verwijsformulier

Verwijsbrief Gegevens patiënt Naam en voorletters : ______________________________________________ man/vrouw Adres : ________________________________________________________ Postcode en plaats : ________________________________________________________ Geboortedatum d/m/j: ________________________ BSN Mobielnummer : ________________________ : ________________________ E-‐mail : ________________________ Gegevens verwijzer (of stempel) Naam tandarts* : ________________________________________________________ Adres : ________________________________________________________ Postcode en plaats : ________________________________________________________ E-‐mail* : ________________________ Telefoon: _______________________ Datum verwijzing* : ________________________ * verplicht veld – bij de eerste verwijzing graag ook adres, postcode, plaats en telefoonnummer vermelden. Verwijzing naar: Spoed: ☐ Mondhygiënist (KRM) ☐ Ja ☐ Nee ☐ Parodontoloog (NVvP) ☐ Ja ☐ Nee Verwijzing voor: ☐ Anug/Anup ☐ Parodontale plastische chirurgie** ☐ Bacteriologisch onderzoek ☐ Recessiebedekking ☐ Gebitsreiniging ☐ Klinische kroonverlenging ☐ Gingivitis ☐ Lipbandcorrectie ☐ Instructie en voorlichting mondhygiëne ☐ Probleemgericht consult parodontologie ☐ Parodontitis ☐ Anders (toelichten in aanvullende gegevens) ** uitsluitend uitgevoerd door een NVvP erkende parodontoloog. Aanvullende gegevens / vraagstelling: MondCleanic® Mascha Nieuwenstein Voorstraat 107 -‐ 2201 HR Noordwijk Telefoon: 071 364 67 30 E-‐mail: [email protected] www.mondcleanic.nl ___________________________________________________________________________ Kwaliteitsgeregistreerde behandelaars -‐ Parodontologen erkend door de Nederlandse Vereniging voor Parodontologie -‐ MondCleanic® is ISO 9001 gecertificeerd Uw eerste afspraak U maakt een afspraak en u komt langs voor uw eerste consult. Wij onderzoeken dan uw gebit en tandvlees. Ook vragen we u naar eventuele andere medische factoren die een rol kunnen spelen bij de behandeling. Op basis hiervan stellen wij een diagnose vast en samen met u maken we een behandelplan. Een afspraak maken Maak 24/7 een afspraak via www.mondcleanic.nl, per e-‐mail via [email protected] of telefonisch tijdens werkdagen tussen 8:00 uur en 11:00 uur via 071 364 67 30. Bereikbaarheid en parkeren MondCleanic® ligt aan de Voorstraat in Noordwijk-‐binnen en is uitstekend bereikbaar met het openbaar vervoer en per auto. In de directe omgeving is voldoende parkeergelegenheid. Meer informatie Op www.mondcleanic.nl vindt u uitgebreide informatie over bijvoorbeeld uw tandvleescijfer, ontstoken tandvlees, parodontitis en onze werkwijze. Bezoekadres MondCleanic® Mascha Nieuwenstein
Voorstraat 107 2201 HR Noordwijk Tel. 071 36 46 730 (werkdagen 8:00 – 11:00 uur) www.mondcleanic.nl

Download Report