LAN Aanvraagformulier stopzetten of wijzigen

Zuurstoftherapie.
Stopzetten/wijzigen therapie.
Betreft
Stopzetten therapie
Wijzigen therapie
Reden
Gegevens verzekerde
Voornaam*
Achternaam*
Straatnaam & nr.*
Postcode*
Geslacht*
MV
Woonplaats*
Geboortedatum*BSN-nummer*
Telefoonnr. vast*
Telefoonnr. mobiel*
E-mailadres*
Naam Zorgverzekeraar*
Polisnummer*
Contactpersoon thuis*
Gegevens aanvrager
Uw naam*
Zorginstelling*Afdeling*
Plaats*Telefoonnr.*
Functie*
AGB nummer*
E-mailadres*
Diagnose
Dosering
COPD
Interstitiële longziekte
Longcarcinoom of metastasen
Hartfalen
Terminaal stadium aandoening
Zuurstofbehandeling voor hypoxemie tijdens inspanning
Cystic fibrosis
Bronchopulmonale dysplasie
Palliatief
Zuurstof behandeling nachtelijke hypoxemie Clusterhoofdpijn
Anders, namelijk
Alleen bij wijziging invullen
Wijzigingsvoorstel zuurstof in liters per minuut
Huidige dosering zuurstof in liters per minuut
Overdag*
l/minOverdag*
Tijdens slaap*
l/min
Tijdens slaap*
l/min
Tijdens inspanning*
l/min
Tijdens inspanning*
l/min
Incidenteel*
l/minIncidenteel*
l/min
l/min
Alleen bij wijziging invullen
Wijzigingsvoorstel zuurstof in uren per dag
Aantal uren per etmaal*
uur
Aantal uren per etmaal*
Incidenteel*
uurIncidenteel*
Linde Healthcare Benelux
Tel. 088.3276355
Fax 088.3276277
[email protected]
www.linde-healthcare.nl
Formulier afdrukken
Deze aanvraag kan enkel in behandeling genomen worden wanneer de verplichte velden ingevuld zijn. Alle velden met een * zijn verplicht.
uur
uur
versie: april 2014
Huidige dosering zuurstof in uren per dag
→ Zuurstoftherapie. Stopzetten/wijzigen therapie.
Apparatuur
Alleen bij wijziging invullen
Huidige apparatuur*
Wijzigingsvoorstel apparatuur*
Concentrator tot 5 liter per minuut
Concentrator tot 5 liter per minuut
Concentrator tot 9 liter per minuut
Concentrator tot 9 liter per minuut
NoodcilinderNoodcilinder
Mobiliteitscilinder continu
Mobiliteitscilinder continu
Mobiliteitscilinder demand
Mobiliteitscilinder demand
Vloeibaar continu
Vloeibaar continu
Vloeibaar demand
Vloeibaar demand
Mobiele concentrator continu
Mobiele concentrator continu
Mobiele concentrator demand
Mobiele concentrator demand
ThuisvulsysteemThuisvulsysteem
Handtekening*
Linde Healthcare Benelux
Tel. 088.3276355
Fax 088.3276277
[email protected]
www.linde-healthcare.nl
Formulier afdrukken
Deze aanvraag kan enkel in behandeling genomen worden wanneer de verplichte velden ingevuld zijn. Alle velden met een * zijn verplicht.
versie: april 2014
U kunt hier nog extra
informatie aangeven

Download Report