Evaluatie bron- en contactonderzoek
bij tbc-patiënten in Nederland
Pionieren als verpleegkundig specialist
tbc-bestrijding
NR.
3
JAARGANG 110 • 2014
Madurodam en de tbc-bestrijding:
een bijzondere relatie
Recent is tbc-online ge-update. Vanuit het Nederlands Tuberculose
Register (NTR) zijn data toegevoegd over patiënten met actieve
tuberculose (1) en latente tbc-infecties (2) gediagnosticeerd in 2013.
Daarnaast is ook de landeninformatie (3) van nieuwe gegevens
voorzien op basis van de meest recentelijk gepubliceerde incidentie
schattingen van de WHO.
Tuberculosesurveillance
Nederland:
www.tbc-online.nl
De site is beschikbaar
in twee talen.
Door rechtsboven
op het
Engelse vlaggetje (4) te klikken kunt u schakelen van Nederlands naar
Engels en vice versa. De Engelse versie van tbc-online is ook direct te
benaderen via www.tbc-online.nl/eng.
Tegen de Tuberculose, jaargang 110, nr. 3, 2014
Bij de voorpagina:
Zetten van een tuberculinehuidtest (THT)
(Fotografie: archief KNCV Tuberculosefonds)
Uitgever
Tegen de Tuberculose is een uitgave
van KNCV Tuberculosefonds en
verschijnt driemaal per jaar. Met deze
uitgave wil KNCV Tuberculosefonds
de strijd tegen de tuberculose in
Nederland en de ontwikkelingslanden
onder de aandacht brengen.
Redactieraad
- Yvonne Irving-Schrader,
medisch technisch medewerker
tbc-bestrijding, GGD Noord- en
Oost-Gelderland
- Paul van der Valk, longarts, Medisch
Spectrum Twente
- Wim Stoop, arts tbc-bestrijding,
Veiligheids- en Gezondheidsregio
Gelderland Midden
- Trudy Verhoek, sociaal verpleegkundige tbc-bestrijding, GGD Amsterdam
- Gerard de Vries (hoofdredacteur),
hoofd regiokantoor Nederland &
Europa, KNCV Tuberculosefonds
Redactiecoördinatie
Ton Hesp
Hesp HR Publishing
Postbus 2120
1000 CC Amsterdam
Telefoon: 06 - 134 130 64
Mail: [email protected]
Lay-out en drukwerk
Drukwerk & Meer, Waddinxveen
Abonnementen
Tegen de Tuberculose wordt op aanvraag
gratis toegezonden aan allen die belangstelling hebben voor of betrokken zijn bij
de tbc-bestrijding in Nederland of elders.
KNCV Tuberculosefonds
Postbus 146
2501 CC Den Haag
Telefoon: (070) 416 72 22
Fax: (070) 358 40 04
E-mail: [email protected]
www.tuberculose.nl
ISSN 0040-2125
Jaargang 110 / nr. 3 / 2014
NR. 3
08
Nieuwe richtlijn bron- en contactonderzoek
Nieuwe ontwikkelingen en bevindingen in de tbcbestrijding hebben geleid tot een herziene richtlijn voor
het bron- en contactonderzoek. Ook de implementatie
in de praktijk krijgt hernieuwde aandacht.
10 Tuberculose op eigen risico
Als gevolg van nieuwe beleidsregels van de Nederlandse
Zorgautoriteit geldt het verplichte eigen risico ook voor
de preventieve tbc-behandeling. Daarmee ontstaat een
financiële drempel die de kans verhoogt op weigeren van
een LTBI-behandeling.
20 Tuberculose en dwangisolatie
Behandeling van tuberculose vraagt een sterke therapietrouw
van de patiënt. Bij ernstig gevaar voor de volksgezondheid
biedt de Wet publieke gezondheid de mogelijkheid tot
gedwongen opname. Voordat dat besluit wordt genomen,
is er echter al veel geprobeerd.
2
3
6
7
12
13
14
16
18
23
24
25
Redactioneel
Evaluatie bron- en contactonderzoek bij tbc-patiënten
in Nederland
Berichten
Opinie: Wees niet ‘de volgende patiënt’
Doorlopende agenda
De European Advanced Course in Clinical Tuberculosis
Madurodam en de tbc-bestrijding: een bijzondere relatie
Klinische les: Pericarditis tuberculosa
Pionieren als verpleegkundig specialist tbc-bestrijding
Diagnose in beeld: Grote afwijking op de thoraxfoto
Tuberculose in Nederland
Van de Parkstraat
Tegen de Tuberculose is online
te vinden op www.kncvtbc.nl
(onder de rubriek onderzoek).
Artikelen aanbieden?
Dat kan bij redactiecoördinator
Ton Hesp: [email protected]
Eerstvolgende deadline:
2 februari 2015
1
REDACTIONEEL
Kitty
L. Timmermans
van Weezenbeek
algemeen
sociaal verpleegkundige
directeur
tbc-bestrijding,
KNCV
GGD LimburgTuberculosefonds
Noord
Frank Cobelens
wetenschappelijk directeur
KNCV Tuberculosefonds
Dynamiek in DNA-fingerprintclusters
in Nederland
KNCV Tuberculosefonds leidt
grootste internationale tbc-programma
D
K
DNA-fingerprints leveren een
waardevolle bijdrage aan het
vinden van clusters van patiënten,
KNCV Tuberculosefonds krijgt de leiding
zeker nu de vergelijkingsmethode
over ‘Challenge TB’, het grootste tbc-besneller en beter is dan
ooit. dat wordt
strijdingsprogramma
ter wereld,
gefinancierd
door
het
Amerikaanse
deparIn dit artikel geven wij een
tement van ontwikkelingssamenwerking
overzicht van clustering en
(USAID). Het programma heeft een besteclustergroei van
met525
behulp
vandollar
de voor
dingsplafond
miljoen
een
periode
van
vijf
jaar.
De
komende
VNTR-typering en bespreken
jaren kunnen we hiermee dan ook een
de betekenis daarvan voor de Neenorme impuls geven aan het gevecht
derlandse
tbc-bestrijding.
tegen tuberculose
in een aantal van de
meest getroffen landen in Afrika, Azië en
Oost-Europa. Met het vorige programma,
twee
TB
CARE
jaarI,van
werden
VNTR-typering
vier miljoen (2004
levens
en 2005)
zijn inlanden.
deze Met
analyse
niet
gered
in zeventien
Challenge
meegenomen,
omdat
er geen vergeTB
kunnen we deze
levensreddende
actilijking combineren
met twee met
voorgaande
jaren
viteiten
innovaties die
de
mogelijk
was.
Snelgroeiende
clusters
weg
moeten
banen
voor ons uiteindelijke
werden
gedefinieerd
als clusters
doel:
eliminatie
van tuberculose.
waarin de toename in een bepaald
jaar vijf ofzijn
meer
betrof.
Uiteraard
wijpatiënten
ontzettend
trots dat
De informatie
uit clusteronderzoek
USAID
voor de vierde
keer kiest voor een
over epidemiologische
is
consortium
onder leidingverbanden
van KNCV
in dit onderzoek niet
Tuberculosefonds.
Voor meegenomen,
Challenge TB
omdat KNCV
deze gegevens
in de clusterwerkt
Tuberculosefonds
samen
surveillance
op basis
van VNTR-typemet
acht andere
organisaties:
American
ring onvolledig
beschikbaar
zijn.Health
Thoracic
Society (ATS
/ VS), Family
International (FHI 360 / VS), Interactive
Resultaten
Research
Development (IRD / Pakistan),
1. Clustering
Japanese
Anti Tuberculosis Association
In de/ periode
2004-2012 Sciences
waren for
er
(JATA
Japan), Management
6.839 (MSH
tbc-patiënten
met 4.160
verHealth
/ VS), Program
for Approschillende
VNTR-patronen
van een
priate
Technology
in Health (PATH
/ VS)
M. International
tuberculosisUnion
complex,
The
Againstwaarvan
Tubercu3.317and
nogLung
steeds
uniek(The
zijn Union
en 843/
losis
Disease
2
clusters vormden. Het percentage
clustering neemt toe met de jaren
dat er VNTR-typering wordt gedaan.
In 2012 was er sprake van 49 procent clustering
1).
Frankrijk)
en de(Figuur
Wereldgezondheids­
organisatie (WHO / Zwitserland).
Tabel 1 geeft een overzicht van
DNAfingerprintresultaten
enis de
Het
uitgangspunt
van Challenge TB
de
classificatie
clustering.
is
duurzame
versterking
vanOpmerkelijk
nationale tbcdat het aantal
patiënten
met samenunieke
programma’s.
Daartoe
wordt nauw
fingerprints
metnationale
in hetzelfde
jaar een
gewerkt
met de
overheden
en
vervolgof vervolggevallen met
eenlocale
(niet-)gouvernementele
organisazelfde
fingerprint
afneemt.
In 2012
ties.
Per land
wordt een
specifiek meerjarig
waren
maar negen
patiënten
met
plan
vaner aanpak
gemaakt,
dat wordt
een unieke
gebaseerd
op een zorgvuldige analyse van
fingerprint
die in situatie,
dat jaardeeen
nieuw
de
epidemiologische
risicogroecluster
vormden.
Daarnaast
laat de
pen
en de
prioriteiten
van de tbc-bestrijtabelKNCV
zien dat
met het langer
ding.
Tuberculosefonds
en bestaan
partners
van een
landelijk
DNA-fingerprintzetten
in op
preventie,
laagdrempelige
programma
het aantal
patiënten
met
toegang
tot hoog
kwalitatieve
zorg voor
niet-recente
clustering
toeneemt.van
In
alle
tbc-patiënten
en versterking
2012 waren 113 van deDaarbij
317 (36%)
gezondheidszorgsystemen.
wordt
clusterende
zijn geboren
in Somalië
nauwe
afstemming
gezocht met
de natioen enkelen
behoren
ook
nale
strategische
plannen
entot
de programde risicogroep
ma’s
van andere drugsverslaafd/
donoren zoals het Global
dak- en
Fund.
Op thuislozen.
dit moment zijn achttien landen
opgenomen in het Challenge TB proDiscussieAfghanistan, Botswana, Bangramma:
Deze studie
laat zien dat
een derde
gladesh,
Cambodja,
Democratische
van de M.Congo,
tuberculosis
complexRepubliek
Ethiopië,
India, Indoisolaten
van deMozambique,
periode 2006-2012
nesië,
Kirgistan,
Malawi,
recent clusterden.
aantal snelNamibië,
Zuid-Soedan,Het
Tadzjikistan,
Tangroeiende
clusters
halveerde
in de
zania,
Oekraïne,
Vietnam
en Zimbabwe.
laatste negen jaar, met in 2012 nog
vier clusters
die een
groei
Binnen
Challenge
TB zal
ookvertoonbudget
den van vijfzijnofvoor
meer
patiënten.
Ook
beschikbaar
mondiale
projecten
de van
jaarlijkse
van innovatie
nieuwe van de
die
belanggroei
zijn voor
patiënten in Hiervoor
deze grote
tbc-bestrijding.
zijn vier clusters
belangneemt
af; er zijn sinds
2010 bijvoorrijke
onderzoeksvelden
gedefinieerd:
beeld geen clusters meer die met tien
of meer patiënten groeiden. De grote
‘oude’ clusters, die ook met RFLP-typering zichtbaar waren,
doven
langzaam
1.
methoden
om uit.
de verandering van
Clustering
is een aanwijzing
tbc-transmissie
te meten; van
recente
transmissie,
maar staat daar
2.
diagnose
en behandeling
van
niet
gelijk tbc-infectie;
aan (3). Er zijn mogelijkhelatente
den
om recente
transmissie
beter
te
3.
actieve
opsporing
en screening
van
bepalen
(4). met
De eenvoudigste
patiënten
een verhoogd risico
stap
om op kwetsbare
basis van het
niet- paenisandere
groepen
voorkomen
tiënten; envan een clusterende bacterie
gedurende
enkele jaren
4.
innovatieve
methoden
om derecente
kwaliteit van de uitvoering van tbc-programma’s te meten en te evalueren.
Wij zien Challenge TB dan ook als een
fantastische kans om onze programmatische ervaring en onderzoekscapaciteit
samen te brengen in verschillende landen met zeer verschillende uitdagingen.
Daarmee biedt het USAID-vlaggenschipprogramma een ultieme mogelijkheid om de strategische ambities van
KNCV Tuberculosefonds waar te maken.
Daarnaast kunnen wij onder het Challenge TB project een belangrijke bijdrage leveren aan de effectiviteit van
het Global Fund en de geïntegreerde
aanpak van tuberculose en hiv/aids. Als
zodanig werkt KNCV Tuberculosefonds
in tandem met de Nederlandse overheid
die het Global Fund ondersteunt.
De directie wil van deze gelegenheid
gebruik maken om alle medewerkers van
KNCV Tuberculosefonds te bedanken voor
hun inspanningen om het leiderschap van
Challenge TB ‘binnen te halen’.
Tegen de Tuberculose, jaargang 110, nr. 3, 2014
Job van Rest
consultant Surveillance en Datamanagement,
KNCV Tuberculosefonds
Connie Erkens
arts consulent tbc-bestrijding,
KNCV Tuberculosefonds
Gerard de Vries
hoofd regiokantoor Nederland & Europa,
KNCV Tuberculosefonds
Evaluatie bron- en contactonderzoek
bij tbc-patiënten in Nederland
O
Onlangs verscheen de evaluatie
van vijf jaar bron- en contactonderzoek in Nederland. In deze
evaluatie zijn 61.000 contacten van
tbc-patiënten betrokken, waarvan
270 contacten actieve tuberculose
hadden en 3.050 personen een
latente tbc-infectie. In dit artikel
passeert een aantal opmerkelijke
bevindingen de revue.
Bron- en contactonderzoek is een
belangrijke interventie in de tbc-bestrijding in landen met een lage tbcincidentie. In Nederland wordt circa
vijf tot zeven procent van de jaarlijks
vastgestelde tbc-patiënten op deze
wijze gevonden (1). Bron- en contactonderzoek is niet alleen gericht
op het vinden van contacten met
actieve tuberculose maar vooral ook
bedoeld om personen met een
recente besmetting vroegtijdig op te
sporen en preventief te behandelen.
Om goed inzicht te krijgen in de
effectiviteit van bron- en contactonderzoek registreren GGD’en sinds
2006 gegevens over de omvang en
opbrengst van het bron- en contactonderzoek in het Nederlands Tuberculose Register (NTR). De evaluatie
die KNCV Tuberculosefonds onlangs
uitvoerde, betrof de periode 2006-
Tegen de Tuberculose, jaargang 110, nr. 3, 2014
2010, en omvatte bron- en contactonderzoekgegevens van op één na
alle GGD’en in Nederland (2).
tacten en bij 5 patiënten (0,2%) werden meer dan 1.000 contacten
onderzocht.
Uitvoering en omvang
De evaluatie betrof 4.436 tbc-patiënten die in de periode 2006-2010
door betrokken GGD’en werden
gemeld aan het NTR en waarover
informatie over bron- en contactonderzoek bekend was. Bij 2.668
patiënten (60%) werden één of meer
contacten onderzocht (tabel 1) en bij
40 procent van de patiënten werden
geen contacten onderzocht. Indien
een bron- en contactonderzoek werd
uitgevoerd, beperkte dit zich tot
1-10 contacten bij 1.642 patiënten
(62%), tot 11-50 contacten bij 774
patiënten (29%) en tot 51-100 contacten bij 145 patiënten (5%) (zie
figuur 1). Bij 95 patiënten (3,6%)
werden er tussen de 101 en 500 contacten onderzocht, bij 7 patiënten
(0,3%) tussen de 501 en 1.000 con-
Enkele bevindingen
- Bij ZN-positieve longtuberculosepatiënten werden vaker (bij 90%)
één of meer contacten onderzocht;
bij 60 procent van de patiënten
meer dan 10 contacten.
- In meer dan de helft van de patiënten met kweeknegatieve longtuberculose
of
extrapulmonale
tuberculose werden geen contacten onderzocht.
- Bij patiënten jonger dan 15 jaar
werden in 67 procent van de
gevallen geen contacten onderzocht. Deze patiënten hadden
echter veel vaker kweeknegatieve
longtuberculose of extrapulmonale
tuberculose (79% van de gevallen) en werden ook vaker actief
opgespoord via bron- en contactonderzoek of screening.
Contactonderzoek en bronopsporingsonderzoek
Patiënten met ZN-positieve* of kweekpositieve longtuberculose zijn
potentieel besmettelijk. Het bron- en contactonderzoek bij deze patiënten is vooral gericht op de opsporing van contacten die geïnfecteerd zijn
of al tuberculose hebben (contactonderzoek).
Patiënten met kweeknegatieve longtuberculose en extrapulmonale
tuberculose zijn in principe niet besmettelijk. Het bron- en contactonderzoek bij deze patiënten is doorgaans bedoeld om de bron op te sporen
(bronopsporingsonderzoek).
* ZN-positief is gedefinieerd als de aanwezigheid van zuurvaste staven op basis van
een Ziehl-Neelsen- of auraminekleuring in het directe micro­scopische preparaat van
sputum of bronchoalveloaire spoelvloeistof.
3
E val u atie b ron - en contactonder z oe k b i j t b c - pati ë nten in N ederland
- Figuur 1 laat ook zien dat bij
patiënten die via klachten zijn
gevonden (passieve opsporing)
vaker en meer contacten werden
onderzocht dan bij patienten die
zelf via actieve opsporing, dus via
bron- of contactonderzoek of
screening, werden gevonden.
- Een andere bevinding uit de evaluatie is dat van de 70.588 opgeroe-
Tabel 1.
Aantal patiënten, bron- en contactonderzoeken en onderzochte contacten, 2006-2010
Aantal
patiënten
Totaal
4.436
Aantal bron- en
contactonderzoeken
Aantal onderzochte
contacten
n
%
n
Mediaan
2.668
60
61.482
7
Leeftijdscategorieën
199
65
33
2.689
7
15-29
0-14
1.321
662
50
15.810
7
30-44
1.206
751
62
16.924
5
45-59
768
538
70
12.026
6
60-74
535
385
72
7.680
7
75+
407
267
66
6.353
14
pen contacten er 61.482 (87%) op
tuberculose of op een tbc-infectie
werden onderzocht; 13 procent
van de opgeroepen contacten verscheen dus niet voor onderzoek.
- Verder blijkt dat van de onderzochte contacten 73 procent
(45.132) werd onderzocht op een
(latente) tbc-infectie (LTBI) door
middel van een tuberculinehuidtest (THT) of ‘interferon gamma
release assay’ (IGRA); de overige
contacten werden alleen op ziekte
onderzocht met een thoraxfoto.
- Van de contacten van Nederlandse
bronpatienten werd 83 procent op
LTBI onderzocht tegenover 65 procent van de contacten van nietNederlandse patienten.
Etniciteit
Nederlands
1.027
712
69
27.580
12
Niet-Nederlands
3.282
1.883
57
31.930
6
127
73
57
1.972
7
20
Onbekend
Besmettelijkheid
1.176
1.062
90
47.595
Kweekpositieve longtuberculose
ZN-positieve longtuberculose
941
613
65
8.383
6
Kweeknegatieve longtuberculose
512
184
36
1.259
4
1.807
809
45
4.247
3
847
282
33
4.118
5
3.589
2.386
66
57.364
7
Extrapulmonale tuberculose
Wijze van opsporing
Actieve opsporing
Passieve opsporing
Figuur 1.
Omvang van bron- en contactonderzoeken naar totaal, leeftijdscategorieën, etniciteit,
Opbrengst bron- en contactonderzoek
In totaal werd bij 270 contacten
(0,4%; 439 per 100.000) tuberculose vastgesteld en bij 3.050 contacten (6,8%) een LTBI gevonden. Het
overgrote deel van de contacten met
tuberculose (208 van 270; 77%) en
met LTBI (2.587 van 3.050; 85%)
werd gevonden bij ZN-positieve
longtuberculosepatiënten. Bij bronopsporingsonderzoek bij kweeknegatieve longtuberculose of extrapulmonale tbc-patiënten hadden 15
contacten tuberculose.
besmettelijkheid van bronpatiënten en wijze van opsporing
100%
100%
90%
90%
51-100
11-50
1-10
0
De aantallen in de legenda geven aan
hoeveel contacten er zijn onderzocht in
het bron- en contactonderzoek.
4
75
+
ni
et
ZN
-N
-p
ed
Kw os
er
la
ee itie
nd
v
k
e
s
Kw po
lo
s
n
iti
ee
g
e
tu
kn
ve
be
eg
rc
at lon
ul
Ex iev gtu
o
be se
tra e l
o
r
pu
cu
ng
lm
lo
t
on ube se
rc
al
e
ul
tu
o
be se
rc
ul
os
Ac
e
tie
ve
Pa
o
ps
ss
ie
ve por
op ing
sp
or
in
g
101+
014
15
-2
9
30
-4
4
45
-5
9
60
-7
4
To
ta
al
80%
80%
100%
90%
70%
70%
80%
60%
60%
70%
50%
50%
60%
40%
40%
50%
40%
30%
30%
30%
20%
20%
20%
10%
10%
10%
0%
0%
0%
101+
51-100
11-50
1-10
0
101+
51-100
11-50
1-10
0
Intensiteit
Het percentage contacten met tuberculose en LTBI is sterk afhankelijk van
de intensiteit van het contact en de
besmettelijkheid van de bronpatiënt.
In de tbc-bestrijding wordt de intensiteit in ringen uitgedrukt, waarbij er
in de eerste ring nauw en langdurig
contact is met de bronpatiënt. Van
de eersteringscontacten van patiënten met ZN-positieve of kweekpositieve longtuberculose had 1,1 procent tuberculose (figuur 2) en
respectievelijk 13,4 procent en 7,3
Tegen de Tuberculose, jaargang 110, nr. 3, 2014
procent LTBI (figuur 3). De opbrengst
was veel lager naarmate de intensiteit van het contact minder was
(tweede of derde ring).
Etniciteit
Naast de besmettelijkheid van de
bronpatiënt liet de evaluatie ook zien
dat de etniciteit een bepalende factor is voor de opbrengst. Het percentage contacten met tuberculose was
bij niet-Nederlandse patiënten met
ZN-positieve tuberculose twee keer
zo hoog als bij de contacten van deze
patiënten met een Nederlandse etniciteit (1,3% versus 0,7%). Ook de
prevalentie van LTBI was hoger bij
contacten van niet-Nederlandse bronpatiënten (14,5% versus 12,1%).
Groepsinfectie
Bij 70 procent van alle bron- en contactonderzoeken werd bij geen enkel
contact tuberculose of LTBI gevonden.
In totaal werden bij 45 bron- en contactonderzoeken (1,7%) twee of meer
contacten met tuberculose gevonden.
Groepsinfectie, gedefinieerd als meer
dan 20 contacten met tuberculose of
LTBI, kwam bij 24 (0,9%) van de
bron- en contactonderzoeken voor.
Bespreking
In deze evaluatie, die betrekking had
op bijna alle bron- en contactonderzoeken bij tbc-patiënten in Nederland in de periode 2006-2010, zijn
de resultaten van ruim 61.000 onderzochte contacten geanalyseerd. Bij
270 contacten werd tuberculose
vastgesteld wat overeenkomt met
een tbc-prevalentie van 439 per
100.000 onderzochte contacten.
Deze opbrengst is hoog en vergelijkbaar met die van de screening van
asielzoekers (tabel 2). Bij eersteringscontacten van ZN-positieve longtuberculosepatiënten was de prevalentie zelfs 1.100 per 100.000
onderzochte contacten. De op-
Tegen de Tuberculose, jaargang 110, nr. 3, 2014
Figuur 2.
Percentage tuberculose bij contacten naar besmettelijkheid van de indexpatiënt
en intensiteit van contact
0.012
1,2%
0.01
1,0%
0.008
0,8%
Eerste ring
Eerste
ring
0,6%
0.006
Tweede ring
Tweede
ring
Derde ring
Derde
ring
0,4%
0.004
0,2%
0.002
0,0%
0
ZN-positieve
ZN-posieve
longtuberculose
longtuberculose
Kweekpositieve
Kweeknegatieve
Kweek
posieve Kweek
negaeve
longtuberculose
longtuberculose
longtuberculose
longtuberculose
Extrapulmonale
Extrapulmonale
tuberculose
tuberculose
Figuur 3.
Percentage latente tbc-infectie bij contacten naar besmettelijkheid van de indexpatiënt en
intensiteit van contact
16%
16%
14%
14%
12%
12%
10%
10%
Eerste
Eerstering
ring
8%
8%
Tweede
Tweedering
ring
6%
6%
Derde
Derdering
ring
4%
4%
2%
2%
0%
0%
ZN-positieve
ZN-posieve
longtuberculose
longtuberculose
Kweekpositieve
Kweeknegatieve
Kweek
posieve Kweek
negaeve
longtuberculose
longtuberculose
longtuberculose
longtuberculose
Extrapulmonale
Extrapulmonale
tuberculose
tuberculose
Tabel 2.
Overzicht opbrengst en prevalentie van verschillende screeninginterventies in
Nederland 2005-2010
Interventie
Evaluatie
periode
Aantal onderzochte personen
Aantal
tuberculose
Prevalentie
(per 100.000)
Bron- en contactonderzoek
2006-2010
61.482
270
439
Screening asielzoekers (13)
2006-2010
51.907
286
551
Screening immigranten (14)
2005-2010
117.389
127
108
Screening gedetineerden (15)
2006-2010
203.897
119
58
5
E val u atie b ron - en contactonder z oe k b i j t b c - pati ë nten in N ederland
brengst van bronopsporingsonderzoek (272 per 100.000 onderzochte
contacten) was ook hoger dan het
criterium dat in Nederland gehanteerd wordt voor screening van risicogroepen (prevalentie meer dan 50
per 100.000 gescreenden).
tie van 2,0 procent en een LTBI-prevalentie van 19,1 procent (5). Het
bron- en contactonderzoek in Nederland was en is dus nog steeds een
zeer effectieve vorm van actieve
opsporing en preventie van tuberculose.
LTBI
Daarnaast werd bij 3.050 contacten
een LTBI vastgesteld. Ook hier was
de opbrengst veel hoger bij intensieve contacten. Bij ZN-positieve
longtuberculosepatiënten had zelfs
één op de zeven eersteringscontacten een LTBI. Vanuit het NTR is
bekend dat circa 75 procent van de
contacten met een LTBI een preventieve behandeling start en daarvan
85-90 procent de behandeling voltooit (1). Het is aannemelijk dat hiermee een aanzienlijk aantal vervolgpatiënten met tuberculose werd
voorkomen.
Verbeterpunten
De huidige evaluatie laat zien dat
bron- en contactonderzoek nog aan
efficiëntie kan winnen. Bij niet-Nederlandse tbc-patiënten werden minder contacten onderzocht en werden
de contacten ook minder vaak op
tbc-infectie gescreend. Dit hangt
samen met het in de periode 20062010 nog gangbare beleid om BCGgevaccineerde contacten en contacten afkomstig uit endemische landen
alleen met een thoraxfoto te onderzoeken. De nieuwe richtlijn Tuberculose bron- en contactonderzoek (6)
beveelt aan deze contacten ook op
LTBI te screenen. De richtlijn adviseert ook het contactonderzoek
alleen uit te breiden naar ringen met
minder intensief contact wanneer er
sprake is van een reëel risico op
blootstelling op basis van overtuigende aanwijzingen voor transmissie
in de voorgaande ring.
Effectief
De gevonden prevalentie van tuberculose (1,1%) en LTBI (13,4%) onder
contacten van ZN-positieve longtuberculose indexpatiënten is vergelijkbaar met wat eerder is beschreven in
Nederland. Van Geuns vond in de
jaren zestig van de vorige eeuw een
tbc-prevalentie van 0,9 procent (3)
en een LTBI-prevalentie van 20,2
procent onder deze groep contacten
(4). Een evaluatie in de regio Rotterdam-Rijnmond van 2001-2006 vond
onder deze groep een tbc-prevalen-
Onderzoek DNA-fingerprint
Een van de aanbevelingen uit de
evaluatie is om onderzoek te doen
naar de DNA-fingerprint van de bacterie van contacten en bronpatiënten
met het doel om enerzijds de rol van
het bronopsporingsonderzoek te
analyseren en anderzijds om te bepalen wat het aandeel niet-prevalente
tuberculose is onder contacten. Daarnaast beveelt de evaluatie aan om
patiënten die niet via bron- en contactonderzoek zijn vastgesteld maar
wel een overeenkomende DNA-fingerprint en een bewezen epidemiologisch verband hebben, systematisch te monitoren, en op deze wijze
meer inzicht te krijgen in de vraag
waarom deze patiënten niet bij het
bron- en contactonderzoek (van de
bronpatiënt met het epidemiologische verband) zijn onderzocht.
Literatuur
1. Tuberculose in Nederland 2012 - Surveillancerapport. Bilthoven: RIVM;
2014.
2. Evaluatie bron- en contactonderzoek
bij tuberculosepatiënten in Nederland,
2006-2010. Den Haag: KNCV Tuberculosefonds; 2014.
3. Van Geuns HA, Meijer J, Styblo K.
Results of contact examination in Rotterdam, 1967-1969. Bull Int Union
Tuberc. 1975;50:107–21.
4. Van Geuns HA. Contactonderzoek.
Tegen de Tuberculose. 1972;70–6.
5. De Vries G, Kidgell-Koppelaar I, Verdier J, et al. Evaluatie contactonderzoeken in de regio Rijnmond, 20012006.
Tegen
de
Tuberculose.
2012;108(2):3–7.
6. CPT-richtlijn Tuberculose bron- en contactonderzoek. Den Haag: Commissie
voor Praktische Tuberculosebestrijding,
KNCV Tuberculosefonds; 2014.
BERICHTEN
Amsterdam
Alies de With, sociaal verpleegkundige tbc-bestrijding van de GGD
Flevoland, is vanaf 19 augustus voor
één dag in de week gedetacheerd bij
de tbc-afdeling van de GGD Amsterdam.
Op 1 september is Vera Teepe in
dienst getreden als sociaal verpleeg-
6
kundige bij de tbc-afdeling van de
GGD Amsterdam.
Borkus op die naar de GGD Regio
Utrecht vertrekt.
Bussum
Paula van Hoppe is op 1 november
gestart als sociaal verpleegkundige
tbc-bestrijding bij de GGD Gooi &
Vechtstreek. Zij volgt hiermee San
Utrecht
Vanaf 1 januari 2015 gaat San Borkus
werken als sociaal verpleegkundige
bij de afdeling tbc-bestrijding van de
GGD Regio Utrecht.
Tegen de Tuberculose, jaargang 110, nr. 3, 2014
o p inie
Paul van der Valk
longarts Medisch Spectrum Twente
Wees niet ‘de volgende patiënt’
A
Als je ziek bent, heb je tegenwoordig al gauw een scopie te pakken.
En dan mag je hopen dat je niet de
hieronder beschreven ‘volgende
patiënt’ bent.
Zuurvaste staven
In de jaren negentig werd ik gebeld
door een bevriende internist die
werkzaam was in het westen van
het land, in een ziekenhuis met een
hoge infectiedruk op tuberculose.
Zij was al een tijd aan het hoesten
en had subfebriele temperatuur.
Verder was ze meer vermoeid dan
anders. Op de thoraxfoto bleek ze
een infiltraat te hebben. Auraminekleuring van het via bronchoscopie
verkregen sputum leverde tot ieders
verrassing zuurvaste staven passend
bij tuberculose.
Gered door de bel
Zij vroeg me de begeleiding van de
behandeling op me te nemen. Ik
had toch zo mijn twijfels. De afwijkingen in de middenkwab waren
minimaal en na een kuur amoxicilline was ze enorm opgeknapt en
totaal niet ziek meer. Ik (en zij ook)
werden hier gered door de bel. De
kweek leverde namelijk geen M.
tuberculosis op, maar een snelle
groeier, de M. chelonei.
Tegen de Tuberculose, jaargang 110, nr. 3, 2014
De boosdoener
In dit geval bleek de gebruikte
bronchoscoop de boosdoener. Bronchoscopen zijn gemaakt van materiaal dat niet met stoom of hitte kan
worden
gereinigd.
Reiniging
gebeurt machinaal, daarna volgt
chemische sterilisatie. De verschillende nauwe kanalen van de scoop
zijn echter moeilijk te reinigen. Bij
de patiënte uit dit verhaal veroorzaakte een achterblijvende biofilm
de verkeerde diagnose. Er was dus
sprake van een zogenaamde bronchoscoop-contaminatie.
moment een nieuwe richtlijn reiniging en desinfectie van thermolabiele flexibele endoscopen af. Daarnaast is het handig om regelmatig,
voorafgaande aan een bronchoscopie, de scoop door te spoelen met
fysiologisch zout en dit materiaal
weg te sturen voor kweek. Zo kun
je voor ‘de volgende patiënt’ nare
verrassingen voorkomen.
Literatuur
1.Honeybourne, D. Do you clean or contaminate your bronchoscope? Respir
Hardnekkig probleem
Dit probleem werd al in 1996
genoemd in een editorial in ‘Respiratory Medicine’ met de fraaie titel
‘Do you clean or contaminate your
bronchoscope?’ (1) Ook recent nog
werd bekend dat een aantal MDLpatiënten aanvullend moest worden
gescreend. De bij hen gebruikte
scoop was niet zorgvuldig gesteriliseerd.
Med. 1996;90(7):439–40.
Een gewaarschuwd mens…
Denk niet dat u dit niet kan overkomen. Stel u om te beginnen op de
hoogte van het lokale reinigingsprotocol. De Werkgroep Infectie
Preventie (WIP) rondt op dit
7
Connie Erkens
arts consulent tbc-bestrijding,
KNCV Tuberculosefonds
Niesje Jansen
consulent verpleegkundige,
KNCV Tuberculosefonds
Nieuwe richtlijn bron- en contactonderzoek
Een beproefd concept in een nieuwe jas
N
Nieuwe ontwikkelingen en
bevindingen in de tbc-bestrijding
hebben geleid tot een herziene
richtlijn voor het bron- en
contactonderzoek. Ook de
implementatie in de praktijk krijgt
hernieuwde aandacht.
RICHTLIJN
Tuberculose bron- en contactonderzoek
8
Het bron- en contactonderzoek
(BCO) is al sinds jaar en dag een van
de pijlers van de Nederlandse tbc-bestrijding (1, 2). Sinds de jaren ’70
volgen we in Nederland bij het uitvoeren van het BCO het ringprincipe, ook wel de ‘stone in the pond’methode
genoemd.
In
2004
publiceerde KNCV Tuberculosefonds
het leerboek bij de cursus contactonderzoek ‘Het contactonderzoek: Pijler in de tbc-bestrijding’. Hierin werd
de theoretische basis beschreven en
gecombineerd met praktische handvatten. Dit document vormde de
basis voor de Richtlijn Tuberculosecontactonderzoek uit 2007, die tot
stand kwam in samenwerking tussen
de Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI) van het RIVM
en KNCV Tuberculosefonds.
Nieuwe ontwikkelingen
Sinds 2007 concentreert tuberculose
zich meer en meer onder nieuwe
Nederlanders. Ook zijn ‘interferon
gamma release assays’ (IGRA)
beschikbaar gekomen: nieuwe testen
voor de diagnostiek van tbc-infectie
die de cellulaire immuunrespons
meten. Daarmee is het mogelijk ook
BCG-gevaccineerden op tbc-infectie
te onderzoeken, omdat deze testen
een hogere specificiteit hebben dan
de tuberculinehuidtest (THT).
Verder toonde onderzoek naar de
effectiviteit van BCO in Nederland,
gesteund door ZonMw (TB Perspec-
tief) (3), onder meer aan dat de richtlijn uit 2007 in de dagelijkse praktijk
niet uniform werd gevolgd en toegepast.
Bovenstaande ontwikkelingen en
bevindingen waren aanleiding voor
de Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding (CPT) om de richtlijn
uit 2007 te herzien en herschrijven.
Adviezen uit recente inter­­­nationale
richtlijnen (4) en publicaties (5) zijn
verwerkt in de nieuwe richtlijn (6).
De nieuwe richtlijn
Het uitgangspunt van de richtlijn is
onveranderd. Prioriteit voor onderzoek van contacten wordt bepaald
door de duur en de intensiteit van
het contact. Huisgenoten behoren
altijd tot de eerste ring en personen
met wie er slechts incidenteel contact was, behoren tot de derde ring.
Nieuw is dat nu eerst wordt gekeken
of er infecties zijn onder contacten in
de eerste ring. Pas als dat het geval
is, worden contacten in de tweede
ring uitgenodigd voor onderzoek.
Contacten met klachten, kleine kinderen (jonger dan 5 jaar) en mensen
met verminderde weerstand door
ziekte of medicatiegebruik krijgen
wel een hogere prioriteit, omdat
deze laatste groepen doorgaans sneller ziek worden wanneer ze zijn geïnfecteerd met de tbc-bacterie.
Bij immuuncompetente volwassenen
is in principe een eenmalig onderzoek twee maanden na de laatste
Tegen de Tuberculose, jaargang 110, nr. 3, 2014
blootstelling voldoende, wanneer de
immuunrespons met zekerheid kan
worden vastgesteld. Hiervan wordt
slechts bij uitzondering afgeweken.
Eerste ronde
De richtlijn benoemt de omstandigheden waaronder een ‘eerste ronde’
onderzoek wel aangewezen is. Ook
is nieuw dat alle contacten die in
aanmerking komen voor contactonderzoek onderzocht dienen te worden op infectie, ook personen met
een hogere kans op een infectie
opgedaan in het verleden (zoals
immigranten en ouderen). De kans
op recente transmissie wordt hierna
per individu bepaald aan de hand
van de achtergrondprevalentie, rekening houdend met de leeftijd, de tbcincidentie en de duur van verblijf in
endemisch gebied.
De richtlijn besteedt ook aandacht
aan situaties die een specifieke aanpak vragen, zoals bij patiënten met
multiresistente tuberculose. Vanwege
de ernst van het ziektebeeld en dus
de potentiele consequenties voor de
contacten moet dan hoge prioriteit
worden gegeven aan het contactonderzoek.
Verder is er in de richtlijn informatie
terug te vinden over onder meer
contactonderzoek in scholen, asielzoekerscentra, in vliegtuigen en in
geval van bovine tuberculose. In een
apart hoofdstuk beschrijft de richtlijn
medisch-ethische
aspecten,
die
ingaan op de bescherming van de
privacy van de indexpatiënt en de
reikwijdte van de verantwoordelijkheid van de publieke gezondheidszorg .
Implementatieplan
Een belangrijk aandachtspunt bij het
verschijnen van de nieuwe richtlijn is
artsen en verpleegkundigen in de
tbc-bestrijding vertrouwd te maken
met de wijzigingen en ervoor te zor-
Tegen de Tuberculose, jaargang 110, nr. 3, 2014
gen dat deze worden vertaald in
werkprocessen.
Als eerste stap heeft een werkgroep
van verpleegkundigen zich gebogen
over de vertaling van de theoretische
basis en aanbevelingen in de richtlijn
naar de praktijk van alledag. Het
resultaat is een stappenplan waarin is
benoemd wie handelt, wat er gedaan
moet worden en op welk moment
dit dient te gebeuren. Via een
stroomschema kan men rechtstreeks
doorklikken naar de relevante achtergrondinformatie in de BCO-richtlijn. (Zie voor het stroomschema de
website van KNCV Tuberculosefonds).
Herziene cursus
De tweede stap in het implementatieplan is het herzien van de multidisciplinaire cursus Contactonderzoek
die KNCV Tuberculosefonds periodiek organiseert voor medewerkers
in de tbc-bestrijding. Nieuwe onderdelen van deze cursus zullen zijn: het
oproepen en selecteren van groepen
met een hoge prioriteit, het werken
met het Stappenplan en een excelhulpmiddel om de prevalentie met
de verwachte achtergrondprevalentie te vergelijken. Bij de cursus wordt
ook een toolkit ontwikkeld, met
onder andere voorbeelden van brieven en informatiemateriaal.
In januari 2015 zal een eerste cursus
proefdraaien. Daarna zal de cursus
in de vier tbc-regio’s worden aangeboden aan alle artsen en sociaalverpleegkundigen in de tbc-bestrijding, als ‘opfris’-cursus. Met deze
opzet hopen we ervoor te zorgen
dat de implementatie van de nieuwe
richtlijn beter in de werkprocessen
wordt verankerd.
praktijk. De studies van Mulder et al
en het rapport van KNCV Tuberculosefonds over de resultaten van het
BCO in de periode 2006-2010 (zie
het artikel op pagina 3 in dit nummer) vormen een goede basis om de
effecten van de nieuwe richtlijn te
vergelijken en te toetsen.
Sommige veranderingen die worden
aanbevolen in de nieuwe richtlijn lijken al eerder te zijn ingezet: de
omvang van de contactonderzoeken
is gedaald en de dekkingsgraad van
het onderzoek op LTBI onder contacten van niet-Nederlandse patiënten
is toegenomen. De effecten van de
nieuwe richtlijn worden pas in 2017
duidelijk, omdat dan de gegevens
over 2015 via Osiris NTR beschikbaar zijn.
Literatuur
1. Veen J. Microepidemics of tuberculosis:
the stone-in-the-pond principle. Tubercle and Lung Diseases (1997) 73.73-76.
2. Van Geuns HA, Meijer J, Styblo K.
Results of contact examination in Rotterdam, 1967-1969. Bull Int Union Tuberc.
1975;50:107–21.
3. Mulder C. Tuberculosis control among
immigrants. Proefschrift. 2013. http://
dare.uva.nl/record/443733
4. WHO, Recommendations for investigating contacts of persons with infectious
tuberculosis in low- and middle income
countries. 2012, World Health Organisation: Geneva.
5. Erkens CG, et al. Tuberculosis contact
investigation in low prevalence countries: a European consensus. Eur Respir J,
2010. 36(4): p. 925-49.
Evaluatie
Ook deze nieuwe richtlijn zal na
enige tijd worden geëvalueerd op
effectiviteit en werkzaamheid in de
6. Richtlijn Tuberculose Bron- en contactonderzoek 2014; RPT35.200; http://
www.kncvtbc.nl/sites/publickncv.
antenna.nl/files/regelgeving/35.200.pdf
9
Natasha van‘t Boveneind-Vrubleuskaya
arts tbc-bestrijding, GGD Haaglanden
Tuberculose op eigen risico?
A
Als gevolg van een nieuwe
beleidsregel van de Nederlandse
Zorgautoriteit (NZa) geldt het verplichte eigen risico ook voor bepaalde kosten in de tbc-preventie.
Daarmee ontstaat een financiële
drempel die de kans op het weigeren van een LTBI-behandeling
verhoogt. Dat heeft op langere
termijn een toename van actieve
tuberculose tot gevolg, betoogt de
auteur, met alle consequenties van
dien. Deze zorgelijke ontwikkeling
vindt ze bovendien een signaal dat
de ‘verticale governance’ – kort
gezegd de communicatie en de
samenhang tussen het ‘veld’ en de
beleidsmakers – voor verbetering
vatbaar is.
De ‘beleidsregel overige geneeskundige zorg’ van de NZa dreigt gevolgen te hebben voor de tbc-bestrijding. In deze beleidsregel, vastgesteld
per 1 juli 2013, zijn de prestaties voor
onder andere tbc-bestrijding bij de
GGD opgenomen volgens de (prestatie)opbouw en (tarief)onderbouwing die ook gelden voor passanten
in de huisartsenzorg. Daarmee
komen naast de curatieve ook de
preventieve tbc-behandeling bij de
GGD en daarmee samenhangende
10
laboratoriumkosten onder het eigen
risico van de zorgverzekering te vallen. (Dit geldt overigens alleen voor
verzekerden.)
Drempel
In feite is de tbc-zorg hiermee gelijkgeschakeld aan de eerstelijnszorg,
ondanks het principiële verschil dat
preventie en publieke gezondheidszorg in de tbc-zorg centraal staan.
Door dit beleid ontstaat een finan­
ciële drempel voor de uitvoering van
de preventieve zorg.
Een schriftelijk verzoek van GGD
Nederland en KNCV Tuberculosefonds heeft minister Schippers van
VWS helaas niet kunnen bewegen
tbc-zorg uit te zonderen van het verplichte eigen risico. Argumenten
daarbij waren dat de tbc-zorg in
Nederland goed toegankelijk is, dat
lagere inkomens via de zorgtoeslag
gecompenseerd worden en dat een
uitzondering een sterke precedentwerking zou hebben.
GGD-taak
De tbc-bestrijding is volgens de Wet
publieke gezondheid (Wpg) bij de
gemeenten belegd en wordt uitgevoerd door de GGD. Die levert ongevraagde, actieve, op de vraag van
een cliënt/patiënt anticiperende en
collectieve zorg. GGD‘en hebben
naast hun kennis over tuberculose
via hun netwerken ook inzicht in de
veelzijdige sociale problematiek die
meestal gepaard gaat met deze
ziekte, zoals werk- en/of dakloosheid, schulden, criminaliteit, versla-
ving en psychische problemen. Het
gaat vaak om mensen met een sociaal gemarginaliseerde en kwetsbare
positie. Dat maakt de langdurige
behandeling, zowel van een latente
tbc-infectie (LTBI) als van actieve
tuberculose, nog problematischer.
Tuberculose wordt om die reden ook
wel de sociale barometer van de
samenleving genoemd.
Tbc-preventie
Een van de speerpunten in tbc-preventie – een core business van de
GGD – is het opsporen en behandelen van personen met een LTBI. Hun
behandeling heeft een tweeledig
doel: voorkomen dat ze actieve
tuberculose ontwikkelen (individueel
belang) én voorkomen dat ze later
een besmettelijke bron van tuberculose worden (volksgezondheidsbelang). In 2011 zijn 1.297 nieuwe
gevallen van LTBI geregistreerd. Bij
de meeste personen werd de diagnose bij bron- en contactonderzoek
vastgesteld. Van hen startten 1.027
de behandeling van LTBI en 84 procent daarvan voltooide deze behandeling met succes.
Niet iedereen accepteert de behandeling echter meteen. Een patiënt
met LTBI heeft per definitie nog geen
klachten van tuberculose en voelt
zich meestal volledig gezond. Bovendien gaat het om een langdurige
behandeling. De patiënt moet minimaal drie maanden medicijnen innemen, met een kans op bijwerkingen.
Dat vraagt om bewustwording en
discipline van de patiënt zelf en
Tegen de Tuberculose, jaargang 110, nr. 3, 2014
nauwe begeleiding door de zorgverlener.
Weigeren
De nieuwe beleidsregel verhoogt de
kans op het weigeren van de LTBIbehandeling: een financiële drempel
kan de doorslag geven voor een
sowieso financieel kwetsbare patiënt.
Als meer LTBI-patiënten de preventieve behandeling weigeren, daalt
het percentage preventieve behandelingen en neemt het aantal tbc-patiënten op termijn toe.
Introductie van een financiële drempel staat ook haaks op internationaal
geaccepteerde uitgangspunten. Gratis behandeling en begeleiding van
de patiënt worden niet voor niets
wereldwijd als de belangrijkste componenten van een succesvolle behandeling gezien.
Tbc-eliminatie
Nederland heeft een adequaat opererend tbc-bestrijdings-apparaat met
voldoende specifieke deskundigheid
opgebouwd. Al sinds de tweede helft
van de jaren zestig waren wij niet
meer met tbc-bestrijding maar met
bewaking bezig. Sinds 2002 is het
aantal tbc-patiënten in Nederland
met 32 procent gedaald. Wij zijn een
lage-incidentieland geworden.
Nu roept de WHO landen met lage
incidentie op om tuberculose te elimineren, onder meer door preventieve behandeling van immigranten
met LTBI bij binnenkomst: ook als dit
niet kosteneffectief lijkt en (tijdelijk)
meer kosten met zich meebrengt
voor de publieke gezondheidszorg.
Dit is een ambitieuze aanpak. Professionals in Nederland willen gehoor
geven aan deze oproep.
Het ZonMw-project ’Prevalence of
latent tuberculosis infection in immigrants in the Netherlands: screening
with new tools’ heeft aangetoond dat
Tegen de Tuberculose, jaargang 110, nr. 3, 2014
Zelf te betalen…
Het consult bij de arts of de verpleegkundige van de GGD wordt rechtstreeks gedeclareerd bij de verzekeraar. Daar merkt de cliënt niets van.
Ook BCG-vaccinaties vallen hieronder. Maar nader onderzoek, zoals een
extra thoraxfoto of laboratoriumonderzoek, kunnen al direct 120 euro
kosten (het verschilt per GGD). De verzekeraar verrekent dat via het
eigen risico met de cliënt. Dat geldt ook voor medicijnen. Bij behandeling
of twee jaar röntgencontrole wordt het eigen risico (nu 360 euro) overschreden.
(Kinderen onder de 18 en asielzoekers hebben geen eigen risico.)
preventieve therapie onder de immigranten uit tbc-endemische gebieden
zinvol is. De pilot, uitgevoerd door zes
grote GGD‘en, heeft echter ook laten
zien dat het betalen van de kosten via
het eigen risico voor nieuw binnengekomen immigranten een belemmering vormt om de therapie te starten.
Een financiële drempel remt daarmee
het behalen van een belangrijke
WHO-doelstelling.
‘Governance’
De introductie van de financiële
drempel is daarnaast een signaal dat
op het gebied van tbc-bestrijding de
communicatie en afstemming tussen
medische professionals enerzijds en
beleidsmakers anderzijds voor verbetering vatbaar zijn. Het laat zien dat
het wringt tussen de lokale verantwoordelijkheid en uitvoering van de
tbc-bestrijding en de landelijke maatregelen die daar invloed op hebben.
Twee recente rapporten ondersteunen de conclusie dat het samenhangend stelsel van afspraken en spelregels tussen de stakeholders in de
tbc-bestrijding niet optimaal functioneert. Onlangs constateerden WHO
Europe en ECDC in hun verslag van
de ‘Country Visit’ in oktober 2013
dat deze zogenoemde ‘verticale
governance’ in Nederland aandacht
nodig heeft. Ook de financiële inrichting van het gezondheidszorgsysteem maakt daar onderdeel van uit
en moet ertoe leiden dat de tbc-bestrijding optimaal functioneert.
Het andere rapport is van oud-GGDdirecteur en oud-Directeur-generaal
van de Volksgezondheid Hans de
Goeij, geschreven in opdracht van
GGD Nederland en het ministerie
van VWS naar aanleiding van de vorming van Landelijke Regionale
Expertisecentra. De Goeij spreekt
onder andere over de noodzaak van
Botsende wetten
Het eigen risico in de tbc-preventie maakt een tegenstrijdigheid zichtbaar
tussen twee verschillende wetten: de al genoemde Wpg en de Zorgverzekeringswet. De op 1 december 2008 in werking getreden Wpg stelt
gemeenten bestuurlijk verantwoordelijk voor de collectieve preventie in
hun gemeente. De collectieve preventieve taken van de GGD (de uitvoerder in de tbc-preventie) zijn voor rekening van de gemeente.
In de zorgverzekering is sinds 2006 sprake van een verplichte basisverzekering. Deze Zorgverzekeringswet richt zich op de gezondheid van het
individu en daardoor op individuele preventie.
Maar individuele en collectieve preventie gaan in de opsporing en behandeling van LTBI juist hand in hand om te voorkomen dat tuberculose zich
verder verspreidt.
11
T u b erc u lo s e o p ei g en ri s ico ?
gewenst doorpakkend leiderschap en
doorzettingsmacht van directies of
bestuur op verschillende niveaus.
‘TB in the city’
Het voorbeeld van New York City
laat zien wat er kan gebeuren als we
de surveillance in de reguliere tbc-bestrijding verwaarlozen. Eind jaren ’80
begon de incidentie van tuberculose
na een jarenlange daling te stijgen.
Dat had te maken met een combinatie van oorzaken, waaronder het niet
goed functioneren van de publieke
gezondheidszorg. Het duurde daarna
15 jaar om de progressie van de epidemie een halt toe te roepen. De kosten van het tbc-bestrijdingsapparaat
vertienvoudigden…
Conclusie
Door de dalende tbc-incidentie in
Nederland groeit de kans dat deze
ziekte als gezondheidsprobleem
onderschat wordt en de aandacht
van de overheid voor een goede
organisatie en financiering ervan vermindert.
Beleidsmakers zijn in deze tijd van
bezuinigingen als het gaat om
gezondheidszorg met name gefocust
op besparingen. In dit kader is het
onderbrengen van onderdelen van
de tbc-preventie onder de zorgverzekering verklaarbaar. De GGD als
onderdeel van de gemeente richt
zich op de collectieve preventie van
tuberculose in overeenstemming met
de Wpg. Hierbij lopen de verschillende doelen van de overheid als
geheel uiteen.
leidt dat juist tot een vermindering
van tbc-preventie.
Bij het streven naar eliminatie van
tuberculose in Nederland speelt preventie binnen hoogrisicogroepen een
cruciale rol. Op termijn leidt dit tot
lagere behandelkosten van actieve
tuberculose. Een eigen risico vormt
hier echter een extra obstakel.
Gezien het feit dat veel patiënten
behoren tot sociaal kwetsbare en
gemarginaliseerde
risicogroepen,
Dit artikel is een bekorte bewerking van een uitgebreide opdracht die de auteur schreef in
het kader van de NSPOH-module: Beheer, sturing en verbetering in de publieke gezondheid.
De complete tekst, inclusief een
uitgebreide bronverantwoording,
is op aanvraag beschikbaar.
Samenvattend ben ik van mening
dat de nieuwe beleidsregel van de
NZa onwenselijk is. Een effectieve
bestrijding van tuberculose, met een
daarmee gepaard gaande kostenbesparing op termijn, is niet gebaat bij
het betalen van eigen risico voor tbcdiagnostiek en behandeling. Daarbij
is het zorgwekkend dat de focus van
de preventieve tbc-zorg gericht
wordt op het individu in plaats van
op de publieke gezondheidszorg.
doorlo p ende a g enda
8-9 januari 2015
Studiedagen VvAwT
Locatie: Princess Hotel, Amersfoort
Informatie: secretariaat Nascholingscommissie VvAwT via
J. Huisman-van Berkel,
[email protected]
25 maart 2015
Bijscholingsdag medisch technisch
medewerkers
Organisatie: MTM BeVe i.s.m.
KNCV Tuberculosefonds
Locatie: Cursus- en vergadercentrum Hogeschool Domstad Utrecht
Informatie: [email protected]
12
23-24 april 2015
Nascholingsdagen sociaal
verpleegkundigen tbc-bestrijding
Organisatie: werkgroep nascholing
sociaal verpleegkundigen
tbc-bestrijding, commissie tbc
V&VN-VOGZ.
Locatie: Conferentiehotel ISVW
Leusden
Informatie: Tineke Berends,
[email protected]
27-29 mei 2015
Wolfheze Workshops
Organisatie: KNCV Tuberculosefonds, WHO regional office for
Europe, ECDC
Locatie: Den Haag
Meer informatie www.kncvtbc.org
11-13 juni 2015
European Advanced Course in
Clinical Tuberculosis
Organisatie: TBnet, KNCV Tuberculosefonds, FILHA, Universiteit
van Tartu
Locatie: Borstel, Duitsland.
Meer informatie: Cordula Ehlers
[email protected]
18-19 juni 2015
Nederlandstalige Tuberculose
Diagnostiek Dagen 2015
Organisatie: RIVM en NVMM
Locatie: Landgoed Zonnestraal,
Hilversum
Informatie: www.tuberculosis.
rivm.nl
Tegen de Tuberculose, jaargang 110, nr. 3, 2014
Gerard de Vries
hoofd regiokantoor Nederland & Europa,
KNCV Tuberculosefonds
De European Advanced Course in
Clinical Tuberculosis
A
Amsterdam was dit jaar de locatie voor de Europese tbccursus voor gevorderden. De cursus is een gezamenlijk
initiatief van Filha (de Finse tegenhanger van KNCV
Tuberculosefonds), TBnet, de Universiteit van Tartu in
Estland en KNCV Tuberculosefonds. Filha beet vorig jaar
het spits af in Helsinki. En nu was het de beurt aan KNCV
Tuberculosefonds deze klinische tbc-cursus te organiseren.
De belangstelling was groot, met 71 deelnemers uit 11
verschillende landen (Spanje, Frankrijk, België, Duitsland,
Noorwegen, Zweden, Finland, Verenigd Koninkrijk, Ierland, Wit-Rusland en Nederland), waaronder longartsen,
public health artsen, verpleegkundigen, microbiologen en
internisten.
De formule en het programma zijn na de geslaagde cursus in 2013 grotendeels intact gehouden. De sprekers
was gevraagd de laatste ontwikkelingen op het gebied
van epidemiologie, preventie, diagnostiek, behandeling,
begeleiding en bestrijding te presenteren.
Dit jaar waren er drie ‘key note lectures’. In een daarvan
presenteerde Mario Raviglione, de directeur van het
Wereldgezondheidsorganisatie Global TB Programme, de
WHO-strategie na 2015 en de vertaling daarvan voor
landen met een lage incidentie.
Ook nieuw was dit jaar de patiënt die over zijn ervaringen met tuberculose sprak. Zijn selfie met neusmondmasker op de Eerste Hulp toonde indringend de onzekerheid
die een patiënt doormaakt als de diagnose van een (infectie)ziekte nog niet is gesteld. Met een academisch medische achtergrond was zijn presentatie ook een klinische
les over hersentuberculose (inclusief CT-scans!), waarvan
hij gelukkig vrijwel geheel hersteld is. De laatste dia was
een bedankje aan de longarts die toevallig als deelnemer
aan de cursus in de zaal zat.
‘TB Ward on Stage’
Waardering was er voor het nieuwe onderdeel ‘TB Ward
on Stage’. Aan het einde van de cursus kregen cursisten
de gelegenheid zelf een casus te presenteren en voor te
leggen aan een panel van experts en de zaal. Ook de
twee Wit-Russische deelnemers brachten ieder een casus
in. De informele sfeer en open discussie werd door hen
na afloop van de cursus nog eens benadrukt in een
bedankje. Als persoonlijke en waardevolle herinnering
hebben zij het servetje meegenomen waarop professor
Christoph Lange uit Borstel hen bij het avonddiner de
behandelingsschema’s van multiresistente tuberculose
nog eens uitlegde.
‘Save the date’
Volgend jaar is de cursus van 11 tot en met 13 juni
2015 in Borstel, Duitsland.
De deelnemers in Amsterdam bijeen
Tegen de Tuberculose, jaargang 110, nr. 3, 2014
13
Ton Hesp
redactiecoördinator Tegen de Tuberculose
Madurodam en de tbc-bestrijding:
een bijzondere relatie
D
De Nederlandse tbc-bestrijding
kent een rijke geschiedenis en dat
geldt ook voor de eraan verbonden
fondsenwerving. Een bijzonder
voorbeeld daarvan is de
miniatuurstad Madurodam.
Die werd opgericht als monument
voor oorlogs- en verzetsstrijder
George Maduro én als
financieringsbron voor het
Nederlands Studenten Sanatorium
in Laren.
Er zullen weinig Nederlanders zijn die
nog nooit van Madurodam hebben
gehoord. Wie de naamgever precies
was, is al wat minder bekend. Maar
wie weet dat de opbrengsten uit het
ministadje van het begin af aan
bedoeld waren om de tbc-bestrijding
te helpen financieren?
George Maduro
Het in 1952 geopende Madurodam
is genoemd naar George Maduro.
14
Deze Nederlandse student onderscheidde zich in mei 1940 als reserve-officier in de Slag om de Residentie. Maduro was de enige zoon uit
een Sefardisch-Joods gezin op Curaçao. Hij weigerde de Jodenster te
dragen en sloot zich aan bij het verzet. Na verraad werd hij gearresteerd, maar wist te ontsnappen.
Weer terug in het verzet viel hij in
handen van de Gestapo. Op 9 februari 1945 overleed hij op 28-jarige
leeftijd aan vlektyfus in het concentratiekamp Dachau.
Blijvend herdenken
Na de oorlog zochten de ouders van
George Maduro naar een manier om
hun zoon blijvend te herdenken. In
die tijd kwamen ze in contact met
Elisabeth Boon-van der Starp. Zij had
tijdens de oorlog deel uitgemaakt
van het (studenten)verzet. Na de
oorlog raakte ze onder andere
betrokken bij het in 1947 opgerichte
Nederlands Studentensanatorium in
Laren. Daar konden studenten met
tuberculose kuren en tegelijk hun
studie voortzetten. Zowel de bouw
als de nazorg kostten echter veel
geld. Elisabeth Boon wist van een
miniatuurstadje in het Engelse
Beaconsfield, dat veel inkomsten
genereerde voor Londense ziekenhuizen. Daarmee bracht ze de Maduro’s op het idee van Madurodam: als
levend monument voor hun zoon.
De opbrengsten zouden ten goede
komen aan het sanatorium.
Attractie met een goed doel
De start van de ontwikkeling van
Madurodam werd begin 1951 mogelijk gemaakt door een donatie van
100.000 gulden door de familie
Maduro. Het idee en het ontwerp
leidden tot veel enthousiasme: bij
grote bedrijven die wilden bijdragen
en bij de gemeente Den Haag die het
terrein tegen erfpacht beschikbaar
stelde. Binnen anderhalf jaar was de
opening een feit. De exploitatie werd
gedaan door de Stichting tot Bijstand
van het Nederlands Studenten Sanatorium en vele deskundigen. Het
attractiepark is in zijn inmiddels al
meer dan zestigjarige geschiedenis
altijd met de tijd meegegaan. De
opbrengsten gaan nog steeds naar
het goede doel. De focus daarvan is
George Maduro
(Fotografie afbeelding: Marius Bremmer)
Tegen de Tuberculose, jaargang 110, nr. 3, 2014
Sluiting
Verbeteringen in de tbc-bestrijding
maakten aan alle discussie een eind:
in 1964 werd het sanatorium gesloten doordat er ook onder studenten
steeds minder tuberculose voorkwam. In het al genoemde NTvGartikel wordt vermeld dat er tot de
sluiting 1.351 patiënten waren verpleegd. Een kuur, waarbij overigens
streng op de ‘studieuze sfeer’ werd
toegezien, duurde er gemiddeld tussen de 300 en 400 dagen. Twaalf
studenten overleden, 1.158 studenten herstelden of verbeterden sterk.
Het Nederlands Studenten Sanatorium in Laren
veel breder geworden. De stichting –
sinds 1995 onder de naam Stichting
Madurodam Steunfonds – verleent
steun en bijstand aan instellingen die
een maatschappelijk, cultureel of
charitatief belang beogen, in het bijzonder ten bate van jongeren.
Laren
Het studentensanatorium in Laren
had na een verbouwing in 1951 een
verpleegcapaciteit van 85 patiënten.
Het idee van een studentensanatorium was overigens niet bij iedereen
in de tbc-bestrijding populair. Nederland had een naam hoog te houden
op het gebied van strenge bedrust
en hoe viel dat te combineren met
(Fotografie: Wim Consenheim, CC)
serieuze studie? In combinatie met
het losbollige imago van studenten
leidde dat tot veel discussie. In een
artikel in het Nederlands Tijdschrift
voor Geneeskunde in 1965 viel daarover te lezen: “Men projecteerde
gaarne algemene ondeugden, waartegen in elk sanatorium moet worden gewaakt, op het studentensanatorium. Velen - en waarlijk niet alléen
leken - hadden de voorstelling van
een soort luxe inrichting waar slecht
werd gekuurd, waar werd gerookt
en gedronken, waar orgiën plaatsvonden. Kortom: een sanatorium
waar het studentikoos toeging en
waar alles wel slecht moest aflopen.”
Hart voor tbc-bestrijding
Ook na de sluiting van het sanatorium verloor de Stichting Steunfonds
Madurodam de tbc-bestrijding niet
uit het oog. Als donor van KNCV
Tuberculosefonds gaf de Stichting
vorig jaar bijvoorbeeld ruim 15.000
euro voor het Fonds Bijzondere
Noden (zie ook het kader). In de
drie jaar daarvoor doneerde de
Stichting Steunfonds Madurodam
jaarlijks 30.000 euro voor projecten
in Angola, Swaziland en Kenia. Het
zijn maar enkele voorbeelden van
een bijzondere relatie van meer dan
een halve eeuw tussen Madurodam
en de tbc-bestrijding.
Stickerposter voor kinderen
Bijzondere noden
Het Fonds Bijzondere Noden vergoedt kosten van tbc-patiënten en hun directe
familie die niet op een andere manier te financieren zijn en die de therapietrouw
bevorderen. Denk bijvoorbeeld aan kosten voor voeding, maar ook voor reis- en
logeerkosten. In 2013 honoreerde het fonds 134 ‘bijzondere noden’ met een
gemiddelde hoogte van 132 euro.
(fotografie Maria Knapen)
Een voorbeeld daarvan was 150 euro voor een project van de GGD Amsterdam,
die daarmee een aantal ouders trainde om medicatie te geven aan hun kinderen
die tuberculose hadden ontwikkeld. De kinderen plakten stickers op een medicijnkalender en kregen na een week een klein cadeautje zoals een kleurboek of een
stuiterbal; de ouders na een maand een bloemetje.
Tegen de Tuberculose, jaargang 110, nr. 3, 2014
15
Klini s che le s
Marleen Bakker
longarts Erasmus MC, Rotterdam
Pericarditis tuberculosa
I
In de rubriek ‘Klinische les’
bespreken we aan de hand van
casuïstiek verschillende aspecten
van tuberculose.
Deze keer wordt ingegaan op
pericarditis tuberculosa, een
ontsteking van het hartzakje.
Casus
Een 26-jarige Surinaamse man komt
met benauwdheidsklachten en fors
afgenomen inspanningstolerantie naar
de spoedeisende hulp. Hij vertelt zich
al een maand helemaal niet goed te
voelen met klachten van koorts en
prikkelhoest. Een recente kuur antibiotica heeft daarin geen verbetering
gebracht.
Bij een eerder bezoek aan de spoedeisende hulp vanwege bloed ophoesten
en een drukkend gevoel op de borst
werd een pericarditis vastgesteld zonder daarbij verder onderzoek te doen
naar het pericardvocht.
Bij dit tweede bezoek heeft patiënt
naast hoge koorts (temperatuur
39,3˚C) en een snelle pols (130/
minuut) bij een wat krappe bloeddruk
beiderzijds ook oedeem en een verhoogde centraal veneuze druk.
‘Swinging heart’
De thoraxfoto toont een sterk vergroot
hart (zie de afbeelding). Een echo-onderzoek van het hart laat een zogenaamd ‘swinging heart’ zien in een
forse hoeveelheid pericardvocht met
instroombelemmering van de rechterkamer, passend bij een dreigende tam16
ponade. Er wordt direct overgegaan
tot drainage, waarbij bijna 1 liter bloederig pericardvocht afvloeit. De circulatie van patiënt verbetert hierop direct
en de benauwdheid neemt af.
De temperatuur blijft echter sterk verhoogd tot 40 ˚C. In het pericardvocht
worden bij kleuring geen zuurvaste
staven en of banale micro-organismen
gezien, maar er groeit uiteindelijk wel
een Mycobacterium tuberculosis.
Hierop wordt gestart met de gebruikelijke medicamenteuze behandeling van
tuberculose, waarop patiënt snel verbetert. De koorts verdwijnt en de eetlust herstelt zich.
Opnieuw koorts
Twee maanden na start van de medicatie meldt patiënt zich opnieuw met
koorts. Na uitsluiten van infectieuze
problemen anders dan tuberculose, en
bij inmiddels bekende goede gevoeligheid van de mycobacterie, wordt op
proef prednison aan de tbc-medicatie
toegevoegd waarop de koorts direct
verdwijnt.
Vanwege de hernieuwde benauwdheidsklachten wordt patiënt opnieuw
door de cardioloog gezien. De exsudatieve pericarditis blijkt inmiddels te zijn
overgegaan in een constrictieve vorm.
De hemodynamiek is hierbij dermate in
gevaar gekomen dat thoraxchirurgie
geïndiceerd is.
Ruim twee maanden na start medicatie
wordt een sterk verdikt, plaatselijk
oedemateus en purulent, en voor een
groot deel gefibroseerd pericard weggenomen.
Peroperatief
verbetert
hierop de hemodynamiek. Naast puspockets rondom het hart bevindt zich
ook purulent materiaal in beide pleura-
holten. Uiteindelijk kan patiënt in klinisch acceptabele conditie huiswaarts.
Poliklinisch wordt de tbc-behandeling
en de prednison pas na een jaar
gestaakt. In de jaren nadien is de conditie van patiënt bevredigend.
Bespreking
Pericarditis tuberculosa geeft vaak restafwijkingen. De meest gevreesde
vorm van pericarditis is de zogenaamde
pericarditis constrictiva die in 10 tot
zelfs 50 procent van alle patiënten met
een pericarditis ontstaat, en die zonder
thoraxchirurgische interventie een
hoge mortaliteit kent (1, 2). Vroege
herkenning en vroege start van behandeling zijn bij deze diagnose van groot
belang.
In landen met een hoge tbc-incidentie
wordt 70 procent van alle pericardeffusies veroorzaakt door tuberculose
(3). In Nederland wordt de diagnose
pericarditis tuberculosa niet frequent
gesteld. De Nederlandse Tuberculose
Registratie heeft echter geen aparte
registratie van (peri)cardiale tuberculose waardoor geen exacte getallen
bekend zijn.
Pathogenese
Aangenomen wordt dat pericarditis
tuberculosa meestal ontstaat door verspreiding van M. tuberculosis vanuit
paratracheale, peribronchiale of mediastinale lymfklieren. Daarnaast kan er
sprake zijn geweest van hematogene
verspreiding van de tuberculose, of
van doorbraak vanuit bijvoorbeeld een
perifere tbc-haard in de long. Autopsiegegevens toonden aan dat in het
geval van een pericarditis tuberculosa
er bij 75 tot 95 procent ook sprake was
Tegen de Tuberculose, jaargang 110, nr. 3, 2014
van een pulmonale tuberculose, en in
25 tot 50 procent ook van een andere
locatie van extrapulmonale tuberculose
zoals de pleura of lymfklieren (4).
Vergelijkbaar met de bevindingen in
pleuravocht bij pleuritis tuberculosa is
de bacterieload in het pericardvocht
laag en is er met name sprake van een
immunologische (overgevoeligheids-)
reactie die op zich meer schade geeft
dan de tuberkelbacterie zelf.
Klinische presentatie
Pericarditis tuberculosa heeft drie vormen:
-de pericardeffusie (in 45-80% van
alle gevallen), waarbij er sprake is
van pericardvocht zonder een constrictieve verandering van het pericard;
-de zuiver constrictieve pericarditis
(5%), waarbij het pericard als een
pantser een goede pompfunctie
van het hart in de weg staat; en
-de combinatie van beide, de effusieve-constrictieve
pericarditis
(15-50%) (1, 2).
In het geval van een pericardeffusie
zonder constrictie ziet men vaak een
geleidelijk ontstaan van klachten, zoals
koorts, nachtzweten, vermoeidheid en
gewichtsverlies. Daarnaast kunnen
meer specifieke klachten ontstaan van
pijn op de borst (die soms vrij acuut
kan ontstaan en zeer heftig kan zijn),
hoesten en kortademigheid. Bij grotere
hoeveelheden pericardvocht kan een
klachtenpatroon van hartfalen het
beeld domineren.
De patiënt met pericarditis constrictiva
zal zich presenteren met een beeld van
hartfalen met oedemen (systemisch
en/of longoedeem) en uiteindelijk ook
hypoperfusie van organen bij uitvloedbelemmering van de linkerventrikel.
Hoesten en benauwdheid zijn hierbij
veel voorkomende klachten.
Onderzoek
Echografie van het hart is het onderzoek van eerste keus om pericardvocht
Tegen de Tuberculose, jaargang 110, nr. 3, 2014
vast te stellen. Vanzelfsprekend kan
zowel een thoraxfoto als een ECG (STT-golf veranderingen) al duidelijk aanwijzingen geven voor een pericardeffusie. De bevinding van microvoltages
suggereert een grote hoeveelheid pericardvocht. Het is onwaarschijnlijk dat
er sprake is van een harttamponade in
afwezigheid van microvoltages op het
ECG.
Voor de thoraxfoto geldt dat die vanzelfsprekend ook aanwijzingen kan
geven voor pulmonale tuberculose
of mediastinale of hilaire lymfadenopathie. CT- en MRI-scan kunnen
pericardeffusie en verdikking van het
pericard aantonen, waarbij MRI ook de
mogelijkheid biedt een uitspraak te
doen over uitbreiding van de ontsteking
van pericard en myocard afzonderlijk.
Om de diagnose pericarditis tuberculosa met zekerheid te stellen is punctie
van pericardvocht aanbevolen. Pericardvocht op basis van tuberculose is
vaak bloederig, exsudatief met een
hoog gehalte aan eiwit en rijk aan
witte bloedcellen, met name lymfocyten en monocyten.
Pericardvocht maar ook pericardweefsel dient ingezet te worden om microbiologische bevestiging van de diagnose tuberculose te krijgen middels
moleculair biologische technieken,
directe kleuring en kweek.
De opbrengst van directe kleuring van
pericardvocht is daarbij laag (0-42%);
de opbrengst van kweek ligt tussen 53
en 75 procent (1). Naast pericardvocht
of -weefsel kan sputum en/of nuchtere maaginhoud (in het geval van
longparenchymafwijkingen) en lymfkliermateriaal (in het geval van lymfadenopathie) de diagnose tuberculose
opleveren.
Histologisch onderzoek van pericardweefsel kan de diagnose ondersteunen als een granulomateuze ontstekingsreactie gevonden wordt. Directe
kleuring en kweek van pericardweefsel heeft echter een lagere opbrengst
Thoraxfoto met een vergrote hartschaduw
door pericarditis tuberculosa (en ook met
pleuravocht links)
dan die van pericardvocht (1).
PCR lijkt minder sensitief dan directe
kleuring en kweek, en levert nogal
eens fout-positieve uitslagen (5). De
sensitiviteit en specificiteit van de GeneXpert voor de diagnose pericarditis
tuberculosa op pericardvocht is respectievelijk 63,8 en 100 procent (6).
De hoogste opbrengst wordt verkregen door vroegtijdig en herhaald insturen van zowel pericardvocht als van
pericardweefsel.
Behandeling
De behandeling van pericarditis tuberculosa bestaat uit de reguliere tbc-medicatie, dat wil zeggen twee maanden
intensieve fase met vier middelen
gevolgd door een continuatiefase met
twee tot drie geneesmiddelen. Er is
geen indicatie langer te behandelen.
Behandeling levert een indrukwekkende afname van de mortaliteit.
Aanvullende behandeling bestaat bij
constrictieve vormen uit pericardectomie als na zes tot acht weken medicamenteuze behandeling van de tuberculose geen verbetering is opgetreden.
Bij een verkalkt pericard (als bijzondere
vorm van een constrictieve pericarditis)
moet men direct over gaan tot pericardectomie, aangezien hierbij geen verbetering door medicatie verwacht kan
worden.
17
Klini s che le s
De rol van corticosteroïden bij de
behandeling van pericarditis tuberculosa is niet goed onderbouwd. Een
systematische review van Mayosi et al
(7) toonde dat de gepubliceerde studies te klein zijn om daar een definitieve uitspraak over te kunnen doen.
Omdat anderzijds ook niet uitgesloten
is dat corticosteroïden een gunstig
effect hebben op de uitkomst van pericarditis tuberculosa is in de Richtlijn
Medicamenteuze behandeling van
tuberculose vastgelegd dat corticosteroïden toegevoegd moeten worden
aan de anti-tbc-middelen.
Referenties
1.Syed F, Mayosi B. A modern approach
to tuberculous pericarditis. Progress in
Cardiovascular Diseases 2007;50:218236.
2.Ntsheke M, Matthews K, Syed FF, et al.
Prevalence,
hemodynamics
and
cytokine profile of effusive-constrictive
pericarditis in patients with tuberculous
pericardial effusion. PLoS ONE 2013;
Oct 14;8(10):e77532.
3.Reuter H, Burgess LJ, Doubell AF. Epidemiology of pericardial effusions at a
large academic hospital in South Africa.
Epidemiol Infect 2005;133:393-399.
4.Schepers GW: Tuberculous pericarditis.
Am J Cardiol 9:248-276, 1962
Inge Schreurs, GGD Twente
Natascha van Noort, GGD regio Utrecht
Marinus Vermue GGD Groningen
A
Inge Bergsma-de Guchteneire, UCCZ
Dekkerswald
Allen verpleegkundig specialist tbcbestrijding dan wel in opleiding.
Pionieren als verpleegkundig
specialist tbc-bestrijding
Al sinds 2000 worden in Nederland
‘nurse practitioners’, inmiddels verpleegkundig specialist genoemd,
opgeleid en ingezet in diverse velden
van de gezondheidszorg. Ook bij de
tbc-bestrijding heeft deze ontwikkeling plaatsgevonden. Inmiddels zijn
er drie verpleegkundig specialisten
werkzaam binnen de tbc-bestrijding
en rondt de vierde naar verwachting
de opleiding dit jaar af.
Hoe kan deze nieuwe functie binnen
de tbc-bestrijding, bij een dalende
incidentie van tuberculose, in combinatie met de vraag naar behoud van
deskundigheid van artsen een goede
plek krijgen?
Kennismaking in CPT
In de plenaire CPT-vergadering van
18
5.Lee J-H, Lee CW, Lee S-G, et al. Comparison of polymerase chain reaction
with adenosine deaminase activity in
pericardial fluid for the diagnosis of
tuberculous pericarditis. Am J Med
2002;113:519-521.
6.Pandle S, Peter JG, Kerbelker ZS, et al.
Diagnostic accuracy of quantitative PCR
(Xpert MTB/RIF) for tuberculous pericarditis compared to adenosine deaminase and unstimulated interferon-g in a
high burden setting: a prospective study.
BMC Medicine 2014;12:101-112.
7.Mayosi BM, Ntsekhe M, Volmink JA, et
al. Interventions for treating tuberculous pericarditis. Cochrane Database
Syst Review. 2002(4):CD000526.
2012 vond een eerste kennismaking
met de verpleegkundig specialist tbcbestrijding plaats en werden ideeën
over diens mogelijke rol uitgewisseld.
Nadat de eerste verpleegkundig specialist in 2013 bij de GGD was afgestudeerd, is een conceptfunctieprofiel opgesteld en voorgelegd aan de
artsen en verpleegkundige beroepsgroepen werkzaam in de tbc-bestrijding.
Pionieren in de praktijk
Inmiddels is een start gemaakt met
het vormgeven van de functie, waarbij er patiëntgebonden taken zijn,
zoals spreekuur houden voor patiënten met een latente tbc-infectie (LTBI)
of voor kinderen met BCG-complicaties. De verpleegkundig specialist
functioneert ook als achterwacht voor
het reizigersspreekuur. Ze geeft scholing en coacht verschillende beroepsgroepen, zowel in- als extern. Tevens
onderhoudt ze contacten met ziekenhuizen over bijvoorbeeld LTBI bij
immuungecompromitteerden en het
begeleidingstraject daarbij. Deze
taakinvulling kan per GGD verschillen, naar gelang van onder andere de
afspraken over taakherschikking,
patiëntenpopulatie en lokale behoeften.
Tijdens het wereldcongres van de
Union in Barcelona eind oktober presenteerde een verpleegkundig specialist een poster over een onderzoek
dat is verricht als eindopdracht van de
opleiding.
Tegen de Tuberculose, jaargang 110, nr. 3, 2014
Van links naar rechts: Inge Schreurs, Natascha van Noort, Inge Bergsma-de Guchteneire en Marinus Vermue
Toekomstperspectieven
De verpleegkundig specialisten tbcbestrijding hebben afgelopen maanden met elkaar en in twee gezamenlijke
overleggen
met
hun
leidinggevenden besproken hoe deze
functie beter ingezet kan worden in
de tbc-bestrijding. Allereerst zal het
beroepsprofiel ‘verpleegkundig spe­
cialist preventieve zorg’ aangescherpt
worden voor de verpleegkundig specialisten tbc-bestrijding, waarbij de
opmerkingen van de artsen en verpleegkundige beroepsgroepen meegenomen worden. Ook zijn tijdens de
sessies meerdere actuele onderwerpen besproken, waar de managers en
verpleegkundig specialisten een rol
zien voor de verpleegkundig specialist, zoals:
• Ondersteuning en verbetering van
de implementatie van nieuwe en/of
herziene richtlijnen op de werkvloer
• (Door-)ontwikkeling van verpleegkundige richtlijnen en protocollen
(bijvoorbeeld frequentie en invulling van huisbezoeken)
• Innovatie, implementatie en onderzoek naar e-health binnen de tbcbestrijding
• Participatie in de ZonMw call
betreffende LTBI-screening van
asielzoekers en immigranten
• Uitvoeren van LTBI-screening,
-behandeling en -begeleiding
• Scholing
Omschrijving verpleegkundig specialist
Een verpleegkundig specialist is een verpleegkundige die,
op basis van een door de Nederlands-Vlaamse Accreditatieorganisatie (NVAO) geaccrediteerde masteropleiding
en ervaring op niveau 5, wordt ingezet voor een
omschreven groep patiënten waarmee zij individuele
behandelrelaties aangaat. Vanuit het perspectief van de
patiënt worden care en cure geïntegreerd. Het vermogen
tot zelfmanagement en de kwaliteit van leven staan hierbij centraal.
Op basis van klinisch redeneren (anamnese, lichamelijk
en/of psychiatrisch onderzoek, aanvullende diagnostiek)
komt de verpleegkundig specialist tot een diagnose. In
aansluiting hierop past zij ‘evidence based’ interventies
toe en indiceert en verricht zij voorbehouden handelingen. De verpleegkundig specialist preventieve zorg is
bevoegd om UR (Uitsluitend op recept)-geneesmiddelen
voor te schrijven en injecties toe te dienen.
Als verpleegkundig leider vervullen verpleegkundig spe-
Tegen de Tuberculose, jaargang 110, nr. 3, 2014
In samenwerking met de andere disciplines binnen de tbc-bestrijding
staan de verpleegkundig specialisten
voor de uitdaging om vorm te geven
aan deze nieuwe functie. Elkaar aanvullen en versterken is het motto.
Ook het zoeken van de balans tussen
productie, zorgcoördinatie, kwaliteit,
innovatie en onderzoek zal de
komende tijd onverminderd doorgaan.
Het beroep verpleegkundig specialist
tbc-bestrijding valt binnen de verpleegkundige beroepsgroep. Ze staan
in nauw contact met de Commissie
Tuberculose van de V&VN, die hen
vertegenwoordigt.
cialisten een voortrekkersrol in de innovatie van het
beroep en de zorg, onderbouwd door onderzoek en door
implementatie van onderzoeksresultaten. Zij leveren een
bijdrage aan de deskundigheidsbevordering van eigen en
andere disciplines en aan de kwaliteit van de zorg.
De titel ‘Verpleegkundig Specialist’ is een wettelijk
beschermde titel en uitsluitend voorbehouden aan diegenen die aan de hierboven omschreven definitie voldoen.
De verpleegkundig specialist staat ingeschreven in het
specialistenregister (Artikel 14) van de Wet BIG. Door het
in werking stellen van het experimenteer artikel 36a met
de daarbij behorende AMvB op 1 januari 2012 kan de
verpleegkundig specialist een zelfstandige behandelrelatie aangaan met een patiënt.
Bronnen:
Een factsheet en het beroepsprofiel van de
verpleegkundig specialist zijn terug te vinden op:
http://venvnvs.nl/documenten-algemeen/
19
Erik Huisman
arts tbc-bestrijding,
GGD Haaglanden
Pauline van Schie
afdelingshoofd tbc-bestrijding,
GGD Haaglanden
Tuberculose en dwangisolatie
B
Behandeling van tuberculose is
geen sinecure. Het duurt minstens
een half jaar en vraagt een sterke
therapietrouw van de patiënt. Voor
patiënten die dat moeilijk kunnen,
is het noodzakelijk om goed te
controleren of de (omvangrijke)
medicatie daadwerkelijk wordt
ingenomen. Dit alles in het belang
van de patiënt en in het belang van
de volksgezondheid. Wanneer er
echter toch sprake is van een
ernstig gevaar voor de
volksgezondheid biedt de Wet
publieke gezondheid de
mogelijkheid tot gedwongen
opname. Voordat dat besluit wordt
genomen, is er echter al veel
geprobeerd.
(Dit is een bewerking van een
artikel dat eerder verscheen in
Epidemiologisch Bulletin,
jaargang 49, 2014, nr. 1)
Casus 1
Patiënt A, een 42-jarige Turkse man,
komt in augustus 2010 in contact met
de GGD als hij vanwege besmettelijke
caverneuze longtuberculose ter isolatie
wordt opgenomen in een ziekenhuis in
Den Haag. Probleem voor continuïteit
van de behandeling is het feit dat de
man geen vaste woon- of verblijfplaats
heeft, illegaal in Nederland is en lijdt
aan diabetes mellitus. Na een maand
opname in het ziekenhuis wordt hij
overgeplaatst naar een asielzoekerscentrum buiten de regio Den Haag.
Daar wordt hij nog een korte periode
begeleid door de plaatselijke GGD en
slikt hij zijn medicatie onder ‘directly
observed treatment’ (DOT) door een
sociaal verpleegkundige.
Ontrouw
Continuïteit van de behandeling en
therapietrouw verlopen moeizaam met
als gevolg dat de patiënt een paar
maanden later met een ernstig recidief
besmettelijke
longtuberculose
wederom wordt opgenomen in het
ziekenhuis. Ook nu wordt hij tijdens de
ziekenhuisopname enkele weken geDOT, waarna hij wordt overgeplaatst
naar het Tuberculosecentrum Beatrixoord in Haren bij Groningen. Na ontslag uit Beatrixoord krijgt de man begeleiding van de plaatselijke GGD, maar
blijkt opnieuw moeite te hebben met
het nakomen van afspraken om zijn
behandeling succesvol af te maken.
Tweede en derde recidief
Een jaar later meldt de man zich bij de
GGD Den Haag met klachten en wordt
20
voor de derde keer besmettelijke longtuberculose gediagnosticeerd. Hij
wordt opnieuw opgenomen in
Beatrixoord voor behandeling, maar al
snel wordt de behandeling tijdelijk
onderbroken vanwege nier- en leverproblemen. Enige tijd later wordt de
behandeling geheel gestaakt omdat hij
zijn afspraken niet nakomt. Dezelfde
therapieontrouw is reden dat ook de
internist de behandeling van de diabetes mellitus afbreekt.
Dwangopname
Een half jaar later wordt tijdens de periodieke screening bij de afdeling tbcbestrijding van de GGD Den Haag voor
de vierde maal longtuberculose vastgesteld, nu met een resistentie voor
eerstelijns tbc-medicatie (PZA-resistentie). Op dat moment acht de GGD
gedwongen isolatie noodzakelijk om
verder gevaar voor de volksgezondheid te voorkomen. Hij wordt voor de
derde maal opgenomen in Beatrixoord
waar hij zijn behandeling uiteindelijk
geheel voltooit.
Casus 2
Patiënt B, een 43-jarige Poolse man, is
ruim 20 jaar geleden in Polen behandeld voor longtuberculose. In januari
2011 blijkt bij de ingangsscreening bij
een detentie de thoraxfoto verdacht
voor tuberculose (zie de linkerfoto).
Voordat de GGD het noodzakelijke
onderzoek kan uitvoeren, wordt de
man echter vrijgelaten. Medewerkers
van de penitentiaire inrichting (PI) vertellen hem dat hij zich moet melden bij
een afdeling tbc-bestrijding van een
Tegen de Tuberculose, jaargang 110, nr. 3, 2014
Foto’s van patient B. De longfoto links is is gemaakt voor de tbc-behandeling, de foto rechts vlak voor de gedwongen opname na bijna twee
jaar (mislukte) tbc-behandeling.
GGD en geven hem een lijst mee met
alle adressen van GGD’en in Nederland. Hierna volgen vele kortdurende
detenties waarbij de man zelf de eerder ooit door de GGD gestarte behandeling uitvoert, zonder begeleiding van
een sociaal verpleegkundige van een
GGD.
Uitzetting
In juli 2012 blijkt bij screening,
wederom in de PI, dat zijn longfoto
sterk is verslechterd. De man heeft
klachten en het sputum is ZN-positief.
In het Justitieel Medisch Centrum
(JMC) is geen verpleeg-isolatiecel
beschikbaar en omdat hij ongewenst
vreemdeling is, wordt hij overgeplaatst
naar Uitzetcentrum (UC) Rotterdam
Zestienhoven. Later volgt alsnog overplaatsing naar het JMC. Daar geeft de
man aan na zijn vrijlating bereid te zijn
tot vrijwillige opname.
De man wordt echter uitgezet naar
Polen, waar na een ‘warme overdracht’
Tegen de Tuberculose, jaargang 110, nr. 3, 2014
de Poolse tbc-bestrijding de behandeling op zich zal nemen. Hij is echter al
snel weer terug in Nederland en wordt
herhaaldelijk door de politie opgepakt
en weer vrijgelaten.
Verslechtering
In 2013 wordt opnieuw tijdens screening in de PI een thoraxfoto gemaakt
die nu aanzienlijk verslechterd is (zie de
rechterfoto, met verkleining van de
linkerlong en holtevorming). Duidelijk
wordt dat de man de afgelopen maanden in Duitsland en België is geweest
en daar medicatie heeft ingenomen.
Onduidelijk is wie het heeft voorgeschreven en wie de behandelaar is.
Deze informatie, samen met de vele
kortdurende onduidelijke behandelingen, vormen een risico voor de ontwikkeling van een (multi)resistente
vorm van tuberculose. Besloten wordt
de tbc-behandeling te staken in
afwachting van nadere diagnostiek.
Patiënt wordt echter overgeplaatst
naar UC Zestienhoven voor uitzetting
naar Polen.
Dwangisolatie
Er vindt intensief overleg plaats, eerst
op de GGD. Hoewel patiënt B heeft
aangegeven dat hij bereid is zich vrijwillig te laten onderzoeken en behandelen voor tuberculose, heeft hij tot nu
toe niet de hiervoor noodzakelijke zorg
gezocht. Dit wordt gecompliceerd door
de herhaaldelijke uitzettingen door de
Nederlandse justitie naar Polen waardoor adequate behandeling van zijn
tuberculose steeds wordt gefrustreerd.
Plaatsing in Beatrixoord met gedwongen isolatie lijkt de enige optie die nog
kans van slagen heeft om een behandeling te voltooien.
Na intensief overleg tussen de GGD,
het JMC en justitie wordt patiënt B
overgeplaatst naar het JMC en wordt
daar detentieongeschikt verklaard. Dat
houdt in dat hij in vrijheid wordt
gesteld en niet uitgezet zal worden
21
T u b erc u lo s e en d w an g i s olatie
naar Polen. Op moment van invrijheidstelling wordt hem echter de beschikking uitgereikt waardoor de dwangisolatie van kracht is en wordt hij
opgenomen in Beatrixoord, waar hij
zijn behandeling geheel afmaakt.
Bespreking
In de Wet publieke gezondheid (Wpg;
2008) is onder andere geregeld dat
dwangmaatregelen kunnen worden
opgelegd als een patiënt vanwege een
(vermoedelijke) infectieziekte een ernstig gevaar vormt voor de volksgezondheid en niet meewerkt aan de
infectiepreventiemaatregelen. Mogelijke dwangmaatregelen zijn gedwongen onderzoek, quarantaine en
gedwongen isolatie, ter voorkoming
van besmetting van anderen. In de
praktijk gaat het bij gedwongen isolatie vrijwel altijd om tuberculose, een
B1-ziekte. Let wel: het gaat hier niet
om gedwongen behandeling.
Procedure
De procedure bij de GGD Den Haag is
als volgt (zie ook LCI-draaiboek (1)):
de arts tbc-bestrijding beoordeelt of er
ernstig gevaar voor de volksgezondheid is en of er voldoende met de
patiënt is gesproken (eventueel met
tolk) om te proberen op vrijwillige basis
de behandeling en infectiepreventieregels te laten volgen.
Vervolgens overlegt hij met het Tuberculosecentrum Beatrixoord, waar de
patiënt gedwongen zal moeten worden geïsoleerd. Het hangt van de situatie van de patiënt af of met meerdere
instanties overleg nodig is
Als besloten is tot dwangisolatie wordt
een en ander schriftelijk vastgelegd
voor de burgemeester, waarna de arts
voor ondertekening van de beschikking naar de burgemeester gaat. De
arts zorgt daarna dat de patiënt de
beschikking krijgt uitgereikt.
Vervolgens wordt geregeld dat de
patiënt per ambulance met politiebe-
22
waking naar Beatrixoord wordt vervoerd. Het Openbaar Ministerie in
Groningen en de Inspectie voor de
Gezondheidszorg worden op de
hoogte gebracht.
De officier van justitie dient, als volgens hem aan de wettelijke voorwaarden is voldaan, bij de rechtbank in Groningen een verzoek in tot een
rechterlijke machtiging tot voortzetting
van de isolatie. Beatrixoord regelt binnen de beperkte tijd voor aankomst
van de patiënt een isolatiekamer en
bewaking. Binnen enkele werkdagen
bezoeken de rechter en de griffier de
patiënt en diens advocaat in
Beatrixoord om te beoordelen of de
gevraagde rechterlijke machtiging mag
worden toegekend. Na afloop van de
behandeling laat de burgemeester de
rechterlijke machtiging voor gedwongen isolatie intrekken.
Tegenstrijdige belangen
In de beschreven casuïstiek blijkt dat
de belangen van de openbare gezondheid en die van justitie niet altijd parallel lopen. Patiënt B bijvoorbeeld is juridisch gezien op de juiste manier
aangepakt, maar voor de individuele
en publieke gezondheid zijn er echter
problemen ontstaan die uiteindelijk
hebben geleid tot de gedwongen isolatie. Beide patienten hebben een
gecompliceerde
ziektegeschiedenis,
beperkt ziekte-inzicht en problemen
ten aanzien van de therapietrouw die
leidden tot het inzetten van de maatregel Gedwongen isolatie.
Ernstig gevaar
Bij patiënt A was er tijdens de vierde
ziekte-episode sprake van een caverneuze longtuberculose, maar stond op
dat moment de besmettelijkheid nog
niet onomstotelijk vast. De wet eist dit
ook niet; wel moet sprake zijn van ernstig gevaar voor de volksgezondheid.
Gezien de behandelstatus, de (on)
behandelbaarheid en de sociale
omstandigheden van de patiënt zou
het echter een kwestie van tijd zijn,
met een evident aanwezige kans op
het ontstaan van resistentie. Ook zijn
toekomstige (on)bereikbaarheid speelde daarbij een rol.
Beperkt ziekte-inzicht
Bij patiënt B was sprake van een ernstige longtuberculose ondanks behandeling met medicatie in eigen beheer
gedurende achttien maanden. De vele
uitzettingen uit Nederland naar Polen
met het vrijwel aansluitende terugreizen op eigen initiatief, de even zovele
kortdurende detenties en daarmee wisselende behandelingen voor zijn tuberculose, hebben bijgedragen aan een
slecht behandelresultaat. De toename
van de röntgenologische afwijkingen
waren van dien aard dat een nieuwe
uitzetting en dus onderbreking van de
behandeling opnieuw zou leiden tot
besmettelijkheid voor zijn omgeving.
Ook bij deze patiënt bleek sprake van
een dusdanig beperkt ziekte-inzicht
dat behandeling op basis van vrijwilligheid niet het gewenste resultaat had
opgeleverd en naar verwachting ook
niet zou opleveren. Omdat de man
detentieongeschikt is verklaard ontstond de mogelijkheid om hem vanuit
detentie gedwongen isolatie elders op
te leggen. Naast het feit dat
Beatrixoord het centrum is voor
gedwongen isolatie, is dit ook het
behandelcentrum voor patienten die
meer, intensievere en complexere zorg
en begeleiding nodig hebben dan de
reguliere afdelingen van de GGD’en en
ziekenhuizen kunnen leveren.
Literatuur
1. Draaiboek Gedwongen isolatie, quarantaine en medisch onderzoek. RIVM, Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding; 2010.
Tegen de Tuberculose, jaargang 110, nr. 3, 2014
D ia g no s e in b eeld
Wim Stoop
arts tbc-bestrijding GGD’s GelderlandMidden en Gelderland-Zuid
Grote afwijking op de thoraxfoto
D
De thoraxfoto toont een gladbegrensde grote schaduw in de linker thoraxhelft, waarbij de hartcontour links is verdwenen. De
foto werd gemaakt bij een 28-jarige vrouw in het kader van bronopsporing. Bij haar zus was kort
tevoren een tbc-infectie gevonden. Er was nooit eerder een thoraxfoto gemaakt. Patiënte had
een blanco voorgeschiedenis en
geen klachten.
Als eerste dient bij een dergelijke
afwijking een dwarse foto
gemaakt te worden, om het
gezwel te lokaliseren. In dit geval
leek de afwijking in het voorste
mediastinum te liggen. In het klassieke röntgenboek van Felson
worden de vijf structuren in het
voorste mediastinum aangegeven
met de 5 T’s: thyroid (schildklier),
thymus, teratoom, thoracale aorta
en ‘terrible’ lymfoom. Ook afwijkingen van het pericard, zoals een
pericardcyste, en zeldzamer voorkomende zaken zoals ‘foregut’duplicatiecyste, (cysteuze) lymfadenopathie of lymfangioom
behoren tot de differentiaaldiagnose.
Op de MRI-scan werden cysteuze
en solide structuren gezien. Het
gezwel werd operatief verwijderd.
Bij pathologisch onderzoek bleek
het om een goedaardig ingekapseld matuur teratoom te gaan met
kraakbeen-, thymus-, vet- en
longweefsel.
Tegen de Tuberculose, jaargang 110, nr. 3, 2014
Een teratoom (Grieks: τερτωμα,
monsterlijke zwelling) is een
nieuwvorming die is ontstaan uit
ongedifferentieerde stamcellen.
Het zijn tumoren die weefsels of
orgaancomponenten bevatten uit
alle drie de embryonale kiemlagen. Ze kunnen zelfs tanden of
haar bevatten. Als het teratoom
weefsels uit alle kiembladen bevat,
wordt het matuur of rijp genoemd.
Voor het overgrote deel zijn tera-
tomen goedaardige tumoren. Ze
worden operatief verwijderd. Als
een teratoom immature, onrijpe
weefsels bevat, volgt na de operatie vaak chemotherapie.
Literatuur:
1. Goodman LR. Felson’s principles of
chest roentgenology. A programmed
text. third edition. Saunders; 2006.
23
T u b erc u lo s e in N ederland
Rapportage NTR januari tot en met september 2014
Henrieke Schimmel
medewerker Surveillance en Datamanagement
Tuberculose (SDtbc), afdeling Epidemiologie en
Surveillance, RIVM-CIb
Aantal tbc-patiënten
lijkt stabiel
Erika Slump
consulent tbc-surveillance, afdeling Epidemiologie
en Surveillance, RIVM-CIb
In de maanden januari tot en met september van 2014 werden 666
tbc-patiënten gemeld. Dit aantal is vrijwel gelijk aan dezelfde periode van 2013 toen 659 tbc-patiënten werden gemeld.
In de regio’s Noord, Noord- en Midden-Brabant, Limburg, Zuid-Oost
Brabant en Zeeland is het aantal tbc-patiënten toegenomen vergeleken met dezelfde periode in 2013. In de regio Zuid-Holland is het
aantal tbc-patiënten lager dan in dezelfde periode in 2013. In de overige regio’s bleef het aantal patiënten nagenoeg stabiel.
Bij 53 procent van de meldingen in de maanden januari tot en met
september 2014 betrof het volgens de voorlopige gegevens longtuberculose. In dezelfde periode van 2013 werd 55 procent longtuberculose geregistreerd. Zeventig procent van de patiënten in deze periode van 2014 is geboren in het buitenland. Van vijf procent is het
geboorteland nog niet bekend.
Het aantal patiënten behorend tot een risicogroep was in de maanden januari tot en met september 2014 hoger (43%) dan in dezelfde
periode van 2013 (35 %). Dit is vooral te verklaren door een toename van het aantal asielzoekers met tuberculose. Deze toename van
asielzoekers verklaart de hogere aantallen van patiënten in de regio
Noord en in de regio Noord- en Midden-Brabant. Er werden meer
asielzoekers met tuberculose afkomstig uit Eritrea gemeld aan het
NTR dan in dezelfde periode van 2013. Van de tbc-patiënten geboren
in het buitenland was de groep Somaliërs nog steeds het grootste,
gevolgd door de groep patiënten afkomstig uit Marokko.
In een aantal gevallen ontbreekt nog informatie over de reden van
onderzoek en daarmee ook of de patiënt wel of niet tot een risicogroep behoort. Het betreft voorlopige cijfers.
Behandelresultaten januari tot en met september 2013
Van 93 procent van de patiënten die in de maanden januari tot en
met september van 2013 in Nederland of in het buitenland gediagnosticeerd werden en waarvan de behandeling in Nederland is
gestart, is het behandelresultaat bekend. 86 procent voltooide de
behandeling met succes. Dit is 91 procent van de patiënten met een
bekend resultaat. In deze periode is de behandeling afgebroken door
twee procent van de patiënten. In dezelfde periode van 2012 en 2011
was dit respectievelijk vier en vijf procent. Het aantal patiënten dat de
behandeling voortijdig heeft beëindigd vanwege bijwerkingen is in
2013 lager (1%) dan in dezelfde periode van 2012 (2%) en evenveel
als in 2011 (1%).
Aantal geregistreerde actieve tuberculose (alle vormen) naar
maand van diagnose, 2012-2014 (januari-september)*, Nederland
1.000
900
2014
800
2013
700
2012
600
500
400
300
100
febr
mrt
apr
mei
juni
juli
aug
Bron: NTR/RIVM * Voorlopige gegevens (bron: 28-10-2014)
24
2012
n
%
2013
n
%
sept
okt
nov
dec
verschil
2014*
n
2013/
2014
%
Gerapporteerde patiënten
Totaal
759
659
666 1%
Pulmonaal
346
46%
289
44%
286
43% -1%
Extrapulmonaal
337
44%
295
45%
294
44% 0%
Pulmonaal en extrapulmonaal
76
10%
75
11%
69
10% -8%
Onbekend/nog niet ingevuld** 0
0%
0
0%
17
3%
Regio**
Groningen+Friesland+Drenthe 55
7%
51
8%
76
11% 49%
Overijssel+Gelderland
117
15%
74
11%
73
11% -1%
Utrecht
63
8%
47
7%
48
7% 2%
Noord-Holland+Flevoland
185
24%
162
25%
156
23% -4%
Zuid-Holland
229
30%
202
31%
171
26% -15%
Noord- en Midden-Brabant
78
10%
93
14%
103
15% 11%
Limburg, Zuid-Oost Brabant,
Zeeland
32
4%
30
5%
39
6% 30%
Geboorteland
Nederland
204
27%
181
27%
171
26% -6%
niet-Nederland
555
73%
478
73%
463
70% -3%
Onbekend/nog niet ingevuld
0
0%
0
0%
32
5%
Behorend tot één of meerdere
risicogroepen
Nee/Onbekend/Niet ingevuld 442
58%
430
65%
381
57% -11%
Ja
317
42%
229
35%
285
43% 24%
Bron: NTR/RIVM
* Voorlopige gegevens (bron: 28-10-2014)
**Regio’s op basis van de postcode van de tbc-patiënt, de regio indeling is voor alle jaren weergegeven volgens de in
2014 geldende indeling
Cumulatieve resultaten van de behandeling van tbc-patiënten
gerapporteerd in de periode 1 januari 2013 t/m 31 september 2013*,
vergeleken met dezelfde periode in 2011 en 2012
2011
n
%
2012
n
%
2013*
n
Totaal
geëvalueerd
788
767
676
Diagnose in Nederland
770
759
659
Diagnose in buitenland,
behandeling Nederland
18
8
17
Genezen/voltooid
700
89%
662
86%
578
Afgebroken (zie reden)
28
4%
36
5%
14
Elders voortgezet
26
3%
24
3%
13
Overleden aan tuberculose
14
2%
7
1%
8
Overleden andere oorzaak
16
2%
23
3%
13
dan tuberculose
Nog onder behandeling
0
0%
1
0%
0
Mislukt (failed)
0
0%
0
0%
1
Einde registratie; geen behandeling 4
1%
3
0%
5
Nog niet ingevuld
0
0%
11
1%
44
Reden voortijdige beëindiging
Bijwerkingen
6
1%
17
2%
6
Onttrokken aan behandeling
19
2%
18
2%
7
Onbekend
3
0%
1
0%
1
200
N 0 jan
NTR rapportage januari t/m september 2014
Cumulatieve gegevens over de periode 1 januari 2014 t/m 30 september 2014,
vergeleken met dezelfde periode in 2012 en 2013
Bron: NTR/RIVM
* Voorlopige gegevens (bron: 28-10-2014)
Tegen de Tuberculose, jaargang 110, nr. 3, 2014
%
86%
2%
2%
1%
2%
0%
0%
1%
7%
1%
1%
0%
v an de p ar k s traat
Karel Styblo Public Health Prize voor Maarten van Cleeff
Maarten van Cleeff voor een portret van Karel Styblo
(Fotografie: IS Vormgeving)
Meer tuberculose dan gedacht
Laagdrempelig goeddoen
Zowel het aantal nieuwe patiënten met
tuberculose als het aantal mensen dat
jaarlijks aan de ziekte overlijdt, is
wereldwijd veel groter dan tot nu toe
werd verondersteld. Dat blijkt uit cijfers
die de Wereldgezondheidsorganisatie
(WHO) bekend heeft gemaakt in haar
rapport ‘2014 Global TB Control Report
Update’.
De nieuwste schattingen van de WHO,
gebaseerd op betere data, laten zien
dat het gaat om jaarlijks 9 miljoen (in
plaats van 8,6 miljoen) tbc-patiënten
waarvan er 1,5 miljoen (in plaats van
1,3 miljoen) sterven. Over een langere
termijn laten de WHO-cijfers wel een
dalende trend zien. Door effectieve
opsporing en behandeling is het aantal
mensen met tuberculose dat overlijdt
sinds 1990 met 45 procent afgenomen..
Veel mensen willen graag goede doelen ondersteunen, maar doen dat
liefst laagdrempelig, zonder vast te
zitten aan bijvoorbeeld een maandelijkse donatie. Er zijn ook andere vormen van steun mogelijk, bijvoorbeeld
door het organiseren van een rommelmarkt, een wandeltocht of het
inzamelen
van
statiegeldflessen,
waarvan de opbrengst naar KNCV
Tuberculosefonds gaat. Mensen kunnen ons ook helpen met ‘tijd’ door
bijvoorbeeld informatie te delen over
tuberculose.
Om het iedereen die de tbc-bestrijding een warm hart toedraagt zo
gemakkelijk mogelijk te maken om in
actie te komen, is er sinds kort een
apart onderdeel op stoptbc.nl waar
mensen hun eigen actie kunnen starten.
Tegen de Tuberculose, jaargang 110, nr. 3, 2014
PERSONALIA
Bureau KNCV Tuberculosefonds
Unit Azië, Centraal-Azië en
Latijns-Amerika
Op 15 juli 2014 is Amanda
Morgan aangesteld als Deputy
Project Director Operations.
Unit Afrika
Op 1 juli 2014 is Getachew
Wondimagegn Desalegn aangesteld als Acting Country
Director, werkzaam in Ethiopië.
Per 1 augustus is Abbas Zezai
aangesteld als Acting Country
Director, werkzaam in Namibië.
Op 1 augustus is Pamela Hepple
aangesteld in de functie van
Technical Officer Laboratory
Services, werkzaam in Nigeria.
25
VA N D E PA R K S T R A AT
Tijdens de openingsceremonie van de 45e Union World Conference on Lung
Health in Barcelona ontving Maarten van Cleeff de Karel Styblo Public Health
Prize. Binnen KNCV Tuberculosefonds is Maarten van Cleeff directeur van TB
CARE I en het vervolgproject Challenge TB.
De Award eert een gezondheidswerker of een maatschappelijke organisatie voor
zijn of haar bijdrage aan de tbc-bestrijding over een periode van tien jaar of
meer. De prijs is vernoemd naar de in 1998 overleden dr. Karel Styblo. Deze
grondlegger van de moderne tbc-bestrijding is tot op de dag van vandaag een
bron van inspiratie voor Maarten van Cleeff en veel andere ervaren tbc-pioniers
van KNCV Tuberculosefonds.
Speel mee met de VriendenLoterij en
steun KNCV Tuberculosefonds
Tuberculosepatiënten in Nederland hebben bijna 100%
kans om van hun ziekte te genezen. Het actief opsporen
van bronnen van tuberculose en het zoeken naar recent
geïnfecteerde mensen blijft echter belangrijk. Alleen door
een goede organisatie van de bestrijding van de ziekte
wordt tuberculose in Nederland onder de duim gehouden.
KNCV Tuberculosefonds ondersteunt de bestrijding door:
• het bijhouden van landelijke gegevens over tuberculose;
• de ondersteuning van het professionele overleg (CPT);
• coördinatie en advisering;
• training en onderzoek.
KNCV Tuberculosefonds zet zich in voor het wereldwijd
terugdringen van tuberculose. Zo coördineert het fonds de
tuberculosebestrijding in Nederland en werkt samen met
tientallen landen in Europa, Afrika en Azië aan de verbetering
van de nationale tuberculoseprogramma’s.
De organisatie is medeoprichter van het internationale samen–
werkingsverband Stop TB en werkt structureel samen met
onder andere de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en de
Internationale Unie tegen Tuberculose en Longziekte (IUATLD).
Koop nu een lot bij de VriendenLoterij en steun hiermee het
belangrijke werk van KNCV Tuberculosefonds. U betaalt
€ 13,- per trekking per lot (14 trekkingen per jaar). De helft van
uw inleg gaat direct naar KNCV Tuberculosefonds. U maakt in
2015 kans op een totale prijzenpot van € 36,4 miljoen met een
hoofdprijs van € 1 miljoen en elke maand tienduizenden prijzen
zoals vakanties en grote geldbedragen.
Dankzij uw deelname maakt KNCV Tuberculosefonds het
terugdringen van tuberculose mogelijk. Bedankt!
JA, ik speel graag mee voor KNCV Tuberculosefonds
Graag speel ik mee met:
3 loten
2 loten
1 lot
Ik steun het goede doel:
2017
M
Naam:
Adres:
Postcode:
Plaats:
Telefoon:
Geboortedatum:
0 6
Ik machtig hierbij de VriendenLoterij N.V. tot wederopzegging om de
inleg per lot, per trekking (14 per jaar), van mijn bankrekening af te
schrijven. De inleg is maandelijks per trekking per lot € 13,-. Deelname
houdt in: aanvaarding van het deelnemersreglement, verkrijgbaar via
www.vriendenloterij.nl of 0900-300 1400 (€ 0,50 per gesprek). Deelname vanaf
18 jaar. Opzeggen kan op elk gewenst moment. Bel voor meer informatie
0900-300 1400 (10 cpm) of ga naar www.vriendenloterij.nl/opzeggen. De
loterij is goedgekeurd door de staatssecretaris van Veiligheid en Justitie
onder nummer 5664428/10/DSP d.d. 17 december 2010.
S.v.p. volledig invullen en opsturen in een envelop
zonder postzegel aan: VriendenLoterij,
Antwoordnummer 116, 1100 WC Amsterdam.
IBAN:
E-mail adres:
Handtekening:
Datum:
6068.0031
V

Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding (CPT)

Tekst over Villandry voor op het intranet bij werkgevers in het OV

Persbericht KNCV Tuberculosefonds leidt grootste mondiale tbc

Capacity building in laag-prevalente landen

PERSBERICHT Wereldtuberculosedag (TBC) - 24 maart 2014

Tuberculose in Nederland: rapportage NTR januari t/m mei 2014

Tuberculose Diagnostiek Dagen 2014

jaaroverzicht 2013

Verpleegkundigen Openbare Gezondheids Zorg (VOGZ) Commissie