download - Kinderdagverblijf Pitoeke

Kinderdagverblijf PITOEKE vof
Kammenstraat 74
2910 Essen
+32(0)3 294 70 79
[email protected]
www.kinderdagverblijf-pitoeke.be
Ond. Nr. 0543.951.155
INSCHRIJVINGSFICHE
ALGEMENE INFORMATIE VAN HET KIND
Naam en voornaam van het kind ________________________________ _________________________________
Geboortedatum van het kind
___ / ___ / ______
Geboorteplaats van het kind
_______________________
Adres :
(Straat + huisnr)
___________________________________________________________
(Postcd + gem)
___________________________________________________________
(Land)
___________________________________________________________
Foto kind
Telefoon thuis
+ ______________
Telefoon mama (gsm)
+ ______________
Telefoon papa (gsm)
+ ______________
Nationaliteit
___________________________
Rijksregisternummer
___________________________
DEZE FICHE DUIDELIJK EN IN
DRUKLETTERS INVULLEN AUB
MEDISCHE FICHE
Huisarts
(Naam)
_____________________________________________________
(Adres)
_____________________________________________________
(Telefoon)
_____________________________________________________
Bloedgroep van het kind
___________
Laatste Tetanus-inenting gebeurde op
___ / ___ / ______
Is uw kind bijzonder gevoelig of allergisch voor bepaalde stoffen, levensmiddelen of geneesmiddelen?
 Ja  Neen
Zo ja, welke? __________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Lijdt uw kind aan een ziekte? (Epilepsie, Diabetes, …)
 Ja
 Neen
Zo ja, welke? ___________________________________________________________________________________________
Welke geneesmiddelen neemt uw kind hiervoor? _____________________________________________________________
Andere opmerkingen _____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
OUDERLIJKE MEDIATOELATING
Pitoeke vof zal regelmatig foto’s maken van de dagdagelijkse bezigheden van de kinderen. Deze foto’s komen op de website
en/of op een sociale mediasite. Geeft u hiervoor toelating?
 Ja
 Neen
Kinderdagverblijf PITOEKE vof - Kammenstraat 74, 2910 Essen - +32 (0)3 294 70 79 - [email protected] - Inschrijvingsfiche v2014-1
1
VOEDING
Flessenvoeding
Fruitpap
Aantal flessen?
___
Hoeveelheid?
____ cc/fles
Tijdstippen?
___ : ___
 Ja
 Neen
Wat mag uw kindje eten?  Groenten
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
 Fruit
 Aardappelen
 Pasta
 Vlees
 Vis
Eet uw kindje voeding in stukjes?
Wat lust uw kindje niet?
___ : ___
 Ja
 Neen
____________________________________________________________________________
Heeft uw kindje last van braken na het eten?
 Ja
 Neen
SLAAPRITME
Hoeveel keer per dag slaapt uw kindje?
____
Hoelang slaapt uw kindje gemiddeld?
____ uren
Slaapt uw kindje met een tutje?
 Ja
 Neen
Slaapt uw kindje met een knuffel?
 Ja
 Neen
Hoe valt uw kindje meestal in slaap?
 Op de buik
 Op de rug
 Op de zij
Opmerkingen in verband met het slaapgedrag:
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
DETAILS VAN DE OPVANG
Startdatum
___ / ___ / ______
Einddatum
___ / ___ / ______
Gelieve aan te duiden welke dag uw kind naar de opvang zal komen. Om onze planning optimaal af te stemmen, willen we
graag weten wanneer uw kind in normale omstandigheden bij ons zal zijn.
Enkele afspraken. U kan uw kind brengen vanaf 6u45. Ophalen kan tussen 15u00 en 18u00. Om de rust van de kinderen te
respecteren, vragen we om geen kinderen op te halen tussen 13u00 en 15u00.

Maandag
___ : ___
___ : ___

Dinsdag
___ : ___
___ : ___

Woensdag
___ : ___
___ : ___

Donderdag
___ : ___
___ : ___

Vrijdag
___ : ___
___ : ___
SPECIALE AANDACHTSPUNTEN VOOR UW KIND (speciale zorgen, gewoontes, …)
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Kinderdagverblijf PITOEKE vof - Kammenstraat 74, 2910 Essen - +32 (0)3 294 70 79 - [email protected] - Inschrijvingsfiche v2014-1
2
GEGEVENSFICHE OUDERS EN CONTACTEN
1. MAMA
Naam
______________________________________________
Voornaam
______________________________________________
Adres :
(Straat + huisnr)
___________________________________________________________
(Postcd + gem)
___________________________________________________________
(Land)
___________________________________________________________
Telefoon thuis
+ ______________
Nationaliteit
___________________________
Rijksregisternummer
___________________________
E-mailadres
________________________________________________________________
Bereikbaarheid tijdens opvanguren
Foto mama
___________________________________________________________________
2. PAPA
Naam
______________________________________________
Voornaam
______________________________________________
Adres :
 idem van de mama
(Straat + huisnr)
___________________________________________________________
(Postcd + gem)
___________________________________________________________
(Land)
___________________________________________________________
Telefoon thuis
+ ______________
Nationaliteit
___________________________
Rijksregisternummer
___________________________
E-mailadres
________________________________________________________________
Bereikbaarheid tijdens opvanguren
Foto papa
___________________________________________________________________
3. ANDERE CONTACTEN
Noodcontact (Naam)
_____________________________________________________
(Adres)
_____________________________________________________
(Telefoon)
_____________________________________________________
(Band met het kind) _______________________________
Kinderarts
(Naam)
_____________________________________________________
(Telefoon)
_____________________________________________________
PRIVACY VAN UW GEGEVENS
Alle gegevens die u aan Pitoeke vof doorgeeft, zullen met de nodige discretie behandeld worden. Zij worden opgenomen in
onze database en dit enkel en alleen voor de goede werking van de kinderopvang. Wij geven uw persoonlijke gegevens nooit
door aan derden. U kan steeds, op eenvoudig verzoek, de gegevens opvragen en desgewenst wijzigen.
Kinderdagverblijf PITOEKE vof - Kammenstraat 74, 2910 Essen - +32 (0)3 294 70 79 - [email protected] - Inschrijvingsfiche v2014-1
3
AFSPRAKEN VOOR DE OPHALING
 mama
Wie zal het kind normaal ophalen?
 papa
 ________________________________________
PERSONEN MET OPHAALMACHTIGING
Naam A
______________________________________________
Voornaam
______________________________________________
Telefoon
+ ______________
Naam B
______________________________________________
Voornaam
______________________________________________
Telefoon
+ ______________
Foto A
ID gelezen? 
Foto B
ID gelezen? 
Foto C
Naam C
______________________________________________
Voornaam
______________________________________________
Telefoon
+ ______________
ID gelezen? 
PERSONEN MET OPHAALVERBOD
Foto
Naam
______________________________________________
Voornaam
______________________________________________
Telefoon
+ ______________
Voor de veiligheid van uw kind lezen wij de identiteitskaart in van ALLE mensen die in contact mogen komen met uw kind!
LET OP
Het invullen van dit document is geen definitieve inschrijving. Hiervoor dient u eerst een afspraak te maken met een verantwoordelijke van Pitoeke vof, de nodige documenten te ondertekenen en de waarborg volstort te hebben. Aan de hand van de
gegevens die u hierboven invult, kunnen wij nagaan of wij uw kindje kunnen opnemen in onze planning.
Wij nemen steeds contact met u op voor verdere afspraken.
DATUM van deze aanvraag
___ / ___ / ______
CONTACTGEGEVENS PITOEKE vof
Inka Verley
Sarah Dhaenens
Linda Brosens
[email protected]
[email protected]
[email protected]
Kammenstraat 74
2910 Essen
+32 (0)3 294 70 79
www.kinderdagverblijf-pitoeke.be
Kinderdagverblijf PITOEKE vof - Kammenstraat 74, 2910 Essen - +32 (0)3 294 70 79 - [email protected] - Inschrijvingsfiche v2014-1
4