onderzoekers elkaar tegenspreken

mednet 05I2014
14 Dossier oncologie
Huisarts heeft vooral oog voor gezondheidswinst
Bevolkingsonderzoek
blijft vragen om
zorgvuldigheid
De meerwaarde van bevolkingsonderzoeken naar kanker is punt van discussie
bij artsen, beleidsmakers, overheid en in mindere mate bij patiënten. Zorgt het
voor onrust of bespaart het levens? Huisarts en NHG-onderzoeker Karin van
Haaren en de hoogleraren Harry de Koning en Ab Klink geven hun visie.
In het kort:
• In de media was en is veel
discussie over het wel of
niet houden van bevolkingsonderzoeken naar
kanker
• Ook artsen uitten hun twijfel, onder meer over het
geringe effect op de totale
mortaliteit en het risico op
overdiagnostiek en overbehandeling.
• Volgens Harry de Koning,
hoogleraar Maatschappelijke Gezondheidszorg aan
het Erasmus MC, is er veel
onderzoek aan vooraf
gegaan en worden programma’s goed geëvalueerd.
• Huisarts en NHG-onderzoeksmedewerker Karin
van Haaren ziet bij huisartsen weinig discussie over
screening.
• Ab Klink, hoogleraar zorg,
arbeid en politieke sturing
aan de Vrije Universiteit
vindt belangrijk dat ook
onzekerheid over de meerwaarde van bevolkingsonderzoek actief naar patiënten gecommuniceerd moet
worden.
D
e aanleiding voor de discussie is de
introductie van de darmkankerscreening begin dit jaar en de evaluatie
van de borstkankerscreening. In dagbladen, op
internet en in actualiteitenprogramma’s zeggen
verschillende artsen te twijfel te hebben over
de bevolkingsonderzoeken. Als argument
geven ze aan dat screening weinig effect heeft
op de totale mortaliteit terwijl patiënten er
schade van kunnen ondervinden. Een andere
vaak genoemde reden is dat screening zorgt
voor overdiagnostiek en overbehandeling. Ook
een argument is dat de kans om aan darmkanker te overlijden veel minder groot is dan om
voor het 80ste levensjaar te overlijden aan een
andere ziekte. “Artsen zouden niet van hun
geloof moeten vallen”, stelt Harry de Koning,
arts-epidemioloog en hoogleraar Maatschappelijke Gezondheidszorg aan het Erasmus MC,
over de ‘twijfelende’ artsen. “Er is echt heel
goed nagedacht over de drie lopende programma’s (baarmoederhalskanker, borstkanker en
darmkanker, red). Met jaarlijkse evaluaties
worden de programma’s continu bijgestuurd.
Die evaluaties leiden ertoe dat we niet verrast
worden door negatieve publicaties, zoals in het
buitenland gebeurt.”
Vanuit zijn leeropdracht Evaluatie van vroegopsporing van ziekten heeft hoogleraar De Koning
meegewerkt aan de onafhankelijke evaluatie
van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker.
“Het bevolkingsonderzoek naar borstkanker
wordt zo vaak en nauwkeurig geëvalueerd, dat
wij behoorlijk precies weten wat het effect is.
Voor de meeste vrouwen heeft het onderzoek
geen enkele invloed op het welbevinden. Voor
een aantal heeft het nadelen vanwege een foutpositieve uitkomst en voor een groot aandeel
levert het winst op. Die winst is dan ook heel
groot: jaarlijks overlijden 775 vrouwen niet
aan borstkanker en deze vrouwen winnen 16
tot 17 levensjaren.”
Gezondheidswinst
De kritiek op kankerbevolkingsonderzoeken is
bekend bij Karin van Haaren, huisarts in Terheijden en wetenschappelijk medewerker bij
het Nederlands Huisartsen Genootschap. Van
Haaren heeft tijdens de landelijke huisartsentrainingen voor het bevolkingsonderzoek
darmkanker niets van kritiek vernomen bij
haar collega’s. “Ik zie van huisartsen nauwelijks
weerstand tegen bevolkingsonderzoek. De
gemiddelde huisarts in Nederland ziet vooral
de gezondheidswinst ervan.” Ook in haar
spreekkamer merkt ze weinig van de onrust
over bevolkingsonderzoeken die is ontstaan
door de media-aandacht. “Bij een heel
beperkte groep, vooral academisch geschoolden, is er scepsis.”
Dossier oncologie 15 Tekst Jenneke van de streek
Van Haaren vindt de discussie over bevolkingsonderzoek vooral een academische discussie. “Op professioneel niveau moet die
discussie gevoerd worden om de bevolkings
onderzoeken te kunnen verantwoorden.” Er
zijn volgens haar weinig burgers die de discussie volgen. ”Ik lees het ook niet in de Libelle.
De patiënt in mijn spreekkamer vraagt niet
naar de effectiviteit van het onderzoek, de
patiënt zegt: ‘Ik snap wel dat er naar bloed in
de ontlasting gekeken wordt, maar zo’n scopie
wil ik niet, dat vind ik zo’n naar onderzoek.’”
Ab Klink, hoogleraar Zorg, arbeid en politiek
sturing aan de Vrije Universiteit: “Ook al houden patiënten zich misschien niet bezig met
discussies over bevolkingsonderzoeken, de
onzekerheid over de meerwaarde van het
onderzoek moet wel naar patiënten worden
gecommuniceerd. De patiënt mag ook best
weten dat onderzoekers elkaar tegenspreken.”
Het roept bij de voormalig minister juist vragen op dat huisartsen aangeven dat patiënten
niet op die informatie zitten te wachten. “Zou
het gebrek aan vragen er niet op kunnen wijzen dat mensen niet weten dat er ook nadelen
aan bevolkingsonderzoek zitten? Er zullen
patiënten zijn die dit niet willen horen, maar
er zullen ook patiënten zijn die zeggen: ‘Dokter goed, dat u dit zegt.”
Van Haaren weet wel waarom patiënten wel
willen deelnemen aan preventief onderzoek.
“De belangrijkste motivatie van mannen en
vrouwen om deel te nemen is geruststelling.
Ze zien kanker in hun omgeving en willen
horen dat het met hen goed gaat.” Als er een
reëel aanbod zou zijn van een algemene screening op het kankerrisico, dan zouden veel
patiënten volgens haar daar gebruik van
maken.
Van Haaren denkt dat de patiënt meestal niet
nadenkt over wat er gebeurt bij een afwijkende
uitslag. “Als ik een patiënt die zijn PSA wil testen uitleg geef over alle voor- en nadelen en
vertel dat het geen goede test is omdat er heel
veel prostaatkankers gevonden worden die niet
behandeld hoeven worden, zegt de patiënt:
‘Dokter, dat is een moeilijk verhaal, streep die
test maar mooi aan’.”
Winst
Het huidige percentage overdiagnostiek en
overbehandeling bij borstkanker is 3 procent.
De Koning vindt dit ‘relatief weinig’. De mate
van overdiagnostiek hangt samen met de criteria voor verwijzing. Die criteria verschillen
internationaal sterk, stelt hij. “In Nederland
verwijzen we 2 procent van de vrouwen door,
in de Verenigde Staten is dat 20 procent.” Er
worden heel veel studies verricht om de afkapwaarde te bepalen, aldus De Koning. En eenmaal vastgestelde afkappunten zijn niet in
beton gegoten. “Eerst hanteerden we bij borstkanker een heel laag verwijspercentage om
weinig fout-positieven te krijgen. Twee radiologen moesten een röntgenfoto positief beoordelen. Na evaluatie is bepaald dat één verdenking voldoende reden voor doorsturen is, voor
een betere verhouding met de sterftereductie.”
Ook aan het bevolkingsonderzoek darmkanker
zijn diverse studies voorafgegaan om de gevoeligheid van de chemische test voor bloed in de
ontlasting te bepalen. Hoewel volgens De
Koning de discussie over overbehandeling bij
het bevolkingsonderzoek darmkanker een minder grote rol speelt. “Bij darmkanker gaat het
om het aantonen van kleine poliepjes, voorstadia die worden weggehaald om kanker te voorkomen. We spreken dan nog niet over kanker.”
Bij de discussie over de invoering van een
bevolkingsonderzoek voor prostaatkanker
met de PSA-test is de angst voor overdiagnos-
tiek en overbehandeling wel weer van belang.
“Hoe effectiever het screeningsprogramma
hoe groter de kans op meer diagnostiek en
behandeling”, aldus De Koning. “De PSAtest is een heel gevoelige test die kanker in
een vroeg stadium kan ontdekken. Dan moeten we wel goed nadenken of en hoe we de
test als screeningsinstrument inzetten. Er
moet nog een extra onderverdeling komen
van ernstige prostaatkanker en minder ernstige die niet behandeld hoeft te worden. Studies daarnaar lijken aan te tonen dat een veilig genoeg onderscheid mogelijk is.”
Verkeerd
Oud-minister Ab Klink geeft regelmatig presentaties op congressen over screening. Volgens
Klink rust er te veel een verplichting op deelname aan bevolkingsonderzoek. “Ik denk dat
de meeste mensen die een oproep voor bevolkingsonderzoek krijgen, denken dat het verkeerd is om er níet aan deel te nemen. De
meeste mensen denken dat vroeg erbij zijn
altijd helpt.” Maar inmiddels is er vrij veel
onderzoek dat aangeeft dat dat niet altijd zo
hoeft te zijn. “Ik denk dat die boodschap te
weinig actief gecommuniceerd wordt met
mensen.” Of dat de kracht van het bevolkingsonderzoek ondermijnt, speelt voor hem geen
rol. Integendeel: “Mogen mensen zelf uitmaken of ze belast of niet belast willen worden
met een uitslag?” Deelname bevolkingsonderzoek
Het aantal vrouwen dat deelneemt aan het
vooral goed in Limburg, de Achterhoek en
bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker
Twente (91 procent). En ook hier is het deel-
schommelt al jaren rond 66 procent. Het deel-
namepercentage het laagst in de grote steden
namepercentage in 2011/12 was het hoogst in
en de Randstad (64 procent) en scoort
de provincies Drenthe en Overijssel (84 pro-
Zeeuws-Vlaanderen eveneens slechter.
cent) en het laagst in de grote steden (37 pro-
Het bevolkingsonderzoek naar darmkanker is
cent). Opvallend laag is ook de deelname in
dit jaar gestart voor een beperkte doelgroep.
Zeeuws-Vlaanderen en Noordoost-Groningen.
In totaal worden 875.000 mannen en vrouwen
De deelname aan het bevolkingsonderzoek
opgeroepen uit de geboortejaren 1938, 1939,
borstkanker schommelt rond de 80 procent.
1947, 1949 en 1951. Deze screeningsdoel-
Ook dit percentage is het hoogst in de ooste-
groep wordt tot 2019 geleidelijk uitgebreid
lijke provincies. In 2012 was de opkomst
tot iedereen in de leeftijd van 55 tot 75 jaar.

Download Report