ORDERFORMULIER Hierbij bestel ik: Naam apotheek: (Aflever)adres: Postcode en plaats: Tel.nr.: 1 verpakking Thiopental Inresa 0,5g injectiepoeder /25 vials Graag leveren op:..…..……..………………………………(datum) Leveringen (besteld voor 12.00u) 2 werkdagen: Volgende dag levering*: Zelfde dag levering*: Tijdvensterkosten: franco huis + € 26,39 extra order- en administratiekosten alleen na telefonisch overleg + € 6,88 extra * deze orders dienen voor 12:00 naar ons te zijn gefaxt of gemaild. □ Ingevulde artsenverklaring is bijgevoegd Datum, Handtekening apotheker, …………….. ………………………….. Added Pharma, Smalstraat 3a, 5341 TW Oss, The Netherlands Tel. 0031-(0)412-627700 Fax 0031-(0)412-637363 [email protected] Vrs jan14
© Copyright 2024 ExpyDoc