Formulier eenmalige machtiging Introductiekamp 2014 Activiteitnr.: 73403 (Intro ICT 2014) Ondergetekende rekeninghouder Naam* ____________________________________________________________ * ING-/Postbankrekeninghouders: uw naam s.v.p. exact vermelden zoals deze op uw afschrift vermeldt staat Adres ____________________________________________________________ Woonplaats: ____________________________________________________________ Bank / gironummer ______________________________ verleent hierbij een eenmalige machtiging aan Stg. Hogeschool Zuyd te Maastricht banknummer NL36INGB0673197026 van haar/zijn bank- girorekening een bedrag van €35,- af te schrijven. Naam ____________________________________________________________ Datum ________-________-_____________ Plaats ____________________________________________________________ Handtekening ______________________________ Dit formulier s.v.p. per ommegaande retour sturen naar: Hogeschool Zuyd Secretariaat Faculteit ICT o.v.v. ZuydIntro 2014 Postbus 550 6400 AN Heerlen
© Copyright 2024 ExpyDoc