Voorbeeld Inschrijvingsverklaring AWBZ 2015

CZ zorgkantoren
Inschrijvingsverklaring 2015
Geestelijke Gezondheidszorg
TEN BEHOEVE VAN DE ZORGINKOOP AWBZ 2015
Publicatiedatum: 1 augustus 2014
Inschrijvingsverklaring 2015 - Sector Geestelijke Gezondheidszorg
Pagina 1
INSCHRIJVINGSVERKLARING
ten behoeve van de zorginkoop AWBZ 2015
1) NAW GEGEVENS EN ALGEMENE INFORMATIE
Naam organisatie
………………………………………………
Rechtsvorm inschrijvende organisatie
………………………………………………
NZa-code (indien bekend)
………………………………………………
AGB-code stichting (indien bekend)
………………………………………………
Aanhef tekenbevoegde bestuurder
O De heer
Naam en voorletter(s) tekenbevoegde bestuurder
………………………………………………
Correspondentieadres
………………………………………………
Postcode
………………………………………………
Woonplaats
………………………………………………
Naam contactpersoon
………………………………………………
Emailadres contactpersoon
………………………………………………
Telefoonnummer contactpersoon
………………………………………………
De zorgaanbieder schrijft in voor de sector:
O Verpleging en Verzorging
O Mevrouw
O Gehandicaptenzorg
O Geestelijke Gezondheidszorg
De zorgaanbieder schrijft zich in voor de volgende regio’s zoals beschreven in bijlage 1:
Zorgkantoorregio
Haaglanden
O
Zuid-Hollandse eilanden
O
Zeeland
O
West-Brabant
O
Zuidoost-Brabant
O
Zuid-Limburg
O
Inschrijvingsverklaring 2015 - Sector Geestelijke Gezondheidszorg
Pagina 2
Voor bestaande zorgaanbieders: wijzigingen ten opzichte van inschrijving 2014
Bestaande zorgaanbieders hoeven bij de inschrijving 2015 niet langer een uittreksel uit het register
van de Kamer van Koophandel of een afschrift van de statuten in te dienen bij inschrijving indien er
geen wijzigingen hebben plaatsgevonden ten opzichte van de inschrijving 2014. In het geval er wel
wijzigingen hebben plaatsgevonden, dienen de wijzigingen kenbaar gemaakt te worden. CZ
zorgkantoren behoudt zich het recht voor de desbetreffende documenten aanvullend op te vragen.
De zorgaanbieder verklaart:

Er hebben wijzigingen plaatsgevonden in het register van de Kamer van Koophandel ten
opzichte van de ingediende stukken voor de inschrijving 2014.
O nee

O ja
Er hebben wijzigingen plaatsgevonden in de statuten ten opzichte van de ingediende stukken
voor de inschrijving 2014.
O nee

O ja
Er is sprake van een holdingconstructie of van een groep van meerdere aan elkaar gelieerde
(rechts)personen.
Indien
dit
het
geval
is,
worden
de
relaties
tussen
de
betrokken
(rechts)personen inzichtelijk gemaakt door de zorgaanbieder aan het zorgkantoor bij de
inschrijving.
O nee
O ja
Inschrijvingsverklaring 2015 - Sector Geestelijke Gezondheidszorg
Pagina 3
2) EXTRAMURALE ZORG
In het Zorginkoopdocument 2015 sector GGZ hoofdstuk 4 wordt beschreven dat CZ zorgkantoren
extramurale zorg alleen inkoopt voor cliënten met een intramurale indicatie. CZ zorgkantoren zal
deze zorg inkopen bij zorgaanbieders, conform de beschreven procedure in paragraaf 4.2, die op
het moment van inschrijving op basis van een overeenkomst met CZ zorgkantoren cliënten in zorg
hebben die op basis van een intramurale indicatie extramurale zorg ontvangen.
Ο
De zorgaanbieder verklaart dat deze op de datum van inschrijving, op basis van een
overeenkomst met CZ zorgkantoren cliënten in zorg heeft, die op basis van een intramurale
indicatie extramurale zorg ontvangen.*
Ο
De zorgaanbieder die in 2014 een overeenkomst met CZ zorgkantoren heeft, verklaart dat deze
op de datum van inschrijving geen cliënten in zorg heeft, die op basis van een intramurale
indicatie extramurale zorg ontvangen maar deze zorg in 2015 wel wenst te leveren en daartoe
in staat is.*
* Aanvinken indien van toepassing.
De bestuurder(s), dan wel de gemachtigde namens de bestuurder(s) (bewijs van
machtiging
om
voor
de
zorgaanbieder
te
mogen
tekenen
bijvoegen)
verklaart
(verklaren) de gehele Inschrijvingsverklaring 2015 naar waarheid te hebben ingevuld,
Naam (namen)
bestuurder(s)/gemachtigde
Datum
Handtekening(en)
bestuurder(s)/gemachtigde
Inschrijvingsverklaring 2015 - Sector Geestelijke Gezondheidszorg
Pagina 4
Bijlage 1: Lijst van regio’s
Regio
Gemeenten (werkgebied)
Groningen
Appingedam, Bedum, Bellingwedde, De Marne, Delfzijl, Eemsmond,
Groningen,
Grootegast,
Loppersum,
Marum,
Haren,
Hoogezand-Sappemeer,
Menterwolde,
Oldambt,
Pekela,
Leek,
Slochteren,
Stadskanaal, Ten Boer, Veendam, Vlagtwedde, Winsum, Zuidhorn.
Friesland
Achtkarspelen, Ameland, Dantumadiel, De Friese Meren, Dongeradeel,
Ferwerderadiel, Franekeradeel, Harlingen, Heerenveen, Het Bildt,
Kollumerland
Lemsterland,
Opsterland,
en
Nieuwkruisland,
Littenseradiel,
Leeuwarden,
Leeuwarderadeel,
Menameradiel,
Schiermonnikoog,
Smallingerland,
Ooststellingwerf,
Súdwest
Fryslân,
Terschelling, Tytsjerksteradiel, Vlieland, Weststellingwerf.
Drenthe
Aa en Hunze, Assen, Borger-Odoorn, Coevorden, De Wolden, Emmen,
Hoogeveen,
Meppel,
Midden-Drenthe,
Noordenveld,
Tynaarlo,
Westerveld.
Zwolle
Dalfsen, Elburg, Ermelo, Hardenberg, Harderwijk, Hattem, Kampen,
Nunspeet, Oldebroek, Ommen, Putten, Staphorst, Steenwijkerland,
Zwartewaterland, Zwolle.
Twente
Almelo, Borne, Dinkelland, Enschede, Haaksbergen, Hellendoorn,
Hengelo,
Hof van Twente,
Losser,
Oldenzaal,
Rijssen-Holten,
Tubbergen, Twenterand, Wierden.
Apeldoorn/Zutphen e.o.
Apeldoorn, Brummen, Epe, Heerde, Lochem, Zutphen.
Arnhem
Aalten,
Arnhem,
Barneveld,
Berkelland,
Bronckhorst,
Doesburg,
Doetinchem, Duiven, Ede, Lingewaard, Montferland, Oost-Gelre, Oude
IJsselstreek, Overbetuwe, Renkum, Rheden, Rijnwaarden, Rozendaal,
Scherpenzeel, Wageningen, Westervoort, Winterswijk, Zevenaar.
Nijmegen
Beuningen,
Buren,
Culemborg,
Druten,
Geldermalsen,
Gennep,
Groesbeek, Heumen, Lingewaal, Millingen aan de Rijn, Mook en
Middelaar, Neder-Betuwe, Neerijnen, Nijmegen, Tiel, Ubbergen, West
Maas en Waal, Wijchen.
Utrecht
Amersfoort, Baarn, Bunnik, Bunschoten, De Bilt, De Ronde Venen,
Houten, IJsselstein, Leusden, Loenen, Lopik, Montfoort, Nieuwegein,
Nijkerk, Oudewater, Renswoude, Rhenen, Soest, Stichtse Vecht,
Utrecht,
Utrechtse
Heuvelrug,
Veenendaal,
Vianen,
Wijk bij Duurstede, Woerden, Woudenberg, Zeist.
Flevoland
Dronten, Lelystad, Noordoostpolder, Urk, Zeewolde.
't Gooi
Almere,
Blaricum,
Bussum,
Eemnes,
Hilversum,
Huizen,
Laren,
Muiden, Naarden, Weesp, Wijdemeren.
Noord-Holland-Noord
Alkmaar, Bergen nh, Den Helder, Drechterland, Enkhuizen, Graft-De
Rijp, Heerhugowaard, Heiloo, Hollands Kroon, Hoorn, Koggenland,
Langedijk, Medemblik, Opmeer, Schagen, Schermer, Stede Broec,
Texel.
Kennemerland
Beverwijk, Bloemendaal, Castricum, Haarlem, Haarlemmerliede en
Spaarnwoude, Heemskerk, Heemstede, Uitgeest, Velsen, Zandvoort.
Zaanstreek/Waterland
Beemster,
Edam-Volendam,
Landsmeer,
Oostzaan,
Purmerend,
Waterland, Wormerland, Zaanstad, Zeevang.
Amsterdam
Amstelland
Amsterdam, Diemen.
en
de
Aalsmeer, Amstelveen, Haarlemmermeer, Ouder-Amstel, Uithoorn.
Inschrijvingsverklaring 2015 - Sector Geestelijke Gezondheidszorg
Pagina 5
Meerlanden
Zuid-Holland-Noord
Alphen aan den Rijn, Hillegom, Kaag en Braassem, Katwijk, Leiden,
Leiderdorp,
Lisse,
Nieuwkoop,
Noordwijk,
Noordwijkerhout,
Oegstgeest, Rijnwoude, Teylingen, Voorschoten, Zoeterwoude.
Haaglanden
Den Haag, Leidschendam-Voorburg, Rijswijk, Wassenaar, Zoetermeer.
Delft/Westland/Oostland
Delft, Lansingerland, Midden-Delfland, Pijnacker-Nootdorp, Westland.
Midden Holland
Bergambacht,
Bodegraven-Reeuwijk,
Boskoop,
Gouda,
Nederlek,
Ouderkerk, Schoonhoven, Vlist, Waddinxveen, Zuidplas.
Rotterdam
Capelle aan den IJssel, Krimpen aan den IJssel, Rotterdam.
Nieuwe Waterweg Noord
Maassluis, Schiedam, Vlaardingen.
Zuid-Hollandse Eilanden
Albrandswaard,
Cromstrijen,
Barendrecht,
Bernisse,
Goeree-Overflakkee,
Binnenmaas,
Hellevoetsluis,
Brielle,
Korendijk,
Oud-
Beijerland, Ridderkerk, Spijkenisse, Strijen, Westvoorne.
Waardenland
Alblasserdam, Dordrecht, Giessenlanden, Gorinchem,
Hardinxveld-Giessendam,
Hendrik-Ido-Ambacht,
Leerdam,
Molenwaard,
Papendrecht, Sliedrecht, Zederik, Zwijndrecht.
Zeeland
Borsele,
Goes,
Hulst,
Kapelle,
Middelburg,
Noord-Beveland,
Reimerswaal, Schouwen-Duiveland, Sluis, Terneuzen, Tholen, Veere,
Vlissingen.
West-Brabant
Aalburg, Alphen-Chaam, Baarle-Nassau, Bergen op Zoom, Breda,
Drimmelen,
Oosterhout,
Etten-Leur,
Geertruidenberg,
Roosendaal,
Rucphen,
Halderberge,
Steenbergen,
Moerdijk,
Werkendam,
Woensdrecht, Woudrichem, Zundert.
Midden-Brabant
Dongen, Gilze en Rijen, Goirle, Heusden, Hilvarenbeek, Loon op Zand,
Oisterwijk, Tilburg, Waalwijk.
Noordoost Brabant
Bernheze, Boekel, Boxmeer, Boxtel, Cuijk, Grave, Haaren, Landerd,
Maasdonk,
Maasdriel,
Mill
en
Sint
Hubert,
Oss,
Schijndel,
‘s-
Hertogenbosch, Sint Anthonis, Sint-Michielsgestel, Sint-Oedenrode,
Uden, Veghel, Vught, Zaltbommel.
Zuid Oost-Brabant
Asten,
Bergeijk,
Best,
Bladel,
Cranendonck,
Deurne,
Eersel,
Eindhoven, Geldrop-Mierlo, Gemert-Bakel, Heeze-Leende, Helmond,
Laarbeek, Nuenen, Gerwen en Nederwetten, Oirschot, Reusel-De
Mierden,
Someren,
Son
en
Breugel,
Valkenswaard,
Veldhoven,
Waalre.
Noord-
en
Limburg
Midden-
Beesel, Bergen lb, Echt-Susteren, Horst aan de Maas, Leudal,
Maasgouw, Nederweert, Peel en Maas, Roerdalen, Roermond, Venlo,
Venray, Weert.
Zuid-Limburg
Beek,
Brunssum,
Eijsden-Margraten,
Gulpen-Wittem,
Heerlen,
Kerkrade, Landgraaf, Maastricht, Meerssen, Nuth, Onderbanken,
Schinnen, Simpelveld, Sittard-Geleen, Stein, Vaals, Valkenburg aan de
Geul, Voerendaal.
Middel-IJssel
Deventer, Olst-Wijhe, Raalte, Voorst.
Inschrijvingsverklaring 2015 - Sector Geestelijke Gezondheidszorg
Pagina 6

Download Report