download - Health Connect

Terug te sturen naar:
mail: [email protected]
of fax: 02/304.22.42
Persoonlijke gegevens:
Naam:
Voornaam:
RIZIV nummer:
Email:
Facturatiegegevens:
Naam:
(incl vennootschapsvorm)
Facturatieadres:
KBO/BTW nummer:
Opmerking:
Ik bevestig hierbij in te tekenen op volgende formule:
(gelieve de gewenste formule aan te kruisen)
HECTOR SILVER:
• Onbeperkt verzenden & ontvangen.
• (Her)Installatie verplicht uit te voeren
door HealthConnect: 150€.
• Helpdesk prijs per ticket1: 50€. Eerste 3
tickets gratis.
HECTOR GOLD:
• Onbeperkt verzenden & ontvangen.
• Onbeperkt gebruik maken van helpdesk,
installatie & herinstallaties.
• Gebruik van MyCarenet voor het opvragen
van de verzekerbaarheid van de patiënt
(alternatief voor de SIS kaart)
10,- €
per maand
55,- €
per maand
U tekent in voor onbepaalde duur maar maandelijks opzegbaar met een vooropzeg van 3 maand
door een schrijven te richten aan [email protected] . U kan tevens op elk moment overgaan
van SILVER naar GOLD mocht dit voor u nodig blijken. Contacteer ons hiervoor via e-mail.
Voor akkoord, op (datum) ………………………………..,
(handtekening & stempel)
(alle prijzen excl btw, tenzij anders vermeld)
1
Details omtrent ticketing beschikbaar op de website
HealthConnect NV | Luchthavenlaan 25B | 1800 Vilvoorde | www.healthconnect.be | [email protected]

Download Report