Download

WERKGROEP “ZIEKENHUISACCREDITATIE - NIAZ”
VERGADERING VAN 15 MEI 2014
VERSLAG
AANWEZIG: mevrouwen E.BAYEN, A.BLUEKENS, L.CAELEN, R.CNUTS, K.COBBAUT, M.DE MEESTER, V.DE TROYER,
W.DONDERS, I.JANSSEN, L.JANSSEN, L.MERCKX, E.MOONEN, N.PAREDIS, G.PAUWELS, D.PEIJ,
H.PELEMAN, K.PENNEWAERT, N.STEURS, K.VALTIN, K.VAN CRAEN, V.VANDE GUCHT, L.VAN DIJCK en
I.VERBERCKMOES
de heren L.BELMANS, J.BEMINDT, P.COSEMANS, M.GEBOERS, L.GEUTJENS, M.HASPESLAGH,
J.HELLINGS, J.HUYLEBROEK, TH.NELIS, S.PEETERS, J.ROOSE, J.RUTTEN, L.SCHOUPPE, M.WALRAVENS,
K.WILLE en J.B.WILLEMS
*
*
*
1. Goedkeuring van het verslag van de vorige vergadering
Het verslag van de vorige vergadering wordt goedgekeurd.
2. Overlopen van het opvolgingsdocument en de activiteiten die hierin zijn
opgenomen - Gert Verbruggen
Na de analyse van de Qmentum normenkaders ‘Medicatiemanagement’, ‘Medische zorg’, ‘Kritieke
zorgverlening’ en ‘Spoedeisende hulp’ door een werkgroep van experten in februari en maart 2014,
werd een opvolgingsdocument ontworpen. Dit document heeft als doel de leden te informeren over
de voortgang van 5 projecten die voor verdere uitwerking aan ICURO werden toegewezen.
De projecten
In verband met het project voor het opmaken van een overzichtslijst ‘Hoog Risico-Medicatie (HRM)’
en een lijst ‘Niet te gebruiken afkortingen’ werden alle leden van de werkgroep uitgenodigd om te
participeren aan een bevraging rond dit onderwerp. Op basis van de ontvangen reacties werd een
eerste lijst ontworpen. Deze lijst zal in de volgende weken afgetoetst worden met de FOD (Hilde
Peleman) en de Vereniging van Ziekenhuisapothekers (VZA). Het doel is een planning uit te werken
om al de informatie en initiatieven die in het kader van dit onderwerp worden genomen, in
verschillende sectoren op elkaar af te stemmen.
Pagina 1 van 8
Voor het project in het onderhoud en kalibratie van medische toestellen werd contact opgenomen
met de verantwoordelijke van de technische diensten van het Jessa Ziekenhuis te Hasselt en het Jan
Yperman Ziekenhuis te Ieper. Beide ziekenhuizen hebben reeds ervaring betreffende het behalen van
een accreditatie en/of de controles vanuit Zorginspectie. Een samenvattend rapport werd afgewerkt
en getoetst met de bestaande wetgeving.
De tabel voor erkenningen en vergunningen en bestaande regelgeving werd afgewerkt en op de
vorige vergadering voorgesteld aan de leden. Deze overzichtstabel werd toegevoegd aan het verslag
en kan u downloaden via deze link.
Met dank vanuit het NIAZ voor de tabel. Er zal ook gebruik van gemaakt worden om de auditoren te
informeren over het onderdeel ‘Vergunningen’ in Vlaanderen. Een eerste vraag van het NIAZ met
betrekking tot deze tabel is om de afkortingen de eerste keer voluit te schrijven. Een tweede vraag is
hoe de versie up-to-date wordt gehouden.
Voor het project ‘Primary Source Verification’ werd naar de heer C. Decoster en dr. W. Haenen een
herinneringsmail verzonden met de vraag wanneer de database met de informatie voor het
controleren van de diploma’s van de professionals ten aanzien van hun authenticiteit, ter beschikking
zou zijn. Wij hebben nog geen antwoord ontvangen.
3. Informatie vanuit het NIAZ – Vera De Troyer
Tilly Postelmans kon niet aanwezig zijn op deze vergadering. Tilly bezorgde ICURO een presentatie
met als doel onze leden te informeren over geplande en op te volgen acties. Deze presentatie wordt
bij het verslag gevoegd.
De vertaling van het Qmentum normenkader
De opmerkingen van de werkgroep ad hoc (initiatief ICURO) inzake de vertaling van het Qmentum
normenkader werden gecentraliseerd en doorgegeven aan Jorien Soethout (NIAZ). Jorien zal deze
opnemen met de expertengroepen die voor de verschillende normenkaders zijn samengesteld door
het NIAZ.
Hiervoor werden een honderdtal zorgprofessionals (waarvan 1/3 Vlamingen) gevraagd om de
vertaling van het Qmentum normenkader na te kijken en zo nodig de onderliggende toelichtingen te
verduidelijken. Medio juni worden de reacties van de professionals samengebracht. Een
overkoepelende werkgroep rondt dit werk af tijdens een driedaagse sessie eind juni. Thijs Nelis (Jessa
Ziekenhuis Hasselt) maakt deel uit van deze task force. Eind juni worden al de aanpassingen
doorgegeven aan ACI die ze vervolgens uploaden in het portaal. Het werkveld krijgt vanaf dat
moment drie maanden de tijd om alles na te kijken en opmerkingen over te maken aan het NIAZ. Het
doel is dat tegen 25 september 2014 alle opmerkingen binnen zijn en de toelichtingen nog kunnen
aangepast worden.
De ondersteuning vanuit het NIAZ
In de vergadering van maart werd een overzicht gepresenteerd waarin de keuze van het
accreditatiekader en van de datum die door de instelling naar voren wordt geschoven voor de
externe audit, werd aangegeven. Daaruit kon een grote diversiteit afgeleid worden.
Pagina 2 van 8
Het NIAZ geeft aan contractueel verantwoordelijk te zijn voor de organisatie van de ondersteuning
aan de zorginstellingen en wil daarbij inspelen op de individuele situatie van ieder ziekenhuis op zich.
Indien ziekenhuizen vragen hebben of ontevreden zijn omtrent de begeleiding, dan kan er best
contact opgenomen worden met Kees van Dun.
Wat de betrokkenheid van Vlaanderen in de structuren van het NIAZ betreft, wordt een
vertegenwoordiger gezocht voor de Raad van Toezicht (vergelijkbaar met de Raad van Bestuur in
België). ICURO zal uitgenodigd worden om deel te nemen aan de participantenraad in haar
hoedanigheid als koepelorganisatie voor de Vlaamse ziekenhuizen.
Het kenniscentrum
Voortbouwend op inspirerende voorbeelden van de audits heeft het NIAZ een mooi aantal best
practices en inspirerende voorbeelden in de onderlaag ondergebracht. Alle contactpersonen van het
NIAZ kunnen deze raadplegen via het sociale netwerk NING teneinde deze mooie praktijkervaringen
te kunnen verspreiden en uitwisselen of om er goede ideeën van te kunnen meenemen in het
uittekenen van een eigen beleid.
De senior adviseurs zijn graag bereid hierbij meer toelichting te geven. Tijdens de netwerkdag
worden de toegang en de mogelijkheden van deze website plenair toegelicht.
In de marge wordt nog meegegeven dat er op 25 september 2014 een netwerkdag wordt
georganiseerd. De leden zullen tijdig het programma ontvangen.
Na de presentatie vroeg één van de leden of het intern auditinstrument vanaf juni op het portaal ter
beschikking zou zijn? Tilly heeft ons laten weten dat de interne audittool eind juli 2014 op het
portaal ter beschikking zal zijn. De senior adviseurs houden de aan hun toegewezen instellingen op
de hoogte.
4. De switch van 2.2 naar 3.0 - Thijs Nelis (Jessa Ziekenhuis Hasselt)
De omschakeling van het 2.2 normenkader naar Qmentum maakt dat er een aantal aanpassingen
moeten doorgevoerd worden in het ziekenhuis en dit wat betreft zowel de inhoud van de normen als
de manier waarop de voorbereiding tot een accreditatie wordt aangepakt. Thijs Nelis,
kwaliteitscoördinator in het Jessa Ziekenhuis te Hasselt, was bereid om toe te lichten hoe zij dit
hebben aangepakt. De presentatie geeft een praktijksituatie weer die nog kan aangevuld worden
door suggesties en/of feedback van de aanwezige leden, zodat er samen kan gezocht worden naar
factoren en acties die dit overgangsproces kunnen ondersteunen.
In deze presentatie worden vijf punten besproken die een belangrijk deel uitmaken van het proces
naar deze overgang.
Op weg naar een (her)accreditatie
Vermits een NIAZ-accreditatie een vierjarige cyclus kent, is de volgende externe audit voor het Jessa
Ziekenhuis gepland voor juni 2016. In voorbereiding daartoe was het belangrijk om tijdig een idee te
hebben welke gap nog dient te worden overbrugd om een Qmentum accreditatie te kunnen binnenhalen.
Pagina 3 van 8
Binnen het Jessa Ziekenhuis wordt daartoe gepland om de zelfevaluaties uit te zetten vanaf juni 2014
teneinde snel een overzicht te krijgen over hun rode en gele vlaggen en welke acties men dient op te
zetten om deze stapsgewijs weg te werken.
De directie besliste om meteen alle normen mee te nemen (goud, platinum en diamant) ervan
uitgaande dat een aantal van deze normen pas in 2018 zullen kunnen gerealiseerd worden. De
ambitie is groot, maar laat toe om keuzes te maken en op lange termijn te plannen.
Daartoe worden de kwaliteitsteams samengesteld in mei en worden de zelfevaluaties uitgevoerd
tijdens de zomermaanden. Dit is een bewuste keuze die wordt ingegeven door de opmaak van een
nieuwe beleidscyclus in het ziekenhuis in oktober. Door tijdig de analysefase af te werken, kan de
directie beslissen welke accenten moeten gelegd worden en kan vervolgens ook de budgettaire
impact berekend worden. Het nadeel van deze periode is de beperkte bestaffing door de
vakantieperiode.
Decentrale opvolging
Vanuit het verleden (en mede ingegeven door het NIAZ-normenkader) is het Jessa Ziekenhuis goed
vertrouwd met het EFQM-model dat zeer sterk centraal wordt gestuurd en uitgedragen door de
directie en het kwaliteitsteam. Qmentum werkt met 20 normenkaders waarbij er een actievere rol is
weggelegd voor de professionals onder meer bij het selfassessment, het opvolgen van de rode en
gele vlaggen, het ondernemen van verbeteracties, … De rol van het sturend en coördinerend
vermogen van de kwaliteitsteams is daarbij van kapitaal belang.
Het nadeel is dat door deze verandering het binnen de organisatie niet altijd even duidelijk zal zijn
wie verantwoordelijk is voor welke norm. De interne reorganisaties maken het als het ware nog
complexer omdat het op dit moment ook niet duidelijk is wie in de toekomst verantwoordelijk zal
zijn voor welke teams.
Elk team heeft een voorzitter en een ondervoorzitter. Deze personen hebben als doel vijf opdrachten
te realiseren, namelijk (1) het coördineren van een zelfevaluatie, (2) het valideren van de
verbeterpunten, (3) het opstellen van een actieplan, (4) het uitvoeren van een interne audit op het
toegewezen normenkader en (5) het bewaken van de link met de andere kwaliteitsteams.
Een gemotiveerde deelname
Deze omschakeling vraagt om een actieve betrokkenheid van het gehele ziekenhuis. Daar waar
medewerkers vroeger voornamelijk werden betrokken bij de interne audits, is hun oordeel nu
doorslaggevend om de zwakke plekken binnen de organisatie te ontdekken. Artsen en
leidinggevenden werden tot voorheen betrokken bij het opstellen van het zelfevaluatierapport, de
interne en externe audits en het opmaken van verbeterplannen; nu wordt een actieve deelname aan
de verbeterteams verwacht. De grootste opdracht voor het management bestaat eruit om
randvoorwaarden te creëren zodat iedereen zijn rol goed kan invullen (ondersteuning, tijd, middelen,
…).
De invulling van nieuwe criteria
Thijs geeft aan dat het switchen van referentiekader ertoe kan leiden dat er lacunes worden ontdekt
in het huidige kwaliteitsbeleid, punten die voorheen niet meteen zichtbaar waren. Ieder
normenkader wordt opgebouwd vanuit een bepaalde filosofie en invalshoek; omschakelen kan er
vervolgens toe leiden dat punten waaraan voorheen minder aandacht werd gegeven, plots heel wat
meer aandacht krijgen.
Pagina 4 van 8
Specifiek binnen Qmentum wordt opgemerkt dat er veel aandacht wordt besteed aan
medicatieverificatie, ‘high-risk’ geneesmiddelen, gestandaardiseerde communicatie, … Na de
zelfevaluaties zullen verbeterpunten aan het licht komen. Het vormt vervolgens een uitdaging voor
het ziekenhuis om een plan op te maken met welke punten prioritair worden opgenomen. Thijs geeft
daaromtrent mee dat de interne cultuur ertoe leidt dat medewerkers zijn vertrouwd met het
doorlopen van verbetercycli en verwacht dan ook weinig problemen om nieuwe verbeterpunten mee
te nemen.
Borging en timing
Een nieuwe methodiek doet ook een aantal bijkomende vragen rijzen. Binnen het ziekenhuis is men
al vertrouwd met veiligheidsrondes, de hygiëneronde, de interne audits en de externe audits.
Qmentum voegt daar de tracers aan toe. De methodiek van het EFQM-model leidde ertoe dat het
uitgestippelde beleid en de resultaten duidelijk met elkaar in verbinding stonden. Het werken (en het
niet vertrouwd zijn) met tracers is nieuw en doet vragen rijzen hoe de beheerscontrolecyclus nu kan
gehandhaafd worden.
Bespreking in de werkgroep
Thijs wordt hartelijk bedankt voor zijn bijdrage. In de nabespreking worden een aantal punten
aangehaald:
 Eén van de leden vroeg hoe men het versturen en uitvoeren van de zelfevaluaties gaat
organiseren?
Thijs licht toe dat de uitnodigingen om te participeren aan een zelfevaluatie zullen verstuurd
worden vanuit het secretariaat. In voorbereiding hiervan ontwikkelde IT een matrix waarin naast
de naam van de medewerker ook de functies en de dienst waarop men is tewerkgesteld binnen
het ziekenhuis, worden opgenomen.
De voorzitter en de ondervoorzitter van een kwaliteitsteam maken vervolgens een lijst waarop
wordt aangegeven wie moet betrokken worden bij een bevraging. Deze lijst is niet nominatief,
maar geeft aan dat er bijvoorbeeld verpleegkundigen van de afdelingen chirurgie moeten
uitgenodigd worden. Deze lijsten worden vervolgens aan elkaar gekoppeld met de afspraak dat er
maximaal 2 verschillende vragenlijsten naar 1 medewerker mogen verzonden worden.
 Er wordt gezamenlijk gereflecteerd over hoe men medewerkers kan motiveren om deel te nemen
aan dergelijke assessments. Daarbij werd onder meer aangegeven dat de rol van de
hoofdverpleegkundig cruciaal is, maar ook kleine incentives (bijvoorbeeld taart voor de afdeling
met de hoogste responsgraad) kunnen helpen.
 Op de vraag of alle kwaliteitsteams reeds zijn samengesteld, geeft Thijs aan dat de teams zijn
aangesproken, maar de directie moet nog bevestigen wie de voorzitters en de ondervoorzitters
worden van welk kwaliteitsteam. Voor een aantal hoofdstukken is het minder makkelijk om een
voorzitter aan te duiden, veelal omdat ze van toepassing zijn voor verschillende diensten en
disciplines (bijvoorbeeld normen voor de chirurgische patiënt) en niemand zich echt
verantwoordelijk voelt voor het beleid in het gehele ziekenhuis daaromtrent. Met de medische
raad werd afgesproken dat hij de bevoegdheid van die voorzitters om een ziekenhuisbreed beleid
op te zetten, formeel zou bekrachtigen.
Pagina 5 van 8
 Thijs licht nog toe dat zij geen volledige kwaliteitsteams hebben samengesteld, maar ernaar
hebben gestreefd om duo’s (voorzitter en ondervoorzitter) aan te stellen. Het is daarbij belangrijk
dat deze twee goed kunnen samenwerken. Zij stellen vervolgens de rest van het team samen. Aan
de hand van de rode en de groene vlaggen kan de samenstelling bijgestuurd worden.
 Sommige normen komen terug in verschillende hoofdstukken en vanuit één van de leden van de
werkgroep wordt dan ook aangegeven dat de opvolging van verbeteracties die in dat kader
worden uitgezet, veelal kan toegewezen worden aan bestaande structuren (bijvoorbeeld
commissie medische materialen). Thijs geeft aan dat zij daartoe een matrix zullen opstellen
waarin wordt aangegeven met welke stuurgroepen men idealiter contact neemt.
 Voor een aantal normen is het essentieel dat naast medewerkers van de dienst waarop deze
normen van toepassing zijn, ook de interne en externe klanten worden bevraagd. Als voorbeeld
wordt spoedeisende hulp aangehaald waarbij de normen omtrent het transfereren van patiënten
idealiter ook worden afgetoetst bij medewerkers van het operatiekwartier, medische beeldvorming, …. Thijs geeft aan dat aan de duo’s wordt voorgesteld dat de kwaliteitsmedewerkers zijn
bereid om de selfassessments in te vullen, omdat wordt aangevoeld dat de feedback van de
resultaten veelal verhelderend werkt in het bepalen wie moet betrokken worden bij de
selfassessments. Vermits de antwoorden van de kwaliteitsmedewerkers voor de andere
respondenten worden verwerkt, worden de resultaten niet gecontamineerd.
Thijs wordt bedankt voor de bereidheid om deze ervaringen te delen met de leden van de
werkgroep.
5. Ervaring in verband met ‘de weg naar een deelaccreditatietraject’ - Wendy
Donders (Broeders Alexianen Tienen)
De Psychiatrische Kliniek Broeders Alexianen te Tienen wil in 2015 een deelaccreditatie behalen voor
het programma van verslavingszorg (afdeling Ter Dennen). Wendy Donders, werkzaam op de
afdeling Ter Dennen, licht toe welke structuren werden opgezet en welke strategie werd uitgezet om
de afdeling hierop voor te bereiden.
Het opzet van het traject naar een deelaccreditatie vertrekt vanuit een tweetal ‘adagio’s’. Enerzijds
moet het proces werkbaar blijven, anderzijds is accreditatie de verantwoordelijkheid van iedereen
waarbij wordt gesteld dat eenieders inbreng belangrijk is om kwaliteitsvolle zorg te leveren.
Daartoe werd ook gesteld dat naast het creëren van een draagvlak bij de medewerkers, ook de
betrokkenheid van de directie, waaronder de hoofdarts, cruciaal is. Via een tweewekelijks overleg
wordt de directie geïnformeerd omtrent de stand van zaken en wordt aangegeven wat hun rol is in
de voortgang van het project.
Wendy licht toe dat het traject in eerste instantie werd opgestart uitgaande van het 2.3
normenkader. Een aantal mensen volgden een training over de interpretatie van het normenkader,
medewerkers werden geïnformeerd over de plannen en op basis van de normen werden
werkgroepen samengesteld om hiermee aan de slag te gaan.
Bij de omschakeling naar het Qmentum normenkader heeft het ziekenhuis zich ook meteen
geëngageerd om de afdeling ‘Ter Dennen’ pilootafdeling te laten zijn voor het behalen van een
accreditatie. Juni 2015 werd als auditdatum naar voren geschoven. De afdeling Ter Dennen is een
afdeling voor patiënten met afhankelijkheidsproblemen. Het feit dat Wendy op de dienst is
tewerkgesteld als psycholoog maakt dat zij dicht bij de mensen staat die actief bij het project zijn
betrokken.
Pagina 6 van 8
Bij het doornemen van de normen bleek dat 8 sets voor de afdeling van toepassing waren en werden
verdeeld over 5 verbeterteams. Omdat een aantal normensets erg gelijklopend zijn met de normen
van KZi 2.3, werd beslist om deze samen te nemen, waardoor 2 teams meerdere setten kregen
toegewezen.
Aangezien er slechts één medisch toestel (echografietoestel) wordt gebruikt voor leveronderzoek,
werd hiervoor geen team en selfassessment uitgezet. De arts maakte wel op basis van de normenset
een verslag met toelichting waarom dit toestel nodig is en hoe het toestel werkt.
Voor elk verbeterteam werd er een voorzitter aangeduid. Wendy stelde een profiel op waarin staat
beschreven wat er van de voorzitters wordt verwacht. Er werden voorzitters aangeduid uit het hoger
kader omdat men in deze functie een mandaat nodig heeft, men moet kunnen coördineren en
beslissen. Er werd een communicatieflow opgesteld zodat zowel de verbeterteams als de
werkgroepen op elkaar worden afgestemd.
Kenmerkend voor Qmentum is dat er geen normenpakketten zijn per type instelling, maar de selectie
van de hoofdstukken wordt afgestemd op de diensten die men als ziekenhuis of dienst levert.
Voor het bepalen van de verbeterteams werd zoveel mogelijk rekening gehouden met de activiteiten
of reeds genomen initiatieven van reeds bestaande teams. De voorzitter van een verbeterteam heeft
een coördinerende taak en kiest zijn/haar eigen ondervoorzitter die vooral mee zorgt voor de
praktische uitvoering van taken en afspraken. Voor de leden van een werkgroep is de basisvereiste
dat men praktijkgerichte ervaring of specifieke kennis heeft waarbij sommigen ad hoc werden
uitgenodigd in functie van het uit te werken thema.
De leden van een verbeterteam werden formeel benoemd. Alle leden kregen een basispresentatie
over het systeem, het tijdspad en de Qmentum normensets. Er werd beslist om te starten met de
gouden normen om van de accreditatie een haalbare kaart te maken en zo medewerkers
gemotiveerd te houden.
Daarna startte de voorbereiding voor de zelfevaluatie. Er werden overzichtstabellen gemaakt met de
namen van al de personeelsleden. Aan de hand van gerichte vragen zoals bijvoorbeeld werkplek,
relevante ervaring, … werden maximum 2 zelfevaluaties per personeelslid toegewezen. Om de
betrokkenheid van alle professionals voldoende te garanderen, werd voorafgaandelijk een nieuwe
vergadering georganiseerd voor de medewerkers van Ter Dennen, zodat het proces uitgebreid kon
toegelicht worden, inzoomend op de activiteiten die op korte termijn zouden georganiseerd worden.
Omtrent de ziekenhuisbrede normen volgde een kick-off vergadering op de andere afdelingen. In
deze sessies werd onder andere de zelfevaluatietool uitgelegd, met de uitdrukkelijke vraag om op
een eerlijke en onverbloemde manier de vragen van de zelfevaluatie te beantwoorden. Er werd
daarbij ook duidelijk aangegeven dat de informatie anoniem zal behandeld worden en dat er geen
informatie buiten de instelling zal verspreid worden.
Bij het uitzetten van de eerste selfassessments kwamen meteen een aantal kleine problemen aan het
licht. Zo werd opgemerkt dat de standaardmail niet alle informatie bevatte (onder meer hoe men bij
de bevraging kan switchen van Engels naar Nederlands). Ook het feit dat niet alle medewerkers
toegang hadden tot het internet, diende te worden opgelost. Een belangrijke uitdaging was de
coördinatie met betrekking tot de normen. Zo dienden verbeteracties die reeds waren uitgezet in het
kader van KZi 2.3, te worden geïntegreerd in de Qmentum normen. Verder werd afgesproken om de
‘thema-normen’ te delegeren naar bestaande (ziekenhuisbrede) structuren. Daarbij werd vastgelegd
dat het eigenaarschap voor de invulling en opvolging van de normen bij het verbeterteam bleef
liggen en het als het ware opdrachten kon uitbesteden aan andere structuren.
Zoals in ieder traject is het belangrijk om het gegeven levendig te houden.
Er werd voor geopteerd om geen promotiecampagne op te zetten, maar het enthousiasme aan te
wakkeren door aanwezig te zijn op overlegmomenten op de afdelingen om zo te achterhalen welke
issues belangrijk zijn voor hen in dit traject.
Pagina 7 van 8
Tegelijkertijd werden er bondgenoten gezocht onder de artsen. Er was regelmatig overleg met de
dienst- en afdelingshoofden. Het motiveren van een team voor het invullen van een zelfevaluatie
gebeurde naast de kick-off bijeenkomsten ook via de directe verantwoordelijke van dat team. Indien
er goede ideeën werden uitgewerkt, dan krijgen medewerkers de pluim die ze hadden verdiend.
Wendy geeft nog aan dat er, alvorens werd gestart met de zelfevaluaties, werd stilgestaan bij een
aantal vragen. Zo werd nagedacht wie al dan niet moest betrokken worden, hoe vaak men
medewerkers kon bevragen, welk engagement kan gevraagd worden van leidinggevenden en of het
naïef is om te rekenen op de eigen verantwoordelijkheid van medewerkers voor het invullen van de
vragenlijsten. Een belangrijke laatste uitdaging was het beheren van documenten. Het systeem van
Infoland werd aangekocht, maar op welke manier men de documenten hierin gaat onderbrengen
(structuur), is tot op heden nog niet vastgelegd. Een specifieke werkgroep zal zich hierover buigen.
Een laatste, maar niet te minimaliseren vereiste voor het behalen van een accreditatie, is het intern
auditsysteem. Wendy licht toe dat ze hier tot op heden nog niet mee zijn gestart.
Traject en tijdslijn
Vervolgens licht Wendy toe welke stappen in de nabije toekomst zullen gezet worden om de
vooropgestelde termijn van 2015 te halen waarbij het tot de opties behoort om na het behalen van
de deelaccreditatie, ook een ziekenhuisbrede accreditatie na te streven.
Bespreking in de werkgroep
Op de vraag waarom de instelling koos voor een deelaccreditatie in plaats van een ziekenhuisbrede
accreditatie, geeft Wendy aan dat in de periode dat er voor accreditatie werd gekozen, verschillende
afdelingen onder druk stonden door tal van lopende projecten en gebeurtenissen. De afdeling Ter
Dennen heeft zich echter spontaan aangemeld om deel te nemen aan dit proces. Door dit project zijn
er automatisch een aantal ziekenhuisbrede aspecten van de zorg aangepakt; wat niet enkel de
kwaliteit van de zorg op de afdeling ten goede komt, maar ook een instellingsbrede impact heeft.
Hierbij kan onder meer gedacht worden aan het medicatiebeheer.
Wendy wordt bedankt voor de boeiende presentatie en openheid om haar ervaringen te delen.
6. Varia
Als variapunt deelt één van de leden mede dat in de afgelopen week een overleg werd georganiseerd
rond de Qmentum normen voor GGZ. Hieromtrent wordt meegegeven dat de formulering van de
normen en de toelichtingen hier en daar niet voldoende duidelijk zijn, een probleem dat ook binnen
het ziekenhuis reeds een aantal keren werd aangehaald. De ziekenhuizen hopen dan ook dat deze
euvels tegen eind juni zullen verholpen zijn, vermits dit onvermijdelijk een impact heeft op het
uitzetten van de selfassessments en het bepalen van het beleid van de instellingen.
Vera De Troyer
Gert Verbruggen
Verslaggevers
Johan Hellings
Voorzitter
Pagina 8 van 8

Download Report