deelnemen in het Surence Participatiefonds. Door ondertekening van dit inschrijfformulier verklaar ik bekend te zijn met de inhoud van het Prospectus van het Surence Participatiefonds (met name van de daarin opgenomen beschrijving van het beleggingsbeleid en de aan het beleggen in het Fonds verbonden risico’s) en me aan het Prospectus (inclusief de daarvan deel uitmakende Voorwaarden van Beheer en Bewaring) gebonden te achten. Verder verklaar ik er van op de hoogte te zijn dat het Fonds niet onder het toezicht van de AFM valt omdat de vrijstelling van artikel 4 lid 1 onder a van de Vrijstellingsregeling Wft van toepassing is. Datum Plaats Naam Handtekening surence BELANGRIJKE INFORMATIE Het Prospectus kan worden aangevraagd bij Surence NV., Ringvaartweg 186, 3065 AG Rotterdam en is tevens aan te vragen via de website: www.surence.nl. Dit formulier met identiteitsbewijs 3 sturen naar: Stichting Bewaarder Surence Participatiefonds Postbus 11063 1001 GB Amsterdam [email protected] Fax: 020 5222 500 Tel: 020 5222 555 3 Identiteitsbewijs: Bij natuurlijke personen In het kader van de Wet identificatie bij dienstverlening dient u de inschrijving vergezeld te doen gaan van een kopie van een geldig identiteitsbewijs. Bij rechtspersonen Indien een rechtspersoon wenst deel te nemen dient de inschrijving vergezeld te zijn van een recent uittreksel uit het handelsregister van de Kamer van Koophandel, alsmede een kopie van een geldig identiteitsbewijs van de persoon die bevoegd is om de rechtspersoon te vertegenwoordigen. Storting Het bedrag dient overgemaakt te worden op: Rekeningnummer 48.32.75.700, ABN-AMRO te Amsterdam, IBAN NL65ABNA0483275700 ten name van Stichting Bewaarder Surence Participatiefonds. In het kader van de Wet (Wft), dient de participant het bedrag over te maken van het bankrekeningnummer zoals vermeld op de voorzijde van dit inschrijfformulier. Bovendien dient de tenaamstelling van dit bankrekeningnummer van de participant gelijk te zijn aan de tenaamstelling op dit inschrijfformulier. Koers van uitgifte De participant gaat ermee akkoord dat toekenning van het aantal participaties dat zal worden verkregen geschiedt tegen de intrinsieke waarde van een participatie op de eerst mogelijke dag van toetreding na de dag waarop het bedrag vermeld op het inschrijfformulier door Stichting Bewaarder Surence Participatiefonds is ontvangen. Toetredingskosten worden niet in rekening gebracht. Surence NV, Surence Participatiefonds Ringvaartweg 186, 3065 AG Rotterdam T. +31 (0)10 727 19 86 E. [email protected] www.surence.nl
© Copyright 2025 ExpyDoc