AANVRAAGFORMULIER VOOR ZUURSTOFBEHANDELING THUIS Volledig in te vullen en te ondertekenen door behandelend arts. FAX 040-2503515 - TEL 040-2503502 - E-mail: [email protected] PATIENT- en VERZEKERINGSGEGEVENS Voorletters + Naam Geboortedatum Zorgverzekeraar + polisnummer Naam zorginstelling (indien van toepassing) Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoonnummer huisadres Contactpersoon + tel.nr. Ingangsdatum gebruik thuis: Dhr / Mw ………………………………………………….. ……………………………………………………………….. ……………………………………………………………….. ……………………………………………………………. ……………………………………………………………….. ……………………………………………………………….. ……………………………………………………………….. ……………………………………………………………….. ……………………………………………………………….. GEGEVENS VOORSCHRIJVER Handtekening arts Naam ……………………………….. Functie ………………………………… Naam ziekenhuis ……………………………………………………………….. Afdeling: ……………………………………………………………….. Telefoonnr ………………..……………Faxnr ………………………….……… Contactpersoon ……………………………………………………………….. GEGEVENS APOTHEEK VAN DE VERZEKERDE Naam + Woonplaats ……………………………………………………………………………….. Telefoonnummer …………………………….. Faxnummer .……………………………….. DIAGNOSE □ COPD □ Interstitiële longziekte □ Longcarcinoom of –metastasen □ Clusterhoofdpijn □ Terminaal □ Anders : ………………………………………………………………………………………………………. ARTERIËLE BLOEDGASWAARDEN ZONDER O2 EERSTE METING *Geldt alleen voor KZT en OZT TWEEDE METING* Datum ……………… PaO2 : ……… kPa SaO2 : ….….. % Datum : ……………… PaO2 : ……… kPa SaO2 : ….….. % Pagina 1 van 2 CONTRA INDICATIES □ Lazy Lung Syndrom □ Eerder behandelde zuurstof radicaalschade aan de long □ KIaplong □ Te sterk werkende schildklier □ Gebrek aan vitamine C, E of glutathion CO-MEDICATIE □ Amiodaron □ Bleomycine □ Actinomycine □ Corticosteroïden □ Menadion □ Adriamycine □ Promazine □ Trastuzumab (Herceptin®) □ Chloorpromazine □ Thioridazine □ Chloroquine AARD ZUURSTOFTHERAPIE □ Korte termijnbehandeling (KZT). (Machtiging voor 3 maanden). Criteria : PaO2 < 8.0 kPa bij ontslag uit ziekenhuis. 2e Meting noodzakelijk na 3 mnd. □ Onderhoudsbehandeling (OZT) bij chronische hypoxemie Criterium : PaO2 < 8.0 kPa gemeten overdag in rust met kamerlucht. □ Alleen tijdens inspanning. Criterium : PaO2 < 7.3 kPa OF SaO2 < 88% gemeten tijdens inspanning zonder O2. □ Alleen gedurende de nacht. Criterium : nachtelijke PaO2 < 7,3 kPa OF SaO2 < 88% gemeten zonder O2. □ Terminaal stadium. Criteria : geen. □ Clusterhoofdpijn Criterium : 1e indicatie wordt gesteld door de neuroloog. DOSERING EN GEBRUIKSDUUR L/min in rust overdag : ............. L/min bij inspanning : …………. L/min tijdens slaap : …………. Aantal uren per dag : …………. KZT en OZT minimaal 15 uur Streefwaarden : PaO2 > 8.0 - 9.3 kPa of > 90% MOBILITEIT BUITENSHUIS □ Niet ambulant. □ Beperkt tot 1 à 2 uur, een paar keer per week. □ >3 uur dagelijks (Overweeg zuurstofbesparende methode bij hoge mobiliteit buitenshuis). OVERIG RELEVANTE INFORMATIE - Rookt verzekerde ? □ Ja □ Nee - Gebruikt verzekerde één van onderstaande hulpmiddelen ? □ Rolstoel □ Scootmobiel □ Rollator - Zijn andere zorgverleners betrokken ? □ Thuiszorg □ Wijkverpleging □ Mantelzorg Pagina 2 van 2
© Copyright 2024 ExpyDoc
