Meldingsformulier - OCMW Sint

014/comm./LVDP/2014
Meldingsformulier
U kunt via dit formulier een melding/klacht/suggestie doorgeven over de hulp- en
dienstverlening van het OCMW Sint-Niklaas. Deponeer het in onze meldings- en
suggestiebussen
of
stuur
het
op
naar
OCMW,
klachtenbehandelaar,
Lod. De Meesterstraat 3, 9100 SINT-NIKLAAS. U vindt het formulier ook op
www.ocmwsintniklaas.be.
Kunt u het zelf moeilijk invullen? Vraag een medewerker om u te helpen!
Vul hier uw contactgegevens in:
(verplicht in te vullen, zoniet kunnen we de klacht niet behandelen):
Naam:…………………………………………………………………………………
Enkel invullen indien bewoner woonzorgcentrum:
Kamernummer: …………………………
WZC De Plataan
WZC Ter Wilgen
WZC De Spoele
WZC Het Lindehof
WZC Populierenhof
Straat: …………………………………………..
Huisnummer: ………………
Postcode:……………………………………….
Woonplaats: ……………….
Telefoon:………………………………………..
E-mail:…………………………………………………………………………………
Klacht/melding/suggestie geuit door:
Bewoner woonzorgcentrum
Familielid bewoner
Gast dagverzorgingscentrum
Familielid gast dagverzorging
Bewoner kortverblijf
Familielid bewoner kortverblijf
Bewoner serviceflats/ouderenflats/
ouderenwoning
Familielid bewoner serviceflats/
ouderenflats/ouderenwoning
Gebruiker thuiszorg/dienstencentrum
Bezoeker
Gebruiker sociale dienstverlening
Leverancier
Datum waarop u de melding/klacht/suggestie indient:
……………………………………….
Datum waarop de feiten/omstandigheden gebeurd zijn:
……………………………………
Omschrijf uw melding/klacht of suggestie:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Hebt u deze melding/suggestie/klacht reeds eerder geuit?
❒ Neen
❒ Zo ja, wanneer:………………………………….
Aan wie: ………………………………………
Handtekening:…………………………………………
Vak enkel in te vullen door de klachtenbehandelaar (enkel bij meldingen):
Deze melding is doorgegeven aan: ……………………………………..
Datum: ……………………………..
Verantwoordelijke uitgever: Mike Nachtegael, Lodewijk De Meesterstraat 3, 9100 Sint-Niklaas ©201404

Download Report