Formulier Wijziging aansluiting Grootverbruik Gas

kwaliteitscodee
dossierstempel
Aanvraag wijziging Grootverbruik Gas bij N.V. RENDO
Aansluitadres (object)
Door aanvrager te leveren gegevens
Bedrijf:
Situatietekening, schaal 1:500
Contactpersoon:
Leidingtracé op uw terrein
Adres :
Plaats bestaande meterkast
PC / woonpl. :
Plaats eventueel nieuwe meterkast
Telefoon:
Bestaande bouw (wijziging aansl.)
Gewenste datum van oplevering
Fax:
Datum:
E-mail:
EAN-Code:
Aanvrager
Opdrachtgever / offerteadres
Bedrijf:
Bedrijf:
Contactpersoon:
Contactpersoon:
Adres :
Adres :
PC / woonpl. :
PC / woonpl. :
Telefoon:
Telefoon:
Fax:
Fax:
E-mail:
E-mail:
Bestaande capaciteit gasmeteropstelling
Bestaande kast gasmeteropstelling
Inpandig afmeting in cm: ………………….
…... m³/h *
…... kW *
Buitenmeterkast afm in cm:
Leveringsdruk in mbar: …………
RVS kast (buiten perceel)
Gemetselde kast (buiten perceel)
Anders, n.l.:
Gewenste capaciteit na wijziging
Nieuwe situatie gasmeterkast (bij verplaatsing)
Inpandig afmeting in cm: ………………….
…... m³/h *
…... kW *
Buitenmeterkast afm in cm:
Leveringsdruk in mbar: …………
RVS kast (buiten perceel)
Geen, aansluiting verwijderen
Gemetselde kast (buiten perceel)
Anders, n.l.:
Bijzonderheden / Speciale wensen
uitgave: 15-07-2014
* Waarde vermelden bij de keuze die van toepassing is
Dit formulier met bijlagen zenden aan:
N.V. RENDO
Werkvoorbereiding
Postbus 18
7940 AA Meppel
Setheweg 1
7942 LA Meppel
Voor informatie kunt u contact opnemen met:
Afdeling:
Werkvoorbereiding
Telefoon:
0522-856835
E-mail :
[email protected]

Download Report