Artsen - LTD3

MyCareNet toepassingen in het kader van de derde betaler
Het aanduiden van een volmachthouder
Met dit formulier kan een individuele zorgverstrekker (arts, …) een volmacht geven aan een
rechtspersoon of aan een natuurlijk persoon in het kader van de toepassing van de derde betaler via de
NIC-toepassingen “MyCareNet”
Dit formulier moet door beide partijen behoorlijk ingevuld en ondertekend worden en daarna moet het
formulier gezonden worden naar het Nationaal Intermutualistisch College (NIC), Tervurenlaan 188A
Bus 8, 1150 Brussel.
ALLEEN ORIGINELE FORMULIEREN WORDEN AANVAARD
(geen fax, geen fotokopie, geen e-mail)
1. Omschrijving van de volmacht
De volmachtgever geeft zijn volmachthouder een volmacht voor de elektronische invulling en de
elektronische uitwisselingen, via de NIC-toepassingen “MyCareNet”, van de gegevens in verband
met:
 de aanvragen verzekerbaarheid voor de patiënten voor wie de volmachtgever verstrekkingen
verricht (heeft),
 de facturatie van derde betaler (voor de betrokken zorgverstrekkers),
 de raadpleging van de tarieven (voor de betrokken zorgverstrekkers).
De volmacht heeft enkel betrekking op dit aspect van de juridische verhouding tussen volmachtgever
en volmachthouder.
De volmachtgever behoudt de verantwoordelijkheid ten opzichte van derden voor de overgemaakte
gegevens.
De volmachtgever kan geen nieuwe gelijkaardige volmacht geven voordat de onderhavige volmacht
wordt beëindigd.
2. Duur
De geldingsduur van de volmacht, die ten vroegste kan ingaan op de eerste dag van de maand volgend
op datum van ondertekening door beide partijen van het mandaat en op voorwaarde dat dit minimaal 5
werkdagen voor het einde van de maand ter kennis wordt gebracht van het NIC, gaat in vanaf
……./……./…… (dag/maand/jaar) en is ofwel van onbepaalde duur of van bepaalde duur, tot
……./……./…… (dag/maand/jaar). Het mandaat geldt tot de laatste dag van de maand waarin de
opzeg van het mandaat werd ondertekend op voorwaarde dat dit minimaal 5 werkdagen voor het einde
van de maand gebeurt.
Zowel volmachten voor bepaalde duur als volmachten voor onbepaalde duur kunnen worden
herroepen mits naleving van de volgende procedure:
- De volmachtgever kan op elk moment zijn volmacht herroepen, met onmiddellijke ingang
en zonder opzeggingstermijn. Hij verwittigt hiervoor het NIC met het verzoek de toegang
door de volmachthouder tot de softwareapplicatie voor de raadpleging van de
verzekerbaarheid onmiddellijk te blokkeren. Hij brengt eveneens schriftelijk de
volmachthouder ervan op de hoogte dat hij deze volmacht herroept.
-
De volmachthouder kan zijn volmacht herroepen, met onmiddellijke ingang en zonder
opzeggingstermijn. Hij mag de volmacht niet ontijdig opzeggen. Dit houdt in dat de
volmachtgever steeds over voldoende tijd moet beschikken om zijn aangifte in orde te
brengen en om eventueel van volmachthouder te veranderen. Om de volmacht te
herroepen stuurt hij een schriftelijke kennisgeving naar de volmachtgever en aan het NIC
met de mededeling van de herroeping.
V1.0 – 24/07/2014
1/3
3. Identificatie van de volmachtgever
Naam: …………………………………………………………………………………………...
Voornaam: ……………………………………………………………………………………....
Rijksregisternummer:
(Dit nummer vindt u op uw identiteitskaart)
RIZIV-nummer zorgverstrekker (11 positie ; met kwalificatie):
(verder aangeduid als ‘volmachtgever’)
De volmachtgever kan tijdens de kantooruren bereikt worden:
Op het telefoonnummer: …………………………………..…………………….
Op het e-mailadres: …………………………@………………………………...
Op het GSM-nummer: …………………………………………………………..
Datum: …../…../…..
Handtekening van de volmachtgever:
…………………………………………………..
4. Identificatie van de volmachthouder.
 Indien een rechtspersoon:
Volledige naam: LTD3 vzw……….……………………………….
met maatschappelijke zetel te:
Straat: ILGATLAAN…………..……Nr…5………………………
Postcode/gemeente: 3500 HASSELT..……………………………
Uniek ondernemingsnummer:
0
(dit is uw vroegere BTW-nummer)
4
5
3
6
1
7
5
3
0
Vertegenwoordigt de rechtspersoon in de hoedanigheid van: (1)
 bestuurder
 zaakvoerder
 vennoot
Naam: Dhr. FASTRE.……………………………………………………………………
Voornaam: GEERT………………………………………………………………………
Rijksregisternummer :
7
5
0
4
1
3
1
5
5
8
8
(Dit nummer vindt u op uw identiteitskaart)
verder aangeduid als ‘de volmachthouder’
V1.0 – 24/07/2014
2/3
 Indien een natuurlijk persoon
Naam: …………………………………………………………………………………………...
Voornaam: ………………………………………………………………………………………
Rijksregisternummer:
(Dit nummer vindt u op uw identiteitskaart)
verder aangeduid als ‘de volmachthouder’
De volmachthouder kan tijdens de kantooruren bereikt worden:
Op het telefoonnummer: 011 28 78 03...…………………..…………………….
Op het e-mailadres: [email protected]....................………………………………...
Op het GSM-nummer: …………………………………………………………..
De Mandaathouder verklaart dat hij kennis genomen heeft van alle nodige gegevens om alle
rechten en plichten van de mandaatgever na te leven.
Datum: …../…../…..
Handtekening van de volmachthouder:
…………………………………………………..
V1.0 – 24/07/2014
3/3

Download Report