Document in te vullen door de patient en mee te

CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE BRUGMANN
UNIVERSITAIR VERPLEGINGSCENTRUM BRUGMANN
ULB
VUB
DEPARTEMENT D'ANESTHESIOLOGIE
Pr P. VAN DER LINDEN
CLINIQUE DE LA DOULEUR
Document in te vullen door de patient en mee te brengen naar de
eerste afspraak op de consultatie Pijkliniek
Administratieve gegevens :
Naam :
Voornaam:
Adres :
Telefoon (vast) :
GSM :
Naam en adres van huisarts :
Wanneer zijn uw pijnsymptomen begonnen?
Beschrijf uw huidige pijn:
- Plaats:
- Intensiteit:
- Beschrijving van het type pijn:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Centre Hospitalier Universitaire Brugmann
Universitair Verplegingscentrum Brugmann
ASSOCIATION HOSPITALIERE DE BRUXELLES
ET DE SCHAERBEEK
Association de droit public régie par la loi du 8 juillet 1976
ZIEKENHUISVERENIGING VAN BRUSSEL
EN SCHAARBEEK
Publiekrechterlijke Vereniging onderworpen aan de wet van 8 juli 1976
Place A. Van Gehuchten 4
1020 Bruxelles
iris
A. Van Gehuchtenplein 4
1020 Brussel
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE BRUGMANN
UNIVERSITAIR VERPLEGINGSCENTRUM BRUGMANN
ULB
DEPARTEMENT D'ANESTHESIOLOGIE
Pr P. VAN DER LINDEN
CLINIQUE DE LA DOULEUR
Wat is de diagnose? :
Heeft u reeds stappen ondernomen om de pijnsymptomen te verlichten ?
Indien ja, welke ?
-
Kinesitherapie
Consultatie in een ander ziekenhuis of bij een andere arts
Relaxatie
…
……
Consultatie in een andere Pijnkliniek
Wat verwacht u van de tussenkomst van de Pijnkliniek? :
Welke medicatie neemt u op dit ogenblik? :
Graag vragen wij u om alle medische documenten mee te brengen
gegeven door uw huisarts en/of de arts-specialist die u doorverwijst
naar de Pijnkliniek.
Graag vragen wij u ook om alle medische verslagen van
bijkomende technische onderzoeken mee te brengen.
réseau iris netwerk
VUB

Download Report