Inschrijfformulier KMB

Ton van Leusden | Bodytrainer
Michiel de Ruyterweg 42 5262 VG Vught | NL
IBAN: NL51 INGB 0002 9374 26
BIC: INGBNL2A
INSCHRIJFFORMULIER Krav Maga Brabant
Locatie
! Vught
! Den Bosch
! Waalwijk
Soort
! Krav Maga
training ! Kids Krav Maga
! Tiener Krav Maga
Aantal lessen
per week
Uw gegevens (svp in blokletters invullen)
Voornaam
Achternaam
Adres
Postcode en Plaats
Geb.datum Geslacht Telefoonnr
E-‐mailadres
IBAN
NL _
_
_
_
_
_
_
_
_
_
man
_
_
Contributie (ongeacht de locatie)
Volwassenen:
1x trainen per week = maandelijks € 35
2x of vaker trainen per week = maandelijks € 55
Kids en tieners:
(9 t/m 15 jaar)
-‐NL
_
_
_
vrouw
_
Benodigde materialen
Na 1 les: tok / bitje
Na 1 maand een compleet tenue:
broek / t-‐shirt / patch / bokshandschoenen / scheenbeschermers
1x trainen per week = maandelijks € 30
2x trainen per week = maandelijks € 45
De 1e maand betaalt u 2x contributie. Dit is inclusief de inschrijvings-‐ en administratiekosten en het aanmelden voor de automatische incasso.
Doorlopende machGging (SEPA) Krav Maga Brabant Door ondertekening van dit formulier geec u toestemming aan Incassant om doorlopende incasso-‐opdrachten te sturen naar uw bank, om maandelijks rond de 29e de contribuee van uw rekening af te schrijven overeenkomseg bijgaand inschrijﬀormulier. Als u het niet eens bent met deze afschrijving neem dan binnen 2 weken contact op met u bank. Incassant: Ton van Leusden, Bodytrainer Incassant-‐ID: NL48ZZZ172011520000 Ik verklaar kennis te hebben genomen van de huisregels en reglementen van sportschool Krav Maga Brabant. Ik ga tevens akkoord met het lidmaatschap IKM-‐NL en met de huisregels en reglementen van deze sportschool. Deze zijn te vinden op onze website www.kravmagabrabant.nl Ik verklaar géén antecedenten te hebben bij Juseee en/of Poliee. Plaats en datum: Handtekening voor akkoord:

Download Report