Inschrijfformulier KBN Danexamen 25 mei 2014

KARATE‐DO BOND NEDERLAND Datum ontvangst: Inschrijfformulier Danexamen 1. 2. 3. 4. 5. 6. PERSOONSGEGEVENS Voorletter(s): Achternaam: Adres: Postcode: Mobiel nr: E‐Mailadres: SPORTSCHOOLGEGEVENS Lid van sportschool: 1e Kyu graad examinator: Voornaam:
Lidnummer:
KBN‐lid sinds:
Plaats:
Thuis nr:
Geb.datum:
Aansluitnummer sportschool: EXAMENGEGEVENS Examendatum: 25 mei 2014 Sluitingsdatum inschrijving en betaling: Uiterlijk vóór 27 april 2014!
Karatestijl: een karatestijl
Kies
Dangraad: je Dangraad
(Dangraad waarvoor je examen gaat doen)
Kies
Voor‐ & achternaam examenpartner: Doet hij/zij ook examen? Deed u eerder examen voor deze dangraad? JA/ NEE JA/ NEE Zo ja, wanneer: HANDTEKENINGEN Kandidaat neemt deel op eigen risico en verklaart door ondertekening geen bekende gebreken te hebben. Handtekening examenkandidaat:
Handtekening bevoegd leraar: Naam leraar: BIJ AANMELDING Pasfoto meezenden (alleen als u voor de 1e keer examen doet)
Kopie karatepaspoort meezenden, de pagina’s met uw personalia en uw graduatiegegevens volledig ingevuld!
Examengeld € 45, ‐ overmaken op NL33 ABNA 0572 1067 42 (BIC: ABNANL2A) o.v.v. uw naam, lidnummer en examendatum.
VOORWAARDEN DEELNAME Uw contributie dient betaald te zijn. Uw examengeld € 45, ‐ dient uiterlijk 4 weken voor de examendatum te zijn voldaan op:
Rekeningnummer NL33 ABNA 0572 1067 42 (BIC: ABNANL2A) o.v.v. uw naam, lidnummer en examendatum. Sluitingsdatum voor inschrijving en betaling is uiterlijk 4 weken voor de examendatum.
7. FORMULIER INZENDEN Per e‐mail: [email protected] Per post: Karate‐do Bond Nederland Ambachtsweg 12A 3953 BZ MAARSBERGEN Voor exameneisen en wachttijden check: http://www.kbn.nl/KBN/Danexamens/Eisendanexamen.aspx

Download Report