Orderformulier Xaluprine

ORDERFORMULIER
Hierbij bestel ik:
Naam apotheek:
(Aflever)adres:
Postcode en plaats:
Tel.nr.:
Afwijkend factuuradres:
Hierbij wil ik …………..verpakking(en) Xaluprine 100ml 20mg/ml oral
suspension bestellen
Graag leveren op:..…..……..……………………………….(datum)
Leveringen (besteld voor 12.00u) 2 werkdagen:
Volgende dag leveringen:
Zelfde dag leveren:
Tijdvensterkosten:
franco huis
+ € 26,39 extra order en administratiekosten
alleen na telefonisch overleg
+ € 6,88 extra
Datum,
Handtekening apotheker,
……………..
…………………………..
Added Pharma, Smalstraat 3a, 5341 TW Oss, The Netherlands
Tel. 0031-(0)412-627700
Fax 0031-(0)412-637363
E-mail: [email protected]