kunt downloaden. - TWC Het Snelle Wiel

Inschrijvingsformulier lidmaatschap TWC Het Snelle Wiel
Naam
…............................................................................ Geslacht M □ / V □
Roepnaam
…………………………………………………………. Voorletters …………
Geboorte datum
……………………………………………………………
Adres
.....................................................................................
Postcode
……………………… Woonplaats …………………………………………….
Telefoon
……………………………………………………………
E-mail
……………………………………………………………
Wil lid worden vanaf (datum):………………………………..
□ Aspirant jeugdlid (8 weken)
□ Jeugd zonder wedstrijdlicentie (t/m 14 jaar)
□ Jeugd met wedstrijdlicentie (t/m 14 jaar)
□ Nieuwelingen / Junioren
□ Beloften / Elite
□ Amateurs / Sportklasse
□ Tourleden
□ Overige leden
€ 10,- per jaar, inclusief KNWU lidmaatschap
€ 36,- per jaar*
€ 36,- per jaar*
€ 50,- per jaar*
€ 70,- per jaar*
€ 50,- per jaar*
€ 25,- per jaar**
€ 25,- per jaar
* = Exclusief de lidmaatschapskosten KNWU en de wedstrijdlicentiekosten KNWU.
**= Exclusief de NTFU-licentiekosten
□ Ik verklaar kennis genomen te hebben van en akkoord te zijn met de huisregels van TWC Het Snelle Wiel.
Hierbij machtig ik tot wederopzegging TWC Het Snelle Wiel te incasseren inzake lidmaatschapsgelden.
Indien niet akkoord met de afschrijving kan binnen 56 kalenderdagen een verzoek tot terugboeking bij de bank
worden ingediend.
IBAN nummer:
……………………………….
Datum:
……………………………….
Handtekening:
……………………………….
Handtekening Ouder / Voogd:
……………………………….
Voor jeugdleden tot 18 jaar dient één van de ouders of voogd ook te ondertekenen.
Vul alle velden in en print daarna het formulier. Plaats uw handtekening, scan het formulier en verstuur
het per mail naar: [email protected]
Of formulier printen, invullen en per post versturen naar: TWC Het Snelle Wiel, Postbus 108, 5530 AC Bladel

Download Report