Effectiviteit van screening met de Hospital Anxiety and Depression
Scale (HADS) op doorverwijzing naar psychologische
hulpverlening bij cardiologiepatiënten
Linda van Lierop (3667553)
Masterthesis Klinische- en Gezondheidspsychologie
Afdeling Medische Psychologie
Diakonessenhuis Utrecht
Begeleider UU
dr. Sibe Doosje
Begeleiders Diakonessenhuis
dr. Jeroen Bucx & drs. Marieke Fonk
Utrecht, mei 2014
VOORWOORD
Voor u ligt mijn master thesis, welke samen met mijn stage de afsluiting vormt
van mijn Master Klinische- en Gezondheidspsychologie aan de Universiteit Utrecht. Mijn
thesis heb ik mogen schrijven in het Diakonessenhuis te Utrecht, op de afdeling Medische
Psychologie. Deze tak van de psychologiewetenschap trok al vroeg in de opleiding mijn
aandacht. Voordat ik voor psychologie koos, wist ik niet goed wat ik met mijn opleiding
wilde – alleen dat het iets in de zorg moest zijn. Geneeskunde was vanwege mijn VWOprofielkeuze geen optie, maar ik wilde wel graag naar de Universiteit. Ik besloot dat
psychologie een mooi alternatief was, en dat was het ook. Mijn vier jaren op de
Universiteit waren prachtig; leerzaam, interessant en plezierig. De medische kant van de
wetenschap is me echter gedurende deze jaren altijd nog blijven fascineren, maar wat en
of ik daar iets mee wilde wist ik niet zo goed.
Toen ik een organisatie zocht waar ik mijn thesis zou kunnen schrijven, sprak
deze plek op een medisch-psychologische afdeling me meteen aan. En ik werd nog
aangenomen ook. Vier maanden van soms oneindig lijkende dataverzameling volgden,
waarna nog vier maanden van schrijven, herschrijven en afronden. Vaak was het leuk,
interessant en boeiend, soms ook stressvol en uitzichtloos. Mooie herinneringen heb ik
aan het dagje meelopen bij de polikliniek met cardioloog Dr. Jeroen Bucx.
Deze man, een arts met veel kennis en ervaring, wil ik graag bedanken voor het
opzetten van het onderzoek waardoor ik dit project heb mogen doen, voor zijn
enthousiasme, voor het dagje meelopen en voor de kritische vragen die hij me heeft
gesteld.
Ik wil drs. Marieke Fonk – klinisch psycholoog, kinder- en jeugdpsycholoog,
psychotherapeut en mijn begeleider op de afdeling – graag bedanken voor het vertrouwen
en de zelfstandigheid die zij me heeft gegeven, en het altijd bereikbaar zijn als ik haar
nodig had.
Ik wil dr. Sibe Doosje, mijn thesis- en stagebegeleider, graag bedanken voor zijn
grondige feedback, voor zijn uitgebreide onderzoekskennis en voor zijn vertrouwen in
mij, waardoor ik dit project heb mogen doen.
2
Tot slot wil ik alle collega’s waar ik mee kennis heb mogen maken op de
afdelingen in Utrecht en Zeist – Max Sonne, Mark Crouzen, Paulien Daudeij, Chantal
van Kempen, Bonnie Hermans, Jeanette Pals, Baukje Wertheim, Janette Eras, Marin
Houba & Isabelle de Leeuw – bedanken voor hun hulp, enthousiasme, interesse en fijne
contact. Ik heb veel van jullie mogen leren.
Ik wens u als lezer veel plezier toe met het doorlezen van mijn thesis. Mocht u
vragen of opmerkingen hebben, kunt u altijd contact met mij opnemen door te mailen
naar [email protected].
Linda van Lierop
Utrecht, 26 mei 2014
3
INHOUDSOPGAVE
VOORWOORD............................................................................................................................... 2
SAMENVATTING ......................................................................................................................... 6
INTRODUCTIE .............................................................................................................................. 7
Prevalentie angst en depressiviteit bij cardiologiepatiënten ............................................... 7
Gevolgen van angst en depressiviteit ................................................................................. 9
Invloed van sekse. ............................................................................................................ 11
Invloed van leeftijd........................................................................................................... 12
Invloed van diabetes. ........................................................................................................ 13
Invloed van BMI. ............................................................................................................. 13
Invloed van roken. ............................................................................................................ 15
Invloed van alcoholgebruik. ............................................................................................. 16
Invloed van beweging. ..................................................................................................... 17
Invloed van werkstress. .................................................................................................... 17
Invloed van levensgebeurtenissen. ................................................................................... 18
Invloed van levenspartner & sociale steun. ...................................................................... 18
Effectiviteit screening....................................................................................................... 20
Hypothesen ....................................................................................................................... 21
METHODEN................................................................................................................................. 22
Design............................................................................................................................... 22
Participanten. .................................................................................................................... 22
Vragenlijsten .................................................................................................................... 23
Meten overige variabelen. ................................................................................................ 25
Data-analyse. .................................................................................................................... 26
Procedure .......................................................................................................................... 26
RESULTATEN ............................................................................................................................. 28
Descriptieve gegevens ...................................................................................................... 28
Gemiddelde scores HADS................................................................................................ 32
Validiteit HADS ............................................................................................................... 32
De relatie tussen angst, depressiviteit, alcoholgebruik & werkstress ............................... 33
De relatie tussen leeftijd, beweging, angst en depressie................................................... 34
Voorspellen van angst- en depressiesymptomen .............................................................. 35
De HADS als screeningsinstrument ................................................................................. 36
4
DISCUSSIE ................................................................................................................................... 38
REFERENTIES ............................................................................................................................. 44
BIJLAGEN .................................................................................................................................... 54
Bijlage 1 HADS................................................................................................................ 54
Bijlage 2 PHQ-2 ............................................................................................................... 57
Bijlage 3 PHQ-9 ............................................................................................................... 57
5
SAMENVATTING
De prevalentie van angst- en depressiesymptomen bij patiënten met een
cardiologische aandoening is hoog, zo blijkt telkens weer uit wetenschappelijk
onderzoek. Dit lijkt ook een negatieve invloed te hebben op het verloop van de ziekte
en de levensverwachting van de patiënt. Het is daarom van groot belang om deze
patiënten tijdig te herkennen en, wanneer het nodig is, psychologische
ondersteuning te bieden om negatieve consequenties zoveel mogelijk te reduceren.
Een manier om dit te doen is screening. In deze empirische studie is onderzocht of
de Hospital Anxiety and Depression Scale een effectief screeningsinstrument is.
Daarnaast is onderzocht welke psychosociale en demografische variabelen een
samenhang vertonen met angst- en depressiesymptomen. De steekproef bestond uit
635 participanten, afkomstig van de poliklininische afdeling cardiologie en het
hartrevalidatieprogramma van het Diakonessenhuis te Utrecht, Nederland. Uit een
multinomiale
regressie-analyse
bleek
dat
de
HADS
een
effectief
screeningsinstrument is, waarbij één punt hoger op de angstschaal zorgt voor een
1,5 keer zo grote kans op doorverwijzing naar psychologische ondersteuning. Voor
de depressieschaal is dit respectievelijk 1,4 keer. Met betrekking tot de
psychosociale- en demografische variabelen werd een samenhang gevonden tussen
verhoogde angst en depressie met vrouw-zijn, meemaken van levensgebeurtenissen,
roken, veel alcohol drinken, weinig bewegen, jonge leeftijd, veel werkstress en
poliklinische afdelingziekenhuisafdeling.
ABSTRACT
Empirical evidence shows that the prevalence of anxiety and depression in cardiac
patients is high, which seems to have a negative impact upon the course of the
disease and the life expectancy of the patient. Therefore it is of great importance
that these patients are identified timely and will get psychological support when
necessary, in order to reduce possible negative consequences. The aim of this study
is to explore whether the Hospital Anxiety and Depression Scale can be used as an
6
effective screening instrument for anxiety and depression symptoms in cardiac
patients. Participants were 635 patients from an outpatient cardiac care unit and a
cardiac rehabilitation program of the Diakonessenhuis (Utrecht, The Netherlands).
A multinomial regression analysis revealed that the HADS can be considered an
effective screening instrument. An increase of 1 at the anxiety scale score increased
the likelihood of referral for psychological support 1.5 times. An increase of 1 at the
depression scale increased this likelihood 1.4 times, respectively. When considering
the psychosocial and demographic variables, relations between high anxiety and
depression with being female, experiencing life-events, smoking, high alcohol
consumption, little exercise, younger age, much work pressure and outpatients were
found.
INTRODUCTIE
Bij patiënten die slachtoffer zijn geworden van hartfalen, in en buiten het ziekenhuis, is
een hoge prevalentie van angst- en depressiesymptomen zichtbaar (Kamphuis, De Leeuw,
Derksen, Hauer & Winnubst, 2002; Rozanski, Blumenthal, Davidson, Saab &
Kubzansky, 2005; Wilder Schaaf, Artman, Peberdy, Walker, Ornato, Gossip & Kreutzer,
2012; Holt, Phillips, Jameson, Cooper, Dennison & Peveler, 2013; Windle & Windle,
2013). Zo toont onderzoek van Kamphuis en collega’s (2002) aan dat de
prevalentiecijfers van angst (61%) en depressie (37%) kort na hartfalen hoog zijn, zowel
bij patiënten die behandeld worden met een implanteerbare cardioverter debifrillator
(ICD) als patiënten met andere medische behandelingen, respectievelijk medicatie,
angioplastiek en chirurgische ingrepen. Recenter onderzoek van Wilder Schaaf en
collega’s (2012) vindt incidentiecijfers van klinisch significante depressieve symptomen
met een variatie van 8% tot 45% bij patiënten die een plotselinge hartstilstand
meemaakten buiten het ziekenhuis. De incidentiecijfers van klinisch significante
angstsymptomen in deze groep variëren van 13% tot 42%. Een studie van Holt en
collega’s (2013) repliceert deze cijfers, waarbij zij specificeren dat depressieve- en
angstsymptomen bij mannelijke patiënten met een cardiovasculaire ziekte vaker
7
voorkomen dan bij vrouwelijke patiënten. Windle en Windle (2013) spreken dit resultaat
betreffende depressieve symptomen echter tegen, zij stellen dat vooral vrouwelijke
cardiologiepatiënten vatbaar zijn voor deze symptomen. Met betrekking tot het verschil
in prevalentie van depressieve symptomen tussen mannelijke en vrouwelijke
cardiologiepatiënten is nog geen wetenschappelijke consensus bereikt, maar wel kan met
zekerheid gesteld worden dat de prevalentie van angst- en depressiesymptomen bij
cardiologiepatiënten in het algemeen aanzienlijk is.
Daarnaast blijken de angst- en depressiesymptomen niet significant te veranderen
tussen één en twaalf maanden na ontslag uit het ziekenhuis, wat indiceert dat deze
symptomen als ze eenmaal ontstaan zijn ook langere tijd persisteren, zo vinden Kamphuis
en collega’s (2002). Van Gestel en collega’s (2007) bevestigen deze bevindingen. Naar
aanleiding van hun longitudinale studie concluderen zij dat angstsymptomen bij patiënten
met een percutane coronaire interventie (PCI) na het ontstaan tot minimaal een jaar
stabiel blijven en naar waarschijnlijkheid niet zullen verdwijnen.
Deze
langdurige
aanwezigheid
van
hoge
niveaus
van
depressie-
en
angstsymptomen kan het leven van een patiënt ernstig aantasten. Angstige patiënten
ervaren namelijk minder gezondheidsverbetering en patiënten met een hoge mate van
depressieve symptomen ervaren verminderd sociaal functioneren (Kamphuis et al., 2002).
Daarnaast kunnen deze symptomen leiden tot een verminderde kwaliteit van leven,
afname van motivatie om passende behandeling te zoeken, verminderde therapietrouw en
verhoogde gezondheidskosten veroorzaakt door onnodige medische testen (Sardinha,
Araújo, Oliveira e Silva, & Nardi, 2010; Worcester & Le Grande, 2008).
Naast invloed op de ervaren kwaliteit van leven, de kosten voor de
gezondheidszorg en overige reeds vermelde consequenties, kunnen deze symptomen ook
het verloop van de ziekte en de levensverwachting negatief beïnvloeden (Sardinha et al.,
2010; Holt, Phillips, Jameson, Cooper, Dennison & Peveler, 2013; Nicholson, Kuper &
Hemingway, 2006; Worcester & Le Grande, 2008; Doyle, Conroy & McGee, 2012;
Tzeis, Kolb, Baumert, Reents, Zrenner, Deisenhofer, Ronel, Andrikopoulos & Ladwig,
2011; Murphy, Rogerson, Worcester, Elliott, Higgins, Le Grande, Turner & Goble, 2013;
Nakamura, Kato, Yoshida, Fukuma, Okumura, Ito & Mizuno, 2013).
8
Zo toonde het onderzoek van Holt en collega’s (2013) aan dat depressieve
symptomen een onafhankelijke predictor zijn voor plotseling optredende cardiovasculaire
ziekten en overlijden met cardiovasculaire oorzaak bij mannen. Een studie van Nicholson
en collega’s (2006) voegt hier aan toe dat depressieve symptomen een toename van 80%
veroorzaken in het risico op het ontwikkelen van een coronaire hartziekte of hier aan
overlijden. Murphy en collega’s (2013) vinden dat een matige tot ernstige depressie twee
maanden na het hartfalen overlijden twaalf jaar later voorspelt, via verhoogde niveaus
van biomarkers die ontstaan door depressiviteit, waardoor de kans op atherosclerose,
verhoogde sympathische activiteit en ontstekingsreacties vergroot wordt. Doyle en
collega’s (2012) vinden in hun studie bij patiënten met acuut coronair syndroom
gelijksoortige bevindingen. Zij beschrijven dat depressieve symptomen, met name gebrek
aan plezier en vertraging van fysieke en cognitieve functies, het overlijden acht jaar later
kunnen voorspellen. Samengevat kan men stellen dat een staat van depressiviteit erg nare
gevolgen kan hebben voor de ervaren kwaliteit van leven, maar ook de
levensverwachting en het verloop van de ziekte van een patiënt negatief kan beïnvloeden.
Er is in vergelijking met onderzoek naar depressiesymptomen relatief weinig
onderzoek verricht naar de gevolgen van angstsymptomen bij cardiologiepatiënten. Toch
blijken deze symptomen ook effect te hebben op het verloop van de ziekte (Turner,
Phillips, Hambridge, Baker, Bowman, & Colyvas, 2010; Nakamura, Yoshida, Fukuma,
Ito & Mizuno, 2013; Van Gestel, Pedersen, Van de Sande, De Jaegere, Serruys, Erdman
& Van Domburg, 2007; Grewal, Gravely-Witte, Stewart & Grace, 2011). Zo tonen
Turner en collega’s (2010) in hun studie met 389 hartrevalidatiepatiënten aan dat een
hoge angstscore samenhangt met relatief meer ziekenhuisopnames, maar niet met
mortalisatie. De follow-up periode in deze studie betreft 2,5 tot 4 jaar, afhankelijk van
moment van deelname en overlijden. Grewal, Gravely-Witte, Stewart en Grace (2011)
beschrijven in hun studie met 1268 patiënten met negen maanden follow-up dat
angstsymptomen bijzonder riskante factoren zijn voor het opnieuw ervaren van hartfalen
en daarmee ook leiden tot herhaalde hospitalisatie. Onderzoek van Nakamura en
collega’s (2013) bij 414 patiënten met een follow-up gedurende zes tot dertig maanden,
afhankelijk van het moment van deelname, spreekt dit echter tegen. Zij stellen dat angst
weliswaar invloed heeft op de kwaliteit van leven van patiënten, maar niet significant
9
samenhangt met cardiovasculaire hospitalisatie of overlijden. Bij deze studie is echter
niet gecontroleerd voor psychosociale variabelen, zoals sociale steun, in tegenstelling tot
de studies van Turner en collega’s (2010) en Grewal en collega’s (2011).
Er lijkt wetenschappelijke consensus te bestaan over de mogelijke invloed van
angstsymptomen op mortalisatie, echter op basis van bovenstaande gegevens kan geen
duidelijke conclusie gesteld worden met betrekking tot de invloed van angstsymptomen
op hospitalisatie. Er kan wel met zekerheid gesteld worden dat angstsymptomen een
negatief effect hebben op de ervaren kwaliteit van leven van patiënten, wat indirect
hospitalisatie zou kunnen beïnvloeden.
Mogelijk zijn het echter niet enkel de angst- of depressieve symptomen die
opname- en overlijdensrisico’s en verminderde kwaliteit van leven voorspellen.
Gedragsmatig zijn er namelijk ook factoren die hier aan bij kunnen dragen. Zo blijken
depressieve cardiologiepatiënten vaker en meer sigaretten te roken, meer vettig voedsel te
eten, minder fysiek actief te zijn (Bonnet, Irving, Terra, Nony, Berthezène & Moulin,
2005; Govil, Weidner, Merritt-Worden & Ornish, 2009) en, in lijn met de bevindingen
van Worcester & Le Grande (2008), een lagere therapietrouw te hebben.
Daarnaast zijn er ook socioeconomische gevolgen van angst en depressie die
invloed kunnen hebben op het ziekteverloop, namelijk laag inkomen, lage opleiding en
sociale isolatie (Rozanski, Blumenthal, Davidson, Saab & Kubzansky, 2005; Govil,
Weidner, Merritt-Worden & Ornish, 2009; Reinier, Thomas, Andrusiek, Aufderheide,
Brooks, Callaway & Chugh, 2011).
In hierna te bespreken onderzoek worden ook effecten gerapporteerd van
gedragsmatige en socioeconomische variabelen die geïncludeerd zijn in de huidige
studie. Deze variabelen betreffen sekse, leeftijd, werkstress, levensgebeurtenissen, een
levenspartner om op terug te kunnen vallen, roken, alcoholgebruik, BMI en mate van
beweging. Van de overige in deze studie geïncludeerde variabelen, respectievelijk
drugsgebruik, dienstverband en ziekte-indicatie, zijn in wetenschappelijk onderzoek bij
cardiologiepatiënten geen effecten op emotioneel welbevinden gerapporteerd.
10
Lichamelijke factoren
Sekse. Sekse blijkt van invloed te zijn op het ontstaan van een hartziekte, waarbij mannen
een verhoogd risico hebben in vergelijking met vrouwen (Boon & Braam, 2009). Dit
effect verdwijnt echter na het vijfenzestigste levensjaar. Dit wordt enerzijds verklaard
door de afname van oestrogeenproductie bij vrouwen, anderzijds door het verschil in
vetopslag tussen mannen en vrouwen. Oestrogeenproductie heeft een positief effect op
het cholesterolgehalte, waardoor het risico op een hartziekte afneemt. Daarnaast vindt
vetopslag bij mannen vaak bij de buik plaats, wat het risico op een hartziekte laat
toenemen. Bij vrouwen vindt deze vetopslag meestal rond de heupen plaats, maar
vrouwen die vooral bij hun buik vet opslaan hebben eveneens een verhoogd risico op een
hartziekte (Boon & Braam, 2009).
Onderzoek heeft uitgewezen dat er ook verschillen bestaan tussen mannen en
vrouwen met betrekking tot angst en depressie (Breslau, Schultz & Peterson, 1995;
Simonds & Whiffen, 2003; Bjerkeset, Nordahl, Mykletuna, Holmen & Dahl, 2004;
Milani, Parrott, Turner, & Fox, 2004; Altemus, 2006; Clark, Cesario, Hobara & Kuhl,
2005; Faravelli, Scarpato, Castellini & Lo Sauro, 2013; McHenrie, Carrier, Hull &
Kabbaj, 2013; Schuch, Roest, Nolen, Penninx & De Jonge, 2013). Deze studies
concluderen unaniem dat vrouwen, met of zonder hartziekte, een minimaal twee maal
groter risico lopen op angst en depressiviteit dan mannen. Dit effect wordt wereldwijd, in
diverse culturen en nationaliteiten, gerapporteerd.
Opvallend is de studie van Bjerkeset en collega’s (2004), waarin zij vinden dat
vrouwen in de eerste twee jaar na het doormaken van een myocardinfarct een toename
ervaren in zowel angst- als depressiesymptomen, waarna significante symptoomreductie
plaatsvindt en het risico op angst en depressiviteit afneemt. Bij mannen is dit risico in het
algemeen lager, maar het blijft wel bestaan gedurende minimaal vijf jaar na het
doormaken van een myocardinfarct. Een verklaring hiervoor wordt gevonden op het
gebied van coping, waarbij mannen zich gedragsmatig, fysiologisch en psychologisch
minder goed kunnen aanpassen na het infarct dan vrouwen. Verklaringen voor het
verschil tussen mannen en vrouwen in het algemene angst- en depressieniveau, ook bij
gezonde personen, worden vooral gevonden op biologisch vlak. Aangezien dit verschil in
11
angst en depressiviteit wereldwijd en in allerlei culturen wordt gevonden, is een
biologische basis vrij aannemelijk. Hierbij wordt met name het verschil in
hormoonhuishouding tussen mannen en vrouwen als verklaring genoemd (Altemus,
2006; McHenry & collega’s, 2013). Bij mannen zijn hierbij het testosteronniveau en bij
vrouwen fluctuaties in reproductiehormonen en sensitiviteit voor verhogingen van
catecholamines, welke een rol spelen in de consolidatie van emotionele herinneringen,
van belang.
Concluderend kan gesteld worden dat mannen een grotere kans hebben op het
ontwikkelen van een hartziekte, maar vrouwen een groter risico lopen op angst en
depressiviteit, ook na het meemaken van een hartinfarct. Zij kunnen zich echter na een
initiële heftige psychologische reactie wel relatief snel aanpassen aan de omstandigheden,
terwijl mannen minder goed lijken te kunnen omgaan met de consequenties van een
infarct op lange termijn.
Leeftijd. Ook leeftijd is een risicofactor voor hartziekten, waarbij geldt hoe ouder iemand
is, hoe groter het risico is. Dit komt doordat de pompkracht van het hart met het ouder
worden steeds verder vermindert, de slagaderen minder soepel worden, de bloeddruk
stijgt en de hartspier langzaam dikker en stijver wordt, wat allemaal factoren zijn die
bijdragen aan het ontwikkelen van een hartziekte (Boon & Braam, 2009).
Leeftijd lijkt ook invloed te hebben op angst- en depressieniveaus, waarbij oudere
mensen een hogere mate van emotioneel welbevinden ervaren dan jongere mensen (Ross
&
Mirowsky,
2008;
McFarquhar
&
Bowling,
2009;
Flint,
Peasley-Miklus,
Papademetriou, Meyers, Mulsant, Rothschild & Whyte, 2010; Hohaus & Spark, 2013).
Het verschil wordt verklaard door negatieve versus positieve en actieve versus passieve
emoties. Jongere mensen hebben meer actieve negatieve emoties, zoals angst en woede,
terwijl oudere mensen meer passieve positieve emoties ervaren, waardoor een gevoel van
kalmte en tevredenheid ontstaat (Ross & Mirowsky, 2008). De intensiteit van emoties is
bij hen eveneens lager, waardoor minder schommelingen in stemming en affect ontstaan
en beter met gebeurtenissen omgegaan kan worden. Verklaringen voor het verschil in
emoties tussen leeftijdsgroepen worden gevonden in een grotere mate van levenservaring,
meer en betere vaardigheden, stabielere relaties, minder risicogedrag, minder
12
middelengebruik, minder piekeren over de oordelen van anderen en ondanks het vaak
kleinere sociale netwerk, een hogere kwaliteit van de aanwezige relaties bij ouderen
(Ross & Mirowsky, 2008). De studie van Hohaus & Spark (2013) suggereert dat
mindfulness ook een rol speelt. Ouderen zouden meer mindful leven, wat volgens de
onderzoekers samenhangt met een hogere mate van welbevinden. Concluderend kan
gesteld worden dat ouder worden een groter risico op een hartziekte geeft, maar ook zorgt
voor afname in angst en depressiviteit.
Diabetes. Diabetes vormt ook een belangrijke risicofactor voor hartziekten (Boon &
Braam, 2009). Diabetes is een ziekte waarbij insuline niet goed of te weinig wordt
aangemaakt waardoor het glucosepeil in het bloed continu hoog blijft. Hierdoor bestaat er
een grotere kans op het ontwikkelen van een slagaderziekte. Deze ziekte kan uiteindelijk
leiden tot een hartinfarct of een beroerte. Iemand met diabetes heeft een even groot risico
op een hartinfarct als iemand die reeds een hartinfarct heeft doorgemaakt. Daarnaast
overlijdt tweederde van diabetespatiënten uiteindelijk aan een hartziekte of beroerte.
Het hebben van diabetes leidt niet direct tot een verhoogd niveau van angst en
depressiviteit. Het lijkt hierbij vooral van belang in welke mate de symptomen onder
controle zijn (Van der Does, De Neeling, Snoek, Kostense, Grootenhuis, Bouter & Heine,
1995). Hierbij geldt dat hoe meer een patiënt ervaart dat zijn of haar symptomen onder
controle zijn, hoe hoger het emotioneel welbevinden. Ook het type behandeling lijkt van
belang. Zo ervaren patiënten die niet met insuline worden behandeld, maar alleen een
dieet volgen of tabletten slikken, een iets lagere mate van emotioneel welbevinden dan
patiënten die wel met insuline behandeld worden (Petterson, Lee, Hollis, Young, Newton
& Dornan, 1998). Concluderend kan gesteld worden dat diabetes een aanzienlijke
vergroting van het risico op een hartziekte geeft, maar niet direct een verlaagd emotioneel
welbevinden veroorzaakt. Dit lijkt gemedieerd te worden door de mate waarin
symptomen onder controle zijn en het type behandeling dat een patiënt krijgt. Meer
onderzoek is echter nodig om dit met zekerheid te kunnen zeggen.
BMI. Naast diabetes kan ook de, vaak aan diabetes gerelateerde, body mass index (BMI)
van een persoon het cardiologisch functioneren beïnvloeden. De BMI is de waarde die
13
verkregen wordt wanneer men het lichaamsgewicht in kilo’s deelt door de lichaamslengte
in meters in het kwadraat, waarna deze waarde een indicatie geeft van de mate waarin een
persoon een gezond gewicht heeft. Een waarde hoger dan vijfentwintig betekent
overgewicht, een waarde hoger dan dertig betekent obesitas. Een laag bmi (<18) komt in
het onderzoek van Miyagishima, Hiramitsu, Kimura, Mori, Kato, Kato en Ozaki (2008)
naar voren als risicofactor voor een kortere levensduurverwachting bij patiënten met
chronisch hartfalen. Dit wordt bevestigd door onderzoek van Canoy, Cairns, Balkwill,
Wright, Green, Reeves en Beral (2013), waarbij zij eveneens concluderen dat een hoger
BMI (>25) ook een groter risico op vroeger overlijden geeft. Hierbij geldt dat hoe hoger
het BMI, hoe groter het risico.
In wetenschappelijke onderzoeken wordt gesuggereerd dat BMI mogelijk ook
invloed heeft op emotioneel welzijn. Een studie van Dixon, Browne, Lambert, Jones,
Reddy, Pouwer en Speight (2013) beschrijft dat ernstig obese (BMI ≥35) personen vaker
nadelige pychosociale en socio-economische gevolgen ervaren. In vergelijking met
personen met een gezond gewicht of minder ernstig overgewicht zijn zij vaker ongehuwd
of alleenstaand, werkloos, lager geschoold en hebben zij een lager inkomen. Hiervan zijn
werkloosheid en een laag inkomen, veroorzaakt door een arbeidsongeschiktheidsuitkering, de sterkste predictoren voor een verminderd emotioneel welzijn. Deze
personen ervaren hogere niveaus van zowel angst- als depressiesymptomen.
Zaninotto, Pierce, Breeze, Oliveira en Kumari (2010) vonden, bij ouderen vanaf
52 jaar, echter dat niet de waarde van de BMI het emotioneel welzijn beïnvloedde, maar
taille-omvang. Een toegenomen taille-omvang, ten opzichte van meetmoment één, hangt
samen met een hoger risico op een slechtere kwaliteit van leven en bij vrouwen daarnaast
op meer depressieve symptomen. Ook rapporteren zij dat een toegenomen BMI bij een
gelijk gebleven taille-omvang voor vrouwen een beschermend effect heeft tegen
depressieve symptomen en de kwaliteit van leven juist laat toenemen. Een mogelijke
verklaring hiervoor is dat deze bevindingen samenhangen met lichaamsvorm in plaats
van lichaamsgewicht, aangezien een toegenomen taille-omvang meestal resulteert uit het
toenemen van vetmassa, terwijl het toenemen van BMI ook veroorzaakt kan worden door
toegenomen spiermassa. Dit verband tussen taille-omvang en kwaliteit van leven wordt
volgens de onderzoekers waarschijnlijk gemedieerd door tevredenheid met het lichaam
14
en de sociaal heersende normen met betrekking tot lichaamsvorm. Concluderend kan
gesteld worden dat de effecten van een te hoog BMI op emotioneel welzijn niet direct
van aard zijn, maar gemedieerd worden door psychosociale- en socio-economische
variabelen zoals laag inkomen en lichaamstevredenheid. De effecten van een te hoog
BMI op lichamelijke toestand zijn wel direct van aard, waarbij geldt hoe hoger het BMI,
hoe groter het risico op klachttoename en vroegtijdig overlijden. Daarnaast geeft juist een
te laag BMI ook een groter risico op vroegtijdig overlijden.
Gedragsmatige factoren
Roken. Roken blijkt de belangrijkste veranderbare risicofactor voor het ontstaan of
verergeren van coronaire hartziekten te zijn en wordt beschouwd als de ‘leading cause’
van sterfgevallen die voorkomen hadden kunnen worden, zo stellen D’Alessandro,
Boeckelmann, Hammwhöner en Goette (2012). Het negatieve effect van roken op
lichamelijke toestand bij hartpatiënten blijkt enorm. De Nederlandse Vereniging voor
Cardiologie bevestigt dit in haar boek Hartwijzer (Boon & Braam, 2009). De nicotine in
tabak zorgt voor een tijdelijke vernauwing van de slagaders, waardoor de kans op
afsluiting van de slagader vergroot wordt. Wanneer dit gebeurt, ontstaat een hartinfarct.
Daarnaast wordt de samenstelling van het bloed door tabak veranderd: het LDLcholesterol wordt verhoogd, wat de kans op een slagaderziekte doet toenemen. Ook wordt
het bloed dikker, waardoor het minder makkelijk door de aders kan stromen en sneller
stolt. Hierdoor kunnen bloedproppen ontstaan die een slagader kunnen afsluiten, leidend
tot een hartinfarct.
Roken lijkt echter te interacteren met depressiviteit. Harte, Liverant, Sloan,
Kamholz, Rosebrock, Fava & Kaplan (2013) vinden in hun studie een invloed van een
combinatie tussen depressiviteit en roken op de variabiliteit van het hartritme. Bij rokers
die depressiviteit ervaren is deze variabiliteit aanzienlijk lager, wat een disregulatie van
het functioneren indiceert. Deze disregulatie is een risicofactor voor het ontwikkelen van
een hartziekte.
15
Roken blijkt echter ook een direct effect te hebben op depressiviteit. Stafford,
Berk en Jackson (2013) beschrijven deze invloed bij mensen met een coronaire
hartziekte. Zij vinden dat roken een onafhankelijk effect heeft op het ontstaan van een
depressie na een ziekenhuisopname en het ervaren van een lagere kwaliteit van leven,
waarbij wordt gecontroleerd voor de invloed van derde variabelen als BMI, socioeconomische factoren, alcohol- en drugsgebruik, angststoornissen en chirurgische
ingrepen. Concluderend gesteld veroorzaakt roken op lichamelijk vlak aanzienlijke
consequenties. De effecten van roken op emotioneel vlak zijn tot op heden weinig
bestudeerd, meer onderzoek is nodig. Er lijkt echter een aanwijzing te zijn dat rokers
meer depressiviteit ervaren dan niet-rokers.
Alcoholgebruik. Ook alcoholgebruik lijkt invloed te hebben op cardiologisch
functioneren. Walker, Cousins, Umoh, Jeffress, Taghipour, Al-Rubaiee en Haddad
(2013) beschrijven in hun studie naar de effecten van alcohol op hartfunctioneren dat
overmatig alcoholgebruik ernstige schade kan toebrengen aan de hartspieren, waardoor
onder andere cardiomyopathie en hartfalen kan ontstaan. Echter, zij rapporteren dat
gematigd alcoholgebruik, dat wil zeggen één tot twee eenheden per dag, bevorderlijke
effecten kan hebben. Deze resultaten worden ondersteund door Hvidtfeldt et al. (2010, in
Ikehara, Iso, Yamagishi, Kokubo, Saito, Yatsuy & Tsugane, 2013), zij stellen dat licht tot
matig alcoholgebruik het risico op coronaire hartziekten significant laat afnemen.
Naast de bovengenoemde lichamelijke effecten, heeft alcoholconsumptie ook
effect op het emotioneel welzijn (Burns & Teesson, 2002; Lang, Wallace, Huppert &
Melzer, 2007; Bailey, Poole, Ruben & Robinson, 2012; Mentzakis, Suhrcke, Roberts,
Murphy & McKee, 2013). Dit bestuderen Lang, Wallace, Huppert en Melzer (2007) in
een onderzoeksgroep met ouderen (>50 jaar), waarbij zij vinden dat personen die één
alcoholische consumptie per dag nuttigen een verhoogde mate van subjectief
welbevinden, beter cognitief functioneren en een vermindering van depressieve
symptomen vertonen in vergelijking met personen die geen alcohol nuttigen. Dit effect is
nog groter bij participanten die één tot twee consumpties per dag nuttigen. Overmatig
alcoholgebruik leidt echter niet meer tot positieve effecten op het emotionele welzijn.
Bailey, Poole, Ruben en Robinson (2012) beschrijven in hun studie dat hevig
16
alcoholgebruik, waarbij de diagnostische criteria van de DSM-IV (American Psychiatric
Assocation, 2000) voor alcoholafhankelijkheid gehanteerd worden, juist leidt tot een
toename van angst- en depressiesymptomen. Dit effect is niet direct, maar wordt
gemedieerd door de beperkingen die hevig alcoholgebruik kan veroorzaken, zoals sociale
isolatie en werkloosheid. Bovengenoemde onderzoeken suggeren dat gematigd
alcoholgebruik gunstige effecten kan hebben op zowel emotioneel als lichamelijk
welzijn, maar overmatig alcoholgebruik juist tot negatieve consequenties kan leiden.
Beweging. De mate van lichamelijke beweging blijkt ook invloed te hebben op het
functioneren van personen met een hartaandoening, zo stellen Ubeda Tikkanen,
Opotowsky, Bhatt, Landzberg en Rhods (2013). Zij concluderen dat personen met een
congenitale hartziekte die weinig tot matig bewegen meer kans hebben op morbiditeit en
mortaliteit ten gevolge van hun ziekte dan personen die frequent bewegen. Training en
beweging leiden tot verbeterde trainingscapaciteit en daarnaast tot een betere kwaliteit
van leven.
In een meta-analyse vinden Samartzis, Dimopoulos, Tziongourou, Koroboki,
Kyprianou en Nanas (2013) soortgelijke effecten van bewegen op emotioneel welzijn. Zij
rapporteren dat regelmatige beweging en training, zowel onder begeleiding als alleen, een
gunstige invloed heeft op het ontstaan en het verloop van depressieve symptomen bij
patiënten met chronisch hartfalen. Op basis van deze gegevens kan men stellen dat
beweging goed is voor zowel het lichamelijk als het emotioneel welzijn en dat verwacht
kan worden dat personen met een hartziekte die weinig bewegen, meer lijden onder
emotionele en lichamelijke klachten.
Stressfactoren
Werkstress. Een meta-analyse van Kivimäki, Nyberg, Fransson, Heikkilä, Alfredsson,
Casini en Batty (2013) vindt een effect van werkdruk op cardiologisch functioneren. Zij
beschrijven dat een hoge werkdruk bij personen met een ongezonde leefstijl een sterk
verhoogde kans geeft op coronaire hartziekten. Personen die lijden aan een hoge
17
werkdruk maar een gezonde leefstijl hanteren hebben een minder sterke maar alsnog
significant verhoogde kans op deze ziekten. Er lijkt dus een onafhankelijk effect van
werkdruk op het ontstaan van een coronaire hartziekte te bestaan. Daarnaast lijkt
werkloosheid ook een invloed te hebben, stellen Jandackova, Paulik & Steptoe (2012).
Hun bevindingen suggereren dat werkloosheid, met alle mogelijke gevolgen, als een
chronische stressor beschouwd kan worden. Deze stressor kan het hartritme beïnvloeden,
waardoor het risico op een cardiologische ziekte toeneemt. Naast het effect op
lichamelijk vlak hebben werkdruk en werkloosheid echter ook psychologische gevolgen.
Zo vinden Netterstrøm, Conrad, Bech, Fink, Olsen, Rugulies en Stansfeld (2008)
door middel van een meta-analyse met veertien longitudinale epidemiologische studies
een verband tussen werkstress- en druk en het ontwikkelen van een depressie in de
toekomst. Sociale steun op het werk, door bijvoorbeeld collega’s, vermindert het risico
op depressieve symptomen. Concluderend kan gesteld worden dat werkstress invloed
heeft op de ontwikkeling van zowel een hartziekte als angst en depressiviteit, waarbij
sociale steun op het vlak van emotioneel welbevinden als een soort buffer kan werken.
Levensgebeurtenissen. Levensgebeurtenissen die mentale stress veroorzaken, zoals het
overlijden van een dierbare of het meemaken van een natuurramp, lijken een voorspeller
te zijn voor het ontstaan van een myocardinfarct (Čulić, Eterović, Mirić, Rumboldt &
Hozo, 2000). De mentale stress zorgt voor een toename van sympathische activiteit en
overmatige thrombusvorming in bloedvaten, leidend tot vernauwing. Deze lichamelijke
veranderingen kunnen uiteindelijk leiden tot myocardinfarcten. Schwartz, French,
Mayeda, Burstein, Economides & Bhandari (2012) bevestigen het verhoogde risico op
een myocardinfarct na een mentale stressor en voegen hier aan toe dat dit met name bij
vrouwen
voorkomt,
wat
overeenkomt
met
de
bij
sekse
gerapporteerde
onderzoeksbevindingen. Hierin wordt geconcludeerd dat vrouwen vaker lijden aan angst
en depressiviteit dan mannen, wat vervolgens kan leiden tot het ontstaan van een
hartziekte.
Levenspartner & sociale steun. Het hebben van één specifieke levenspartner waar
zorgen mee gedeeld kunnen worden en het hebben van een algemeen netwerk van sociale
18
steun lijkt invloed te hebben op hartziekten en emotioneel welzijn (Pedersen, Middel &
Larsen, 2001; Dickens, McGowan, Percival, Douglas, Tomenson, Cotter & Creed, 2004;
Chung, Lennie, Dekker, Wu & Moser, 2011; Pérez-García, Ruiz, Sanjuán & Rueda,
2011; Chung, Moser, Lennie & Frazier, 2012; Xufeng, Dongming, Kejun, Yongling,
Xiangzhong & Yiming, 2012; Hopp, Shallcross, Ford, Troy, Wilhelm & Mauss, 2013).
Een studie van Dickens, McGowan, Percival, Douglas, Tomenson, Cotter en
Creed (2004) onderzoekt het effect van het hebben van een vertrouwenspersoon,
waarmee zij iemand bedoelen waar tenminste één keer per maand contact mee plaatsvindt
en waarmee de patiënt gevoelige persoonlijke informatie kan delen, op het verloop van
een
cardiologische
ziekte.
Zij
stellen
dat
het
hebben
van
een
dergelijke
vertrouwenspersoon bij patiënten die een myocardinfarct doorgemaakt hebben het risico
halveert op een volgend cardiologisch event, waarbij gecontroleerd wordt voor
demografische factoren, coronaire risicofactoren, medicatiegebruik en de ernst van het
myocardinfarct. Een studie van Chung, Lennie, Dekker, Wu & Moser (2011) vindt
resultaten in lijn met bovenstaande bevindingen. Zij onderzoeken niet specifiek het effect
van één levenspartner, maar concluderen dat een lage mate van algemene sociale steun
het verloop van de ziekte en het klachtenniveau negatief beïnvloedt bij patiënten met
hartfalen. Een studie van Pedersen, Middel & Larsen (2001) vindt echter dat vooral de
tevredenheid met het sociale steunnetwerk van belang is. Patiënten met een lage
tevredenheid
die
een
myocardinfarct
hebben
doorgemaakt
rapporteren
meer
gezondheidsklachten, maar ook meer angst en depressiviteit. Naar de effecten van sociale
steun op deze symptomen bij hartpatiënten zijn nog enkele andere studies uitgevoerd.
Chung, Moser, Lennie en Frazier (2012) focussen in hun studie op het effect van
sociale steun op het emotionele welzijn bij hartpatiënten, waarbij zij vinden dat een hoge
mate van sociale steun emotioneel welzijn positief beïnvloedt, maar dat dit verband
gemedieerd wordt door depressiesymptomen. Om de kwaliteit van leven te laten
toenemen door middel van het verhogen van sociale steun zal dit volgens hen daarom
alleen effectief zijn wanneer ook geïntervenieerd wordt op de depressiesymptomen
wanneer aanwezig. Met betrekking tot de invloed van sociale steun op angstsymptomen
bij hartpatiënten, vinden Xufeng, Dongming, Kejun, Yongling, Xiangzhong & Yiming
(2012) dat een hoge mate van sociale steun samenhangt met een lagere mate van
19
angstsymptomen bij patiënten met mild hartfalen. Concluderend kan gesteld worden dat
het vergroten of versterken van het sociale steunnetwerk en het hebben van een
levenspartner positief zou kunnen bijdragen aan de lichamelijke en emotionele toestand
van patiënten met een cardiologische ziekte.
De beschreven psychosociale en demografische factoren en in het bijzonder de mogelijk
negatieve consequenties ervan, kunnen aanleiding geven voor een hulpvraag van een
patiënt of specialist. Hierbij komt echter direct de volgende vraag aan de orde: hoe
kunnen juist díe patiënten geselecteerd worden die baat zullen hebben bij een interventie,
en worden de patiënten die geen ondersteuning wensen niet onnodig benaderd?
Een mogelijkheid om dit te doen is door middel van screening. Bij screening
worden vragenlijsten of interviews afgenomen om te bepalen in welke mate een patiënt
last heeft van verschillende aspecten. Naar de effecten van deze screening zijn
verschillende studies uitgevoerd. Zo vinden Soares-Filho, Freire, Biancha, Pacheco,
Volschan, Valença en Nardi (2009) in hun studie met behulp van screening een hoge
prevalentie van angst en depressie bij patiënten die zich presenteren met klachten van
pijn op de borst. Zij benadrukken de noodzaak van vroege screening en interventie, zodat
complicaties en langdurige ziekenhuisopname als gevolg van psychologische klachten
verminderd kunnen worden. Soortgelijke resultaten vinden Ski, Page, Thompson,
Cummins, Salzberg en Worrall-Carter (2011) in hun studie naar klinische uitkomsten als
gevolg van screening op de afdeling cardiologische spoedeisende hulp, waarbij zij vinden
dat een geformaliseerd systeem voor het detecteren van depressieve symptomen een
gunstig effect heeft op de mogelijkheden voor vroege interventies en doorverwijzingen.
Zij concluderen dat screening een standaard procedure in een medische setting zou
moeten zijn. Meerdere overige wetenschappelijke onderzoeken ondersteunen deze
conclusie (Sardinha, Araújo, Oliveira e Silva & Nardi, 2010; Luttik, Jaarsma, Sanderman
& Fleer, 2011; Hansen, Walker, Thekkumpurath, Kleiboer, Beale, Sawhney & Murray,
2013; Tiringer, Simon, Herrfurth, Suri, Szalai & Veress, 2008).
In het huidige onderzoek wordt de effectiviteit van screening met specifiek de
Hospital Anxiety and Depression Scale (Zigmond & Snaith, 1983) bestudeerd bij
patiënten die de polikliniek cardiologie in het Diakonessenhuis te Utrecht bezoeken en
20
daarnaast bij patiënten die deelnemen aan een door dit ziekenhuis georganiseerd
hartrevalidatieprogramma. De effectiviteit van screening met de HADS is in enkele van
hierboven beschreven studies reeds bestudeerd. Nieuw in de huidige studie is echter de
grootte van de participantengroep, de vergelijking tussen de verschillende afdelingen en
het soort patiënten dat geïncludeerd wordt. Niet eerder is onderzoek uitgevoerd met een
participantengroep met meer dan zeshonderd patiënten van twee afdelingen (polikliniek
en hartrevalidatieprogramma), welke lijden aan uiteenlopende hartziekten in plaats van
een focus op één of twee aandoeningen. Daarnaast zal deze HADS-score worden
vergeleken met de score op de Patient Health Questionnaire, waarmee de convergente
validiteit van de HADS getest kan worden.
Ook zal bestudeerd worden welke psychosociale factoren bij beide groepen het
sterkst bijdragen aan het emotioneel welbevinden. Dit betreffen de variabelen afdeling
(polikliniek of revalidatieprogramma), leeftijd, sekse, BMI, dienstverband, alcohol- en
drugsgebruik, roken, beweging, diabetes, levensgebeurtenissen, werkstress, ziekteindicatie en het hebben van een levenspartner. De hoofdvraag in dit onderzoek blijft
echter: is de HADS een effectief screeningsinstrument bij cardiologiepatiënten?
De verwachting, op basis van eerder beschreven literatuur, is dat de HADS een
effectief screeningsinstrument zal blijken te zijn voor het detecteren van angst- en
depressiesymptomen bij cardiologiepatiënten, zowel voor patiënten van de polikliniek als
voor deelnemers aan het hartrevalidatieprogramma. Met betrekking tot de psychosociale
en demografische variabelen wordt, mede op basis van beschreven onderzoek, verwacht
dat in deze onderzoekspopulatie vrouw-zijn, een relatief jonge leeftijd hebben, een hoog
BMI, diabetes, roken, drugs gebruiken, veel alcohol drinken, een hoge mate van
werkstress, full-time dienstverband, weinig bewegen, het meemaken van een
levensgebeurtenis en geen levenspartner hebben om op terug te vallen geassocieerd zijn
met hogere niveaus van angst en depressiviteit. De variabele ziekte-indicatie zal vanwege
het gebrek aan wetenschappelijk onderzoek exploratief benaderd worden, waarbij wel
verwacht wordt dat patiënten die een infarct meemaakten, vanwege het vaak plotselinge
ontstaan en de noodzakelijkheid van acute zorg, een hoger angst- en depressieniveau
zullen ervaren in vergelijking met patiënten met een minder levensbedreigende
hartziekte.
21
METHODEN
Design. Deze studie betreft een kwantitatief onderzoek naar de effectiviteit van het
screenen van cardiologie- en hartrevalidatiepatiënten met de HADS (Zigmond & Snaith,
1983). Er wordt gebruik gemaakt van een quasi-experimenteel design waarbij
vragenlijsten en patiëntgegevens worden geanalyseerd. De onafhankelijke variabele in
het onderzoek is de HADS, de afhankelijke variabele is doorverwijzing naar
hulpverlening. Overige (onafhankelijke) variabelen die in dit onderzoek worden
bestudeerd betreffen afdeling, sekse, leeftijd, dienstverband, BMI, roken, drugsgebruik,
alcoholconsumptie, bewegen, diabetes, werkstress, levensgebeurtenissen, ziekte-indicatie
en de aanwezigheid van een levenspartner om op terug te vallen.
Participanten. De totale onderzoekspopulatie bestaat uit 635 participanten, waarvan 393
mannen en 242 vrouwen. Deze populatie bestaat uit twee groepen. Enerzijds zijn er de
patiënten die de polikliniek van cardioloog Dr. Bucx bezoeken, anderzijds zijn er de
hartpatiënten die deelnemen aan een revalidatietraject. De gegevens van de participanten
betreffende aantallen, gemiddelde leeftijden en standaardafwijkingen zijn zichtbaar in
Tabel 1.
Tabel 1
Gemiddelde leeftijden en standaarddeviaties van de participanten.
N
M
SD
Min
Max
Polikliniek
317
63,83
12,50
20
93
Mannen
180
63,86
11,71
28
93
Vrouwen
137
63,78
13,51
20
90
Hartrevalidatie 318
62,68
11,19
22
90
Mannen
213
62,64
11,06
22
90
Vrouwen
105
62,77
11,49
34
88
Totaal
635
63,25
11,87
20
93
Mannen
393
63,20
11,37
22
93
Vrouwen
242
63,34
12,66
20
90
22
Het aantal mannen in de participantengroep is aanzienlijk groter dan het aantal
vrouwen. Er is echter nauwelijks verschil in gemiddelde leeftijd tussen mannen en
vrouwen of tussen de polikliniek en het hartrevalidatieprogramma. Ook de minimale en
maximale leeftijden liggen dicht bij elkaar. Behalve de scheve verdeling tussen het aantal
mannen en vrouwen in de participantengroep zijn er, zoals weergegeven in Tabel 1, dus
weinig bijzonderheden zichtbaar.
De informatie van de patiënten is verkregen via lijsten met patiëntnummers die
een spreekuur op de polikliniek cardiologie of de hartrevalidatie bezochten. Deze
nummer zijn vervolgens ingevoerd in het Elektronisch Patiëntdossier waardoor
informatie over de verschillende variabelen verkregen kon worden. Dit proces heeft
alleen plaatsgevonden bij de patiënten die via een toestemmingsformulier hun
goedkeuring voor deelname aan het onderzoek hebben gegeven. Elke patiënt is gecodeerd
met een nummer om de gegevens anoniem te kunnen verwerken.
Het onderzoek is beoordeeld en goedgekeurd bevonden door de jurist van het
Diakonessenhuis te Utrecht. Deze jurist heeft geadviseerd het onderzoek niet door de
Medisch-Etische Toetsingsommissie te laten beoordelen, aangezien het om een
vragenlijst gaat die ingevuld wordt en weinig schade aan patiënten kan berokkenen.
Bovendien is de vragenlijst een onderdeel van een door de cardioloog aangepaste
werkwijze in het betreffende ziekenhuis. Dit advies is opgevolgd.
Vragenlijsten. Het angst- en depressieniveau van de patiënten werd gemeten met de
Hospital Anxiety and Depression Scale, ontwikkeld door Zigmond en Snaith (1983).
Deze vragenlijst bestaat uit veertien vragen, waarvan zeven vragen angst meten en de
overige zeven vragen depressie meten. Een voorbeelditem van deze vragenlijst dat angst
meet is: ‘ik maak me zorgen’. Een voorbeelditem dat depressie meet is: ‘ik kijk met
plezier uit naar dingen.’ Elke vraag bevat vier antwoordmogelijkheden, welke per vraag
variëren in terminologie maar op dezelfde manier een score toebedeeld krijgen. Een
bevestigend antwoord geeft drie punten, een ontkennend antwoord nul, en opties
hiertussen één of twee. Er wordt voor zowel de angst- als de depressieschaal een
totaalscore berekend, waarbij geldt hoe hoger de score, hoe meer aanwijzingen voor
angst- of depressiesymptomen. Omcodering van de scores is bij dit meetinstrument niet
23
nodig, aangezien alle vragen in eenzelfde richting gesteld worden. In Tabel 2 is een
overzicht weergegeven met mogelijke totaalscores en bijbehorende indicaties.
Tabel 2
Totaalscores op een schaal met bijbehorende indicatie van de HADS.
Score HADS
Tijdelijke diagnose
0-7
Angst- of depressieve stoornis uitgesloten
8-10
Mogelijke angst- of depressieve stoornis
11-21
Vermoedelijke angst- of depressieve stoornis
De schalen van de HADS hebben een Cronbach’s alpha variërend van .68 tot .93
(M = .83) voor de angstschaal en een alpha variërend van .67 tot .90 (M = .82) voor de
depressieschaal (Bjelland, Dahl, Haug & Neckelman, 2002). De gemiddelde waarden zijn
te kwalificeren zijn als goed (Evers, Lucassen, Meijer & Sjitsma, 2010). Een cut-off
score van 8 wordt gehanteerd bij zowel de angst- als depressieschaal. Bij deze score heeft
de angstschaal een specificiteit van .78 en een sensitiviteit van .90. Voor de
depressieschaal zijn deze waarden respectievelijk .79 en .83 (Bjelland & collega’s, 2002).
De tweede vragenlijst bestaat uit componenten van de Patient Health
Questionnaire (PHQ), namelijk de PHQ-2 en de PHQ-9 (Kroenke, Spitzer & Williams,
2001). Deze vragenlijst werd afgenomen om de depressiescores van de HADS te kunnen
valideren. De PHQ-2 bevat twee items die over de afgelopen twee weken meten in welke
mate anhedonische symptomen en depressieve stemming voorkomen. Het tweede
onderdeel, de PHQ-9, bevat negen items die depressiesymptomen meten aan de hand van
de negen criteria voor een depressieve stoornis van de DSM-IV (American Psychiatric
Assocation, 2000). Een voorbeelditem hiervan is: ‘de gedachte dat u beter dood zou
kunnen zijn of de gedachte uzelf op een bepaalde manier pijn te doen.’ De items van
beide componenten bevatten vier antwoordmogelijkheden, waarop patiënten moeten
aangeven in welke mate zij hier in de afgelopen twee weken last van hebben gehad. De
mogelijkheden betreffen ‘helemaal niet’, ‘verscheidene dagen’, ‘meer dan de helft van de
dagen’ en ‘bijna elke dag’, waarbij ‘helemaal niet’ nul punten oplevert en ‘bijna elke dag’
drie. Omcodering is bij deze vragenlijst niet nodig. Hoe hoger de totaalscore, hoe meer
24
aanwijzingen er aanwezig zijn voor depressiesymptomen. Tot slot wordt een vraag
gesteld betreffende de mate waarin een patiënt lijdt aan zijn klachten, namelijk ‘Als u
enig probleem hebt aangekruist, hoe moeilijk maakten deze problemen het dan voor u om
uw werk of taken in en om het huis te doen, of met andere mensen om te gaan?’.
Patiënten hebben hierbij de antwoordmogelijkheden helemaal niet, enigszins, erg en
extreem moeilijk. Een overzicht met interpretatievoorschriften voor scoring is
weergegeven in Tabel 3.
Tabel 3
Totaalscores met bijbehorende indicatie van de PHQ-9.
Score PHQ-9
Tijdelijke diagnose
5-9
Minimale symptomen
10-14
Milde klinische depressie
15-19
Matige klinische depressie
≥20
Ernstige klinische depressie
Cronbach’s alpha varieert voor de PHQ-9 van .86 tot .89 (Kroenke & collega’s, 2001),
wat te kwalificeren is als zeer goed (Evers, Lucassen, Meijer & Sjitsma, 2010). Daarnaast
is deze vragenlijst valide gebleken voor het maken van criteriumgebaseerde diagnoses en
voor het meten van de ernst van de depressie. Met een cut-off score van 10 heeft de PHQ9 tot slot een sensitiviteit van 88% en een even zo grote specificiteit voor het detecteren
van een depressieve stoornis (Kroenke & collega’s, 2001).
Meten van overige variabelen. De variabelen werkstress (nooit – soms – vaak – altijd),
dienstverband (geen – parttime – fulltime), levensgebeurtenissen in het afgelopen jaar
(ja/nee), het hebben van een levenspartner (ja/nee), roken (ja/nee/gestopt), alcoholgebruik
(ja/nee + aantal eenheden per dag of week), BMI (getal op twee decimalen), drugsgebruik
(ja/nee/gestopt) en mate van beweging (aantal dagen per week tenminste 30 minuten
matig-intensieve beweging) worden gemeten door middel van een standaard vragenlijst
die door de patiënt wordt ingevuld wanneer hij of zij een intakegesprek heeft bij het
hartrevalidatieprogramma. De variabele sekse wordt geregistreerd bij eerste aanmelding
25
in het ziekenhuis, evenals geboortedatum (leeftijd). Voor de patiënten van de polikliniek
wordt geen standaard vragenlijst afgenomen, maar worden over een aantal van deze
variabelen vragen gesteld tijdens de consulten bij de polikliniek. De resultaten hiervan
worden gerapporteerd in het patiëntdossier, maar zijn minder gestandaardiseerd dan de
resultaten van de hartrevalidatie.
Data-analyse. Gebruikte analysetechnieken betreffen descriptieve statistiekanalyses,
ANOVA’s, correlatie-analyses en een multinomiale regressie-analyse. Voor het
analyseren van de onderzoeksresultaten is gebruik gemaakt van het softwareprogramma
Statistical Package for the Social Sciences (SPSS 20) van Nie, Bent en Hadlai (2012).
Procedure
Polikliniek cardiologie-patiënten. Bij deze patiënten is de HADS (Zigmond & Snaith,
1983) afgenomen tijdens de reguliere controle- of indicatiestellingsafspraken bij de
polikliniek cardiologie van het Diakonessenhuis te Utrecht. Wanneer de patiënt zijn
aanwezigheid meldt bij het secretariaat, krijgt hij of zij de vraag om deel te nemen aan
het onderzoek. Wanneer de patiënt hiermee instemt, krijgt hij of zij een formulier
uitgereikt met informatie over het onderzoek. In de wachtkamer kan de patiënt dit
formulier doorlezen en indien hij of zij nog steeds
wil deelnemen, het
toestemmingsformulier ondertekenen. Vervolgens wordt de patiënt opgehaald door een
getrainde vrijwilliger, welke in een aparte ruimte de vragenlijst met de patiënt afneemt.
Hierbij spreekt de vrijwilliger elk item hardop uit, waarna de patiënt aangeeft in welke
mate hij of zij daar in de afgelopen twee weken last van heeft gehad. De vrijwilliger zet
deze gegevens direct in de computer, waarna de vrijwilliger de ruimte verlaat en de
patiënt in dezelfde ruimte wacht op het consult met de cardioloog.
Hartrevalidatiepatiënten. Bij deze patiënten is de HADS (Zigmond & Snaith, 1983)
afgenomen tijdens de screening die plaatsvindt om deel te kunnen nemen aan de
hartrevalidatie. Bij deze screening, die wordt afgenomen door een daarvoor opgeleide
medewerker, worden veel gegevens van de patiënten gevraagd, waaronder burgerlijke
staat, dienstverband, mate van dagelijkse beweging, BMI, roken, drugs, alcoholgebruik
en aanwezigheid van stressvolle events in het afgelopen jaar. Daarnaast worden de
26
HADS en de PHQ afgenomen. Wanneer een patiënt hier behoefte aan heeft, kan er voor
gekozen worden om de patiënt deze vragenlijsten thuis te laten invullen. Het invullen van
deze vragenlijsten is op vrijwillige basis waarvoor toestemming wordt gevraagd en de
patiënt wordt tot niets verplicht.
27
RESULTATEN
Descriptieve gegevens
In Tabel 4 staan de demografische gegevens van de participanten weergegeven. Deze gegevens bevatten de frequenties, absoluut en in procenten,
van een aantal variabelen. Deze variabelen betreffen sekse, burgerlijke staat, dienstverband, BMI, alcoholgebruik, roken, drugsgebruik, diabetes,
levensgebeurtenissen, de aanwezigheid van een levenspartner of vertrouwenspersoon en de ziekte-indicatie waarmee men aangemeld is. De gegevens
zijn weergegeven voor zowel mannen, vrouwen als de totale populatie, en geordend naar afdeling.
Tabel 4
Demografische gegevens van patiënten van de polikliniek cardiologie, hartrevalidatie en totaal.
Polikliniek cardiologie
Mannen
Sekse
Vrouwen
Hartrevalidatie
Totaal
Mannen
Totale populatie
Vrouwen
Totaal
Mannen
Vrouwen
Totaal
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
180
56.8
137
43.2
317
100
213
67.0
105
33.0
318
100
393
61.9
242
38.1
635
100
Burgerlijke staat
-
Ongehuwd
21
11.7
26
19.0
47
14.8
30
14.1
17
16.2
47
14.8
51
13.0
43
17.8
94
14.8
-
Gehuwd/partnerregistratie
115
63.9
84
61.3
199
62.8
171
80.3
70
66.7
241
75.8
286
72.8
154
63.6
440
69.3
-
Weduwe
5
2.8
13
2.8
18
5.7
9
4.2
14
13.3
23
7.2
14
3.6
27
11.2
41
6.5
-
In een relatie
0
0.0
0
0.0
0
0.0
1
0.5
1
1.0
2
0.6
1
0.3
1
0.4
2
0.3
-
Geen gegevens bekend
39
21.7
14
10.2
53
16.7
2
0.9
3
2.9
5
1.
41
10.4
17
7.0
58
9.1
84
46.7
74
54.0
158
49.8
115
54.0
67
63.8
182
57.2
199
50.6
141
58.3
340
53.5
Dienstverband
-
Geen/gepensioneerd/arbeids
ongeschikt
-
Parttime
1
0.6
1
0.7
2
0.6
20
9.4
24
22.9
44
13.8
21
5.3
25
10.3
46
7.2
-
Fulltime
2
1.1
2
1.5
4
1.3
78
36.6
14
13.3
92
28.9
80
20.4
16
6.6
96
15.1
-
Ja, maar aantal uren
20
11.1
8
5.8
28
39.4
0
0.0
0
0.0
0
0.0
20
5.1
8
3.3
28
4.4
73
40.6
52
38.0
125
8.8
0
0.0
0
0.0
0
0.0
73
18.6
52
21.5
125
19.7
onbekend
-
Geen gegevens bekend
28
BMI
-
Ondergewicht (BMI <18.5)
0
0.0
2
1.5
2
0.6
1
0.5
2
1.9
3
0.9
1
0.3
4
1.7
5
0.8
-
Normaal gewicht (BMI
34
18.9
36
26.3
70
22.1
72
33.8
44
41.9
116
36.5
106
27.0
80
33.1
186
29.3
18.5-25)
-
Overgewicht (BMI 25-30)
60
33.3
37
27.0
97
30.6
103
48.4
38
36.2
141
44.3
163
41.5
75
31.0
238
37.5
-
Obesitas I (BMI 30-35)
38
21.1
17
12.4
55
17.4
26
12.2
17
16.2
43
13.5
64
16.3
34
14.0
98
15.4
-
Obesitas II (BMI 35-40)
8
4.4
9
6.6
17
5.4
8
3.8
2
1.9
10
3.1
16
4.1
11
4.5
27
4.3
-
Morbide obesitas (>40)
1
0.6
7
5.1
8
2.5
3
1.4
2
1.9
5
1.6
4
1.0
9
3.7
13
2.0
-
Geen gegevens bekend
39
21.7
29
21.2
68
21.5
0
0.0
0
0.0
0
0.0
39
9.9
29
12.0
68
10.7
Alcoholgebruik
-
Nee
36
20.0
43
31.4
79
24.9
54
25.4
36
34.3
90
28.3
90
22.9
79
32.6
169
26.6
-
Incidenteel
15
8.3
12
8.8
27
8.5
87
40.8
49
46.7
136
42.8
102
26.0
61
25.2
163
25.7
-
Regelmatig
3
1.7
4
2.9
7
2.2
2
0.9
1
1.0
3
0.9
5
1.3
5
2.1
10
1.6
-
Dagelijks één
6
3.3
6
4.4
12
3.8
16
7.5
4
3.8
20
6.3
22
5.6
10
4.1
32
5.0
-
Dagelijks twee of drie
10
5.6
4
2.9
14
4.4
38
17.8
10
9.5
48
15.1
48
12.2
14
5.8
62
9.8
-
Dagelijks vier of meer
5
2.8
0
0.0
5
1.6
7
3.3
1
1.0
8
2.5
12
3.1
1
0.4
13
2.0
-
Ja, maar hoeveelheid
6
3.3
2
1.5
8
2.5
0
0.0
0
0.0
0
0.0
6
1.5
2
0.8
8
1.3
Geen gegevens bekend
99
55.0
66
48.2
165
52.1
9
4.2
4
3.8
13
4.1
108
27.5
70
28.9
178
28.0
-
Niet-rokers
40
22.2
59
43.1
99
31.2
99
46.5
54
51.4
153
48.1
139
35.4
113
46.7
252
39.7
-
Rokers
34
18.9
27
19.7
61
19.2
32
15.0
18
17.1
50
15.7
66
16.8
45
18.6
111
17.5
-
Gestopten
37
20.6
22
16.1
59
18.6
82
38.5
33
31.4
115
36.2
119
30.3
55
22.7
174
27.4
-
Geen gegevens bekend
69
38.3
29
21.2
98
30.9
0
0.0
0
0.0
0
0.0
69
17.6
29
12.0
98
15.4
3
1.7
0
0.0
3
0.9
6
2.8
0
0.0
6
1.9
9
2.3
0
0.0
9
1.4
110
61.1
113
82.5
223
70.3
207
97.2
103
98.1
310
97.5
317
80.7
216
89.3
533
83.9
onbekend
-
Roken
Drugsgebruik
-
Gebruikers
-
Niet-gebruikers
-
Gestopten
3
1.7
0
0.0
3
0.9
0
0.0
2
1.9
2
0.6
3
0.8
2
0.8
5
0.8
-
Geen gegevens bekend
64
35.6
24
17.5
88
27.8
0
0.0
0
0.0
0
0.0
64
16.3
24
9.9
88
13.9
29
Diabetes
-
Ja
38
21.1
22
16.1
60
18.9
51
23.9
14
13.3
65
20.4
89
22.6
36
14.9
125
19.7
-
Nee
140
77.8
115
83.9
255
80.4
162
76.1
91
86.7
253
79.6
302
76.8
206
85.1
508
80.0
-
Geen gegevens bekend
2
1.1
0
0.0
2
0.6
0
0.0
0
0.0
0
0.0
2
0.5
0
0.0
2
0.3
Levensgebeurtenis
-
Nee
8
4.4
11
8.0
19
6.0
113
53.1
30
28.6
143
45.0
121
30.8
41
16.9
162
25.5
-
Ja
21
11.7
20
14.6
41
12.9
74
34.7
68
64.8
142
44.7
95
24.2
88
36.4
183
28.8
-
Geen gegevens bekend
151
83.9
106
77.4
257
81.1
26
12.2
7
6.7
33
10.4
177
45.0
113
46.7
290
45.7
2
1.1
5
3.6
7
2.2
14
6.6
12
11.4
26
8.2
16
4.1
17
7.0
33
5.2
Levenspartner om op terug te vallen
-
Nee
-
Ja
116
64.4
82
59.9
198
62.5
192
90.1
92
87.6
284
89.3
308
78.4
174
71.9
482
75.9
-
Geen gegevens bekend
62
34.4
50
36.5
112
35.3
7
3.3
1
1.0
8
2.5
69
17.6
51
21.1
120
18.9
15
8.3
14
10.2
29
9.1
120
56.3
61
58.1
181
56.9
135
34.4
75
31.0
210
33.1
Ziekte-indicatie
-
Acuut coronair
syndroom/infarct
-
Hartklepafwijking
13
7.2
13
9.5
26
8.2
19
8.9
13
12.4
32
10.1
32
8.1
26
10.7
58
9.1
-
Hartritmestoornis
59
32.8
37
27.0
96
30.3
8
3.8
7
6.7
15
4.7
67
17.0
44
18.2
111
17.5
-
Hartspierziekte
5
2.8
3
2.2
8
2.5
1
0.5
2
1.9
3
0.9
6
1.5
5
2.1
11
1.7
-
Pijn op de borst/angina
56
31.1
42
30.7
98
30.9
49
23.0
18
17.1
67
21.1
105
26.7
60
24.8
165
26.0
pectoris
-
Hartfalen
12
6.7
5
3.6
17
5.4
4
1.9
2
1.9
6
1.9
16
4.1
7
2.9
23
3.6
-
Hartstilstand
1
0.6
1
0.7
2
0.6
1
0.5
0
0.0
1
0.3
2
0.5
1
0.4
3
0.5
-
Hartkloppingen
9
5.0
6
4.4
15
4.7
0
0.0
0
0.0
0
0.0
9
2.3
6
2.5
15
2.4
-
Dyspnoe
3
1.7
4
2.9
7
2.2
6
2.8
0
0.0
6
1.9
9
2.3
4
1.7
13
2.0
-
Aneurysma
2
1.1
0
0.0
2
0.6
1
0.5
1
1.0
2
0.6
3
0.8
1
0.4
4
0.6
-
Overig
5
2.8
12
8.8
17
5.4
4
1.9
1
1.0
5
1.6
9
2.3
13
5.4
22
3.5
*Note. Vanwege gebrek aan gegevens betreffende de variabele werkstress van het merendeel van de patiënten zijn deze gegevens niet in bovenstaande tabel opgenomen.
30
De variatie bij de variabelen ‘drugsgebruik’ en ‘het hebben van een levenspartner’ was te
beperkt om een toetsende analyse te kunnen uitvoeren. Voor de variabelen dienstverband,
diabetes en ziekte-indicatie zijn middels ANOVA’s geen significante effecten gevonden.
Gerelateerd aan de vraagstelling betreffende ‘ziekte-indicatie’, vanwege de eerder
beschreven verwachting dat patiënten van de hartrevalidatie (die een infarct hebben
doorgemaakt) een minder hoog angst- en depressieniveau zullen ervaren dan patiënten van de
polikliniek, is voor de variabele ‘afdeling’ middels een ANOVA een check uitgevoerd. Voor deze
variabele is een significant effect gevonden betreffende angstsymptomen. Patiënten van de
polikliniek cardiologie scoren significant hoger op angst (M =5.92 , SD = 4.15) dan patiënten van
het hartrevalidatieprogramma (M = 5.23, SD = 4.29), F(1,634) = 4.218, p < .05, ηp² = .007. Dit
komt overeen met de verwachting. Voor depressiviteit is geen significant effect van ‘afdeling’
gevonden.
31
Gemiddelde scores HADS
In Tabel 5 staan de gemiddelde scores en de standaardafwijkingen op de HADS weergegeven,
zowel voor mannen, vrouwen als voor de totale onderzoeksgroep, per afdeling. Opvallend is dat,
op beide afdelingen, patiënten hoger scoren op angst dan op depressie. Daarnaast scoren
vrouwelijke patiënten van beide afdelingen hoger dan mannelijke patiënten op zowel angst als
depressie. Vrouwelijke patiënten lijken op basis van deze gegevens het meest gevoelig voor
angstsymptomen.
Tabel 5
Gemiddelde scores en standaarddeviaties van de scores op de HADS, zowel op de angst- als
depressieschaal.
Mannen
Vrouwen
Totaal
M
SD
M
SD
M
SD
Polikliniek
-
Angst
5.37
4.05
6.65
4.18
5.92
4.15
-
Depressie
3.97
3.71
4.64
3.99
4.26
3.84
Hartrevalidatie
-
Angst
4.57
4.04
6.57
4.49
5.23
4.29
-
Depressie
3.43
3.71
5.29
4.58
4.04
4.11
-
Angst
4.94
4.06
6.62
4.31
5.58
4.23
-
Depressie
3.68
3.71
4.92
4.26
4.15
3.98
Totaal
Validiteit HADS
Om de samenhang tussen de scores van de HADS, de PHQ-2 en de PHQ-9 te onderzoeken is een
Pearson correlatie-analyse uitgevoerd. De resultaten hiervan zijn zichtbaar in Tabel 6, waaruit
geconcludeerd kan worden dat alle correlatiewaarden significant en van voldoende sterkte zijn.
Dit impliceert een samenhang tussen de HADS-Depressieschaal (HADS-D) en de PHQ, wat een
voldoende mate van convergente validiteit suggereert. Daarnaast blijkt een score op de
32
angstschaal significant te correleren met een score op de depressieschaal, wat indiceert dat tussen
deze twee constructen ook een significant verband bestaat.
Tabel 6
Pearson correlaties tussen de scores van de HADS, de PHQ-2 en de PHQ-9.
HADS-D
HADS-A
PHQ-2
PHQ-9
HADS-D
-
.66**
.66**
.72**
HADS-A
.66**
-
.56**
.67**
PHQ-2
.66**
.56**
-
.78**
PHQ-9
.72**
.67**
.78**
-
** p < .01.
De relatie tussen angst, depressiviteit, alcoholgebruik & werkstress
Om de samenhang tussen angst en depressiviteit en de ordinale variabelen alcoholgebruik en
werkstress te analyseren is een Spearman correlatie-analyse uitgevoerd. De resultaten staan
weergegeven in Tabel 7.
Tabel 7
Spearman correlaties tussen de scores van de HADS, de PHQ-2, de PHQ-, alcoholgebruik en
werkstress.
Alcoholgebruik
Werkstress
HADS-A
HADS-D
PHQ-2
PHQ-9
-.05
-.12**
-.16**
-.09
.21**
.09
.16**
.22**
**p < .01.
Alcoholgebruik blijkt significant negatief te correleren met depressie, hoewel het effect
zwak is. Dit impliceert dat een grotere alcoholconsumptie depressieve symptomen licht
vermindert, of andersom, dat personen met meer depressieve symptomen wat minder
alcoholische dranken nuttigen. Alcoholgebruik correleert niet significant met angst.
Werkstress blijkt, hoewel eveneens zwak, significant en positief samen te hangen met de
33
schaal angst van de HADS, maar niet met de schaal depressie. Werkstress correleert echter wel
significant met zowel de PHQ-2 als de PHQ-9. Een grotere mate van werkstress indiceert een
grotere mate van angst en depressieve symptomen of mensen die angstiger en depressiever zijn
ervaren sneller of vaker werkstress. De resultaten betreffende deze en bovenstaande correlaties
moeten echter vanwege het zwakke effect met voorzichtigheid geïnterpreteerd worden.
De relatie tussen leeftijd, beweging, angst en depressie
Om de samenhang tussen leeftijd, beweging en angst en depressie te toetsen is een Pearson
correlatie-analyse uitgevoerd, waarvan de resultaten staan weergegeven in Tabel 8. Leeftijd blijkt
significant negatief samen te hangen met angst en depressie (wanneer gemeten met PHQ), wat
suggereert dat oudere mensen minder last hebben van angst en depressie dan jongere mensen.
Aangezien leeftijd een stabiele variabele betreft die niet beïnvloed kan worden, is een
omgekeerde interpretatie niet mogelijk. Het effect van deze variabele is echter zwak.
Eenzelfde resultaat betreft de variabele beweging, welke wordt gemeten in aantal dagen
per week dat een patiënt ten minste dertig minuten matig-intensief beweegt. Hoe meer dagen per
week iemand dit doet, hoe minder angst en depressie (wanneer gemeten met de PHQ) iemand
ervaart of hoe depressiever en angstiger iemand is, hoe minder hij of zij beweegt. Ook dit effect
is echter zwak van aard.
Tabel 8
Pearson correlaties tussen de scores van de HADS, de PHQ-2, de PHQ-9, leeftijd en
beweegnorm.
HADS-A
HADS-D
PHQ-2
PHQ-9
Leeftijd
-.16**
-.00
-.14*
-.19**
Beweegnorm
-.12*
-.09
-.14*
-.13*
*p < .05.
**p < .01.
34
Voorspellen van angst- en depressiesymptomen
Om de invloed van de overige onafhankelijke variabelen (geslacht, meemaken van een
levensgebeurtenis in het afgelopen jaar en roken) op angst en depressie te kunnen voorspellen,
zijn deze variabelen getoetst middels ANOVA’s.
Geslacht is een predictor gebleken van angst- en depressiesymptomen. Vrouwen scoren
significant hoger op angst (M = 6.62, SD = 4.31) dan mannen (M = 4.94, SD = 4.06), F(1,632) =
14.945, p < .001, ηp² = .023. Eenzelfde effect is gevonden voor depressie, waar vrouwen (M =
4.92, SD = 4.26) hoger scoren dan mannen (M = 3.68, SD = 3.72), F(1,632) = 24.429, p < .001,
ηp ² = .037.
Het hebben meegemaakt van een levensgebeurtenis in het afgelopen jaar hangt ook samen
met angst- en depressiesymptomen. Patiënten die een levensgebeurtenis hebben meegemaakt in
het afgelopen jaar scoren significant hoger op angst (M = 6.71, SD = 4.29) dan zij die dat niet
meemaakten (M = 3.46, SD = 3.41), F(1,257) = 45.670, p < .001, ηp ² = .151. Eenzelfde effect
wordt gevonden voor depressiviteit, waarbij personen die een stressevent meemaakten hoger
scoren (M = 5.23, SD = 4.37) dan zij die dat niet hebben meegemaakt (M = 2.93, SD = 3.48),
F(1,257)=21.929, p < .001, ηp ² = .079.
Roken hangt samen met zowel angst- als depressiesymptomen. Zo scoren niet-rokers (M
= 4.78, SD = 3.98) lager op angst dan rokers (M = 6.87, SD = 5.19), F(1,289)=9.461, p < .001, ηp
² = .032. Eenzelfde effect is zichtbaar bij depressie, waar rokers (M = 5.64, SD = 4.84) hoger op
scoren dan niet-rokers (M = 3.67, SD = 3.91), F(1,289) = 8.944, p < .001, ηp ² = .030.
35
De HADS als screeningsinstrument voor doorverwijzing naar psychologische hulpverlening
Om te toetsen of de HADS-scores goede voorspellers zijn voor doorverwijzing naar psychologische hulpverlening wanneer nodig is een
multinomiale logistische regressie-analyse uitgevoerd, waarbij gecontroleerd werd voor leeftijd, sekse en levensgebeurtenissen. De resultaten van
deze analyse staan gepresenteerd in Tabel 8.
Tabel 8
Resultaten van een multinomiale logistische regressie-analyse, zowel per afdeling als van de totale onderzoekspopulatie, met de HADS als
onafhankelijke variabele en doorverwijzing naar psychologische hulpverlening als afhankelijke variabele.
Polikliniek
Doorverwijzing
B(SE)
Lower
Hartrevalidatie
OR
Upper
B(SE)
Lower
OR
Totaal
Upper
B(SE)
Lower
OR
Upper
Ja vs. nee
Intercept
-10.25(2.15)***
-4.63(.61)***
Angst
.78(.20)***
1.45
2.18 3.28
.45(.09)***
1.32
1.57 1.86
.42(.07)***
1.32
1.51 1.74
Depressie
.61(.21)**
1.23
1.84 2.75
.37(.09)***
1.22
1.45 1.73
.35(.08)***
1.22
1.42 1.66
Angst*depressie
-.48(.02)*
.92
.95
-.03(.01)***
.95
.97
-.03(.01)***
.96
.97
.99
-5.32(.57)***
.99
.99
Mogelijk vs. nee
Intercept
-7.51(1.25)***
-6.19(.98)***
Angst
.67(.14)***
1.49
1.95 2.56
.54(.14)***
1.32
1.72 2.24
.57(.09)***
1.49
1.77 2.11
Depressie
.49(.15)**
1.20
1.63 2.19
.65(.13)***
1.49
1.91 2.45
.57(.09)***
1.47
1.77 2.13
Angst*depressie
-.05(.02)**
.93
.95
-.06(.02)***
.91
.94
-.05(.01)***
.93
.95
.98
-6.59(.73)***
.97
Note: * p < .05, ** p < .01, *** p < .001.
R2 totaal: 29.5% (Cox & Snell) 38.8% (Nagelkerke). R2 polikliniek cardiologie: 31.3% (Cox & Snell) tot 44.7% (Nagelkerke).
R2 hartrevalidatie: 34.1% (Cox & Snell) tot 42.8% (Nagelkerke).
36
.97
In de Tabel is zichtbaar dat de HADS-score een belangrijke invloed heeft op
doorverwijzing, aangezien elk punt hoger op de angstschaal bij de totale onderzoekspopulatie
leidt tot een 1.51 keer grotere kans op doorverwijzing. Voor de depressieschaal is dit
respectievelijk 1.42 keer. Deze waarden zijn voor de afdelingen afzonderlijk, in het bijzonder
voor de polikliniek cardiologie, nog groter. De angstscore is hierbij de belangrijkste voorspeller.
Een multinomiale regressie-analyse met de PHQ als onafhankelijke variabele heeft daarnaast
uitgewezen dat de PHQ doorverwijzing niet beter voorspelt dan de HADS, met name omdat deze
enkel depressie meet.
37
DISCUSSIE
In dit onderzoek is de effectiviteit van screening met de HADS voor doorverwijzing naar
psychologische hulpverlening bij cardiologiepatiënten bestudeerd. Dit betrof de
hoofdvraag van het onderzoek. Daarnaast is onderzoek verricht naar persoonlijke,
psychosociale en socio-economische variabelen die mogelijk samenhangen met angst- en
depressiesymptomen. In de volgende paragrafen worden de gevonden resultaten
gepresenteerd.
Met betrekking tot de hoofdvraag kan geconcludeerd worden dat de HADS een
effectief screeningsinstrument is voor zowel patiënten van de polikliniek cardiologie als
deelnemers aan het hartrevalidatieprogramma. De HADS-angstscore blijkt hierbij de
sterkste predictor. Eén punt hoger op de angst-schaal zorgt in de totale
onderzoekspopulatie voor een 1,5 keer zo grote waarschijnlijkheid dat een patiënt
doorverwezen wordt naar psychologische hulpverlening, intern of extern. Eén punt hoger
op de depressieschaal zorgt respectievelijk voor een 1,4 keer zo grote waarschijnlijkheid.
Wanneer wordt gekeken naar de afdelingen apart is zichtbaar dat, bij de polikliniek
cardiologie, één punt hoger zorgt voor een 2.2 en een 1.8 keer zo grote kans op
doorverwijzing,
voor
de
angst-
en
depressieschaal
respectievelijk.
Bij
het
hartrevalidatieprogramma zijn deze cijfers respectievelijk 1.6 en 1.5. Eén punt hoger op
beide schalen zorgt dus bij beide afdelingen voor een aanzienlijk grotere kans op
doorverwijzing, wat indiceert dat de HADS bij deze patiëntenpopulatie een effectief
screeningsinstrument is. De angstscore is hierbij in zowel de totale populatie als bij de
afdelingen apart de sterkste predictor.
Met betrekking tot de samenhang tussen persoonlijke, psychosociale en socioeconomische variabelen en angst- en depressiesymptomen zijn er significante verschillen
gevonden
in
angst
en
depressiviteit
voor
de
variabelen
afdeling,
sekse,
levensgebeurtenissen, roken, alcoholgebruik, beweging, werkstress en leeftijd. De
resultaten met betrekking tot een aantal van deze variabelen zijn in lijn met de
verwachting: vrouwen (Faravelli en collega’s, 2013; Schuch en collega’s, 2013, e.a.),
relatief jongeren (Flint en collega’s, 2010; Hohaus & Spark, 2013, e.a.), patiënten van de
38
polikliniek (Pasquali en collega’s, 2003; Taylor en collega’s, 2004, e.a.), rokers (Stafford,
Berk en Jackson; 2013), personen die veel alcohol nuttigen (Burns & Teesson, 2002;
Lang en collega’s, 2007), weinig bewegen (Samartzis en collega’s, 2013), veel
werkstress ervaren (Kivimäki en collega’s, 2013; Netterstrøm en collega’s; 2008) en
personen die een levensgebeurtenis mee hebben gemaakt (Čulić en collega’s, 2000;
Schwartz en collega’s, 2012) zijn kwetsbaarder voor angst en depressiviteit. De resultaten
betreffende werkstress, leeftijd, alcoholgebruik en beweging moeten echter met
voorzichtigheid geïnterpreteerd worden, aangezien het correlationele resultaten betreft
waardoor causale interpretatie niet mogelijk is. Daarnaast waren de correlatiewaarden
zwak tot matig.
Voor de invloed van BMI, dienstverband, diabetes en ziekte-indicatie is geen
significant bewijs gevonden. De variatie bij de variabelen drugsgebruik en het hebben
van een levenspartner was te gering om een toetsende analyse uit te kunnen voeren.
Voor het uitblijven van significante verbanden tussen deze variabelen en angst en
depressiviteit zijn verschillende verklaringen mogelijk. Er is natuurlijk altijd een kans
aanwezig dat er simpelweg geen relatie bestaat tussen de variabelen. Echter, op basis van
voorgaand onderzoek waarbij meerdere malen wel effecten gevonden zijn met eenzelfde
variabelen worden alternatieve verklaringen geprefereerd.
Allereerst zijn er van de patiënten van de polikliniek aanzienlijk minder gegevens
beschikbaar dan van de patiënten die deelnemen aan het hartrevalidatieprogramma. Zo
zijn er van laatstgenoemde patiënten veelal complete gegevens betreffende BMI,
dienstverband, drugsgebruik, werkstress, beweging, levensgebeurtenissen en het hebben
van een levenspartner om op terug te vallen, terwijl bij de patiënten van de polikliniek
cardiologie deze gegevens vaak onbekend zijn. Hierdoor kan de samenhang slechts
bestudeerd worden bij een beperkt aantal patiënten, waardoor de statistische power
afneemt en er mogelijk geen effecten gevonden zijn.
Daarnaast is er bij een aantal variabelen weinig variatie tussen patiënten. Zo zijn
er in de totale onderzoekspopulatie slechts negen patiënten waarvan bekend is dat zij
drugs gebruiken. Dit aantal is te weinig om een adequate vergelijking te kunnen maken
met de grote hoeveelheid niet-drugsgebruikers in deze populatie. Dit, samen met het
gebrek aan gegevens van een aantal variabelen bij een groot aantal patiënten van de
39
polikliniek, zouden de zwakke correlaties kunnen verklaren bij de relaties tussen angst en
depressiviteit en werkstress, leeftijd, alcoholgebruik en beweging.
Het feit dat er bij de variabelen bewegen, leeftijd en werkstress wel een
samenhang gevonden is tussen de variabele en depressiviteit wanneer deze gemeten is
met de PHQ, maar niet wanneer deze gemeten is met de HADS-D, is opvallend. Dit kan
wellicht verklaard worden door de grotere sensitiviteit van de PHQ in vergelijking met de
HADS (Kroenke en collega’s, 2001). In huidig onderzoek is echter gebleken dat de
HADS beter differentieert dan de PHQ en doorverwijzing naar psychologische
hulpverlening beter voorspelt. Daarnaast screent de PHQ alleen op depressie, waar de
HADS ook angst detecteert. De HADS wordt in huidig onderzoek daarom verkozen als
screenings- en meetinstrument boven de PHQ.
Tot slot kan het gebrek aan een invloed van de soort hartziekte die een patiënt
heeft mogelijk mede verklaard worden door het feit dat patiënten die een infarct mee
hebben gemaakt en daarmee de meest acute zorg nodig hadden en vaak in levensgevaar
verkeerden, terecht komen in het hartrevalidatieprogramma. Uit de resultaten,
ondersteund door eerder onderzoek (Pasquali en collega’s, 2003; Taylor en collega’s,
2004), is gebleken dat de deelnemers aan dit programma lagere angstniveaus ervaren dan
patiënten van de polikliniek. Mogelijk stabiliseert door dit programma de initiële
psychologische reactie, wanneer aanwezig. De overige hartaandoeningen, zoals
hartspierziekte en hartritmestoornis, zijn veelal langdurige processen waarbij een patiënt
regelmatig op controle gaat en van direct levensgevaar geen sprake is. Mogelijk zorgt dit
gegeven voor een lager niveau van angst en depressiviteit.
Naast de eerder genoemde limitaties ten behoeve van verklaringen voor het
uitblijven van effecten, heeft huidig onderzoek een aantal zeer sterke punten. Huidig
onderzoek heeft, ondanks een groot aantal missende gegevens bij bepaalde variabelen,
een grotere onderzoekspopulatie dan in eerdere onderzoeken die ooit uitgevoerd zijn naar
de effectiviteit van de HADS als screeningsinstrument.
Daarnaast zijn deze patiënten afkomstig van twee verschillende afdelingen,
namelijk de polikliniek cardiologie en het hartrevalidatieprogramma. Hierdoor kunnen
vergelijkingen gemaakt worden tussen de twee afdelingen en mogelijke verschillen
bestudeerd worden. Zoals hierboven reeds beschreven, ervaren de patiënten van de
40
hartrevalidatie minder angst dan patiënten van de polikliniek. Onderzoek met enkel
patiënten van de hartrevalidatie of de polikliniek zou mogelijk vertekende resultaten
opleveren over het gemiddelde niveau van emotioneel welbevinden van een
cardiologiepatiënt. In de klinische praktijk kunnen onderzoeken naar deze verschillen
tussen afdelingen van belang zijn, aangezien er naar aanleiding van de bevindingen
veranderingen kunnen worden aangebracht in het beleid of de zorgprogramma’s. Op deze
manier kan de zorg geoptimaliseerd worden en aangepast aan de persoonlijke behoeften
van een patiënt.
Een derde sterk punt van huidig onderzoek is de inclusie van patiënten met
uiteenlopende hartziekten. In eerdere onderzoeken is vaak gefocust op één
hartaandoening, met name het doormaken van een myocardinfarct geïncludeerd. Omdat
het ontstaan en verloop van deze ziekte vaak anders verloopt dan bij meer langdurige
hartziekten zoals hartspierziekte of hartritmestoornis, zou dit verschil kunnen zorgen voor
veranderingen bij patiënten. Huidig onderzoek maakt het daarom mogelijk om ook
verschillen tussen patiënten met verschillende hartziekten te bestuderen. Hoewel in
huidig onderzoek geen effect is gevonden van de soort hartaandoening op angst en
depressiviteit, kan onderscheid maken in hartziekten mogelijk in de toekomst wel van
belang zijn. Patiënten die een myocardinfarct doormaakten en daardoor een
revalidatietraject volgen, trainen en herstellen namelijk onder begeleiding. Zij leren de
grenzen van hun lichaam opnieuw kennen en als gevolg van de operatie, waarbij hun
vaten omgeleid worden zodat de vernauwing waardoor het infarct is ontstaan verholpen
wordt, kunnen zij vaak een redelijk klachtenvrij leven leiden. Patiënten met een
chronische hartziekte volgen vaak geen revalidatietraject en hebben soms meer
lichamelijke klachten. Deze verschillen kunnen leiden tot een andere beleving van onder
andere levenstevredenheid en lichamelijke klachten (Oldridge, Guyatt, Fischer & Rimm,
1988; Lavie & Milani, 1995; Pasquali, Alexander, Coombs, Lytle & Peterson, 2003;
Taylor, Brown, Ebrahim, Jolliffe, Noorani, Rees & Oldridge, 2004). Het kan ook zijn dat
niet de ziekte zelf, maar juist het zorgaanbod bepalend is voor de levenstevredenheid en
klachtbeleving van een patiënt. Als gevolg van huidig en vervolgonderzoek zouden
ziekenhuizen en overige zorginstellingen hun zorgaanbod beter kunnen afstemmen op de
aandoening en behoeften van de patiënt.
41
Wanneer de verkregen resultaten uit dit onderzoek worden bezien in het licht van
de klinische praktijk, kan ten eerste gesteld worden dat de screening van
cardiologiepatiënten met de HADS gehandhaafd kan blijven. Bij de resultaten viel op dat
een redelijk aantal patiënten die naar aanleiding van hun HADS-score van 8 of hoger
gecontacteerd zijn om een eventuele hulpvraag te exploreren, de klachten niet herkenden.
Deze patiënten gaven aan zich niet bovenmatig depressief of angstig te voelen. Op basis
hiervan zou men ervoor kunnen pleiten de cut-off score te verhogen naar 9 of hoger.
Echter, aangezien er ook een redelijk aantal patiënten was die met een score van 8 wel
veel klachten hadden en te meer omdat er zelfs enkele patiënten waren die een 7 of lager
scoorden maar zelf aangaven psychologische ondersteuning te wensen, is het wenselijk
om de cut-off score van 8 te handhaven. Een verhoging van de cut-off score naar 9 of
hoger zou tot een toename van vals-negatieven leiden, wat mogelijk schadelijker is dan
het aantal vals-positieven wanneer de cut-off score van 8 gehandhaafd wordt. Het niet
detecteren van patiënten die wel psychologische ondersteuning willen kan in dit geval tot
meer en zwaarder wegende negatieve gevolgen leiden dan het contacteren van patiënten
met een ‘hoge’ score die geen behoefte aan psychologische hulp blijken te hebben.
Aangezien uit de huidige studie is gebleken dat de PHQ niet effectiever is wat
betreft screening dan de HADS en de HADS naast de depressiesymptomen ook screent
op angstsymptomen, wordt aanbevolen om de HADS te blijven gebruiken als
screeningsinstrument. Bovendien is de HADS voldoende valide gebleken, zowel in een
eerdere studie als in de huidige studie (Bjelland, Dahl, Haug & Neckelman, 2002; Poole
& Morgan, 2006; Stafford, Berk & Jackson, 2007).
Naast het afnemen van de HADS om te screenen voor angst en depressiviteit, zou
in de klinische praktijk bij de patiënt ook gevraagd kunnen worden naar het recent
meemaken
van
levensgebeurtenissen.
Uit
de
resultaten
is
gebleken
dat
levensgebeurtenissen een sterke toename kunnen veroorzaken in het ervaren van angst en
depressiviteit, waardoor deze gegevens mogelijk al een indicatie kunnen geven voor een
eventuele hulpvraag van de patiënt. Wanneer dit bekend is of patiënt aangeeft dat hij of
zij zich in een situatie bevindt die mogelijk zou kunnen escaleren tot een
levensgebeurtenis, bijvoorbeeld relatieproblematiek die eindigt in een echtscheiding, kan
42
monitoring van patiënten plaatsvinden en indien nodig snel gehandeld worden. Dit komt
de kosteneffectiviteit en efficiëntie in de gezondheidszorg vervolgens weer ten goede.
Naast klinische implicaties voor de praktijk leiden deze resultaten ook tot
suggesties voor vervolgonderzoeken. Nu in meerdere studies is gevonden dat de HADS
een effectief screeningsinstrument is voor cardiologiepatiënten, zou vervolgonderzoek
kunnen focussen op de effectiviteit van screening op andere ziekenhuisafdelingen.
Hoewel hier al wat onderzoek is verricht, onder andere op oncologie-afdelingen
(Osborne, Elsworth, Sprangers & Hopper, 2004; Mitchell, Meader & Symonds, 2010),
worden vooral de afdelingen waar relatief zeer ernstige ziektes behandeld worden belicht.
Met het oog op de mogelijke gevolgen die een ingrijpende gebeurtenis als een infarct of
kanker heeft is dit ook logisch. Echter, toch kunnen ook minder levensbedreigende
aandoeningen, zoals het chronisch vermoeidheidssyndroom, een grote impact hebben op
het leven van een patiënt en daarmee angst en depressiviteit laten toenemen. Mogelijk
profiteren zij ook van een screening en eventuele psychologische hulpverlening.
Daarnaast zou het nog interessant kunnen zijn om het onderzoek naar de HADS
uit te breiden naar andere zorginstellingen dan enkel ziekenhuizen. Mogelijk kan de
HADS, ondanks dat hij ontwikkeld is voor gebruik in ziekenhuizen, ook als effectief
instrument dienen in bijvoorbeeld verzorgingshuizen en revalidatiecentra. Ondanks dat
niet al deze patiënten lijden aan een ziekte, kunnen zij wel verhoogde angst- en
depressieniveaus ervaren als gevolg van sociale isolatie, lichamelijke beperkingen en
gebrek aan voldoende dagbesteding.
Samengevat kan gesteld worden dat in huidig onderzoek is gebleken dat de
HADS een effectief screeningsinstrument is voor het detecteren van angst en
depressiviteit en gebruikt kan worden om doorverwijzing te voorspellen. Daarnaast is in
dit onderzoek een samenhang gevonden tussen afdeling, sekse, leeftijd, roken,
alcoholgebruik, levensgebeurtenis, werkstress, bewegen en angst en depressiviteit. De
resultaten leveren belangrijke klinische implicaties op, zoals het belang van het vragen
naar levensgebeurtenissen, waarmee de zorg in het Diakonessenhuis te Utrecht verder
geoptimaliseerd kan worden.
43
REFERENTIES
Altemus, M. (2006). Sex differences in depression and anxiety disorders: potential
biological determinants. Hormones and Behavior, 50(4), 534-538. doi:
10.1016/j.yhbeh.2006.06.031
American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental
disorders (4th ed., text rev.). Washington, DC: Author. doi:10.1176/appi.books.
9780890423349
Bailey, J., Poole, R., Ruben, S., & Robinson, C. A. (2012). Is alcohol consumption
irrelevant to outcome in anxiety and depression? The British Journal of
Psychiatry, 201(4), 326-326. doi: 10.1192/bjp.201.4.326
Bambauer, K. Z., Locke, S. E., Aupont, O., Mullan, M. G., & McLaughlin, T. J. (2005).
Using the Hospital Anxiety and Depression Scale to screen for depression in
cardiac patients. General Hospital Psychiatry, 27(4), 275-284. doi:10.1016/j.gen
hosppsych.2005.03.002
Bjelland, I., Dahl, A. A., Haug, T. T., & Neckelmann, D. (2002). The validity of the
Hospital Anxiety and Depression Scale: an updated literature review. Journal of
Psychosomatic Research, 52(2), 69-77. doi:10.1016/S0022-3999(01)00296-3
Bjerkeset, O., Nordahl, H. M., Mykletun, A., Holmen, J., & Dahl, A. A. (2005). Anxiety
and depression following myocardial infarction: gender differences in a 5-year
prospective study. Journal of Psychosomatic Research, 58(2), 153-161.
doi:10.1016/j.jpsychores.2004.07.011
Bonnet, F., Irving, K., Terra, J. L., Nony, P., Berthezène, F., & Moulin, P. (2005).
Anxiety and depression are associated with unhealthy lifestyle in patients at risk
of cardiovascular disease. Atherosclerosis, 178(2), 339-344. doi: 10.1016/
j.atherosclerosis.2004.08.035
Boon, B., & Braam, R. (2009). Hartwijzer. Amsterdam: Thoeris.
Breslau, N., Schultz, L., & Peterson, E. (1995). Sex differences in depression: a role for
preexisting anxiety. Psychiatry Research, 58(1), 1-12. doi:10.1016/01651781(95)02765-O
Bunevicius, A., Staniute, M., Brozaitiene, J., Pop, J., Neverauskas, J., & Bunevicius, R.
(2013). Screening for anxiety disorders in patients with coronary artery disease.
44
Health and Quality of Life Outcomes, 11(1), 37. doi:10.1186/1477-7525-11-37
Burns, L., & Teesson, M. (2002). Alcohol use disorders comorbid with anxiety,
depression and drug use disorders: Findings from the Australian National Survey
of Mental Health and Well Being. Drug and Alcohol Dependence, 68(3), 299307. doi: 10.1016/S0376-8716(02)00220-X
Canoy, D., Cairns, B. J., Balkwill, A., Wright, F. L., Green, J., Reeves, G., & Beral, V.
(2013). Body mass index and incident coronary heart disease in women: a
population-based prospective study. BMC medicine, 11(1), 87. doi:10.1186/1741
7015-11-87
Chung, M. L., Lennie, T. A., Dekker, R. L., Wu, J. R. & Moser, D. K. Depressive
symptoms and poor social support have a synergistic effect on event-free survival
in patients with heart failure (2011). Heart & Lung, 40(6), 492-501. doi:10.1016/j.
hrtlng.2010.08.001
Chung, M. L., Moser, D. K., Lennie, T. A., & Frazier, S. K. (2013). Perceived social
support predicted quality of life in patients with heart failure, but the effect is
mediated by depressive symptoms. Quality of Life Research, 22(7), 1555-1563.
doi: 10.1007/s11136-012-0294-4
Clark, W., Cesario, B., Hobara, M., & Kuhl, J. (2005). Sex differences in the responses of
healthy adults to the Multidimensional Affect and Pain Survey (MAPS) and to
questionnaires on mood, depression, anger and anxiety. The Journal of Pain, 6(3),
S61.
Čulić, V., Eterović, D., Mirić, D., Rumboldt, Z., & Hozo, I. (2000). Gender differences in
triggering of acute myocardial infarction. The American Journal of
Cardiology, 85(6), 753-756.
D'Alessandro, A., Boeckelmann, I., Hammwhöner, M., & Goette, A. (2012). Nicotine,
cigarette smoking and cardiac arrhythmia: an overview. European Journal of
Preventive Cardiology, 19(3), 297-305. doi:10.1177/1741826711411738
Dixon, J. B., Browne, J. L., Lambert, G. W., Jones, K. M., Reddy, P., Pouwer, F., &
Speight, J. (2013). Severely obese people with diabetes experience impaired
emotional well-being associated with socioeconomic disadvantage: Results from
diabetes MILES–Australia. Diabetes Research and Clinical Practice, 101(2),
45
131-140. doi:10.1016/j.diabres.2013.05.017
Doyle, F., Conroy, R., & McGee, H. (2012). Differential predictive value of depressive
versus anxiety symptoms in the prediction of 8-year mortality after acute
coronary syndrome. Psychosomatic Medicine, 74(7), 711-716. doi: 10.1097/
PSY.0b013e318268978e
Dickens, C. M., McGowan, L., Percival, C., Douglas, J., Tomenson, B., Cotter, L., &
Creed, F. H. (2004). Lack of a close confidant, but not depression, predicts further
cardiac events after myocardial infarction. Heart, 90(5), 518-522. doi:10.1136/
hrt.2003.011668
Evers, A., Lucassen, W., Meijer, R., & Sjitsma, K. (2010). COTAN beoordelingssysteem
voor de kwaliteit van tests. Verkregen van http://www.psynip.nl.
Faravelli, C., Alessandra Scarpato, M., Castellini, G., & Lo Sauro, C. (2013). Gender
differences in depression and anxiety: The role of age. Psychiatry
research, 210(3), 1301-1303. doi:10.1016/j.psychres.2013.09.027
Flint, A. J., Peasley-Miklus, C., Papademetriou, E., Meyers, B. S., Mulsant, B. H.,
Rothschild, A. J., & Whyte, E. M. (2010). Effect of age on the frequency of
anxiety disorders in major depression with psychotic features. The American
Journal of Geriatric Psychiatry, 18(5), 404-412. doi:10.1097/JGP.0b013e3181
c294ac
Govil, S. R., Weidner, G., Merritt-Worden, T., & Ornish, D. (2009). Socioeconomic
status and improvements in lifestyle, coronary risk factors, and quality of life:
the Multisite Cardiac Lifestyle Intervention Program. American Journal of Public
Health, 99(7), 1263. doi: 10.2105/AJPH.2007.132852
Grewal, K., Gravely-Witte, S., Stewart, D. E., & Grace, S. L. A simultaneous test of the
relationship between identified psychosocial risk factors and recurrent events in
coronary artery disease patients. Anxiety, Stress & Coping: An International
Journal, 24(4), 463-475. doi:10.1080/10615806.2010.546838
Hansen, C. H., Walker, J., Thekkumpurath, P., Kleiboer, A., Beale, C., Sawhney, A., &
Sharpe, M. (2013). Screening medical patients for distress and depression: does
measurement in the clinic prior to the consultation overestimate distress measured
at home? Psychological Medicine, 43(10), 2121-2128. doi: 10.1017/S003329171
46
2002930
Harte, C. B., Liverant, G. I., Sloan, D. M., Kamholz, B. W., Rosebrock, L. E., Fava. M.,
& Kaplan, G. B. (2013). Association between smoking and heart rate variability
among individuals with depression. Annals of Behavioral Medicine, 46(1), 73-80.
doi: 10.1007/s12160-013-9476-8
Hohaus, L. C., & Spark, J. (2013). Getting better with age: do mindfulness &
psychological well-being improve in old age? European Psychiatry, 28, 1.
doi:10.1016/S0924-9338(13)77295-X
Holt, R. I. G., Phillips, D. I. W., Jameson, K. A., Cooper, C., Dennison, E. M., & Peveler,
R. C. (2013). The relationship between depression, anxiety and cardiovascular
disease: Findings from the Hertfordshire Cohort Study. Journal of Affective
Disorders, 150(1), 84-90. doi:10.1016/j.jad.2013.02.026
Hopp, H., Shallcross, A. J., Ford, B. Q., Troy, A. S., Wilhelm, F. H., & Mauss, I. B.
(2013). High cardiac vagal control protects against future depressive symptoms
under conditions of high social support. Biological Psychology, 93(1), 143-149.
Ikehara, S., Iso, H., Yamagishi, K., Kokubo, Y., Saito, I., Yatsuya, H., & Tsugane, S.
(2013). Alcohol consumption and risk of stroke and coronary heart disease among
Japanese women: The Japan Public Health Center-based prospective
study. Preventive Medicine, 57(5), 505-510. doi:10.1016/j.ypmed.2013.07.003
Jandackova, V. K., Paulik, K., & Steptoe, A. (2012). The impact of unemployment on
heart rate variability: The evidence from the Czech Republic. Biological
Psychology, 91(2), 238-244. doi:10.1016/j.biopsycho.2012.07.002
Kamphuis, H. C., De Leeuw, H. R., Derksen, R., Hauer, R., & Winnbust, J. A. (2002). A
12-month quality of life assessment of cardiac arrest survivors treated with or
without an implantable cardioverter defibrillator. Europace, 4(4), 417-425.
doi:10.1053/eupc.2002.0258
Kivimäki, M., Nyberg, S. T., Fransson, E. I., Heikkilä, K., Alfredsson, L., Casini, A., &
Batty, G. D. (2013). Associations of job strain and lifestyle risk factors with risk
of coronary artery disease: a meta-analysis of individual participant data.
Canadian Medical Association Journal, 185(9), 763-769. doi:10.1503/cmaj.
121735
47
Kroenke, K., Spitzer, R. L., & Williams, J. B. (2001). The PHQ-9: validity of a brief
depression severity measure. Journal of General Internal Medicine, 16(9), 606613. doi:10.1046/j.1525-1497.2001.016009606.x
Lang, I., Wallace, R. B., Huppert, F. A., & Melzer, D. (2007). Moderate alcohol
consumption in older adults is associated with better cognition and well-being
than abstinence. Age and Ageing, 36(3), 256-261. doi: 10.1093/ageing/afm001
Lavie, C. J., & Milani, R. V. (1995). Effects of cardiac rehabilitation programs on
exercise capacity, coronary risk factors, behavioral characteristics, and quality of
life in a large elderly cohort. The American Journal of Cardiology,76(3), 177-179.
doi: 10.1016/S0002-9149(99)80054-X
Luttik, M. L. A., Jaarsma, T., Sanderman, R., & Fleer, J. (2011). The advisory brought to
practice routine screening on depression (and anxiety) in coronary heart disease;
consequences and implications. European Journal of Cardiovascular
Nursing, 10(4), 228-233. doi: 10.1016/j.ejcnurse.2010.08.005
McFarquhar, T., & Bowling, A. (2009). Psychological well-being and active ageing:
Maintaining quality of life in older age. European Psychiatry, 24, S1102.
doi:10.1016/S0924-9338(09)71335-5
McHenry, J., Carrier, N., Hull, E., & Kabbaj, M. (2014). Sex differences in anxiety and
depression: Role of testosterone. Frontiers in Neuroendocrinology, 35(1), 42-57.
doi:10.1016/j.yfrne.2013.09.001
Mentzakis, E., Suhrcke, M., Roberts, B., Murphy, A., & McKee, M. (2013). Estimating
the causal effect of alcohol consumption on well-being for a cross-section of 9
former Soviet Union countries. Social Science & Medicine, 89, 1-7. doi:10.1016/
j.socscimed.2013.04.019
Milani, R. M., Parrott, A. C., Turner, J. J., & Fox, H. C. (2004). Gender differences in
self-reported anxiety, depression, and somatization among ecstasy/MDMA
polydrug users, alcohol/tobacco users, and nondrug users. Addictive
Behaviors, 29(5), 965-971. doi:10.1016/j.addbeh.2004.02.044
Mitchell, A. J., Meader, N., & Symonds, P. (2010). Diagnostic validity of the Hospital
Anxiety and Depression Scale (HADS) in cancer and palliative settings: a metaanalysis. Journal of affective disorders, 126(3), 335-348. doi: 10.1016/j.jad.
48
2010.01.067
Miyagishima, K., Hiramitsu, S., Kimura, H., Mori, K., Kato, Y., Kato, S., & Ozaki, Y.
(2008). Body Mass Index (BMI) and prognosis in patients with chronic heart
failure. Journal of Cardiac Failure, 14(7), S176.
Murphy, B., Rogerson, M., Worcester, M., Elliott, P., Higgins, R., Le Grande, M.,
Turner, A., & Goble, A. (2013). Predicting mortality 21 years after an acute
cardiac event: comparison between inhospital and 2-month assessment of
depressive symptoms in women. Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation and
Prevention, 33(3), 160-167. doi:10.1097/HCR.0b013e318283927f
Nakamura, S., Kato, K., Yoshida, A., Fukuma, N., Okumura, Y., Ito, H., & Mizuno, K.
(2013). Prognostic value of depression, anxiety and anger in hospitalized
cardiovascular disease patients for predicting adverse cardiac outcomes. The
American Journal of Cardiology, 111(10), 1432-1436. doi:10.1016/j.amjcard.
2013.01.293
Netterstrøm, B., Conrad, N., Bech, P., Fink, P., Olsen, O., Rugulies, R., & Stansfeld, S.
(2008). The relation between work-related psychosocial factors and the
development of depression. Epidemiologic Reviews, 30(1), 118-132. doi:10.
1093/epirev/mxn004
Nie, H., Bent, D., & Hadlai, C. (2012). SPSS-Statistical Package for the Social Sciences,
20th edition. USA: McGraw-Hill.
Nicholson, A., Kuper, H., & Hemingway, H. (2006). Depression as an aetiologic and
prognostic factor in coronary heart disease: a meta-analysis of 6362 events among
146538 participants in 54 observational studies. European Heart Journal, 27(23),
2763-2774. doi: 10.1093/eurheartj/ehl338
Oldridge, N. B., Guyatt, G. H., Fischer, M. E., & Rimm, A. A. (1988). Cardiac
rehabilitation after myocardial infarction: combined experience of randomized
clinical trials. Jama, 260(7), 945-950. doi:10.1001/jama.1988.03410070073031
Osborne, R. H., Elsworth, G. R., Sprangers, M. A. G., Oort, F. J., & Hopper, J. L. (2004).
The value of the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) for comparing
women with early onset breast cancer with population-based reference
49
women. Quality of Life Research, 13(1), 191-206. doi: 10.1023/B:QURE.000001
5292.56268.e7
Pasquali, S. K., Alexander, K. P., Coombs, L. P., Lytle, B. L., & Peterson, E. D. (2003).
Effect of cardiac rehabilitation on functional outcomes after coronary
revascularization. American Heart Journal, 145(3), 445-451. doi: 10.1067/mhj.
2003.172
Pedersen, S. S., Middel, B., & Larsen, M. L. (2001). The role of personality variables and
social support in distress and perceived health in patients following myocardial
infarction. Journal of Psychosomatic Research, 53(6), 1171-1175. doi:10.1016/
S0022-3999(02)00346-X
Pérez‐García, A. M., Ruiz, M., Sanjuán, P., & Rueda, B. (2011). The association of social
support and gender with life satisfaction, emotional symptoms and mental
adjustment in patients following a first cardiac coronary event. Stress and
Health, 27(3), e252-e260.
Petterson, T., Lee, P., Hollis, S., Young, B., Newton, P., & Dornan, T. (1998). Wellbeing and treatment satisfaction in older people with diabetes. Diabetes
Care, 21(6), 930-935. doi:10.2337/diacare.21.6.930
Poole, N. A., & Morgan, J. F. (2006). Validity and reliability of the Hospital Anxiety and
Depression Scale in a hypertrophic cardiomyopathy clinic: the HADS in a
cardiomyopathy population. General Hospital Psychiatry, 28(1), 55-58.
doi:10.1016/j.genhosppsych.2005.08.004
Reinier, K., Thomas, E., Andrusiek, D. L., Aufderheide, T. P., Brooks, S. C., Callaway,
C. W., & Chugh, S. S. (2011). Socioeconomic status and incidence of sudden
cardiac arrest. Canadian Medical Association Journal, 183(15), 1705-1712.
doi: 10.1503/cmaj.101512
Ross, C. E., & Mirowsky, J. (2008). Age and the balance of emotions. Social Science &
Medicine, 66(12), 2391-2400. doi:10.1016/j.socscimed.2008.01.048
Rozanski, A., Blumenthal, J. A., Davidson, K. W., Saab, P. G., & Kubzansky, L. (2005).
The epidemiology, pathophysiology, and management of psychosocial risk factors
in cardiac practice. The emerging field of behavioral cardiology. Journal of the
American College of Cardiology, 45(5), 637-651. doi: 10.1016/j.jacc.2004.12.005
50
Samartzis, L., Dimopoulos, S., Tziongourou, M., Koroboki, E., Kyprianou, T., & Nanas,
S. (2013). SSRIs versus exercise training for depression in chronic heart failure: A
meta-analysis of randomized controlled trials. International Journal of
Cardiology, 168(5), 4956-4958. doi: 10.1016/j.ijcard.2013.07.143
Sardinha, A., Araújo, C. G. S., Oliveira e Silva, A. C., & Nardi, A. E. (2010). Prevalence
of psychiatric disorders and health-related anxiety in cardiac patients. Revista de
Psiquiatria Clínica, 38(2), 61-65.
Schuch, J. J., Roest, A. M., Nolen, W. A., Penninx, B. W., & de Jonge, P. (2013). Gender
differences in major depressive disorder: Results from the Netherlands study of
depression and anxiety. Journal of affective disorders, 156, 156-163. doi:10.1016/
j.jad.2013.12.011
Schwartz, B. G., French, W. J., Mayeda, G. S., Burstein, S., Economides, C., Bhandari,
A. K., & Kloner, R. A. (2012). Emotional stressors trigger cardiovascular
events. International Journal of Clinical Practice, 66(7), 631-639. doi: 10.1111/
j.1742-1241.2012.02920.x
Simonds, V. M., & Whiffen, V. E. (2003). Are gender differences in depression
explained by gender differences in co-morbid anxiety? Journal of Affective
Disorders, 77(3), 197-202. doi:10.1016/S0165-0327(02)00113-1
Ski, C. F., Page, K., Thompson, D. R., Cummins, R. A., Salzberg, M., & Worrall-Carter,
L. (2012). Clinical outcomes associated with screening and referral for depression
in an acute cardiac ward. Journal of Clinical Nursing, 21(15-16), 2228-2234.
doi: 10.1111/j.1365-2702.2011.03934.x
Soares-Filho, G. L., Freire, R. C., Biancha, K., Pacheco, T., Volschan, A., Valença, A.
M., & Nardi, A. E. (2009). Use of the hospital anxiety and depression scale
(HADS) in a cardiac emergency room: chest pain unit. Clinics, 64(3), 209-214.
doi:10.1590/S1807-59322009000300011
Stafford, L., Berk, M., & Jackson, H. J. (2007). Validity of the Hospital Anxiety and
Depression Scale and Patient Health Questionnaire-9 to screen for depression in
patients with coronary artery disease. General Hospital Psychiatry, 29(5), 417424. doi:10.1016/j.genhosppsych.2007.06.005
51
Stafford, L., Berk, M., & Jackson, H. J. (2013). Tobacco smoking predicts depression and
poorer quality of life in heart disease. BMC Cardiovascular Disorders, 13(1), 35.
doi:10.1186/1471-2261-13-35
Taylor, R. S., Brown, A., Ebrahim, S., Jolliffe, J., Noorani, H., Rees, K., & Oldridge, N.
(2004). Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease:
systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. The
American Journal of Medicine, 116(10), 682-692. doi: 10.1016/j.amjmed.
2004.01.009
Tiringer, I., Simon, A., Herrfurth, D., Suri, I., Szalai, K., & Veress, A. (2008).
Occurrence of anxiety and depression disorders after acute cardiac events during
hospital rehabilitation. Application of the Hospital Anxiety and Depression Scale
as a screening instrument. Psychiatria Hungarica: A Magyar Pszichiátriai
Társaság tudományos folyóirata, 23(6), 430-443.
Turner, A., Phillips, L., Hambridge, J. A., Baker, A., Bowman, J., & Colyvas, K. (2010).
Clinical outcomes associated with depression, anxiety and social support among
cardiac rehabilitation attendees. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry,
44(7), 658-666. doi: 10.3109/00048671003646751
Tzeis, S., Kolb, C., Baumert, J., Reents, T., Zrenner, B., Deisenhofer, I., Ronel, J.,
Andrikopoulos, G., & Ladwig, K. (2011). Effect of depression on mortality in
Implantable Cardioverter Defibrillator recipients: Findings from the prospective
LICAD study. Pacing and Clinical Electrophysiology, 34(8), 991-997.
doi: 10.1111/j.1540-8159.2011.03081.x
Ubeda Tikkanen, A., Opotowsky, A. R., Bhatt, A. B., Landzberg, M. J., & Rhodes, J.
(2013). Physical activity is associated with improved aerobic exercise capacity
over time in adults with congenital heart disease. International Journal of
Cardiology, 168(5), 4685-4691. doi: 10.1016/j.ijcard.2013.07.177
Van der Does, F. E., De Neeling, J. N. D., Snoek, F. J., Kostense, P. J., Grootenhuis, P.
A., Bouter, L. M., & Heine, R. J. (1996). Symptoms and well-being in relation to
glycemic control in type II diabetes. Diabetes Care, 19(3), 204-210. doi:10.2337/
diacare.19.3.204
52
Van Gestel, Y. R. B. M., Pedersen, S. S., Van de Sande, M., De Jaegere, P. P. T.,
Serruys, P., Erdman, R. A. M., & Van Domburg, R. T. (2007). Type-D
personality and depressive symptoms predict anxiety 12 months postpercutaneous coronary intervention. Journal of Affective Disorders, 103(1-3),
197-203. doi:10.1016/j.jad.2007.01.030
Walker, R. K., Cousins, V. M., Umoh, N. A., Jeffress, M. A., Taghipour, D., Al-Rubaiee,
M., & Haddad, G. E. (2013). The good, the bad, and the ugly with alcohol use
and abuse on the heart. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 37(8),
1253-1260. doi: 10.1111/acer.12109
Wilder Schaaf, K. P., Artman, L. K., Peberdy, M. A., Walker, W. C., Ornato, J. P.,
Gossip, M. R., & Kreutzer, J. S. (2013). Anxiety, depression and PTSD following
cardiac arrest: A systematic review of the literature. Resuscitation, 84(7), 873877. doi:10.1016/j.resuscitation.2012.11.021
Windle, M., & Windle, R. C. (2013). Recurrent depression, cardiovascular disease, and
diabetes among middle-aged and older adult women. Journal of Affective
Disorders, 150(3), 895-902. doi:10.1016/j.jad.2013.05.008
Worcester, M. U. C., & Le Grande, M. (2008). The role of cardiac rehabilitation in
influencing psychological outcomes. Stress and Health, 24(3), 267-277.
doi: 10.1002/smi.1206
Xufeng, Z., Dongming, X., Kejun, T., Yongling, L., Xiangzhong, L. & Yiming, Z.
(2012). Correlation between social support and anxiety among the patients with
mild heart failure. Heart, 98, 239. doi:10.1136/heartjnl-2012-302920o.21
Zaninotto, P., Pierce, M., Breeze, E., de Oliveira, C., & Kumari, M. (2010). BMI and
waist circumference as predictors of well-being in older adults: findings from the
English Longitudinal Study of Ageing. Obesity, 18(10), 1981-1987. doi: 10.1038/
oby.2009.497
Zigmond, A. S., & Snaith, R. P. (1983). The Hospital Anxiety and Depression Scale.
Acta Psychiatrica Scandinavica, 67(6), 361-370. doi: 10.1111/j.1600-0447.1983.
tb09716.x
53
BIJLAGEN
Bijlage 1. Hospital Anxiety and Depression Scale
Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)
Vragenlijst angst en depressie
Zigmond AS, Snaith RP. Acta Psychiatr Scand 1983; 67:361-70.
Invulinstructie: Hieronder staan uitspraken die door mensen zijn gebruikt om zichzelf te
beschrijven. Lees iedere uitspraak door en kruis het vakje aan dat het beste aangeeft hoe u
zich de afgelopen vier weken heeft gevoeld. Er zijn geen goede of slechte antwoorden. Denk
niet te lang na en geef uw eerste indruk.
Datum invullen: (dag/maand/jaar): . ./. ./. . . . Geslacht: □ man □vrouw
Geboorte datum: (dag/maand/jaar): . ./. ./. . . . Naam:
Ik voel me gespannen
□ bijna altijd
□ vaak
□ soms
□ nooit
Ik geniet nog steeds van de dingen waar ik gewoonlijk van kon genieten
□ zeker zo veel
□ wat minder
□ duidelijk minder
□ nauwelijks nog
Ik heb een angstig gevoel alsof er iets vreselijks gaat gebeuren
□ zeer zeker
□ zeker
□ een beetje
□ helemaal niet
Ik kan lachen en de dingen van de vrolijke kant zien
□ net zo veel als gewoonlijk
□ nu wat minder
□ nu duidelijk minder
□ helemaal niet meer
54
Ik maak me zorgen
□ heel vaak
□ vaak
□ niet zo vaak
□ heel soms
Ik voel me opgewekt
□ nooit
□ heel af en toe
□ soms
□ meestal
Ik kan me ontspannen
□ altijd
□ meestal
□ af en toe
□ nooit
Ik heb het gevoel dat bij mij alles moeizamer gaat
□ bijna altijd
□ heel vaak
□ soms
□ nooit
Ik heb een angstig, gespannen gevoel in mijn buik
□ nooit
□ soms
□ vrij vaak
□ heel vaak
Het interesseert me niet meer hoe ik er uit zie
□ inderdaad, helemaal niet meer
□ ik besteed minder aandacht aan mezelf
□ ik besteed misschien iets minder aandacht aan mezelf
□ ik besteed net zo veel aandacht aan mezelf als gewoonlijk
Ik voel me onrustig
□ inderdaad, zeer vaak
□ tamelijk vaak
□ soms
□ nooit
55
Ik kijk met plezier uit naar de dingen
□ net zo veel als gewoonlijk
□ iets minder dan gewoonlijk
□ veel minder dan gewoonlijk
□ nauwelijks
Ik raak plotseling in paniek
□ inderdaad, zeer vaak
□ tamelijk vaak
□ soms
□ nooit
Ik kan genieten van een goed boek, een radio- of televisieprogramma
□ vaak
□ regelmatig
□ af en toe
□ zelden
Wilt u alstublieft controleren of u alle vragen ingevuld heeft? Bedankt voor de moeite!
56
Bijlage 2. Patient Health Questionnaire-2
Bijlage 3. Patient Health Questionnaire-9
57

Programma 22 mei 2014 - ic

Cover Page The handle http://hdl.handle.net/28632 holds

Xerostomie

Doepressietraining - Expertisecentrum Forensische Jeugdzorg

Eiwit HD - Dietisten Nierziekten Nederland

Echocardiografist tekst - De Nederlandse Hartfunctie Vereniging

Publications by MSc students of the Research Master Social and

Presentatie BMI

Polikliniek Volwassenen Lansingerland

Lees meer