INV F 10 Tegenexpertise formulier

OVERDRACHTSFORMULIER MONSTER VOOR TEGENEXPERTISE
De NVWA verstrekt monsters voor tegen expertise op verzoek. De NVWA wil hierbij
zorgvuldig te werk gaan. De inspecteur vult het eerste deel van dit formulier per zending
in. Het lab vult het tweede deel van het formulier in.
Gegevens over de zending:
Soort product:
Dossiernummer NVWA:
Monsternummer(s):
Behandelend inspecteur:
Naam belanghebbende:
Gegevens van de ontvanger van het monster/ de monsters (het lab):
Zonder deze gegevens ziet de NVWA zich genoodzaakt géén monster te verstrekken.
Naam bedrijf afhaler:
Naam afhaler:
Legitimatie:
De ontvanger verklaart hierbij op de datum van ondertekening het monster/ de monsters
in goede staat, minimaal voorzien van een eenmalige sluiting, te hebben ontvangen.
Belanghebbende en ontvanger zijn bekend met de wijze waarop het monster/ de
monsters behandeld dienen te worden en hoe de tegenexpertise uitgevoerd dient te
worden. Voordat u het materiaal afhaalt dient u contact op te nemen met het
laboratorium voor een afspraak. Zie hieronder voor de gegevens.
Ondertekend op (datum):
te (plaats):
Handtekening ontvanger
Handtekening NVWA medewerker
Naam ontvanger
Naam NVWA medewerker:
Afhaaladres: Consument en Veiligheid Laboratorium Voeder- en voedselveiligheid
Akkermaalsbos 4 gebouw 123
6708 WB Wageningen
088-2231733 t.n.v. Mw. Lucassen-Thielen
Openingstijden: 9.00 – 16.30 uur op maandag tot en met vrijdag
Bron: NVWA. Ongeregistreerde kopie. INV F 10 versie 4