Bijlage toebehoren bij verklaring dieetpreparaten

Bijlage toebehoren bij ‘Verklaring polymere, oligomere,
monomere of modulaire dieetpreparaten’
PATIËNTGEGEVENS
LEVERING EN INSTRUCTIE
Naam:........................................................................................ M / V
Levering met instructie gewenst?
Adres: .....................................................................................................
 Ja
Gewenste locatie:  Thuis  Ziekenhuis
Postcode: ................................................................................................
 Nee
Wordt verzorgd door: …………………………..
Woonplaats: ............................................................................................
Levering afspreken met:…………………….….
Telefoonnummer: ....................................................................................
Telefoonnummer:………………………………………………………
E-mail:…………………………………………………………………………
Voorkeurstijd:……………………………………………………………
Geboortedatum: ......................................................................................
Verwachte ontslagdatum:………………Leverdatum:……………….
Zorgverzekeraar: .....................................................................................
Thuiszorg ingeschakeld:
Polisnummer: ..........................................................................................
Naam thuiszorgorganisatie:……………………………………………
BSN nummer: ..........................................................................................
Telefoonnummer thuiszorgorganisatie:………………………………
Ander afleveradres:……………………………………………………..……
. ………………………………………………………….
Merk / soort: ……….…………………………………………………..……
Dosering: …………………………………………..………………………..
UITVOERINGSVERZOEK
Uitvoeringsverzoek nodig:
Ja
Nee
Neusjejunumsonde
Button
Neusduodenumsonde Jejunostomie
G-tube
PEG
PEJ
PEG-J
 Anders, namelijk…………………………………………………….
Instelling/ Afdeling: ……………………………………………….…..
Telefoonnummer………………………………………………………
Datum: ………………………………………………………………….
Voorschrijven voor de duur van:
1 maand
2 maanden
6 maanden
12 maanden
3 maanden
Handtekening:
Reserve sonde meesturen: Nee
Ja
Materiaal sonde:
PURSiliconen
PVC
VOORSCHRIJVER
Naam:……………………………………………………….………….
TOEDIENINGSWEG EN SOORT SONDE
Soort aansluiting: Luerlock
CathetertipNutrisafe
ENlock
Cair T NON LL
Maat in charriere (CH):..........................................................................
Lengte in cm:….....................................................................................
WIJZE VAN TOEDIENING
 Per portie (spuit)
 Voedingspomp:
Nee
Zo ja: uitvoeringsverzoek volledig invullen en meesturen.
DIEETADVIES
Neusmaagsonde
Ja
Ambulante pomp Vaste pomp
 Zwaartekracht
 Anders, namelijk………………………………………………………
VOOR DE AANVRAGER
Dit formulier is uitsluitend geldig in combinatie met een
volledig ingevulde en ondertekende ZN Verklaring
Dieetpreparaten.
Beide formulieren (en zo nodig een uitvoeringsverzoek) a.u.b.
volledig invullen en faxen of emailen naar:
Eurocept Homecare
Faxnummer: 035-5424086
Email: [email protected]
Eurocept Homecare
Trapgans 5
1244 RL ANKEVEEN
3700.00.12-19mrt2014
Tel: 035-5288375
Fax: 035-5424086
E-mail: [email protected]

Download Report