Aanmeldingsformulier lidmaatschap - vg

Aanmeldingsformulier lidmaatschap
Hierbij meld ik me aan als lid van de Vereniging van Gepensioneerden ANWB.
Naam en voorletters
:_____________________________________ man/vrouw *)
Voornamen voluit
:________________________________________________
Roepnaam
:________________________________________________
Straat & Huisnummer
:________________________________________________
Postcode & Woonplaats
:________________________________________________
Telefoon
:___________________ mobiel: _____________________
E-mail
:________________________________________________
IBAN nummer
:________________________________________________
Geboortedatum
:_____________________ (dag-maand-jaar)
Datum in ANWB dienst
:_____________________ (dag-maand-jaar)
Datum uit ANWB dienst
:_____________________ (dag-maand-jaar)
Functie(s) bij de ANWB
:________________________________________________
Ik heb de ANWB dienst verlaten wegens:
q pensioen
q stamrechtregeling
q vut
q afkeuring (wao)
q pre-pensioen
q andere werkgever
q nvt (bijv. weduwe) q andere reden
Ik ben: q gehuwd/woon samen met: (graag naam,voorletters, roepnaam + geboortedatum):
_______________________________________________________________________
datum huwelijk (bij burgerlijk & kerkelijk huwelijk de voorkeursdatum): _______
q ongehuwd
q weduwe
q weduwnaar
van oud ANWB personeelslid: _______________________________________
Het is mij bekend dat het lidmaatschap per jaar bedraagt:
• € 15,00 bedraagt bij machtiging automatische incasso, of
• € 15,00 + € 3,00 = € 18,00 inclusief administratiekosten zonder een machtiging en
ik van de penningmeester een nota ontvang om het lidmaatschap te betalen.
datum :
Handtekening :
Wilt u zo vriendelijk zijn om het antwoordformulier in te vullen en in een gefrankeerde
envelop te zenden naar: VG-ANWB ledensecretariaat, t.a.v. de heer Rolf van der Loo,
Koninginnelaan 49, 2281 HB Rijswijk
U kunt het ook als bijlage (pdf of jpg) per e-mail sturen naar: [email protected]
Aanmeldingsformulier versie 06-10-2014 , Ledensecretariaat

Download Report