huurcontract zelfstandige woonruimte

INSCHRIJFFORMULIER
Wonen met zorg
Gegevens geïnteresseerde(n)
Aanvrager
Partner
Voorletter(s) /
achternaam
…………………………………………….
…………………………………………….
Geslacht :
Man / Vrouw *)
Man / Vrouw *)
Burgerlijke staat :
Gehuwd / Ongehuwd / Samenwonend /
Weduw(e)(naar) *)
Gehuwd / Ongehuwd / Samenwonend /
Weduw(e)(naar) *)
Straat / huisnummer :
…………………………………………….
…………………………………………….
Postcode / Woonplaats :
…………………………………………….
…………………………………………….
Telefoonnummer :
…………………………………………….
…………………………………………….
Emailadres :
…………………………………………….
…………………………………………….
Geboortedatum :
…………………………………………….
…………………………………………….
Geboorteplaats :
…………………………………………….
…………………………………………….
Nationaliteit :
…………………………………………….
…………………………………………….
Bruto jaarinkomen :
…………………………………………….
…………………………………………….
BSN-nummer :
…………………………………………….
…………………………………………….
IBAN rekeningnummer :
…………………………………………….
…………………………………………….
Gegevens contactpersoon
Voorletter(s) /
achternaam
…………………………………………….
Telefoonnummer :
…………………………………………….
Emailadres :
…………………………………………….
Gegevens gewenste woning
In welke woningen bent u
geïnteresseerd :
Wilt u zo snel mogelijk
huren :
Waarom wilt u in
aanmerking komen voor
een zorgwoning :
Raadhuisplein Drachten *)
Centrumplan Harkema *)
De Eendracht Garijp *)
Welk huisnummer heeft uw voorkeur :
…………………………………………….
Ja / Nee *) ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
Woonconsulent De Friese Wouden, Pr. Margrietstraat 1, 9251 HA Burgum
E [email protected]
T 0511 46 75 35
F 0511 46 75 75
Formulier inschrijving wonen met zorg 2013 v03.doc
Pagina 1 van 2
Gegevens huidige en gewenste zorg
Aanvrager
Partner
Ontvangt u al thuiszorg :
Ja / Nee *)
Ja / Nee *)
Zo ja, van welke
1
organisatie ) :
…………………………………………….
…………………………………………….
Welke zorg ontvangt u of
uw partner :
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
Zo niet, heeft u of uw
partners op korte termijn
zorg nodig :
Ja / Nee *)
Geef toelichting :
………………………………………………………………………………………………..
Ja / Nee *)
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
Ondertekening
2
Naar waarheid ingevuld )
Datum :
…………………………………………….
…………………………………………….
Handtekening :
…………………………………………….
…………………………………………….
Stuur dit formulier naar onze woonconsulent
*)
Doorstrepen wat niet van toepassing is
1
Als huurder bent u verplicht om uw huidige of toekomstige zorg af te nemen bij De Friese Wouden
Deze inschrijving voor een zorgwoning is kosteloos, pas bij acceptatie worden administratiekosten in
rekening gebracht. De ondertekening van deze inschrijving leidt dus niet zonder meer tot een
huurovereenkomst.
)
)
2
Woonconsulent De Friese Wouden, Pr. Margrietstraat 1, 9251 HA Burgum
E [email protected]
T 0511 46 75 35
F 0511 46 75 75
Formulier inschrijving wonen met zorg 2013 v03.doc
Pagina 2 van 2

Download Report