Nitro-Dur signaal Onjuiste omzetting Nitro-Dur® MSD heeft o.a. apothekers per brief van 26 maart 2014 geïnformeerd over het stopzetten van de verkoop van Nitro-Dur pleisters van 5 en 10 mg. Apothekers maken hun voorraad op; vervolgens zal Nitro-Dur worden omgezet naar een vergelijkbaar product. De CMR vraagt uw aandacht voor het risico op een onjuiste omzetting van Nitro-Dur. Casusbeschrijving Een apotheker meldt dat bij omzetting van Nitro-Dur 5 pleister 40 mg naar Deponit T 5 mg 18,7 mg door de apotheekmedewerker in overleg met de arts gekozen is voor omzetting van één Nitro-Dur 5 naar twee Deponit T 5 mg pleisters (vergissing: 40 mg is omgezet naar 2 x 18,7 mg). De patiënt heeft twee weken een dubbele dosering gebruikt, toen is de fout door toeval ontdekt door de apotheek. e Dezelfde medewerker ging twijfelen bij een 2 casus, en vroeg toen opheldering bij de apotheker. Analyse • • • In de G-Standaard staat in de omschrijving van de productnaam zowel het aantal mg dat per 24 uur wordt afgegeven als de hoeveelheid werkzame stof die in de pleister is verwerkt. Deze hoeveelheid kan per fabrikant bij dezelfde afgifte verschillen. De G-Standaard is niet consequent in de productnaam. Bijvoorbeeld bij fentanyl wordt alleen de afgifte per uur vermeld (zie tabel). Het toevoegen van de totale hoeveelheid geneesmiddel in de productnaam heeft geen toegevoegde waarde bij aanschrijven. Aanbeveling Voor de apotheek • Omdat in meerdere apotheken de komende tijd Nitro-Dur vervangen zal moeten worden door een vergelijkbaar alternatief, brengen wij deze casus onder uw aandacht. • Indien patiënten in uw apotheek Nitro-Dur gebruiken, informeer dan uw assistenten over de juiste omzetting en het verschil tussen de afgifte per tijdseenheid en de totale hoeveelheid. Voor de Z-Index • Consequente omschrijving productnaam bij pleisters: afgifte per tijdseenheid vermelden. werkzame stof voorschrijfnaam in G-Standaard productnaam in G-Standaard nitroglycerine NITROGLYCERINE PLEISTER 5MG/24UUR (NITRODUR) NITRO DUR 5 PLEISTER 40MG nitroglycerine NITROGLYCERINE PLEISTER 5MG/24UUR (DEPONIT T) DEPONIT T 5 PLEISTER TRANSDERMAAL 18,7MG nitroglycerine NITROGLYCERINE PLEISTER 5MG/24UUR (MINITRAN) MINITRAN 5 PLEISTER MGA 18MG fentanyl FENTANYL PLEISTER 100UG/UUR (GENERIEK+DUROGESIC) DUROGESIC PLEISTER 100MCG/UUR fentanyl FENTANYL PLEISTER 12UG/UUR (GENERIEK+DUROGESIC) DUROGESIC PLEISTER 12MCG/UUR nicotine NICOTINE PLEISTER 7MG/24UUR (NICOTINEL/NICOPATCH) NICOTINELL TTS 10 PLEISTER MGA 17,5MG Bron: Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR). Overname van tekst, gegevens, tabellen of grafieken is alleen toegestaan na voorafgaande toestemming van de CMR organisatie en onder voorwaarde van volledige bronvermelding. 1
© Copyright 2024 ExpyDoc
