VESPERTILIO - Dynamic BV

VESPERTILIO
een uitgave van
Bedrijvenpark Twente 165L // 7602 KE ALMELO // E [email protected] // T 0546 658 580
Apofysitis calcanei
Echografie van een verstoord verbeningsproces
Lisette de Graauw (Registerpodoloog, Advanced Practioner MSU voet & enkel)
Casus uit de praktijk
In de podologiepraktijk komt een 12-jarige jongen voor de halfjaarlijkse controle van apofysitis calcanei
beiderzijds. Sinds het ontstaan van de klachten is er afgesproken om periodiek, per 6 maanden,
het verloop van de pathologie te evalueren. Indien nodig zal dan het behandelplan bij gesteld worden.
In het voorjaar van 2010 kreeg deze jongen klachten aan beiden hielen. In eerste instantie pas na het
sporten, de pijn bleef dan vaak tot de volgende dag aanwezig. Hij voetbalde 3x maal per week en deed
2x per week aan schoolgym. Het voettype van de jongen is in neutraal onbelaste positie een pes equines,
doordat de voorvoet diepstand vertoont ten opzichte van de achtervoet. Tijdens belasting van de voet
resulteert dit in een pes planovalgus. De behandeling is ingezet met schok dempende en corrigerende
therapiezolen. De jongen en zijn ouders zijn voorgelicht over de aandoening en geïnformeerd over het
reduceren van belasting bij klachten.
In juni 2011 waren de klachten hevig, waardoor de jongen een mankend gangbeeld vertoonde en iedere
dag pijn had. Zijn ouders hebben hem 8 weken niet laten deelnemen aan sport activiteiten, hierdoor is een
periode immobilisatie door middel van gips voorkomen. Na deze periode van rust is de belasting weer
langzaam opgevoerd.
Tijdens deze halfjaarlijkse controle is er sprake van minimale klachten. Alleen rechts geeft na intensief
sporten milde pijnklachten.
Echografisch onderzoek
De diagnose van de jongen in de casus is destijds klinisch gesteld aan de hand van anamnese,
leeftijdscriterium en lichamelijk onderzoek. Tijdens deze halfjaarlijkse controle is een echografisch
onderzoek uitgevoerd om de betrokken structuren te beoordelen en om de klinisch gestelde diagnose te
bevestigen. Mogelijk zou er aanvullende informatie uitkomen om de behandeling te optimaliseren.
Apofysitis calcanei kent veel differentiaal diagnosen. Klinisch diagnosticeren kan leiden tot een incorrecte
diagnose of inadequate behandeling. Ondanks het feit dat apofysitis calcanei in principe selflimiting is, heeft
het een grote impact op het kind en zijn familie. De pijnklachten en participatieproblematiek geven een
aanzienlijke vermindering van kwaliteit van leven. Wiegerink concludeerde in zijn artikel in
Huisarts & Wetenschap (2012): “Hielpijn heeft grote invloed op de kwaliteit van leven en verdient daarom
een snelle diagnose”.
Röntgenonderzoek wordt als weinig betekenisvol beschouwd. Mogelijk zou echografie hierin een rol
kunnen spelen.
Apofysitis calcanei
Apofysitis calcanei (M. Sever) betreft de apofysairschijf en de apofyse van het hielbeen.
De oorzaak van apofysitis ligt in een disbalans tussen de kracht van de musculatuur en de
belastbaarheid van de apofyse en apofysairschijf. Beiden zijn in de groeifase niet of slechts gedeeltelijk
verbeend en dus geheel of gedeeltelijk kraakbenig. In de groeifase zijn de pezen sterker dan hun
aanhechting op de apofyse. De repeterende en sterke contractie van een spier op zijn aanhechting leiden
tot microtraumata. Hierdoor ontstaat een ontstekingsreactie.
WETEN HOE HET WERKT DYNAMIC-BV.NL
nr. 14-02
Tot de symptomen behoren;
- pijnklachten/ gevoeligheid van het posterieur aspect van de calcaneus
- beperkte dorsaalflexie van de enkel
- pijnlijke isometrische contractie
- antalgisch gangbeeld is mogelijk
Factoren die bijdragen aan de ernst van de klachten zijn;
- overbelasting
- overgewicht
- biomechanische standsafwijking
- trauma
- infectie door de Brucella-bacterie
Van alle musculoskeletale klachten vertoont apofysitis calcanei een incidentie van 2-16%, en is de meest
voorkomende oorzaak van hielpijn in het groeiende kind. Met 68% is de incidentie is bij jongens groter dan
bij meisjes. In 60% van de gevallen zijn de klachten beiderzijds.
Verloop
De kans dat er klachten ontstaan bij apofysitis calcanei is het grootst in een periode van snelle groei.
Dat is meestal in de leeftijd van 10 tot 12 jaar. De duur van de klachten varieert van een week tot enkele
jaren Apofysitis calcanei is normaal gesproken self-limiting. Zelden leidt een verwaarloosde apofysitis
calcanei tot een avulsiefractuur. Echter blijft bij kinderen met apofysitis calcanei de apofysairschijf langer
kraakbenig, waardoor het verbeningsproces vertraging oploopt.
Behandeling
Ongeacht dat de resultaten van de behandelmodaliteiten onvoldoende wetenschappelijk onderbouwd zijn,
draagt conservatieve behandeling bij klachtvermindering. Behandelmodaliteiten zijn o.a. rust, vermindering
van activiteit, inlays, hielheffing, rekoefeningen, immobilisatie, medicatie.
Verbeningsproces
Het hielbeen kent twee verbeningscentra. Centraal gelegen in het hielbeen is een primair
verbeningscentrum. Deze zal als eerste vanuit kraakbeen verbenen, daarna volgt de verbening vanuit het
secundaire verbeningscentrum. Het secundaire verbeningscentrum is gelegen in het posterieure deel van
het hielbeen. Deze wordt apofyse genoemd welke na verbening het tuber calcanei vormt.
De pathologie apofysitis calcanei kan alleen voorkomen tijdens de groeiperiode.
Dit omdat dan de apofysairschijf en apofyse nog kraakbenig en niet gefuseerd zijn met het hielbeen.
Gezonde kinderen vertonen een aanzienlijke variatie in het ossificatieproces van het secundaire ossificatie
centrum. Het verbeningsproces van de calcaneale apofyse wordt ingedeeld in 4 stadia.
1. 0-3 jaar; kraakbeenmodel apofyse
Doordat de apofysairschijf kraakbeen produceert groeit de apofyse.
Dit vormt een model van kraakbeen om vorm te geven aan de latere verbening.
2. 3-6 jaar; begin ossificatieproces apofyse.
Het secundaire verbeningscentrum ontstaat in de apofyse; in het kraakbeen verschijnt een benige structuur.
3. 6-10 jaar; toenemende ossificatie apofyse.
De kraakbenige apofyse vertoont steeds meer bot.
4. 10 + jaar; volledige ossificatie apofyse met nog kraakbenige apofysairschijf.
De apofyse is bijna geheel verbeend. Als laatste verbeent de kraakbenig apofysairschijf.
Als deze compleet verbeent is dan is de groei voltooid.
WETEN
HOEWERKT
HET
WERKT
DYNAMIC-BV.NL
WETEN
HET
WERKT
DYNAMIC-BV.NL1
WETEN
HOE HOE
HET
DYNAMIC-BV.NL
1
nr. 11-04
nr. 14-02
Echografische kenmerken
De literatuurstudie leverde de volgende mogelijk echografische kenmerken op voor apofysitis calcanei;
Fragmentatie
Het secundaire verbeningscentrum van de apofyse vertoont vaak twee of meer fragmentaties.
Verwijding apofysairschijf
Tijdens een ongestoord groeiproces wordt de apofysairschijf steeds smaller door toenemende verbening.
Repeterend tractietrauma resulteert in verwijding van de apofysairschijf door hypertrofie en proliferatie van
de kraakbeencellen. De apofysairschijf sluit bij kinderen met apofysitis calcanei met enige vertraging.
Zwelling kraakbeen als gevolg van oedeem
Door microtrauma leidt tot hypertrofie en proliferatie van de kraakbeenmodelcellen met als gevolg apofysair
oedeem. Dit zou mogelijk kunnen leiden tot verstoring van het verloop van overliggende structuren.
Avulsiefragment
Een avulsie van osteochondrale fragmenten komt zelden voor bij apofysitis calcanei.
Meestal is dit het gevolg van verwaarlozing van de aandoening.
Doppler-activiteit
Gezien het ontstekingsbeeld is het aannemelijk dat er Doppler-activiteit waargenomen kan worden.
Betreffende apofysitis calcanei wordt dit niet beschreven dit in tegenstelling tot apofysitis in het algemeen.
Begeleidende pathologie
Tevens bleek dat apofysitis calcanei begeleid kan worden door insertietendinopathie van de tendo calcanei
en bursitis. Deze zijn ook met echografisch onderzoek te beoordelen. Het is belangrijk om deze structuren
mee te nemen in het onderzoek, omdat ze misleidende beelden kunnen geven.
Conclusie
De echo opname uit deze casus kan met dank aan de verzamelde kenmerken van de literatuurstudie
geïnterpreteerd worden.
De verbening van de apofyse bevindt zich in een eindstadium. Er is in de apofyse een cleft waar te nemen,
wat duidt op fragmentatie. Er is ruimte zichtbaar tussen het verloop van de achillespees en de apofyse.
Mogelijk is dit nog het kraakbeenmodel, wat nog niet verbeent is. Proximaal van het os calcaneus, om het
gebied van het Kagerse vet, is een overvulde bursa.
Praktijkervaring leert dat het meekijken naar echobeelden leidt tot meer begripsvorming voor het kind en
zijn ouders. Zij hebben op deze wijze meer inzicht in het verloop van de aandoening, wat de eigen
verantwoordelijkheid laat toenemen.
Betreffende deze casus is het verbeningsproces en dus ook de groei zijn nog niet ten einde.
Het beleid wordt voortgezet en er wordt een controle over 6 maanden gepland.
echo: Calcaneus met gevulde bursa en enthesitis
WETEN HOE HET WERKT DYNAMIC-BV.NL
röntgen: bijna geossificeerde apofyse met
3 fragmentaties
nr. 14-02
Literatuur
1. Volpon JB, Carvalho Filho de G (2002). Calcaneal apophysitis: a quantitative radiographic evaulation of the secondary
ossification center. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery, 122: 338-341.
2. Scharfbillig RW, Jones S, Scutter SD (2008). Sever’s disease: what does the literature really tells us?
Journal of the American Podiatric Medical Association, 98:3:212-223.
3. Han M, Kim SH (2005). A comparison of ultrasonic and x-ray methods for imaging the growth plate.
Proceedings of the Institution of Mechanical Engineers, Jul;219(4):285-92.
4. Hosgören B, Köktener A, Dilmen G (2005). Ultrasonography of the calcaneus in Sever’s disease.
Indian Pediatrics journal, Aug;42(8):801-3
5. Arnaiz J, Piedra T, Marco de Lucas E, Arnaiz AM, Pelaz M, Gomez-Dermit V, Canga A (2011).
Imaging findings of lower limp apophysitis. Webexclusive article; downloaded from www.ajronline.org.
6. Haglund, P. (1907). Ueber fractur des epiphysenkerns des calcaneus, nebst allgemeinen bemerkungen ueber einige aehnliche
juvenile knochenkernverletzungen. Archiv fur klinische Chirurgie.
7. Michelli LJ, Ireland ML (1987). Prevention and management of calcaneal apophysitis in children; an overuse syndrome.
Journal of Pediatric Orthopedics, 34-38.
8. Scharfbillig RW, Jones S, Scutter S (2009). Sever’s disease - Does it efect quality of life? The foot, 10:36-43.
9. Madden CC, Mellion MB (1996). Sever’s disease and other causes of heel pain in adolescents. American Familiy Physician, 54.
10. Keading CC, W. R. (1998). Musculoskeletal injuries in adolescents. Primcare, 25:211-223.
11. Frowen P (2010). Neale’s disorder of the foot. ISBN 0702031712.
12. Ozgocmen S, Kocakoc E, Kiris A, Sen Y, Ardicolgy O (2003). Calcaneal apophysitis due to brucellosis.
Journal of Tropical Pediatrics, Feb 49 (1) 55-8.
13. Yntema CL, Wiegerinck JI, Kerkhoffs GM, Dijk van CN (2013). Behandeling van de ziekte van Sever.
Sport & geneeskunde, 1: 12
14. Grechenig W, Mayr JM, Peicha G, Hammerl R, Schatz B, Grechenig S. (2004). Sonoanatomy of the achillestendon insertion in
children. Journal clinical ultrasound, 32:228-343.
15. Nery CAS, P. I. (1996). Osteocondrite de Sever: importância do radiodiagnóstico. Acta Ortop Bras , 4: 104-108.
16. Bianchi S, Martinoli C (2007). Ultrasound of the musculoskeletal system. ISBN 978-3-540-42267-9
17. Hogan KA, Gross RH (1993). Overuse injuries in pediatric athletes.
Journal of Internal Medicine 234(4):401 (1993) PMID 8409837
18. Lazovic D, Wegner U, Peters G, Gosse F (1996). Ultrasound for diagnosis of apophysial injuries.
Knee Surgery, Sports Traumtology, Arthroscopy Journal., 3 (4): 234-7.
19. Lee KT, Young KW, Park YU (2010) Neglected Sever’s disease as a cause of calcaneal apophyseal avulsion fracture;
case report. Foot and Ankle International 2010 augustus; 31(8) 725-8
Studie
Echografisch onderzoek wordt in de literatuur beschouwd als een veilige en betrouwbare manier om apofysitis cacanei in beeld te brengen en periodiek te evalueren. Wat er in de praktijk tijdens
dit echografisch onderzoek nu bekeken dient te worden, wordt slecht summier beschreven.
Als examenopdracht voor de opleiding Echografie Advanced Practioner MSU enkel & voet
(onderdeel van de master opleiding Medical Imaging, InHolland) heeft Lisette de Graauw
literatuuronderzoek gedaan naar echografische kenmerken van apofysitis calcanei.
Er is gekeken naar de etiologie vanuit echografisch oogpunt om kenmerken te vinden die
echografisch waargenomen kunnen worden. Tevens is er een vergelijking gemaakt met
gelijksoortige aandoeningen elders in het lichaam.
Dit leidde tot de volgene opsomming van mogelijke echografische kenmerken:
- fragmentatie
- verwijding apofysairschijf
- zwelling kraakbeen als gevolg van oedeem
- avulsiefragment
- Doppler-activiteit
Tevens blijkt dat er samengaande pathologie (insertietendinopathie van de tendo calcanei en/of gevulde bursa) kan optreden bij apofysitis calcanei. Het is belangrijk deze structuur mee te nemen
in het echografisch onderzoek, omdat ze misleidende beelden kunnen geven.
Het verradelijke aan medische beeldvorming van apofysitis calcanie is dat de aandoening
plaatsvindt tijdens de groeiperiode. Door het continue veranderende uiterlijk kan er geen
eenduidige richtlijn zijn. Een gedegen kennis van anatomie in de groei is een absolute must.
WETEN HOE HET WERKT DYNAMIC-BV.NL
nr. 14-02
nr. 14-02

Download Report