Orderformulier thiopental

ORDERFORMULIER
Hierbij bestel ik:
Naam apotheek:
(Aflever)adres:
Postcode en plaats:
Tel.nr.:
1 verpakking Thiopental Inresa 0,5g injectiepoeder /25 vials
Graag leveren op:..…..……..………………………………(datum)
Leveringen (besteld voor 12.00u) 2 werkdagen:
Volgende dag levering*:
Zelfde dag levering*:
Tijdvensterkosten:
franco huis
+ € 26,39 extra order- en administratiekosten
alleen na telefonisch overleg
+ € 6,88 extra
* deze orders dienen voor 12:00 naar ons te zijn gefaxt of gemaild.
□ Ingevulde artsenverklaring is bijgevoegd
Datum,
Handtekening apotheker,
……………..
…………………………..
Added Pharma, Smalstraat 3a, 5341 TW Oss, The Netherlands
Tel. 0031-(0)412-627700
Fax 0031-(0)412-637363
[email protected]
Vrs jan14