Ten laste van eenheid :

Declaratieformulier vergoeding beeldschermbril
Radboud Universiteit Nijmegen
Persoonsgegevens
Naam medewerker
…………...………………………………………………………
U-nummer
U……………………………………………………………………
Faculteit / Cluster / Instituut
……………………………………………………………………
Kosten aanschaf Beeldschermbril conform bijgevoegd advies:
Glastype
Maximale vergoeding
Werkelijke kosten
(incl. montuur, glas en BTW)
(incl. montuur, glas en BTW)
O Monofocaal glas *
€ 160,00
€ …………………
O Monofocaal glas met extra leesbereik *
€ 230,00
€ …………………
O Bifocaal glas, met 28 mm leesdeel *
€ 250,00
€ …………………
O Multifocaal glas, type Data *
€ 330,00
€ …………………
* aankruisen en invullen wat van toepassing is.
Datum: …………………………………
Handtekening werknemer: …………………………………….
Vermeld op alle bijlagen uw personeelsnummer voor een juiste en snelle administratieve afhandeling.
Dit deel door uw leidinggevende in laten vullen
Ondergetekende is akkoord met de ingediende declaratie.
Declaratie beeldschermbril t.l.v. kostenplaats / project: ………………………………………….
Datum:
………………………………………….
Naam en handtekening leidinggevende:
………………………………………….
In te vullen door de personeelsdienst
Akkoord personeelsdienst:
Datum:
…………………………………………..
Naam en handtekening:
………………………………………….
Uitbetaling verloopt via de Salarisadministratie.
Bijlage 1: Opdrachtformulier Beeldschermbril.
Bijlage 2: Gespecificeerde rekening opticien.
1

Download Report