Beste Studenten

Formulier eenmalige machtiging
Introductiekamp 2014
Activiteitnr.:
73403 (Intro ICT 2014)
Ondergetekende rekeninghouder
Naam*
____________________________________________________________
* ING-/Postbankrekeninghouders: uw naam s.v.p. exact vermelden zoals deze op uw afschrift vermeldt staat
Adres
____________________________________________________________
Woonplaats:
____________________________________________________________
Bank / gironummer
______________________________
verleent hierbij een eenmalige machtiging aan Stg. Hogeschool Zuyd te Maastricht banknummer
NL36INGB0673197026 van haar/zijn bank- girorekening een bedrag van €35,- af te schrijven.
Naam
____________________________________________________________
Datum
________-________-_____________
Plaats
____________________________________________________________
Handtekening
______________________________
Dit formulier s.v.p. per ommegaande retour sturen naar:
Hogeschool Zuyd
Secretariaat Faculteit ICT
o.v.v. ZuydIntro 2014
Postbus 550
6400 AN Heerlen