Contactpersoon: Dhr. Th.J. de Boer Geerligs Postbus 299, 8440 AG Heerenveen Tel.: (0513) 63 61 26 E-mail: [email protected] Internet: www.hippopaardenverzekering.nl Fax: (0513) 68 11 59 Aanvraag Paardenverzekering ❑ Aanvraag nieuwe verzekering Relatienummer………………………..…… Ingangsdatum………………..…… ❑ Wijziging van bestaande verzekering Polisnummer………………………..……… 1 Verzekeringnemer Naam……………………………………………………………………………………………………………………………… M/V Adres……………………………………………………………………………………………………………………………… Postcode / woonplaats……………………………………………………………………………………………..…… Telefoon privé………………………………………..… Telefoon zaak……………………………… Telefoon mobiel……………………… E-mail…………………………………………………..…… Geboortedatum…………………………… Beroep / bedrijf …………………….. (post)bank rekeningnummer……………………………………………………………………………… 2 Verzekerd paard Naam paard…………………………………………………………………………………………………………. Geslacht ❑ Hengst ❑ Ruin ❑ Merrie Geboortedatum* ………………………… Ras / afstamming……………………………………………………………………………………………….. Kleur……………………………………….. Stamboeknummer………………………………………………………………………………………………. Chipnummer……………………………. Aftekeningen……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Stokmaat…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Waar is het paard gestald?** Naam…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Adres…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Postcode / woonplaats……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Telefoon……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. * De leeftijd wordt bepaald volgens het gebit indien de exacte geboortedatum niet bekend is. ** Met het oog op bezoek van onze inspecteur, altijd invullen overeenkomstig met de huidige situatie. 3 Verzekeringsvoorwaarden (voor de acceptatie-eisen verwijzen wij u naar onze brochure) Verzekerde waarde € ……………………………………… (verzekeren boven de handelswaarde is niet toegestaan en kan in geval van schade slechts teleurstellingen geven). Aanvraagformulier | Hippo Paardenverzekering | Postbus 299, 8440 AG Heerenveen | T: (0513) 63 61 26 | www.hippopaardenverzekering.nl Basisverzekeringen ❑ Dood ❑ Dood + Ongevallen ❑ ODA ❑ Uitgebreid ❑ Dekhengstenverzekering: ❑ incl. bedrijfs-Kl ❑ incl. verzend-KI Aanvullende verzekering(en) a. Wenst u tegen ziektekosten te verzekeren? ❑ Nee ❑ Ja ❑ Beperkte ziektekostenverzekering (Let s.v.p. op koppeling tussen ziektekostenverzekering en basisverzekering) ❑ Ja ❑ Uitgebreide ziektekostenverzekering b. Wenst u tegen diefstal te verzekeren? ❑ Extra uitgebreide ziektekostenverzekering ❑ Nee ❑ Ja Overige verzekeringen Wenst u een vruchtverzekering af te sluiten voor uw drachtige merrie? ❑ Ja ❑ Nee 4 Dierenarts Wie is uw dierenarts?...................................................................................................................................... Adres / woonplaats………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 5 Aankoop paard Van wie heeft u het paard gekocht?................................................................................................................... Datum……………………………………………………………………………… Aankoopbedrag € …………………………………………………………….. 6 Gebruiksdoel van het paard (meerdere antwoorden mogelijk) ❑ Recreatie ❑ Dressuur ❑ Mennen ❑ Western ❑ Sport ❑ Springen ❑ Fokkerij ❑ Rensport Een ander doel dan bovenstaande, te weten:…………………………………………………………………………………………………………………….. 7 Gezondheid paard Is uw paard onlangs veterinair gekeurd? Klinisch ❑ Nee ❑ Ja datum………………………………………………………………………. Röntgenologisch ❑ Nee ❑ Ja datum Zo ja, s.v.p. keuringsrapport en röntgenfoto’s inzenden Heeft het paard bij uw weten enig gebrek? ❑ Nee ❑ Ja Zo ja, welk gebrek? ……………………………………………..................................................... Is het paard ooit onder behandeling van een dierenarts geweest? ❑ Nee ❑ Ja Zo ja, voor welke oorzaak en wanneer? …………………………………………………………………………………………………………. BGAVP-150608 Indien sprake van een merrie: Heeft zij ooit een veulen groot gebracht? ❑ Nee ❑ Ja Zo ja, in welk jaar? …………………………………………………………………………………………………………. Is uw merrie nu drachtig? ❑ Nee ❑ Ja Aanvraagformulier | Hippo Paardenverzekering | Postbus 299, 8440 AG Heerenveen | T: (0513) 63 61 26 | www.hippopaardenverzekering.nl 8 Aantal paarden Hoeveel paarden bezit u totaal? …………………………………………………………………………………………………………. 9 Verlies paarden Hoeveel paarden heeft u verloren in de afgelopen 12 maanden?........................................................................... Datum en oorzaak van elk afzonderlijk……………………………………………………………………………………………………………………………….. 10 Premiebetaling De premie zal worden betaald per: ❑ Jaar ❑ Halfjaar* ❑ Kwartaal* De premiebetaling vindt plaats aan: ❑ Hippo Zorg ❑ De adviseur Indien u betaalt aan Hippo: ❑ Acceptgiro ❑ Automatische afschrijving ** ❑ Maand* Vul uw (post)bank rekeningnummer in:………………………………………………………………………………………………………………………………. Indien u kiest voor een betaling per maand aan Hippo is automatische incasso verplicht. * Bij betaling per halfjaar, per kwartaal of per maand wordt over de jaarpremie 6% rente in rekening gebracht. ** De machtiging tot automatische afschrijving van (post)bank rekeningnummer wordt verleend door ondertekening van deze aanvraag / wijziging. 11 Overige omstandigheden a. Heeft u of een van de medeverzekerden reeds eerder schade geleden door een te verzekeren gebeurtenis? ❑ Nee ❑ Ja Zo ja, wat was de oorzaak, hoe groot was de schade en wanneer trad de schade op? (Deze vraag dient ook beantwoord te worden als de schade niet verzekerd was) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. b. Is in de laatste 8 jaar enige verzekering aan u of een medeverzekerde geweigerd, opgezegd of slechts onder bijzondere voorwaarden voortgezet? ❑ Nee ❑ Ja Zo ja, wanneer, door welke maatschappij(en), welke verzekering(en) en om welke reden? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. c. Bent u of is een andere verzekerde in de laatste 8 jaar als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met: - wederrechtelijke verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe? - wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe? - overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet of de Wet economische delicten? ❑ Nee ❑ Ja, nl ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. BGAVP-150608 Aanvraagformulier | Hippo Paardenverzekering | Postbus 299, 8440 AG Heerenveen | T: (0513) 63 61 26 | www.hippopaardenverzekering.nl Heeft u verder nog iets mede te delen over het te verzekeren risico of over u persoonlijk en/of medeverzekerden dat voor het beoordelen van deze aanvraag van belang kan zijn? ❑ Nee ❑ Ja, nl ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. N.B. Bij bevestigende beantwoording van vraag c. kunt u vertrouwelijke informatie desgewenst in een gesloten envelop, geadresseerd aan de directie van Hippo bijvoegen. Mededelingsplicht U bent wettelijk verplicht om de door ons vóór het afsluiten van de overeenkomst gestelde vragen volledig en naar waarheid te beantwoorden. Als achteraf blijkt dat u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan deze ertoe leiden dat het recht op een uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Heeft u gehandeld met de opzet ons te misleiden of zouden wij de verzekering bij kennis van de ware stand van zaken niet hebben gesloten, dan kunnen wij de verzekering opzeggen. (Art. 7.928 t/m 930 BW). Persoonsgegevens Bij de aanvraag van een verzekering/financiële dienst worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Deze worden door Hippo verwerkt en ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en/of financiële diensten en het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude en het uitvoeren van activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand. De ondergetekende verklaart dat de gegeven antwoorden volledig en juist zijn. Hij verklaart voorts de (overeenkomstig deze aanvraag op te maken) polis in ontvangst te zullen nemen en de daarvoor verschuldigde premie en kosten te betalen. Belangrijk De algemene voorwaarden van de door u gewenste verzekering(en) liggen ter inzage bij Hippo. U ontvangt deze samen met de polis. Op uw verzoek kunnen de voorwaarden u bovendien nu reeds worden toegezonden. Hippo Paardenverzekering B.V. Postbus 299 8440 AG Heerenveen Tel.: (0513) 63 61 26 www.hippopaardenverzekering.nl Handtekening verzekeringnemer :………………………………………………………… Datum :………………………………………………………… Plaats :………………………………………………………… Over de totstandkoming en uitvoering van deze schadeverzekeringsovereenkomst kunt u een klacht indienen bij de volgende instanties: De directie van W.A. Hienfeld B.V., Postbus 75133, 1070 AC Amsterdam Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (KiFiD), Postbus 93257, 2509 AN Den Haag Op de door Hippo gesloten overeenkomst van de schadeverzekering, is het Nederlands recht van toepassing. Een privacyreglement is van toepassing op de persoonsgegevens die onze vennootschap in een persoonsregistratie opneemt. 12 Wegens verkoop af te schrijven Datum…………………………………………………………………………………… Polisnummer……………………………………………………………………… Ras……………………………………………………………………………………….. Kleur…………………………………………………………………………........ Leeftijd…………………………………………………………………………………. Naam paard………………………………………………………………………. Wie is de nieuwe eigenaar? Naam……………………………………………………………………………………………………………………………… Adres……………………………………………………………………………………………………………………………… Postcode / woonplaats……………………………………………………………………………………………..…… Telefoonnummer……………………………………………………………………………………………………….…… Aanvraagformulier | Hippo Paardenverzekering | Postbus 299, 8440 AG Heerenveen | T: (0513) 63 61 26 | www.hippopaardenverzekering.nl Doorlopende SEPA incasso machtiging Naam Adres Postcode Woonplaats Land Incassant-ID Kenmerk machtiging Reden machtiging : : : : : : : : Hippo Zorg B.V. Postbus 2300 5202 CH ‘s-Hertogenbosch Nederland NL73ZZZ160660080000 Wordt na ontvangst door Hippo Zorg afgegeven. Betalingen voor verzekeringen / diensten. Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan: Hippo Paardenverzekering om doorlopend incasso-opdrachten te sturen aan uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven en Uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Hippo Paardenverzekering. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. Naam :……………………………………………………………………………………………………………………………… Adres :……………………………………………………………………………………………………………………………… Postcode :……………………………………………………………………………………………………………………………… Woonplaats :……………………………………………………………………………………………………………………………… Land :……………………………………………………………………………………………………………………………… E-mail :……………………………………………………………………………………………………………………………… IBAN :……………………………………………………………………………………………………………………………… Bank Identificatie (BIC)* :……………………………………………………………………………………………………………………………… *niet verplicht bij Nederlandse IBAN. Plaats :……………………………………………………………………………………………………………………………… Datum :……………………………………………………………………………………………………………………………… Handtekening :……………………………………………………………………………………………………………………………… In geval van een nota bij prolongatie of mutatie: N.B. Deze machtiging geldt uitsluitend voor toekomstige betalingen. De bij deze machtiging verstrekte nota(‘s) dient u zelf over te maken op bankrekening ABNA06316661 17 BIC ABNANL2A ten name van Hippo Zorg te 's-Hertogenbosch onder vermelding van het klantnummer en het notanummer zoals vermeld op de nota(‘s). Aanvraagformulier | Hippo Paardenverzekering | Postbus 299, 8440 AG Heerenveen | T: (0513) 63 61 26 | www.hippopaardenverzekering.nl
© Copyright 2024 ExpyDoc
