Signalering kindermishandeling op de Spoedeisende Hulp Elise van de Putte, PhD, kinderarts sociale pediatire Judith Sittig, PhD student, in opleiding tot kinderarts Achtergrond Diagnostisch onderzoek Opzet van de studie Resultaten Conclusies Discussie Zorg voor Jeugd 2014 Kindermishandeling moeilijke diagnose Zorg voor Jeugd 2014 Kindermishandeling – Nederland Achtergrond Achtergrond Type NPM studie AMK totaal 119.000 totaal 19.254 2010 2011 Fysieke KM 16.492 4.815 Emotionele KM 12.809 5.153 2.798 1.258 80.736 27.108 Diagnostisch ondz Opzet Seksueel Misbruik Resultaten Verwaarlozing (fysiek, emotioneel, Conclusies opvoeding) Getuige huiselijk Discussie Zorg voor Jeugd 2014 geweld 12.815 Kindermishandeling – Spoedeisende Zorg Achtergrond Achtergrond • Bij 1% van de kinderen met letsels is de oorzaak fysieke kindermishandeling¹ Diagnostisch ondz • Kinderen missen, heeft grote consequenties Opzet • Vele signaleringsprocedures Resultaten • Van geen enkele procedure is bekend wat de Conclusies Discussie voorspellende waarde is • 1997: SPUTOVAMO (Compernolle): opsporing fysieke kindermishandeling 1. Woodman et al. Health Technol. Assess. 2008 Zorg voor Jeugd 2014 Child abuse – SputovamoR Achtergrond Achtergrond Diagnostisch ondz Opzet Resultaten Conclusies Discussie Zorg voor Jeugd 2014 1 Smeekens AEFN et al Arch Dis Child 2011 Kindermishandeling – Spoedeisende Hulp Achtergrond Achtergrond • Inspectie voor de Gezondheidszorg • Verplichte screening op de SEH/poli op Diagnostisch ondz kindermishandeling • Verplichte screening op de HAP op Opzet kindermishandeling • Bijhouden hoeveel cases Resultaten Conclusies Discussie Zorg voor Jeugd 2014 • Multidisciplinair team Wat weten we van Sputovamo? Achtergrond Achtergrond Toename van aantal vermoedens Diagnostisch ondz • Maar: 28% niet gediagnosticeerd 1 (fout negatieven) Opzet • Plus: fout positieven Resultaten Werkelijke positief en negatief Conclusies voorspellende waarde van SPUTOVAMOR zijn onbekend! Discussie 1. Nootenboom S. Signalering gemist. Triage 2004;5-7 Zorg voor Jeugd 2014 Hoe is dat in andere landen? Achtergrond Achtergrond • De meeste instrumenten gebruiken* • leeftijd Diagnostisch ondz • Soort letsel • Herhaalde presentatie Opzet • Consistentie van het verhaal • Overeenkomst verhaal en letsel Resultaten • Geen eerder diagnostisch onderzoek volgens Conclusies kwaliteitscriteria Discussie * Louwers EC, et al, Screening for child abuse at emergency departments: a systematic review. ArchDisChild 2009 Zorg voor Jeugd 2014 Uitdagingen van diagnostisch onderzoek Achtergrond Diagnostisch Diagnostischondz ondz Waarom geen eerder onderzoek? • Gouden standaard ontbreekt • Positief en negatief gescreenden blootstellen Opzet aan zelfde diagnostische test is lastig • Geblindeerde evaluatie is lastig Resultaten • Lage incidentie van fysieke kindermishandeling Conclusies Discussie Zorg voor Jeugd 2014 • Medische ethische en wettelijke issues Doelstellingen van diagnostisch onderzoek Achtergrond • Terecht positieven: mishandelde kinderen terecht gediagnosticeerd als mishandeld Diagnostisch Diagnostischondz ondz • Fout positieven: niet-mishandelde kinderen ten onrechte gediagnosticeerd als mishandeld Opzet • Terecht negatieven: niet-mishandelde kinderen terecht gediagnosticeerd als niet-mishandeld Resultaten • Fout negatieven: mishandelde kinderen ten onrechte gediagnosticeerd als niet-mishandeld Conclusies • Als je geen enkel mishandeld kind wilt missen: fout Discussie negatieven zo laag mogelijk, desnoods ten koste van fout positieven Zorg voor Jeugd 2014 Diagnostic research guidelines (QUADAS) Achtergrond • Als er geen gouden standaard is • Probeer zo dicht mogelijk bij de waarheid te komen Diagnostisch Diagnostischondz ondz • Getuigen van mishandeling? • Verhaal van het kind? Opzet • Verhaal/bekentenis van de dader? • Veroordeling van de dader? Resultaten • AMK melding? • ICD codes? Conclusies Als er geen gouden standaard is: Discussie • Consensus diagnose door een expert panel • Of meerderheid diagnose Zorg voor Jeugd 2014 Expert panel, eisen Achtergrond • Geblindeerd voor de index test (Sputovamo) • Duidelijke beschrijving van de uitkomst Diagnostisch Diagnostischondz ondz • Onafhankelijk oordeel • Experts moeten experts zijn Opzet Resultaten Conclusies Discussie Zorg voor Jeugd 2014 Diagnostische work-up Achtergrond • Positief en negatief gescreenden ondergaan dezelfde diagnostische testen Diagnostisch Diagnostischondz ondz • Klinische pad kan anders zijn (andere diagnostiek en behandeling) Opzet Resultaten Conclusies Discussie Zorg voor Jeugd 2014 Child Abuse Inventory at Emergency Rooms Achtergrond Diagnostisch ondz Opzet Opzet Resultaten Conclusies Discussie Zorg voor Jeugd 2014 Doel CHAIN-ER Achtergrond Diagnostisch ondz Vaststellen wat de positief en negatief voorspellende waarde is Opzet Opzet Resultaten van SPUTOVAMO-R bij kinderen die zich presenteren op de SEH met letsel Conclusies Discussie Zorg voor Jeugd 2014 CHAIN-ER Achtergrond • Study design: cross-sectioneel met followup • Inclusie: 18 maanden • Populatie: Kinderen met letsel t/m 7 jaar; exclusie: dood bij binnenkomst; letsel is gevolg van verkeersongeval (met getuigen) • Setting: 5 ziekenhuizen regio Utrecht Diagnostisch ondz Opzet Opzet Resultaten Conclusies Discussie Zorg voor Jeugd 2014 CHAIN-ER Achtergrond • Domein: kinderen t/m 7 jaar met letsel op de SEH Diagnostisch ondz • Determinant: SPUTOVAMO-R • Primaire uitkomst: fysieke kindermishandeling Opzet Opzet Resultaten • Secundaire uitkomst: verwaarlozing • ‘Gouden standaard’: (papieren) dossier met informatie over het kind over SEH bezoek en Conclusies risicofactoren kindermishandeling en followup informatie; beoordeling dossiers door Discussie Zorg voor Jeugd 2014 expertpanel; meerderheids opinie Gouden standaard activiteiten Achtergrond Diagnostisch ondz Opzet Opzet Resultaten Conclusies Discussie Zorg voor Jeugd 2014 Alle kinderen met een positieve SPUTOVAMO-R en 15% van de negatieve SPUTOVAMO-R ondergaan het volgende onderzoek • Extra anamnese door de kinderarts-expert (telefonisch) • Vragenlijsten voor: huisarts, jeugdarts, BJZ, AMK t.a.v. risicofactoren • Follow-up informatie uit medisch dossier tot 6 maanden na het SEH bezoek Meerderheids mening van expert panel Achtergrond • 3 (forensisch geschoolde) kinderartsen • Aanbod van dossiers Diagnostisch ondz Opzet Opzet • Geblindeerd voor de uitslag van Sputovamo-R -> Uitkomsten expert panel:Letsel gevolg van: • Lichamelijke kindermishandeling? Ja/nee Resultaten • Verwaarlozing? Ja/nee • Kans op kindermishandeling voor dit kind (VAS) Conclusies Discussie Zorg voor Jeugd 2014 • Noodzaak tot zorg ja/nee Research design Background Diagnostic research Design Design Results Conclusions Discussion Zorg voor Jeugd 2014 Flowchart inclusie Achtergrond Diagnostisch ondz Opzet Opzet Resultaten Conclusies Discussie Zorg voor Jeugd 2014 Uitkomst lichamelijke kindermishandeling Achtergrond SPUTOVAMO-R Diagnostisch ondz Opzet Resultaten Resultaten Conclusies Discussie Zorg voor Jeugd 2014 YES NO TOTAL Positief 3 97 100 Negatief 0 620 620 Totaal 3 717 720 Positief voorspellende waarde 0.03 (0.02-0.04) Negatief voorspellende waarde 1.00 (1.00-1.00) Sensitiviteit 1.00 (1.00-1.00) Specificiteit 0.98 (0.97-0.98) Uitkomst: letsel gevolg van verwaarlozing Achtergrond SPUTOVAMO-R Diagnostisch ondz Opzet Resultaten Resultaten Conclusies Discussie Zorg voor Jeugd 2014 YES NO TOTAL Positief 5 95 100 Negatief 1 619 620 Totaal 6 614 720 Positief voorspellende waarde 0.05 (0.04-0.06) Negatief voorspellende waarde 1.00 (1.00-1.00) Sensitiviteit 0.43 (0.41-0.44) Specificiteit 0.98 (0.97-0.98) Uitkomst ‘noodzaak tot zorg’ Achtergrond SPUTOVAMO-R Diagnostisch ondz YES NO TOTAL Positief 33 67 100 Negatief 69 551 620 102 618 720 Totaal Opzet Resultaten Resultaten Conclusies Discussie Zorg voor Jeugd 2014 Positief voorspellende waarde 0.33 (0.32-0.34) Negatief voorspellende waarde 0.89 (0.88-0.90) Sensitiviteit 0.07 (0.06-0.07) Specificiteit 0.98 (0.98-0.99) Belangrijkste bevindingen Achtergrond Diagnostisch ondz • Excellente negatief voorspellende waarde maar • Slechte positief voorspellende waarde • Lage prevalentie van lichamelijke kindermishandeling Opzet • Resultaten Overeenkomst tussen experts in beoordeling: • Fysieke kindermishandeling: 0·82 (0·80-0·84) • Letsel a.g.v. verwaarlozing: 0·07 (0·02-0.11) Conclusies Conclusies Discussie Zorg voor Jeugd 2014 • Noodzaak tot hulpverlening: 0·40 (0·35-0·44) • Risicotaxatie: overeenkomst 0.9 Eerste studie die aan alle QUADAS criteria voldoet van Diagnostisch onderzoek Achtergrond 1. Zijn de patiënten representatief voor de populatie waar de test wordt toegepast? Diagnostisch ondz 2. Is er alles aan gedaan om misclassificatie bij de gouden standaard te voorkomen? Of kan er Opzet nog misclassificatie zijn? 3. Was de referentie test wel onafhankelijk van Resultaten de index test? 4. Is duidelijk wie precies niet heeft geparticipeerd Conclusies Conclusies Discussie Zorg voor Jeugd 2014 (participation bias) Lage prevalentie - misclassificatie? Achtergrond • Weet iemand een betere gouden standaard dan de meerderheidsmening van een Diagnostisch ondz expertpanel? • Opzet gemist hebben • Resultaten Conclusies Conclusies Discussie Zorg voor Jeugd 2014 Kan het expertpanel mishandelde kinderen Is er participatie bias? Lage prevalentie – vergelijking met andere studies Achtergrond • Woodman: prevalentie 1% (systematic review 4 studies, 037% to 138%) Diagnostisch ondz • Design Pless et al is vergelijkbaar met het onze, maar: Opzet • Uitsluitend positief gescreenden • Index test = SCAN (Suspected Child Abuse Resultaten and Neglect) • Positief voorspellende waarde: 0.69 voor de Conclusies uitkomst ‘verwijzing naar social services’vs 0.33 in onze studie Discussie Discussie Zorg voor Jeugd 2014 • Uitkomst werd bepaald door medische staf Moeten we nu stoppen met screenen op kindermishandeling op de SEH? Achtergrond • Reden om te starten: Diagnostisch ondz • We willen geen kind missen, NPV = 1.0 • Hoe kunnen we de positief voorspellende Opzet Resultaten waarde eenvoudig verbeteren? • Hoe kunnen we ongewenste bijwerkingen van positieve screening verminderen? Conclusies Discussie Discussie Zorg voor Jeugd 2014 Hoe kunnen we de positief voorspellende waarde eenvoudig verbeteren? Achtergrond Diagnostisch ondz Opzet Resultaten Conclusies Discussie Discussie Zorg voor Jeugd 2014 Hoe kunnen we de positief voorspellende waarde eenvoudig verbeteren? Achtergrond Expert panel Inflicted injury Diagnostisch ondz Opzet Pediatrician Injury due to neglect Yes No Total Yes No Total Positive 2 0 2 4 11 15 Negative 0 526 526 1 512 513 Total 2 526 528 5 523 528 PPV 1.00 (1.00-1.00) .27 (.23-.31) NPV 1.00 (1.00-1.00) .99 (.99-1.00) Resultaten Conclusies • Dus: elke positieve screening moet Discussie Discussie gevolgd worden door een consult kinderarts-expert Zorg voor Jeugd 2014 Achtergrond Diagnostisch ondz Opzet Resultaten Conclusies Discussie Discussie Zorg voor Jeugd 2014
© Copyright 2024 ExpyDoc
