VERTROUWELIJK - NIET KOPIËREN, VERDELEN OF PUBLIEK BEKEND MAKEN
Deze masterproef bevat vertrouwelijke informatie en/of vertrouwelijke onderzoeksresultaten
die toebehoren aan de Universiteit Gent of aan derden. Deze masterproef of enig onderdeel
ervan mag op geen enkele wijze publiek gemaakt worden zonder de uitdrukkelijke
schriftelijke voorafgaande toestemming vanwege de Universiteit Gent. Zo mag de
masterproef onder geen voorwaarde door derden worden ingekeken of aan derden worden
meegedeeld. Het nemen van kopieën of het op eender welke wijze dupliceren van de
masterproef is verboden. Het niet respecteren van de vertrouwelijke aard van de masterproef
kan onherstelbare schade veroorzaken aan de Universiteit Gent.
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking
tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de
inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot
inbreuken
op de rechten van derden.
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of
verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de
inhoud
van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie
vervat in de masterproef.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2013- 2014
BILATERAAL OSSIFYING FIBROMA TER HOOGTE VAN DE
MANDIBULA BIJ HET PAARD: EEN CASE REPORT
door
Karen DE WACHTER
Promotoren: Prof. dr. Lieven Vlaminck
Resident Thomas Van Bergen
Casestudie in het kader
van de Masterproef
© 2014 Karen De Wachter
Voorwoord
Graag wil ik Prof. L. Vlaminck en Resident T. Van Bergen bedanken om mij de gelegenheid te geven
deze case te mogen bespreken en voor de hulp bij het maken ervan.
Ook wil ik de Dienst Medische Beeldvorming bedanken om mij al de gegevens en het beeldmateriaal
van het betrokken paard te bezorgen, evenals het resultaat van het histologisch onderzoek.
Als laatste wil ik mijn ouders bedanken. Zonder hen had ik nooit aan deze opleiding kunnen beginnen
en had ik nooit mijn droom kunnen waarmaken.
Bilateraal ossifying fibroma ter hoogte van mandibula bij het paard: Een case report
Inhoudsopgave
I.
Samenvatting:.................................................................................................................................. 2
II.
Inleiding: .......................................................................................................................................... 3
III.
Case report: ................................................................................................................................. 4
1.
Signalement en anamnese: ......................................................................................................... 4
2.
Onderzoek met behulp van medische beeldvorming: ................................................................ 4
2.1
Radiografisch onderzoek: .................................................................................................... 4
3.1.
CT-onderzoek: ..................................................................................................................... 5
3.
Onderzoek door middel van histologie: ...................................................................................... 7
4.
Diagnose: ................................................................................................................................... 10
IV.
1.
2.
Literatuurstudie: ........................................................................................................................ 10
Differentieel diagnosen: ............................................................................................................ 10
1.1
Ossifying fibroma:.............................................................................................................. 11
1.2
Aneurysmatische beencysten: .......................................................................................... 13
1.3
Fibreuze dysplasie: ............................................................................................................ 16
1.4
Osteoma: ........................................................................................................................... 18
1.5
Osteosarcoma:................................................................................................................... 19
1.6
Andere oorzaken van een ruimte-innemend proces van de mandibula:.......................... 20
1.7
Samenvatting van het onderscheid tussen de differentiaal diagnoses: ........................... 20
Behandeling: .............................................................................................................................. 22
2.1
Chirurgische techniek voor het uitvoeren van een mandibulectomie: ............................. 22
2.2
Resultaat: ........................................................................................................................... 23
V.
Bespreking: .................................................................................................................................... 23
VI.
Referenties: ............................................................................................................................... 27
1
Bilateraal ossifying fibroma ter hoogte van mandibula bij het paard: Een case report
I.
Samenvatting:
Een Belgisch trekpaard van 1 jaar en 1 maand oud was op de Facultaire Dierenkliniek te Merelbeke
binnengebracht voor onderzoek. Het dier werd aan de faculteit geschonken. Op de mandibula van het
paard werd bilateraal een zwelling gevonden. Deze was hard en niet pijnlijk en bevond zich caudaal
ter hoogte van het corpus van de mandibula. RX- en CT beelden toonden aan dat deze zwelling uit
een beenderig kapsel bestond dat gevuld was met cysten en dat in verbinding stond met de normale
mandibula. Beide massa’s werden geopend en het weefsel hierin werd gepreleveerd voor histologisch
onderzoek. Op dit punt werd de diagnose van aneurysmatische botcysten gesteld. Na histologisch
onderzoek bleek echter dat het ging om een ossifying fibroma. Dit was de eerste case die een
ossifying fibroma aantoont dat bilateraal en caudaal gelegen is op de mandibula bij het paard. Bij een
ruimte-innemend proces van de onderkaak is het initieel zeer moeilijk om een juiste diagnose te
stellen. Differentiaal diagnostisch moet bij een ruimte-innemend proces van de onderkaak, dat niet
plots is ontstaan, gedacht worden aan volgende pathologieën: Ossifying fibroma, aneurysmatische
beencysten, fibreuze dysplasie, osteoma, osteosarcoma, en bij de betrokkenheid van tanden aan
odontogene tumoren. De behandeling van een normaal ossifying fibroma dat zich rostraal van het
hoofd bevindt, gebeurt door een mandibulectomie.
Key words: Ossifying fibroma, Mandibula, Paard, Aneurysmatische beencysten, Fibreuze dysplasie,
Osteoma, Osteosarcoma, Odontogene tumoren, Mandibulectomie
2
Bilateraal ossifying fibroma ter hoogte van mandibula bij het paard: Een case report
II.
Inleiding:
Proliferatieve massas ter hoogte van de mandibula bij het paard zijn zeldzaam. Als ze echter
voorkomen is de juiste diagnose van de massa moeilijk. Een ossifying fibroma is zo één van de
differentiaal diagnosen als het gaat om een massa van de onderkaak bij dieren jonger dan een jaar.
Deze entiteit is bij het levende dier moeilijk te onderscheiden van osteoma, osteosarcoma, fibreuze
dysplasie en aneurysmatische botcysten (Morse et al., 1988). Ook aan andere zaken, die meer bij
paarden van middelbare leeftijd voorkomen zoals een ameloblastoma en een odontoma, kan in
tweede instantie gedacht worden.
Om een juiste prognose en behandeling in te stellen is bij elk ruimte-innemend proces van de
onderkaak een sterk gefundeerd onderzoek nodig, waarbij radiografie, CT en vooral histologisch
onderzoek onontbeerlijk zijn (Van Thielen et al., 2013). Zo kan bijvoorbeeld de verkeerde diagnose
van een osteosarcoma in plaats van een ossifying fibroma tot euthanasie van het paard leiden.
Deze case bespreekt het voorkomen van een ossifying fibroma bij een Belgisch trekpaard van 1 jaar
oud. Het is de eerste case waarbij deze benigne fibro-osseuse proliferatieve massa bilateraal gezien
wordt ter hoogte van het caudaal deel van de mandibula. Dit werd eerder dus ook nog nooit
beschreven. In eerdere case reports was de massa steeds rostraal ter hoogte van de mandibula te
vinden en zelden bilateraal. Deze unieke locatie leidde bij het initiële onderzoek ook tot de verkeerde
diagnose van aneurysmatische botcysten.
3
Bilateraal ossifying fibroma ter hoogte van mandibula bij het paard: Een case report
III. Case report:
1. Signalement en anamnese:
Op 30/07/2013 meldde de Belgische trekpaard merrie “Mieke” zich aan op de faculteit
diergeneeskunde te Merelbeke. Het paard was 1 jaar 1 maand en 20 dagen oud (10/06/2012) en had
een gewicht van 376kg. Het dier had sinds twee à drie maanden een bilaterale progressieve zwelling
ontwikkeld van de onderkaak. De zwelling leek aan beide zijden ongeveer van gelijke grootte te zijn.
Het voelde hard aan, maar was niet warmer dan de rest van het hoofd. Bij algemeen onderzoek was
het paard klinisch normaal. De enige klinische afwijking, buiten de zwelling, was dat het dier al enige
tijd vermagerde.
Het paard was thuis door de dierenarts onderzocht. Er werden radiografische opnamen van het hoofd
genomen en daarbij vermoedde de dierenarts de ontwikkeling van aneurysmatische botcysten.
Wegens de slechte prognose van deze aandoening werd het dier aan de universiteit geschonken voor
verder onderzoek en euthanasie.
2. Onderzoek met behulp van medische beeldvorming:
Het paard werd onder anesthesie gebracht om verder CT-onderzoek mogelijk te maken. Hierbij werd
het dier eerst gesedeerd, waarna er een mengsel van ketamine en midazolam werd toegediend.
Nadat het paard volledig onder narcose was, werd het vervoerd naar de CT-ruimte. Hier werden CTopnames genomen van hoofd.
Nadat de CT-opnames genomen waren, werd het paard geëuthanaseerd. Hiervoor werd gebruik
gemaakt van 60cc T61. Nadien werd het dier vervoerd naar de pathologie zaal. Hier werd het hoofd
van het lichaam verwijderd, waarna het hoofd opnieuw naar de dienst medische beeldvorming werd
overgebracht. Er werden ditmaal radiografische opnames van het hoofd genomen.
2.1 Radiografisch onderzoek:
De radiografische opname (figuur 1) toonde zeer duidelijk het cysteuze patroon dat in de bilaterale
expansieve massa aanwezig was. Het volledige corpus van de mandibula bevatte deze cysteuze
ruimtes. De ruimtes zelf werden door middel van beentussenschotten onderverdeeld. Op de RXopname kon men ook het corticale bot waarnemen dat continue de expansie omlijnde. Het alveolaire
bot van de tanden evenals het grootste deel van de wortels werd volledig ingenomen door de
cysteuze ruimte. De radiolucente zones centraal in de expansie van de onderkaak lieten ons
vermoeden dat de cysteuze holtes gevuld konden zijn met vocht. Deze bevindingen komen overeen
met de bevindingen op de CT-opnames.
4
Bilateraal ossifying fibroma ter hoogte van mandibula bij het paard: Een case report
Figuur 1: Latero-laterale oblique RX-opname van de onderkaak. De
expansie is bilateraal opgevuld met cysteuze holtes. Het corticale bot is
intact en omlijnd de gehele onderkaak. Het alveolaire bot van de tanden
is volledig ingenomen door het cysteuze patroon.
3.1.
CT-onderzoek:
De opnames (figuur 2 en 3) toonden de afwezigheid van alveolaire spongiosa die normaal de tanden
in de tandboog ondersteund en een abnormale verdunning van het corticale bot van de mandibula. Er
was ook een expansie in diameter van het corpus van beide mandibels. Dit ruimte-innemend proces,
dat zowel links als rechts aanwezig was, werd continue afgelijnd met een dunne corticale botschil.
Deze corticale botaflijning strekte zich uit over de mediale en de laterale zijde van het corpus van
beide mandibels. De expansie van de mandibula begon aan het caudale deel van de lagen en strekte
zich caudaal uit over het gehele corpus van de onderkaak, waarbij de ramus mandibularis niet werd
aangetast. Het alveolaire bot van de kiezen en de mandibulaire compacta was vervangen door een
coalescerend cysteus patroon. De uitbreidende lesies van het corpus van de mandibula werden,
zowel links als rechts, volledig gevuld door dit cysteuze patroon.
5
Bilateraal ossifying fibroma ter hoogte van mandibula bij het paard: Een case report
Figuur 2: Transverse CT-opname van het hoofd.
Een expansie in het corpus van de mandibels is
duidelijk zichtbaar, alsook het cysteus patroon
dat continue afgelijnd is.
Figuur 3: Sagittaal gereconstrueerde CT-opname van het hoofd. De continue, door
corticaal bot afgelijnde expansie strekt zich uit over het gehele corpus van de mandibula.
Zowel links als rechts. Het rostrale gedeelte van de mandibula is onaangetast.
6
Bilateraal ossifying fibroma ter hoogte van mandibula bij het paard: Een case report
3. Onderzoek door middel van histologie:
Om stalen te verkrijgen voor histologisch onderzoek werd lateraal een opening gemaakt in de
botwoekering, zowel links als rechts. Bij het openen kwam er een geel, licht viskeus en doorzichtig
vocht uit de holte. De holtes werden gecuretteerd en de verkregen weefselresten gepreleveerd voor
histologisch onderzoek.
De microscopische bevindingen waren de volgende:
De geëxpandeerde fibro-osseuze mandibulaire tumorale massa werd niet afgelijnd door een
periostale membraan. De geëxpandeerde grens was evenwel samengesteld uit een dense band van
hyperchromatische polygonale cellen en spoelvormige cellen. Deze dense band wordt abrupt gevolgd
door een regio met verminderde cellulaire densiteit. Deze weinig cellulaire regio bestaat uit een
prominent aanwezig fibrillair stroma en spoelvormige cellen die dunne, lineaire botspicules vormen.
Deze botspicules worden bij hun begin afgelijnd door polygonale osteogene mesenchymale cellen. De
osteoblasten, die het oppervlak van de botspicules aflijnen, voegen nieuw botweefsel toe aan de
grenzen om zo de nieuw gevormde botspicules in grootte te laten toenemen. De plaatsing van de
botspicules is willekeurig ten opzichte van de uitbreidende dense cellulaire band. De cellulaire
densiteit tussen twee aangrenzende botspicules is sterk verminderd en de botspicules bevinden zich
in een meestal oedemateus collageneus hekwerk. In dit collageneus hekwerk is er ook de
aanwezigheid van een ad random verspreid vasculair netwerk van dunwandige bloedvaten (figuur 4).
De vorming van de botspicules wordt nogmaals verduidelijkt op figuur 5. Deze figuur toont hoe de
botspicules gevormd worden door condensaties van hyperchromatische spoelvormige cellen die het
uitzicht van osteoblasten aannemen. Deze “osteoblasten” vormen een rand rond de ontwikkelende
botspicule vanaf zijn beginpunt.
Bij het histologisch onderzoek van de centrale gedeelten van de tumorale massa werden willekeurig
verspreide bottrabeculae gezien. Deze trabeculae zijn omlijnd door osteoblasten en bevinden zich in
dit centrum in een weinig cellulaire fibrillaire matrix. Echter, in dit centrum van de massa zijn sommige
gedeelten van de fibrillaire matrix zo schaars dat er zich scheuren in vormen. Deze scheuren zijn
opgevuld met een eiwitrijke vloeistof en vormen zo cystische structuren die afgelijnd worden door de
fibroblasten van de aangrenzende fibrillaire matrix (figuur 6).
7
Bilateraal ossifying fibroma ter hoogte van mandibula bij het paard: Een case report
Figuur
4:
Histologisch
beeld
van
de
Figuur 5: Een sterk vergrootte afbeelding
expansieve tumorale massa. De vorming
van het histologisch beeld van figuur 4.
van botspicules ingebed in een weinig
Hier
cellulair fibrillair stroma is zichtbaar. Het
hyperchromatische
losmazige stroma bevat ook ad random
een rol als osteoblast aannemen en zich
verspreide dunwandige bloedvaten.
rond de botspicule verzamelen. Zij zorgen
kunnen
we
zien
hoe
spoelvormige
cellen
voor de uitbreiding van de spicule.
Figuur 7 en 8 zijn histologische coupes ter hoogt van het raakvlak van de expansieve fibro-osseuze
tumor met het binnenste corticaal oppervlak van het corpus van de mandibula. Opnieuw is er in dit
raakvlak geen periostale of andere cel-dense membraan gevonden. Op het bot-tumor raakvlak is er
infiltratie van een delicate fibrovasculaire matrix, die zich bevindt tussen de voordien bestaande
benige elementen van de onderkaak en het gedeeltelijk geresorbeerde binnenste corticaal oppervlak.
Net onder dit raakvlak, aan de tumorale zijde, bevind zich een matig dense band van fibro-osseuze
cellen die gevolgd wordt door een oppervlakkige weinig cellulaire dense zone. In de dense band van
dit oppervlakkig grensgebied worden nieuwe botspicules aangemaakt, afgelijnd door osteoblasten.
Deze botspicules breiden uit in de richting van het binnenste corticaal oppervlak. Zo gebeurt er
geleidelijk een invasie van tumoraal weefsel in het normale botweefsel van de mandibula.
8
Bilateraal ossifying fibroma ter hoogte van mandibula bij het paard: Een case report
Figuur 6: Histologisch beeld van het
Figuur 7: Histologisch beeld van het bot-
centrale gedeelte van de fibro-osseuze
tumor raakvlak. Er is een invasie van de
tumorale
nieuw
massa.
Bottrabeculae
zijn
gevormde
botspicules
in
het
ingebed in een weinig cellulaire fibrillaire
bestaande corticaal bot van de mandibula.
matrix. Er zijn scheuren aanwezig in deze
Deze
matrix die cystes vormen.
delicate fibro-vasculaire matrix die de invasie
worden
voorafgegaan
door
een
initieert.
Figuur 8: Histologisch beeld van de
fibro-osseuze tumorale massa. Deze
coupe toont duidelijker de invasie van
de nieuw gevormde botspicules in het
bestaande bot van het corpus van de
mandibula.
9
Bilateraal ossifying fibroma ter hoogte van mandibula bij het paard: Een case report
4. Diagnose:
Na het uitvoeren van het klinisch onderzoek en het onderzoek door middel van medische
beeldvorming, werd aanvankelijk gedacht dat de bilaterale ruimte-innemende processen van de
onderkaak aneurysmatische beencysten waren. Deze diagnose leek in de eerste plaats plausibel
omwille van de lokalisatie van de gezwellen, alsook omwille van de cyste-achtige inhoud die werd
gezien bij het openen van de beide massa’s. Uiteindelijk werd door het histologisch onderzoek deze
diagnose weerlegd. De diagnose bleek een bilateraal ossifying fibroma te zijn van beide corpi van de
mandibula die de onderste tandenrij, zowel links als rechts, ondersteunt.
Deze case was het eerste geval van een bilateraal ossifying fibroma dat zich bevond in het caudale
deel van het corpus van de mandibula.
IV. Literatuurstudie:
Een ruimte-innemend proces van de mandibula bij het paard kan verscheidene oorzaken hebben. Het
initieel stellen van de juiste diagnose in deze gevallen blijkt een zeer moeilijke opgave te zijn. Er zijn
bij elk geval van een ruimte-innemend proces van de onderkaak dus zeker bijkomende onderzoeken
nodig om uitsluitsel te krijgen over de diagnose. Histologisch onderzoek is in de meeste gevallen dan
ook onontbeerlijk.
1. Differentieel diagnosen:
De verschillende diagnosen waaraan gedacht moet worden bij een chronische expansie van de
mandibula bij het paard, door toedoen van processen met tumorale aard of processen met een tumorlike karakter, worden hieronder vermeld. Belangrijke parameters om initieel de goede richting op te
gaan bij elke zwelling van de mandibula zijn onder andere: De leeftijd van het paard, het voorkomen
van trauma en de snelheid van de expansie van de massa (tumor versus hematoom). Een juiste
anamnese kan voor de einddiagnose dus van cruciaal belang zijn, maar ook het klinisch onderzoek
mag hierbij niet vergeten worden.
10
Bilateraal ossifying fibroma ter hoogte van mandibula bij het paard: Een case report
1.1 Ossifying fibroma:
Een ossifying fibroma is een zeldzame fibro-osseuze tumor die vooral bij paarden voorkomt aan het
hoofd. De voorkeursplaatsen zijn de mandibula en de maxilla (Jubb et al., 1993 en Jones et al., 1999).
Verscheidene gevallen van ossifying fibromas werden door Morse et al. (1988) onderzocht. Hieruit
bleek dat deze tumorale beenproliferatie bijna uitsluitend voorkomt bij paarden jonger dan 1 jaar. De
voorkeursplaats van deze massa is ter hoogte van het rostrale gedeelte van het hoofd. De expansie
voelt hard aan, is niet pijnlijk en kan volledige verborgen zitten onder intacte huid (figuur 10), of kan
aan zijn oppervlakte een geülcereerd aspect vertonen (figuur 9).
Figuur 9: Klinische voorstelling
Figuur 10: Klinische voorstelling van een 12 weken oud
van
veulen met een mandibulair ossifying fibroma dat de
een
5
maand
oud
trekpaard met een rostraal
premolaren ondersteunt (Trostle et al., 2005).
mandibulair ossifying fibroma
(Van Thielen et al., 2013).
Bij radiografisch onderzoek vindt men een goed afgelijnde benige proliferatie die meestal de
snijtanden van de onderkaak ondersteunt (fig. 11 en 12). Bij CT- en MRI-onderzoek (fig. 13) wordt
meestal een heterogene massa gezien die omringd is door een been-achtig kapsel. Binnenin de
massa bevinden zich tussen de calcificaties regio’s van lage CT densiteit of van een laag MRI signaal.
Cyste-achtige veranderingen zijn waarschijnlijk de oorzaak van deze donkere zones (Van Thielen et
al., 2013).
11
Bilateraal ossifying fibroma ter hoogte van mandibula bij het paard: Een case report
Figuur 11: Intra-orale radiografische
Figuur
opname van een ossifying fibroma ter
radiografische
hoogt van de snijtanden (fig. 9). De
fibroma dat de premolaren ondersteund (fig.
massa
10). Bemerk de gladde cortex, de trabeculaire
vertoont
een
heterogeen
aspect (Van Thielen et al., 2013).
12:
Latero-laterale
opname
van
een
oblique
ossifying
beenvorming en de centrale radiolucente zones
(Trostle et al, . 2005).
Figuur 13: CT-opnames en MRI beelden van het 5 maanden oude trekpaard uit figuur 9
(Van Thielen et al., 2013).
A: Driedimensionaal CT-beeld waarop het heterogeen aspect van de tumor en de
exacte lokalisatie duidelijk is te zien.
B: Paracoronale CT-reconstructie: De trabeculae afgewisseld met zones van lage
CT densiteit.
C: Transversaal MRI beeld waarop we ook het heterogeen aspect van de tumor
bemerken.
12
Bilateraal ossifying fibroma ter hoogte van mandibula bij het paard: Een case report
Histologisch wordt deze tumor gevormd door spoelvormige fibroblasten die zich omvormen tot
osteoblasten. Deze osteoblasten gaan dan osteoïd produceren om onregelmatige spicules van bot te
vormen die zich nadien omvormen in trabeculae (figuur 14) (Jubb et al., 1993).
Rondom de expansieve massa is geen periost te vinden. De trabeculae worden ad random gevormd
ten opzichte van het normaal corticaal bot in tegenstelling tot normale beenappositie die altijd parallel
aan het reeds bestaande bot gebeurd. Tussen deze aangroeiende botspicules, die omringd zijn met
osteoblasten, ligt een fibroblastisch stroma. Dit stroma is paucicellulair en bestaat uit een fijne,
fibrillaire collagene matrix waarin zich bloedvaten en occasioneel osteoclasten bevinden. Hoe dieper
in de massa, hoe meer bloedvaten en hoe minder cellen zich in het stroma bevinden (Morse et al,
1988 en Trostle et al, 2005).
Zowel in de osteoblasten als in de fibroblasten worden zelden mitotische figuren gezien (Morse et al.,
1988).
Figuur
coupe
14:
van
Histologische
een
ossifying
fibroma. De massa bestaat uit
een dense proliferatie van
fibroblasten
waartussen
botspicules gevormd worden
die
omringd
zijn
met
osteoblasten (detail in linker
onderhoek) (Van Thielen et
al., 2013).
De oorzaak van deze ossifying fibromas is nog ongekend. Men vermoedt dat er een associatie kan
zijn met trauma. Een meer waarschijnlijke piste is dat deze fibro-osseuze tumoren een uiting zijn van
een ontwikkelingsstoornis aangezien deze aandoening steeds voorkomt bij jonge dieren, alsook bij
mensen op een jonge leeftijd (Morse et al., 1988).
1.2 Aneurysmatische beencysten:
Aneurysmatische botcysten zijn zeldzame tumor-achtige aandoeningen die bij verschillende
diersoorten, alsook de mens kunnen voorkomen. De voorkeurslokalisatie van deze tumor is
diersoortspecifiek. Zo worden aneurysmatische botcysten meestal gezien ter hoogte van de
mandibula bij het paard. De aandoening wordt, net zoals een ossifying fibroma, meestal gezien bij
jonge dieren (Bryant et al., 2012). Hoewel deze cysten meestal alleen voorkomen, zijn multipele
aneurysmatische botcysten wel al beschreven bij het paard ter hoogte van de ledematen (Thomas et
al., 1997).
13
Bilateraal ossifying fibroma ter hoogte van mandibula bij het paard: Een case report
Klinisch is deze entiteit zichtbaar als een multiloculair, expansief groeiend osteolytisch proces. Zo is er
bij paarden een progressieve weke delen zwelling van de onderkaak zichtbaar (figuur 15). Deze
zwelling bestaat uit multipele caverneuze plaatsen in het bot van de mandibula, die van elkaar
gescheiden worden door incomplete septa. Deze septa kunnen overblijfsels zijn van de resorptie van
het corticale bot of kunnen gevormd worden door afzetting van een dunne laag nieuw periostaal bot
(Stenberg et al., 2004).
Figuur 15: Klinisch beeld van
aneurysmatische beencyste
craniaal ter hoogte van de
mandibula bij een veulen
waarbij
de
verwijderd
huid
(Bryant
werd
et
al.,
2012).
De inhoud van deze cysten bestaat uit gestold bloed en een serofibrineus exsudaat dat meestal een
gelere kleur vertoond (figuur 16). De aanwezigheid van bloed in deze cysten is zeer typisch voor deze
aandoening (Bryant et al., 2012). In sommige gevallen is er dan ook contact van de met bloed gevulde
cyste met een arterie of vene binnenin het bot. Er kan bij contact met een arterie dan pulsatie gevoeld
worden in de cyste (Thomas et al., 1997).
Figuur 16: Klinisch beeld van een
dwarsdoorsnede
van
aneurysmatische
een
beencyste.
Bemerk de vorming van holtes
waarin
zich
serofibrineus
gestold
materiaal
bloed
en
opstapelt.
(Bryant et al., 2012).
14
Bilateraal ossifying fibroma ter hoogte van mandibula bij het paard: Een case report
De septa die de cysten aflijnen kunnen uit verschillende diktes bestaan. Histologisch zijn deze septa
gevormd door trabeculae en spicules van corticaal bot met hiertussen eilandjes van immatuur reactief
bot. De aflijning van deze septa gebeurd door osteoblasten en osteoclasten, multinucleaire
reuzencellen, fibrovasculair weefsel en lagen spoelvormige cellen uit verschillende diktes. Rondom de
eigenlijke cyste bevinden zich microscopisch verschillende lagen van afgeplatte tot dikke
spoelvormige cellen ingebed in een eosinofiel fibrillair cytoplasma (figuur 17 en 18) (Bryant et al.,
2012). Deze aflijning kan men vergelijken met het endotheel rondom een bloedvat (Stenberg et al.,
2004), al komt er ook op sommige plaatsen rondom de cysten een echt endotheel voor (Thomas et al.,
1997).
Figuur 17: Histologisch beeld
van
een
aneurysmatische
beencyste.
holtes
Gedilateerde
gevuld
met
bloed
omringd door overblijvende
ofwel nieuw
gevormde
trabeculae. (Bryant et al.,
2012).
Figuur 18: Histologisch beeld
van
een
beencyste.
aneurysmatische
Vergroot beeld
van de rand van een cyste.
Binnenin de cyste zien we
erythrocyten en de rand is
gevormd door stromen van
spoelvormige cellen
(Bryant et al., 2012).
15
Bilateraal ossifying fibroma ter hoogte van mandibula bij het paard: Een case report
Binnenin de cysten worden er histologisch nog erythrocyten, multinucleaire osteoclast-like cellen en
fibrine gevonden (figuur 19). Soms kunnen er ook lymfocyten, plasmacellen en macrofagen aanwezig
zijn (Bryant et al., 2012).
Figuur
19:
beeld
Histologisch
van
een
aneurysmatische
beencyste.
Binnenin
de
cyste kunnen verscheidene
soorten cellen voorkomen
zoals deze osteoclast-like
cellen (Bryant et al., 2012).
Het is tot nu toe nog steeds onbekend waarom deze aneurysmatische botcysten ontstaan. Er wordt
verondersteld dat de aandoening zich initieert door een malformatie van het intraosseus vasculair
systeem secundair aan trauma, hematomas, fibreuze dysplasie of stollingsstoornissen. Ook een
onderliggende neoplasie zou een trigger kunnen zijn voor deze vasculaire veranderingen (Bryant et
al., 2012).
Normaal is de differentiatie tussen een aneurysmatische beencyste en een ossifying fibroma makkelijk
te maken omdat een ossifying fibroma histologisch geen cysten bevat en er daarbij overwegend
fibroblasten aanwezig zijn en geen osteoclasten zoals bij een aneurysmatische beencyste (Bryant et
al., 2012). In onze case was dit onderscheidt minder duidelijk op macroscopisch vlak omdat het
ossifying fibroma scheuren bevatte die op cysten geleken.
1.3 Fibreuze dysplasie:
In tegenstelling tot de meeste andere aandoeningen uit de differentiaal diagnose is fibreuze dysplasie
geen tumor maar een ontwikkelingsstoornis die zorgt voor een vergroting van het normale botweefsel,
waarbij de cortex van het bot doorbroken wordt maar er toch een periostale membraan intact blijft.
Doordat het een ontwikkelingsstoornis is, komt dit expansieve proces ook voor bij jonge dieren, al zijn
al de beenderen macroscopisch normaal bij de geboorte. De aandoening is zeldzaam en als ze
voorkomt wordt meestal de hond aangetast. Bij het paard kan dit ruimte-innemend proces in zeer
zeldzame gevallen voorkomen ter hoogte van de maxillaire sinus. (Jubb et al., 1993).
16
Bilateraal ossifying fibroma ter hoogte van mandibula bij het paard: Een case report
Klinisch verkrijgt men een vergroting van het bot na de geboorte van het paard. Deze vergroting zorgt
voor een deformiteit in het bestaande botweefsel en laat, in geval van aantasting van de sinus bij het
paard, deze regio uitpuilen. Deze uitpuiling heeft een grijs aspect en voelt hard aan. Op
dwarsdoorsnede kunnen roodbruin gekleurde vlakken gezien worden ten gevolge van bloeding, maar
ook holtes, die gevuld zijn met een doorzichtige vloeistof of bloed, kunnen aanwezig zijn. Deze holtes
kunnen verdeeld zijn door benige kammen en platen die afgelijnd zijn met een fibreuze membraan
(Jubb et al., 1993).
Histologisch wordt een fibreuze dysplasie gekarakteriseerd door een fibreus stroma, dat het normale
botweefsel vervangt en waarin zich bottrabeculae bevinden. Deze trabeculae hebben zeer
uiteenlopende vormen, zijn gemaakt uit slecht gedifferentieerd bot en zijn niet omgeven door
osteoblasten zoals bij een ossifying fibroma (figuur 20) aangezien er hier rechtstreek een vorming is
van botweefsel uit fibro-osseus weefsel zonder de tussenkomst van osteoblasten (Jones et al., 1999
en Wilson, 1989). Het stroma waarin de trabeculae ingebed zijn bevat een netwerk van bloedvaten.
Een tweede verschilpunt met een ossifying fibroma is dat fibreuze dysplasie steeds samengaat met de
aanwezigheid van een periostale membraan (figuur 21) (Jones et al., 1999 en Jubb et al., 1993).
Figuur 20: Vergroot histologisch beeld van
Figuur 21: Histologisch beeld van de grillig
een trabeculae ingebed in stroma met
gevormde
fusiforme cellen. Deze cellen behoren tot
proliferatief fibreus stroma en omgeven
het
door een periost. Typisch voor fibreuze
omgevende
bindweefselnetwerk.
Bemerk
proliferatief
ook
de
trabeculae
ingebed
in
een
dysplasie (Wilson, 1989).
afwezigheid van osteoblasten rondom de
trabeculae (Wilson, 1989).
De pathogenese is zoals vele van de expansieve aandoeningen ongekend. Er is een mogelijkheid dat
de normale botremodellering bij deze dieren faalt na degeneratie of veranderingen in bloedvloei van
het voorheen aanwezige bot (Jubb et al., 1993).
17
Bilateraal ossifying fibroma ter hoogte van mandibula bij het paard: Een case report
Fibreuze dysplasie kan, zoals hierboven vermeld, van een ossifying fibroma onderscheiden worden
door de aanwezigheid van een periost en de afwezigheid van osteoblasten rondom de trabeculae. De
trabeculae zelf zijn bij een ossifying fibroma ook meer rechtlijnig. Ten slotte komt een ossifying fibroma
bij het paard het meest voor ter hoogte van de mandibula, terwijl fibreuze dysplasie het meest
voorkomt ter hoogte van de sinus maxillaris.
1.4 Osteoma:
Een osteoma is een goedaardige tumor bestaande uit sterk gedifferentieerd beenweefsel. Deze tumor
komt het meest voor ter hoogte van de beenderen van het hoofd waarbij vooral de kaak- en
sinusregio’s zijn aangetast (Jubb et al., 1993; Puff et al., 2006 en Jones et al., 1999). Ze komen zowel
voor bij jonge als oude dieren, al wordt er wel een leeftijdspredispositie gezien voor de kaakregio van
jonge dieren (Morse et al., 1988).
Klinisch is een osteoma een harde massa die problemen kan veroorzaken bij het dier door zijn
expansieve groei. Indien de massa volledig verbeend is, is het onderscheid met een osteofyt moeilijk
te maken en is doorsnijden van de massa alleen maar mogelijk met een zaag (Jubb et al., 1993).
Histologisch bestaat een osteoma uit goed gedifferentieerd botweefsel. Zo worden spicules of
trabeculae gevormd door osteoblasten, daarna gebeurt er remodellering van deze trabeculae door
osteoclasten (figuur 22). Deze vorming en remodellering van de trabeculae zorgt uiteindelijk voor een
lamellaire
aangroei
van
beenweefsel.
De
trabeculae
bevinden
zich
normaliter
in
los
bindweefselstroma, in vet van het beenmerg of in hematopoïetisch beenmerg (Jubb et al., 1993 en
Puff et al., 2006).
Figuur 22: Histologisch beeld van
een trabecula in een osteoma. De
trabecula is volledig opgebouwd
uit beenweefsel en afgelijnd door
osteoblasten
(pijl)
en
enkele
osteoclasten (pijlhoofd) (Puff et
al., 2006).
Doordat de beenvorming doorgaat tussen het los stroma of beenmerg kan er differentiaal diagnostisch
een verschil gemaakt worden tussen een osteoma en een ossifying fibroma of fibreuze dysplasie,
aangezien bij deze twee laatstgenoemden het stroma bestaat uit een dens fibreus bindweefsel (Puff et
al., 2006). Ook zijn er bij een osteoma veel meer mitotische figuren te zien en is er een periost
18
Bilateraal ossifying fibroma ter hoogte van mandibula bij het paard: Een case report
aanwezig (Morse et al., 1988). Ondanks deze verschillen is het onderscheid tussen een osteoma en
een ossifying fibroma in de praktijk toch nog moeilijk, zeker omdat deze twee entiteiten ook samen
beschreven zijn door Puff et al. (2006) in dezelfde tumor gelokaliseerd in de neusholte van het paard.
1.5 Osteosarcoma:
Dit is een mesenchymale tumor uitgaande van de osteoblasten waarbij er een variërende vorm van
osteoïd aanwezig is (Jubb et al., 1993). Deze maligne variant van het osteoma komt meestal voor bij
de hond en de kat. Het is de meest voorkomende skeletale tumor bij deze diersoorten en komt hierbij
het meest voor ter hoogte van de lange beenderen. In zeer zeldzame gevallen komt deze tumor bij
paarden en runderen voor en bevindt zich dan ter hoogte van het hoofd, waarbij vooral de onderkaak
aangetast is (Jubb et al., 1993 en Jones et al., 1999). Uitzonderlijk is er bij deze dieren aantasting van
een ledemaat of de ribben (Kutzler et al., 2007). In tegenstelling tot voorgaande aandoeningen komt
een osteosarcoma in het merendeel van de gevallen voor bij dieren van volwassen tot oudere leeftijd
(Jubb et al., 1993 en Jones et al., 1999).
Klinisch uit deze aandoening zich bij het paard door een zeer pijnlijke zwelling van de onderkaak.
Deze symptomen van pijn worden bij vele andere uitbreidingen van de kaakregio niet gezien (vb.
ossifying fibroma). Uitzaaiingen naar de longen toe zouden bij deze maligne tumor ook kunnen
voorkomen, al is dit een complicatie die veel meer voorkomt bij honden. (Jubb et al., 1993). RXopnames van een osteosarcoma tonen een karakteristiek “starburst” uitzicht, waarbij er ook nog
verdunning of destructie is van de corticale beenwand (Kutzler at al., 2007).
Osteosarcomas kunnen in verscheidene vormen voorkomen. Bij de klassieke vorm is er door de tumor
enkel productie van osteïd met erna mineralisatie tot bot. Eén van de andere vormen is een
telangiectisch osteosarcoma.
Deze variant kan diagnostisch moeilijk te onderscheiden zijn van
aneurysmatische botcysten aangezien de tumor osteoïd produceert met hiertussen holtes die met
bloed gevuld zijn en afgelijnd zijn met maligne osteoblasten. De verschillende vormen worden
genoemd naar het celtype van de meest gedifferentieerde celpopulatie in het osteosarcoma (Jubb et
al., 1993).
Histologisch kunnen osteosarcomas een verschillend uitzicht hebben naargelang de vorm die
voorkomt en dus naargelang welk celtype domineert. Het belangrijkste dat echter steeds opgemerkt
wordt is de aanwezigheid van osteoblasten die zich presenteren als korte, spoelvormige of
driehoekige cellen. Ze bevatten meerdere nucleï en zitten dicht bij elkaar. Daarboven hebben ze geen
specifiek oriëntatiepunt en liggen ze niet parallel in bundels. Deze osteoblasten produceren ook
steeds osteoïd. Dit osteoïd is een tweede determinerend kenmerk voor een osteosarcoma. De andere
celtypes hangen, zoals hoger vermeld, af van de vorm van het osteosarcoma (Jones et al., 1999).
19
Bilateraal ossifying fibroma ter hoogte van mandibula bij het paard: Een case report
1.6 Andere oorzaken van een ruimte-innemend proces van de mandibula:
Tumoren die ontstaan uit weefsel van de tanden kunnen ook een typische zwelling van de kaak
geven. Er zijn twee verschillende soorten van deze tumoren. De eerste soort is een neoplasie van het
odontogene epitheel dat het mesenchym niet aanzet tot het vormen van tandweefsels (vb. dentine,
email,…), genaamd ameloblastoma. De andere soort is een neoplasie van het odontogene epitheel
dat juist wel aanleiding geeft tot de vorming van tandweefsels, genaamd odontoma. Beide
aandoeningen uiten zich door niet-pijnlijke zwellingen en kunnen gepaard gaan met het los zitten of
uitvallen van tanden (Kutzler et al., 2007).
Een ameloblastoma is de meest voorkomende odontogene tumor die voorkomt in de kaakregio van
het paard, meestal de mandibula (Hackett en baxter, 2008). Het wordt gezien bij paarden tussen de
leeftijd van 4 en 19 jaar, al is een ameloblastoma toch ook al beschreven bij het veulen (Snyder et al.,
2008). Meestal worden ze gevonden rond de leeftijd van 11 jaar. Er is een geslachtsdifferentiatie
waarbij de mannelijke dieren meer kans hebben om aangetast te worden. Ze ontwikkelen vanuit
epitheliale overblijfselen van de wortelschede van de tand en vanuit de dentale lamina. Op een
radiografische opname is er een corticale expansie te zien van de kaakregio. Binnenin deze expansie
zijn er aan de periferie radiolucente zones die het uitzicht van cystes hebben, en centraal bevindt er
zich een radiodense botachtige massa. Er is op het RX-beeld ook steeds een contact met minstens 1
tand te zien. Histologisch worden tumorale epitheliale cellen gezien, al worden er enkel occasioneel
mitoses opgemerkt (Kutzler et al., 2007).
Een odontoma bevat zo als hoger gezegd epitheliale en mesenchymale celelementen van de tanden.
Ze komen ook voor bij dieren op een volwassen leeftijd en komen in tegenstelling tot een
ameloblastoma meestal voor ter hoogte van de maxilla (Hackett en Baxter, 2008). De epitheliale en
mesenchymale celelementen liggen op een histologische coupe ad random door elkaar. Een
radiografische opname van deze aandoening toont een soliede opaciteit met radiodens karakter
waarin minimum 1 tand betrokken is (Snyder et al., 2008).
Alle van de hierboven vermelde aandoeningen zijn steeds tumoraal of tumor-like. Deze aandoeningen
zijn zeldzaam bij het paard en daarom moet bij zwelling van de onderkaak steeds eerst gezocht
worden naar de meer voorkomende aandoeningen zoals een periapicaal tandabces, een
hematoom, een congenitale cyste, zwelling ten gevolge van trauma enz.. Deze zwellingen
ontstaan in tegenstelling tot bovenvermelde aandoeningen meestal plots en zijn erg pijnlijk
(uitgezonderd de congenitale cyste) (Hackett en Baxter, 2008).
1.7 Samenvatting van het onderscheid tussen de differentiaal diagnoses:
Hieronder worden de belangrijkste verschilpunten tussen de tumor en tumor-like differentiaal
diagnosen in tabel 1 vermeld. Deze tabel moet bij het onderzoek van een paard met een zwelling van
de onderkaak niet eenduidig gevolgd worden maar kan een richtlijn zijn om tot een juiste diagnose te
komen.
20
Bilateraal ossifying fibroma ter hoogte van mandibula bij het paard: Een case report
Ossifying fibroma
Aneurysmatische
Fibreuze dysplasie
botcysten
Leeftijd
Jonger dan 1 jaar
Jonge dieren
Jonger dan 1 jaar
Voorkeurslocatie
Rostraal deel mandibula
Mandibula
Maxillaire sinus
Nee
Nee
Nee
Hard
Hard
Hard
 Pijnlijk?
Nee
Nee
Nee
 Inhoud
Heterogeen met
Caverneuze holte gevuld
Roodbruin gekleurde
calcificaties en
met bloed/serofibrineus
vlakken afgewisseld
eventueel cysten.
exsudaat
met holtes gevuld met
en maxilla
Betrokkenheid
tand
Zwelling
een doorzichtige
vloeistof
Histologie
Fibroblasten vormen
Cysten en trabeculae
Vorming botweefsel
zich om tot
van corticaal/immatuur
vanuit fibrillair stroma.
osteoblasten.
bot. Aflijning trabeculae
Grillige trabeculae die
Osteoblasten rondom
met osteoblasten,
niet omringd zijn met
rechte trabeculae
osteoclasten,
osteoblasten.
multinucleaire
reuzencellen.
 Periost
Afwezig
Aanwezig
Aanwezig
 Stroma
Fibroblastisch met
Eosinofiel fibrillair
Sterk fibreus en dens
weinig cellen en een
cytoplasma (dens)
bindweefsel
Laag
Laag
Laag
Osteoma
Osteosarcoma
Odontogene tumoren
Alle leeftijden, maar
Volwassen tot oude dieren
Volwassen dieren
Hoofd, vooral mandibula
A: Mandibula
netwerk van bloedvaten
Mitotische index
Leeftijd
vooral jonge dieren
Locatie
Kaak- en sinusregio
O: Maxilla
Betrokkenheid
Nee
Nee
Ja
Hard
Hard
Hard
 Pijnlijk?
Nee
Ja
Nee
 Inhoud
Gedeeltelijk of volledig
Verschillende vormen
Steeds tand betrokken
tand
Zwelling
verbeende massa
in de massa, overige
21
Bilateraal ossifying fibroma ter hoogte van mandibula bij het paard: Een case report
afhankelijk van soort
epitheliaal en/of
mesenchymaal weefsel
Histologie
Goed gedifferentieerd
Steeds aanwezigheid van
A: tumorale epitheliale
botweefsel dat begint uit
osteoblasten en osteoid,
weefsels tand
trabeculae
overige afhankelijk van de
O: Tumorale eptheliale
vorm
weefsels tand en
mesenchymale
weefsels tand
 Periost
Aanwezig
Aanwezig, kan wel
doorbroken zijn
 Stroma
Los bindweefsel, vet van
Verschillend naargelang de
beenmerg of
vorm
hematopoïetisch
beenmerg
Mitotische index
Middelmatig
Hoog
Laag
Tabel 1: Verschillende differentiaaldiagnosen van zwelling van de onderkaak die niet plots is
ontstaan. A: Ameloblastoma, O: Odontoma.
2. Behandeling:
Er kunnen verschillende methoden toegepast worden om een ossifying fibroma te verwijderen. Men
kan de massa uitsnijden en bloc en eventueel nadien de stam van de tumor behandelen met
cryotherapie. Men kan ook een debulking uitvoeren van de tumor of men kan de tumor verwijderen
door het toepassen van een mandibulectomie. Bij een mandibulectomie is de kans op heropflakkeren
van de tumor nihil, terwijl er bij de twee andere methodes wel kans is dat de tumor terugkeert na een
bepaalde periode. Daarom wordt bij de diagnose van een ossifying fibroma, en tevens ook bij vele
andere tumorale massas van de onderkaak, bijna steeds een mandibulectomie uitgevoerd als het
mogelijk zou zijn (Morse et al., 1988). Aangezien bij deze case het ossifying fibroma aan beide zijden
en bovendien caudaal in het corpus van de mandibula gelegen was, zou het uitvoeren van een
mandibulectomy hier niet mogelijk zijn geweest.
2.1 Chirurgische techniek voor het uitvoeren van een mandibulectomie:
Het paard wordt onder anesthesie gebracht waarna het dier op zijn rug op de operatietafel geplaatst
wordt. De voorziening van lucht naar de longen moet gebeuren met een tracheotube die de mondholte
niet belemmerd. Zo kan men een tracheotube steken doorheen het neusgat, of door middel van een
tracheotomie. Een speculum in de mond is noodzakelijk om voldoende werkruimte te creëren. Daarna
22
Bilateraal ossifying fibroma ter hoogte van mandibula bij het paard: Een case report
wordt de dorsale helft van de mond afgedekt door een operatiedoek om de werkruimte zo steriel
mogelijk te houden (Auer en Stick, 2012).
De eigenlijke start van de operatie gebeurd door een transversale incisie te maken aan de linguale
zijde van de snijtanden. Deze incisie gaat doorheen de orale mucosa. Daarna wordt er een incisie
gemaakt van het tandvlees aan de labiale zijde van de snijtanden. Deze incisie bevindt zich onder de
tumorale massa en strekt zich naar lateraal en dorsaal uit rond deze massa om zo in contact te komen
met de incisie aan de linguale zijde. Nu is er rondom de tumorale massa een aflijning die
doorgetrokken wordt tot tegen het bot van de mandibula. Eens men het bot bereikt gaat men een
retractor aanbrengen om de weke delen weg te schuiven van het mandibulair bot en dus ook een
beter zicht te krijgen op dat bot. Het bot wordt voor en achter de massa doorgesneden door een
oscillerende beenzaag of een Gigli draad. Het tumorale weefsel dat vergroeid is met de mandibula
wordt hierdoor losgemaakt en kan dan verwijderd worden. De botpunten die achterblijven worden glad
gevijld om geen letsels van de weke delen te veroorzaken. De weke delen worden nadien over deze
botpunten heen getrokken, waarbij er hechting gebeurt van het labiaal deel aan het linguaal deel.
Tussen de weke delen en het bot wordt best ook nog een Penrose drain aangebracht (Auer en Stick,
2012).
2.2 Resultaat:
Na de behandeling zijn er cosmetisch geen grote wijzigingen gebeurd aan het hoofd van het paard.
De dieren kunnen normaal hooi of krachtvoer opnemen, al blijkt de opname van kort gras wel moeilijk
te zijn. Soms is er na de operatie wel een motorisch verlies van de onderlip waardoor deze kan
afhangen. Ook is het mogelijk dat de tong uit de mond tevoorschijn komt als deze in rust is, omdat de
tong normaliter tegengehouden wordt door de snijtanden. Deze gevallen hebben dan wel een minder
cosmetisch resultaat achteraf (Auer en Stick, 2012).
V.
Bespreking:
Uit verschillende artikels en case reports blijkt dat de primaire diagnose van een ruimte-innemend
proces zeer moeilijk is. Dit is bij deze case niet anders. Bij het klinisch voorkomen van een bilaterale
zwelling van de onderkaak bij een paard jonger dan 1 jaar wordt aan volgende zaken gedacht: Een
ossifying fibroma, een osteoma, fibreuze dysplasie en een osteosarcoma (Van Thielen et al., 2013 en
Trostle et al., 2005). Dit waren dan ook de eerste zaken waaraan we zelf dachten. De bilaterale massa
kon natuurlijk ook een pericaal abces, een hematoom of een uiting van osteomyelitis zijn, maar dit
leek ons minder waarschijnlijk omdat de zwelling hard van structuur en niet pijnlijk was.
De lokalisatie van de expansie caudaal in de onderkaken en het bilateraal voorkomen ervan lieten ons
vermoeden dat het niet om een ossifying fibroma zou gaan aangezien deze zelden bilateraal
23
Bilateraal ossifying fibroma ter hoogte van mandibula bij het paard: Een case report
gevonden wordt en al zeker niet caudaal in de mondholte (Morse et al., 1988). De bilaterale zwelling
bij een jong dier leek meer de eigenschappen van aneurysmatische beencysten te bezitten.
De bevindingen vanuit radiografisch en CT-onderzoek weerlegde onze vermoedelijke diagnose van
aneurysmatische beencysten alleszins niet. Een aneurysmatische beencyste bestaat uit holtes gevuld
met bloed of serofibrineus exsudaat (Bryant et al., 2012). Op een RX-opname worden deze cysten
afgebeeld als een uitbreiding van het bot waarbinnen talrijke radiolucente zones aanwezig zijn die
afgelijnd worden door bottrabekels. Dit ruimte-innemend proces behoudt ook steeds zijn corticale
rand. De bevindingen bij ons trekpaard waren ongeveer dezelfde. Daar werd op een RX-beeld ook
een ruimte-innemend proces gezien dat continue omgeven was door een corticale botrand en
waarbinnen zich ook radiolucente zones bevonden. Deze radiolucente zones werden bovendien ook
nog ingedeeld in verschillende compartimenten door beentussenschotten en kregen zo het uitzicht
van verscheidene cystes. Het CT-beeld bevestigde ook de aanwezigheid van multipele cysten en de
continue botaflijning.
Na het nemen van de RX- en CT-beelden werden beide tumoren geopend. Binnenin deze ruimteinnemende processen werden verschillende holtes gezien, afgescheiden van elkaar door
beentussenschotten. Deze holtes hadden een gelijkaardig aspect als cystes aangezien er ook vocht in
aanwezig was. Dit vocht had een sereus aspect en een lichtgele kleur.
Het feit dat enkel een geel vocht gezien werd en geen rood of roodachtig vocht in de cystes sprak de
diagnose wat tegen, aangezien bij aneurysmatische beencysten er meestal een roodkleurig vocht
aanwezig is of de holtes volledig gevuld zijn met bloed. In sommige gevallen evenwel kan het vocht bij
aneurysmatische beencysten een serofibrineus exsudaat zijn, wat een doorzichtig of bleke kleur kan
vertonen, zonder de bijmenging van bloed (Bryant et al., 2012). Dit maakte de differentiaal diagnose
van aneurysmatische beencysten dus weer zéér plausibel.
Deze vermoedelijke diagnose moest nu nog bevestigd of weerlegd worden door histologisch
onderzoek van de expansie.
De eerste bevinding was het ontbreken van een periostale membraan ter hoogte van de regio waar de
tumor zich buiten de normale botcontouren van de mandibula begeeft. Dit ontbreken van een
periostale membraan is een typische eigenschap voor een ossifying fibroma (Morse et al., 1988 en
Trostle et al., 2005) en zou dus niet passen bij het voorkomen van een aneurysmatische botcyste.
Een tweede bevinding was het prominent aanwezige fibrillair stroma in onze bilateraal voorkomende
massa waarin zich ook een netwerk van bloedvaten bevindt. Dit stroma bevatte spoelvormige cellen
die in kleinere aantallen aanwezig waren in de meest centrale delen van de tumor. Dit type stroma is
(uitgezonderd van de aanwezigheid van bloedvaten) aanwezig bij zowel een ossifying fibroma (Morse
et al., 1988 en Trostle et al., 2005) , een aneurysmatische botcyste (Bryant et al., 2005), een fibreuze
dysplasie (Wilson, 1989) als een osteoma (Jubb et al., 1993 en Puff et al., 2006). Een fibreuze
dysplasie past in dit rijtje wel minder goed, aangezien het stroma in deze soort tumor steeds zeer
fibreus is en veel cellen bevat. Een pluspunt evenwel is dat in dit stroma er ook bloedvatnetwerken
aanwezig zijn (Jones et al., 1999 en Jubb et al., 1993).
24
Bilateraal ossifying fibroma ter hoogte van mandibula bij het paard: Een case report
Een derde bevinding die sterk determinerend is voor de uiteindelijke diagnose zijn de trabeculae. Bij
onze case worden de trabeculae gevormd uitgaande van botspicules die omgeven zijn door
osteoblasten. Deze osteoblasten zorgen voor de uitbreiding van de botspicules door middel van
appositionele groei tot de vorming van trabeculae. Deze trabeculae zelf hebben een lineair aspect en
liggen ad random ingebed in het fibrillair stroma. Deze bevindingen komen overeen met de
histologische bevinding van een ossifying fibroma (Morse et al., 1988). De aanwezigheid van
osteoblasten rondom de botspicules en het lineair aspect van deze spicules sluit de differentiaal
diagnose fibreuze dysplasie uit, aangezien hier nooit osteoblasten aanwezig zijn die zorgen voor de
omvorming van fibreus weefsel in bot. De trabeculae hebben bij deze aandoening ook een zeer grillig
aspect (Jones et al. 1999 en Wilson, 1989). Ook aneurysmatische botcysten worden hiermee minder
waarschijnlijk aangezien hierbij vele trabeculae ook overblijfselen zijn van bot na osteolyse. Daardoor
is er bij deze entiteit de aanwezigheid van osteoclasten en deze cellen werden in ons histologisch
onderzoek niet gevonden (Bryant et al., 2005). Een osteoma is ook minder waarschijnlijk aangezien er
bij deze tumor histologisch een mooi beeld gezien wordt van normale appositionele botvorming met
remodellering door osteoclasten (Jubb et al., 1993 en Puff et al., 2006), die zoals eerder vermeld in
ons histologisch onderzoek niet aanwezig waren.
Een laatste histologische bevinding was dat ons ruimte-innemend proces aan beide zijden de kiezen
ondersteunde, maar dat de kiezen niet in het tumorale proces betrokken waren. Deze bevinding laat
ons met zekerheid toe om de odontogene tumoren uit te sluiten. Deze waren trouwens ook minder
waarschijnlijk omdat hun leeftijdspredispositie hoger ligt dan 1 jaar (Hackett en Baxter, 2008; Kutzler
et al., 2007 en Snyder et al., 2008).
Een ander kenmerk waarop men onderscheid kan maken tussen de verschillende differentiaal
diagnosen is de mitotische-index. Deze was in ons onderzoek laag. Daarmee kan een osteoma en
een osteosarcoma uitgesloten worden omdat de mitose index hierbij matig tot zeer hoog is (Morse et
al., 1988).
Dit alles leidde tot de volgende conclusie: De bilaterale tumoren van de onderkaak bij ons Belgisch
trekpaard zijn ossifying fibromas. Deze case is het eerste geval waarbij deze aandoening bilateraal en
nog belangrijk caudaal ter hoogte van de mandibula voorkomt en was voorheen dus nog nooit
beschreven.
Therapeutisch had men voor deze case weinig opties. De beste manier om een ossifying fibroma te
behandelen is door mandibulectomie. Aangezien de positie van deze tumoren deze behandeling niet
toelaat is een andere behandeling tamelijk zinloos. Deze andere behandelingen kunnen namelijk de
heropflakkering van deze tumor niet uitsluiten (Morse et al., 1988). Als men bijvoorbeeld
radiatietherapie zou toepassen gaat de tumor die aanwezig is niet volledig verkleinen en blijft het
paard door de positionering van de tumor nog altijd problemen vertonen bij het kauwen en zal het
daardoor dus nog altijd vermageren.
25
Bilateraal ossifying fibroma ter hoogte van mandibula bij het paard: Een case report
Als eindconclusie kunnen we stellen dat de diagnose van tumoren ter hoogte van de mandibula bij het
paard in de primaire fase van het onderzoek zeer moeilijk blijft. Men mag zich niet enkel richten op
één of twee parameters, maar men moet het alle bevindingen uit alle onderzoeken mee in rekening
nemen. Het histologisch onderzoek is daarbij wel een parameter die de hoogste diagnostische waarde
heeft. Een goede diagnose zorgt voor een goede behandeling en vermijdt het te snel overgaan tot
euthanasie indien dit uiteindelijk niet nodig was geweest.
26
Bilateraal ossifying fibroma ter hoogte van mandibula bij het paard: Een case report
VI. Referenties:
Auer J.A., Stick J.A. (2012). Equine surgery. Fourth edition. Elsevier, Cananda, p.1474-1477.
Bryant U., Fallon L., Lee M., Pool R. (2012). Case report: Congenital Aneurysmal Bone Cyst in a Foal.
Journal of Equine Veterinary Science 32, 320-323.
Hackett E.S., Baxter G.M. (2008). Clinical commentary: Odontogenic tumours in the horse. Equine
veterinary education 20, 652-654.
Jones T.C., Hunt R.D., King N.W. (1999). Veterenary Pathology. sixth edition. Wiley-Blackwell, New
Jersey, p 940- 943.
Jubb K.V.F., Kennedy P.C., Palmer N. (1993). Pathology of Domestic Animals. Fourth edition. Volume
1. Academic press inc.; San Diego, New York, Boston, Toronto, London, Sydney, Tokyo; p.
126-128 en p. 132-135.
Kutzler M.A., Feleciano J., Valentine B.A. (2007). Case report: Mandibular ameloblastoma in a mare.
Equine veterinary education 19, 471-475.
Morse C.C., Saik J.E., Richardson D.W., Fetter A.W. (1988). Equine Juvenile Mandibular Ossifying
Fibroma. Veterinary Pathology 25, 415-421.
Puff C., Ohnesorge B., Wagels R., Baumgärtner W. (2006). An Unusual Mucinous Osteoma with
Features of an Ossifying Fibroma in the Nasal Cavity of a Horse. Journal of Comparitive
Pathology 135, 52-55.
Snyder C., Dubielzig R.R. Gengler W., Livesey M.A. (2008). Case report: Surgical treatment of a
rostral mandibular complex odontoma in a 3-year-old horse. Equine veterinary education 20,
647-651.
Stenberg T., Dowling B.A., Dart A.J. (2004). Mandibular bone cysts in two horses. Australian
Veterinary Journal 82, 417-418.
Thomas H.L., Livesey M.A., Caswell J.L. (1997). Multiple aneurysmal bone cysts in a foal. Canadian
veterinary journal 38, 570-573.
Trostle S.S., Rantanen N., Anderson M., Taylor S., Vrono D.S. (2005). Case report: Juvenile
mandibular ossifying fibroma in a 12-week-old foal. Equine veterinary education 17, 284-286.
Van Thielen B., Busoni V., Chiers K., de Mey J., De Munter M., Grulke S., Verwilghen D. (2013). MRI
and CT Features of an Equine Juvenile Mandibular Ossifying Fibroma. Journal of Equine
Veterinary Science 33, 658-662.
27
Bilateraal ossifying fibroma ter hoogte van mandibula bij het paard: Een case report
Wilson R.B. (1989). Monostotic Fibrous Dysplasia in a Dog. Veterenary Pathology 26, 449-450.
28
VERTROUWELIJK - NIET KOPIËREN, VERDELEN OF PUBLIEK BEKEND MAKEN
Deze masterproef bevat vertrouwelijke informatie en/of vertrouwelijke onderzoeksresultaten
die toebehoren aan de Universiteit Gent of aan derden. Deze masterproef of enig onderdeel
ervan mag op geen enkele wijze publiek gemaakt worden zonder de uitdrukkelijke
schriftelijke voorafgaande toestemming vanwege de Universiteit Gent. Zo mag de
masterproef onder geen voorwaarde door derden worden ingekeken of aan derden worden
meegedeeld. Het nemen van kopieën of het op eender welke wijze dupliceren van de
masterproef is verboden. Het niet respecteren van de vertrouwelijke aard van de masterproef
kan onherstelbare schade veroorzaken aan de Universiteit Gent.
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking
tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de
inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot
inbreuken
op de rechten van derden.
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of
verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de
inhoud
van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie
vervat in de masterproef.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2013- 2014
ABDOMINALE HERNIA BIJ HET PAARD NA LAPAROTOMIE
TEN GEVOLGE VAN KOLIEK: EEN CASE REPORT
door
Karen DE WACHTER
Promotor Prof. dr. Ann Martens
Casestudie in het kader
van de Masterproef
© 2014 Karen De Wachter
Voorwoord
Graag wil ik Prof. A. Martens bedanken om mij de gelegenheid te geven deze case te mogen
bespreken. De hulp bij het opbouwen van de case, het verbeteren van de verschillende versies en de
grote aanbreng van foto’s en case-informatie worden door mij enorm geapprecieerd.
Ook wil ik de Dienst Verloskunde bedanken omdat ze samen met mij naar de betrokken stalling zijn
gereden waar mijn case op stal stond, zodat ik een opvolging van het geval kon maken.
Als laatste wil ik mijn ouders bedanken voor alle steun. Zonder hen had ik nooit aan deze opleiding
kunnen beginnen en had ik mijn droom nooit kunnen waarmaken.
Inhoud
I.
Samenvatting ................................................................................................................. 1
II.
Inleiding .......................................................................................................................... 2
III.
Case report: ................................................................................................................ 3
1.
Signalement en anamnese: ........................................................................................ 3
2.
Klinisch onderzoek ...................................................................................................... 4
3.
Diagnose .................................................................................................................... 5
4.
Chirurgie ..................................................................................................................... 5
5.
Nabehandeling............................................................................................................ 9
6.
Follow-up ...................................................................................................................10
IV.
1.
2.
Literatuurstudie ..........................................................................................................10
Algemene bespreking: De hernia ...............................................................................10
1.1
Definitie ..............................................................................................................10
1.2
Classificatie ........................................................................................................10
1.3
De anatomische structuur van een hernia ...........................................................11
1.4
Symptomen en diagnosestelling .........................................................................12
De abdominale hernia na laparotomie .......................................................................12
2.1
Risicofactoren .....................................................................................................12
2.2
Pathogenese ......................................................................................................13
2.3
Behandeling........................................................................................................15
2.3.1
Conservatieve behandeling .........................................................................15
2.3.2
Chirurgische aanpak ....................................................................................16
2.3.2.1 Primaire sluiting .......................................................................................16
2.3.2.2 Subperitoneale plaatsing van een mesh met overliggende fascie ............17
2.3.2.3 Subperitoneale plaatsing van een mesh met herniale ring appositie ........17
2.3.2.4 Subcutane plaatsing van een mesh met herniale ring appositie ...............18
2.3.2.5 Laparoscopisch intraperitoneaal plaatsen van een mesh .........................20
2.4
Nabehandeling ...................................................................................................20
2.5
Complicaties .......................................................................................................21
V.
Bespreking: ...................................................................................................................23
VI.
Referenties: ...............................................................................................................26
Abdominale hernia bij het paard na laparotomie ten gevolge van koliek: een case report
I.
Samenvatting
Deze case report behandelt het onderwerp abdominale hernia na koliek bij het paard. Hierbij worden
de klinische symptomen, de diagnose, de behandeling en de nazorg van een hengst besproken die
een hernia ontwikkelde na een laparotomie ten gevolge van koliek. De wonde was postoperatief
geïnfecteerd met een MRSA-bacterie waardoor als complicatie de hernia is ontstaan. Deze is 3
maanden na de initiële laparotomie behandeld door het plaatsen van een mesh subperitoneaal
waarbij er bedekking was van een fascieflap. Een gepaste nabehandeling na de operatie heeft mee
gezorgd voor een positief cosmetisch en biomechanisch resultaat.
De grootste oorzaak van een abdominale hernia na laparotomie is infectie. Daardoor is hygiëne en
atraumatische chirurgie zeer belangrijk bij een laparotomie omwille van koliek. Niet alle paarden met
incisionale drainage ontwikkelen echter een abdominale hernia. Er zijn wel bepaalde risicofactoren die
de kans op het ontstaan van een hernia verhogen zoals een hoog lichaamsgewicht, herhaalde
laparotomie, abdominale pijn, hechtingen met chroomcatgut, etc.
De behandelingsmogelijkheden van een abdominale hernia zijn zeer uitgebreid. Er kan gekozen
worden om conservatief te behandelen met behulp van ondersteunende buikbandages of men kan
chirurgisch ingrijpen. Bij chirurgie heeft men dan nog de mogelijkheid om de breuk primair te sluiten of
om een mesh te plaatsen. Primaire sluiting gebeurt meestal bij paarden met een klein
lichaamsgewicht (<450kg) en/of bij kleine hernia’s. Voor grotere hernia’s en paarden met een hoog
lichaamsgewicht wordt de voorkeur gegeven aan de plaatsing van een mesh. De mesh kan
subperitoneaal worden geplaatst met bedekking van een fascieflap of met herniale ring appositie. De
mesh kan ook subcutaan geplaatst worden met eveneens herniale ring appositie. de nieuwste
techniek is het laparoscopisch plaatsen van een mesh intraperitoneaal en is de minst invasieve
chirurgische techniek.
De chirurgische gevallen worden nabehandeld met antibiotica en ontstekingsremmers. De buik wordt
ondersteund door een buikbandage die de buikspanning moet opvangen en zorgt voor minimale
contaminatie van de wonde. Verder wordt gevoederd met een low bulk pelletvoeder om buikvulling tot
een minimum te houden en wordt het paard 6 tot 8 weken na de operatie op stal gehouden om de
activiteit van het dier zoveel mogelijk te beperken. De juiste behandeling en de gepaste
nabehandeling zorgen in het merendeel van de gevallen voor een biomechanisch en cosmetisch
positief resultaat.
1
Abdominale hernia bij het paard na laparotomie ten gevolge van koliek: een case report
II.
Inleiding
Vorming van een abdominale hernia na een koliekoperatie is een complicatie die af en toe voorkomt.
Zo ligt de incidentie tussen 6 en 17% (Gibson et al., 1989; Elce et al., 2005). De hernia’s worden in het
merendeel van de gevallen voorafgegaan door een purulente infectie op de plaats van de initiële
incisie. Deze hernia’s worden meestal pas zichtbaar ongeveer 2 maanden na de initiële laparotomie
en worden daardoor als chronische hernia’s aanzien (Auer en Stick, 2012).
De kans op infectie van de laparotomiewonde bij een koliekoperatie is groter dan bij elke andere
operatie waarvoor de buikholte moet geopend worden. Deze verhoogde kans op infectie kan het
gevolg zijn van het openen van darmen en verwijderen van darminhoud tijdens de operatie, waardoor
er dus meer contaminatie kan optreden van de omgeving. Daarboven is het trauma dat de buikwand
ondergaat door het uithalen van het colon een extra factor die bacteriële infectie bevorderd. Deze
twee chirurgische handeling werken dus predisponerend op het voorkomen van een incisionale hernia
doordat ze de wondheling vertragen en er eventueel bijkomend hechtingen moeten verwijderd worden
(Ingle-Fehr et al.,1996).
De behandeling van zo’n hernia kan op verschillende manieren gebeuren. Zowel chirurgisch als
conservatief kunnen er mooie resultaten verkregen worden. De keuze van het behandelplan moet wel
aangepast zijn aan het paard, zodat de voor elk geval de best passende oplossing wordt gezocht.
Deze case bespreekt een geval waarbij een abdominale hernia is ontstaan na laparotomie omwille
van een infectie van de incisie door Methicilline Resistente Staphylococcus aureus. Het paard werd
chirurgisch behandeld door het subperitoneaal plaatsen van een mesh met een bedekkende fasciale
flap. Voor deze patiënt was dit, in het opzicht van zijn klinisch onderzoek, één van de meest gepaste
behandelingsmethode.
2
Abdominale hernia bij het paard na laparotomie ten gevolge van koliek: een case report
III. Case report:
1. Signalement en anamnese:
Op 26/08/2013 werd een zesjarige hengst met een gewicht van 555 kg binnengebracht op de
Universitaire dierenkliniek te Merelbeke wegens koliek. Het paard was algemeen stabiel, maar
vertoonde geen lendenreflex en er konden, zowel links als rechts, geen darmgeluiden gehoord
worden. Bij rectaal onderzoek werd vastgesteld dat er zeer veel gas in het colon aanwezig was met
bijkomend weinig bewegingsmogelijkheden van de darmen. Op echografisch onderzoek werden
enkele opgezette, niet contractiele dunne darmen gezien in de liesstreek en was er een beetje vrij
buikvocht zichtbaar. De grote maag was naar ventraal geduwd en er was oedeem van de colonwand,
zowel links als rechts. Bij sondage van de maag kon veel gas ontsnappen en reflux was niet
aanwezig. Omwille van deze symptomen werd besloten het paard onmiddellijk te opereren.
Tijdens de laparotomie werd vastgesteld dat het linker colon volledig verplaatst was naar rechts, en
gelegen was tussen de milt en de buikwand. Vermoedelijk was er initieel een verplaatsing over de
milt-nierband, doch deze was niet meer aanwezig op het ogenblik van de laparotomie. De wand van
het colon voelde oedemateus aan. Het colon werd leeggespoeld, waarna het darmpakket weer in een
normale anatomische positie in het abdomen werd geplaatst. De buikwonde werd nadien gehecht.
Het paard werd nabehandeld met een infuus, antibiotica (Gentamycine en penicilline), heparine,
e
ontstekingsremmers en pijnstillers gedurende 4 dagen. Vanaf de 2 dag na de operatie kreeg het
paard hooi en water. De buikwonde werd afgedekt met een stent en er werd een ondersteunend
buikverband geplaatst om post-operatieve zwelling te voorkomen. De stent werd regelmatig ververst.
Op 02/09, 6 dagen na de operatie, werd bij het vervangen van de stent opgemerkt dat er zwelling
aanwezig was rond de buikwonde en dat deze buikwonde craniaal besmeurd was met een druppel
etter. De buikwonde werd gereinigd, waarna de laatste stent werd geplaatst. Deze stent werd de dag
nadien verwijderd, om de wonde vanaf dan verder zonder verband te laten helen. Bij het verwijderen
van de stent had de buikwonde een droog aspect. Echter een week later, op 09/09, was er opnieuw,
en in ergere mate etter zichtbaar craniaal op de buikwonde. Er werd een swab genomen van de
buikwonde voor bacteriologisch onderzoek. De buikwonde werd nadien dagelijks grondig gereinigd.
Na 4 dagen was er uitwendig verbetering van de buikwonde, maar naast de incisie hadden er zich
verschillende pockets gevormd met etterige inhoud. Deze pockets werden naast de incisie geopend
om ze te laten draineren. Ook werden de hechtingen uit de buikwonde verwijderd.
Uit bacteriologisch onderzoek bleek uiteindelijk dat de buikwonde geïnfecteerd was met methicilline
resistente Staphylococcus aureus. Een antibiogram toonde gevoeligheid van de kiem aan voor
neobacitracine. Na deze bevinding werden de pockets dagelijks gespoeld met 10cc van dit
antibioticum, voor een totale duur van 6 dagen.
3
Abdominale hernia bij het paard na laparotomie ten gevolge van koliek: een case report
Op 23/09 werd een echografie uitgevoerd om te controleren of er nog wondvocht aanwezig was. De
wonde was echter volledig droog en het paard mocht een dag later de kliniek verlaten.
Drie maanden na de koliekoperatie, namelijk op 23/11/2013, werd het paard echter opnieuw
aangeboden aan de Universitaire dierenkliniek te Merelbeke. Ditmaal omwille van een hernia
abdominalis die zich na de koliekoperatie had ontwikkeld.
2. Klinisch onderzoek
Het paard werd op 25/11/2013 klinisch onderzocht op de dienst Heelkunde. Bij algemeen klinisch
onderzoek bevond het paard zich in een normale toestand. Bij lichamelijk onderzoek trof men echter
op de ventrale buikwand een duidelijke uitpuiling aan (figuur 1). De uitzakking bevond zich ter hoogte
van het meest craniale deel van de oorspronkelijke laparotomie-incisie. Deze strekte zich uit over een
lengte van ca. 16 cm en had een breedte van ca. 12 cm. De diepte van de uitzakking bedroeg ca. 5
cm.
Bij palpatie van de ventraal gelegen uitzakking voelde men veel lokale spanning. Er moest ook veel
lokale druk worden uitgeoefend om de uitzakking terug te duwen, zodat de buikwand terug een
normale contour zou aannemen. Pijn ten gevolge van deze uitzakking was niet aanwezig.
Bijkomend werd de incisie van de voorgaande laparotomie onderzocht op een resterend infectiebeeld,
aangezien deze zoals hoger vermeld geïnfecteerd was met een MRSA bacterie na de koliekoperatie.
Op dit tijdstip werd er echter geen enkel teken van een lokale infectie gevonden. De incisieplek was
niet oedemateus, er was geen wonde zichtbaar en er waren geen fistelgangen aanwezig.
Figuur 1: Foto van
het paard bij het
klinisch
onderzoek
na aankomst op de
dienst
Heelkunde.
Bemerk
de
breukzak
ventraal
op de buikwand, ter
hoogte
van
het
meest craniale deel
van
de
oorspronkelijke
incisie (pijl).
4
Abdominale hernia bij het paard na laparotomie ten gevolge van koliek: een case report
3. Diagnose
Na het klinisch onderzoek werd duidelijk dat het paard een hernia abdominalis had ontwikkeld. Deze
aandoening was het gevolg van de koliekoperatie die het paard in augustus 2013 had ondergaan. De
breukzak heeft een redelijke grote omvang en kan daardoor enkel operatief gesloten worden door het
plaatsen van een mesh over de breukzak. De operatie kan onmiddellijk plaatsvinden aangezien er
geen resterend infectiebeeld van de wonde aanwezig is.
4. Chirurgie
Het operatief herstellen van de breukzak vond plaats op 29/11/2013. Het paard werd voor het
betreden van de recoveryruimte gesedeerd met sedivet®. Nadien werd het dier in de recoveryruimte
gebracht en werd er een katheter aangelegd in de v. jugularis. Er werd natrium-penicilline en flunixine
meglumine intraveneus toegediend waarna het paard geïnduceerd werd met behulp van midazolam
en ketamine. Het paard werd nadien onder algemene anesthesie gehouden door middel van
isofluraangas. Tijdens de operatie werd ook penikel® intramusculair toegediend. Het dier werd in
rugligging gepositioneerd waarna het operatieveld steriel werd geprepareerd (figuur 2).
Figuur 2: Foto van het paard na
positionering in rugligging op de
operatietafel. Ter hoogte van het
craniaal
aspect
oorspronkelijke
van
de
laparotomie-
incisie is een verzakking van de
buikwand te zien. Op dit beeld is
de breukzak ingezonken in de
buikwand. De huidincisie wordt
voorgesteld door de stippenlijn.
De operatie werd gestart door het maken van een halve ellipsvormige incisie van de huid rechts langs
de breukring. Daarna werd de huid vrij geprepareerd naar links over de breukzak en de linker zijde
van de breukring heen. Het vrijprepareren werd gestopt wanneer aan de linkerzijde van de breukring
terug normale peesplaat zichtbaar was. Deze huidflap werd nadien omgeklapt naar de linkerzijde van
de buik (figuur 3). Vervolgens werd er aan de rechter zijde een halve maanvormige incisie gemaakt
net aan de rand van de breukring, dit tot tegen het peritoneum. Het peritoneum werd losgesneden van
de breukzak, waarna de breukzak ook naar links werd omgeklapt (figuur 4). Het peritoneum bleef
5
Abdominale hernia bij het paard na laparotomie ten gevolge van koliek: een case report
hierbij intact en de buikholte bijgevolg gesloten. Het operatieveld was nu klaar om de mesh aan te
brengen.
Figuur
3:
Ellipsvormige
huidincisie
met
vrijgeprepareerde huidflap
(1) die naar links werd
omgeklapt. De breukzak
(2), gelegen onder de huid,
is
hier
mooi
in
beeld
gebracht.
Figuur
4:
rechterzijde
Aan
de
wordt
een
halvemaanvormige incisie
gemaakt
net
naast
de
breukring tot tegen (maar
niet door) het peritoneum
(3).
Het netje (mesh), dat over het defect in de buikwand geplaatst werd was een prolene® mesh. Deze
mesh is gemaakt uit polypropyleen, een synthetisch, niet-resorbeerbaar monofilament materiaal. Het
heeft een goede knoopzekerheid en is perfect als mesh te gebruiken voor het herstellen van
abdominale hernia’s omwille van de stevigheid en inertheid van het materiaal. Voordat de mesh in het
operatieveld aangebracht werd, werd deze eerst gedrenkt in een antibiotica oplossing bestaande uit
een combinatie van gentamycine en penicilline. De mesh werd geknipt volgens de vorm van het defect
in de buikwand (figuur 5) en werd nadien in het defect geplaatst, bovenop het peritoneum en onder de
spierlagen. De randen van het netje werden dubbel gevouwen en men positioneerde het netje op een
6
Abdominale hernia bij het paard na laparotomie ten gevolge van koliek: een case report
manier waarbij er een overlapping van ca. 2 cm aanwezig was met gezonde buikwand. De mesh werd
aan deze buikwand gefixeerd door middel van prolene® 1 horizontale matrashechtingen. Deze
hechtingen werden rond de gehele mesh aangebracht, waarbij eerst alle hechtingen aan de
rechterkant werden aangespannen en onmiddellijk aangelegd. De hechtingen van de linkerzijde
daarentegen werden eerst allemaal aangelegd en nadien één voor één aangespannen. Deze manier
van werken zorgt ervoor dat het netje mooi aangespannen ligt in het wanddefect (figuur 6) wat helpt in
het vermijden van een uitpuilende buikwand na de operatie.
Figuur 5: De prolene® mesh wordt
Figuur 6: De prolene® mesh (1) is nu aangebracht in de
boven de breuk gehouden om te
buikwand en volledig opgespannen door de hechtingen.
meten
De mesh bevindt zich tussen het peritoneum en de
hoe
de
mesh
moet
bijgeknipt worden om perfect in de
buikwand,
dus
de
fascie-laag.
De
al
eerder
buikwand te passen. Dit om bij het
opengeklapte fascie-laag (2) en huidlaag (3) zijn op
plaatsen van de hechtingen, en dus
deze foto beter in beeld gebracht.
het aanspannen van het netje, te
voorkomen dat de mesh te groot is
en de buikwand dus niet strak
genoeg afgelijnd wordt.
De wonde werd na het aanleggen van het netje gespoeld met een fysiologische zoutoplossing en
nadien lokaal behandeld met een antibiotica-oplossing bestaande uit een combinatie van gentamycine
en penicilline, net zoals de oplossing waarin de mesh gedrenkt was. De fascie-flap werd over het net
gelegd. Na het opspannen van het netje in de buikwand was deze flap te groot geworden om het
defect strak te sluiten en kon er dus een overbodige rand van ca. 4 cm worden weggenomen. Nadien
werd deze fascie-flap vastgehecht aan de onderliggende mesh door middel van 6 enkelvoudige
hechtingen, die geplaatst werden met behulp van vicryl 2 hechtdraad. Dit zorgt dat de spierlaag goed
aansluit aan het onderliggende netje en vermijdt zo de vorming van dode ruimte. De rand van de
7
Abdominale hernia bij het paard na laparotomie ten gevolge van koliek: een case report
fascie flap werd aan de rechter buikwand gehecht via een doorlopende naad (vicryl USP 2) (Figuur 7).
Hierna werd er lokaal penicilline op de wonde aangebracht.
Als laatste werd de huidflap over het defect gelegd waarbij, net zoals bij de fascie-laag, de overtollige
rand van ca. 4 cm weggesneden werd om een mooie wondappositie te bekomen en een strakke
buikwand te creëren. De subcutis werd nadien in 3 evenwijdige rijen gehecht aan de onderliggende
peesplaat tot een goede appositie van de huidrand bekomen werd (figuur 8). De huid werd nadien
doorlopend gehecht met maxon® 0.
Figuur 7: De fascie-flap wordt aan de mesh
Figuur 8: De subcutis van de huidflap wordt
verankerd met 6 enkelvoudige hechtingen
in 3 evenwijdige rijen gesloten. Dit is
(1). De flap werd voordien ingekort om zo
noodzakelijk om dode ruimte te vermijden
een mooie wondappositie te bekomen. Het
en een goede appositie van de wondranden
sluiten van de fascie gebeurt met een
van de huid te bekomen. Nadien wordt de
doorlopende hechting (2). De huidflap (3) is
huidlaad doorlopend gehecht.
nog steeds naar links omgeklapt..
Tenslotte werd een steriele stent aangebracht, bestaande uit een telfa AMD. Deze dressing kleeft niet
in de wonde er heeft bovendien antimicrobiële eigenschappen. Aangezien de eerste laparatomieincisie geïnfecteerd raakte met een MRSA bacterie is dit preventief gezien een goede dressing om de
incisie mee te beschermen. Hier overheen werd een strak buikverband aangelegd om de buikwand te
ondersteunen.
8
Abdominale hernia bij het paard na laparotomie ten gevolge van koliek: een case report
5. Nabehandeling
De buikbandage die aangebracht werd moest minstens 6-8 weken ter plaatse blijven. Dit is immers
de periode die nodig is om een goede ingroei van littekenweefsel in de mazen van het polypropyleen
netje te bekomen en een stevige heling van het buikwanddefect te verkrijgen. Deze bandage werd op
4 en op 10 dagen na de operatie ververst.
Het paard werd ook, tot 6 dagen na de operatie, dagelijks behandeld met een mix van antibiotica en
een NSAID (gentamycine, penicilline en flunixine meglumine). Dit is op de dienst heelkunde standaard
protocol na een abdominale operatie.
Qua voeding was het belangrijk dat het paard geen grote volumes voer in één keer kon eten.
Aangezien dit het buikvolume aanzienlijk kan doen stijgen en dit meer druk geeft op de
operatiewonde. Daardoor werd het paard de eerste twee dagen na de operatie voorzien van een pot
die over de mond werd geplaatst zodat het dier zelfstandig niets kon eten. Deze pot werd die dagen 3
maal afgezet om het paard te voorzien van een kleine schep krachtvoer en een handje hooi, waarna
de pot opnieuw op het hoofd werd geplaatst. Vanaf de 3e dag na de operatie werd de pot verwijderd,
maar werd het paard elke 4 uur gevoederd met een beetje hooi, uitgezonderd ’s nachts, zodat het
paard op het einde van de dag toch zijn totale hoeveelheid hooi had kunnen eten. Deze maatregel
bleef van kracht tot het paard naar huis vertrok op 10/12, 11 dagen na de operatie (figuur 9).
Figuur 9: Deze foto van
de
hengst
werd
genomen op 9/12, de
dag voor
zijn vertrek
naar huis en 11 dagen
na
de
operatie.
buikwand
gespannen
uitzakking
staat
De
mooi
en
de
van
het
ventraal gedeelte van de
buik is nu niet meer te
zien.
Thuis werd het paard gedurende 2 maanden op volledige stalrust gezet. Daarna mocht het dier aan
de hand stappen gedurende 1 maand. Dit stappen mocht ongeveer 15 à 20 min per dag gebeuren. Na
deze periode mocht het paard terug op de weide geplaatst worden en mocht eventueel de arbeid
hervat worden.
9
Abdominale hernia bij het paard na laparotomie ten gevolge van koliek: een case report
6. Follow-up
Op zondag 27 april 2014 werd bij een bezoek aan de eigenaar van het paard dat gevolgd werd in de
case gevraagd hoe het paard zich stelde op dit ogenblik. Hij kon mij vertellen dat de buikwand van het
paard nog steeds strak aangespannen staat en er dus geen sprake is van reherniatie. Vijf maanden
na de mesh implantatie is er dus nog steeds sprake van een positief cosmetisch en biomechanisch
resultaat.
IV. Literatuurstudie
1. Algemene bespreking: De hernia
1.1 Definitie
Een hernia kan het best omschreven worden als een opening in het lichaam waarin organen of
weefsels kunnen gaan uitpuilen. Deze opening kan een reeds bestaande opening zijn of het kan een
opening zijn die gecreëerd is door trauma of door een operatieve ingreep. Voorbeelden van een reeds
bestaande opening in het lichaam zijn de navel, de liesring en het foramen epiploicum. Voorbeelden
van gecreëerde openingen zijn een hernia diafragmatica en een abdominale hernia na laparotomie
zoals in de case hierboven beschreven (Brown en Bertone, 2001; Auer en Stick, 2012).
1.2 Classificatie
Hernia’s kunnen geclassificeerd worden in verschillende onderdelen. Ten eerste kan men een hernia
indelen naargelang hun oorsprong. Men maakt dan een onderscheid tussen een congenitale hernia
en een verworven hernia. Een congenitale hernia is een hernia die vanaf de geboorte aanwezig is
(Brown en Bertone, 2001; Auer en Stick, 2012). Het beste voorbeeld hiervan is de navelbreuk, waarbij
de navelopening na geboorte niet perfect is dichtgegroeid. Dit kan het gevolg zijn van een ontsteking
van één of meerdere van de navelvenes of van de navelarterie. Hoewel deze opening al vanaf de
geboorte aanwezig is, kan de uitpuiling van weefsels of organen pas later in het leven optreden. Een
navelbreuk is dan ook niet steeds onmiddellijk van bij de geboorte zichtbaar. Een verworven hernia is
een hernia die ontstaan is in een opening die anatomisch niet aanwezig zou mogen zijn, maar
gecreëerd werd. Deze opening kan het gevolg zijn van dehiscentie van een chirurgische wonde, het
kan ontstaan zijn door stomp trauma of door degeneratie zoals bij een scheur van het ligamentum
pubicum bij merries in late dracht (Auer en Stick, 2012).
Als de opening, waarin de hernia zich heeft gevormd, anatomisch aanwezig is in het lichaam en de
hernia een peritoneale zak bevat, dan spreekt men van een ware hernia (bv. liesbreuk). Deze hernia’s
kunnen ook als indirecte hernia’s aangeduid worden. In tegenstelling hiermee worden de hernia’s, die
ontstaan uit een niet-anatomische opening, valse hernia’s genoemd. Deze valse hernia’s worden
10
Abdominale hernia bij het paard na laparotomie ten gevolge van koliek: een case report
gevormd na trauma van de thorax of het abdomen, of als gevolg van degeneratie van de buikwand na
een chirurgische ingreep (vb. abdominale hernia na laparotomie). Deze hernia’s hebben initieel geen
peritoneale zak en worden directe hernia’s genoemd (Auer en Stick, 2012).
De staat van de inhoud van de hernia zorgt voor een verdere onderverdeling. Zo kan een hernia
reduceerbaar, geïncarcereerd of gestranguleerd zijn. De hernia is reduceerbaar als bij palpatie de
inhoud van de hernia terug naar binnen kan geduwd worden. Dit is niet steeds even makkelijk
aangezien er een hoge spanning op de uitpuiling kan staan. Indien de hernia niet meer doorheen de
opening kan ingeduwd worden, spreekt men van een incarceratie. Dit kan voorkomen als er adhesies
zijn van bijvoorbeeld het darmpakket aan de zak van de hernia. Als het darmpakket evenwel geklemd
zit in de hernia waardoor een stuk darm onvoldoende bloedvloei ontvangt, spreekt men van een
strangulatie. Deze vorm kan leiden tot necrose van de darm en dus lekken van darminhoud in het
abdomen, wat op zijn beurt leidt tot peritonitis. Dit is allerminst gezegd de zwaarste vorm onder de
hernia’s (Brown en Bertone, 2001; Auer en Stick, 2012).
1.3 De anatomische structuur van een hernia
Een hernia wordt gevormd door 3 structuren. De breukring waardoor de uitpuiling ontstaat. Deze ring
is dus de opening van bijvoorbeeld de buikwand op de plaats van de navel. Deze ring kan gepalpeerd
worden en voelt dikker aan bij een hernia die zich gevormd heeft na een trauma of na een laparotomie
incisie. Dit komt doordat het defect in de buikwand zich probeert te helen en er hierdoor meer
collageenvezels in de wand van het defect worden gevormd. Als deze heling gepaard gaat met een
verkleining van de initiële ring, kan dit zorgen voor een strangulatie als er een darmdeel in de hernia
aanwezig is. De uitpuiling van de hernia noemt men de breukzak. Deze zak wordt gevormd door de
weefsels die de uitpuiling omgeven en omvat bij een navelbreuk bijvoorbeeld de huid, subcutis, fascie
en eventueel peritoneum. De derde structuur die aanwezig is in elke hernia is de inhoud. Dit kan zoals
hoger vermeld een deel van het gastro-intestinaalstelsel zijn of er kan ook een weefsel in gevonden
worden zoals vet (Auer en Stick, 2012). De drie structuren worden verduidelijkt op figuur 10 hieronder,
waarbij als voorbeeld een buikbreuk is genomen.
Figuur 10: Een simpele
voorstelling
abdominale
van
een
hernia.
Hierbij is de breukring
gevormd door een breuk
in de spier/fascie-laag
van het abdomen. Deze
breuk kan voorkomen na
degeneratie
van
het
spierweefsel
na
een
laparotomie
incisie.
Volgens Auer en Stick,
2012.
11
Abdominale hernia bij het paard na laparotomie ten gevolge van koliek: een case report
1.4 Symptomen en diagnosestelling
Het meest opvallende symptoom bij een uitwendige hernia is natuurlijk een zwelling. Bij een
abdominale hernia is die aanwezig ventraal van het abdomen. Dit symptoom is echter niet te zien bij
interne hernia’s zoals een hernia diafragmatica. Daarbij moet men andere symptomen in acht nemen
zoals dyspnee en algemeen ongemak. Als een externe abdominale hernia niet beklemd is, zijn de
klinische symptomen van het paard goed. Indien het wel gaat over een beklemming met eventueel
strangulatie van een darmdeel zal het paard licht ongemak of pijn vertonen en nemen
kolieksymptomen de bovenhand (Brown en Bertone, 2001; Auer en Stick, 2012).
Als men een externe abdominale hernia waarneemt is palpatie zeer belangrijk (Cook et al.,1996;
Brown en Bertone, 2001; Whitfield-Cargile et al., 2011; Auer en Stick, 2012). Op die manier kan
ingeschat worden of de hernia reduceerbaar is en hoe groot de breukring is. Bij acute hernia’s kan er
rond de breukring veel oedeem optreden door inflammatie waardoor de diagnose van hernia
bemoeilijkt wordt. In zulke gevallen is het aangewezen om echografisch onderzoek te doen (Cook et
al.,1996; Brown en Bertone, 2001; Mair et al., 2006; Auer en Stick, 2012). Met deze techniek kan
gedifferentieerd worden tussen een hernia en andere mogelijke vormen van zwellingen zoals een
hematoom of een abces. Tevens kan met een echo de inhoud van de hernia beoordeeld worden
zodat bij strangulatie van een darmdeel er onmiddellijk operatief kan ingegrepen worden (Mair et al.,
2006; Auer en Stick, 2012).
2. De abdominale hernia na laparotomie
Aangezien de besproken case gaat over een abdominale hernia na laparotomie gaan we hier verder
in detail op ingaan. Dit soort hernia wordt ook benoemd als een incisionale hernia en komt voor ter
hoogte van de voormalige laparotomie incisie. Deze hernia kan acuut ontstaan na de operatie of een
chronisch verloop kennen. Acute dehiscentie van de wonde is meestal het gevolg van een breuk in
het hechtmateriaal, waarbij de knoop het gevoeligste punt is (White, 1996). Uit onderzoek is gebleken
dat in 93% van de gevallen waarbij er een breuk was van het hechtmateriaal, de knoop de oorzaak
was van de breuk (Auer en Stick, 2012). Meestal echter is er sprake van een chronische hernia.
Hierbij is de huid deels of volledig geheeld en is de hernia het gevolg van hechtingen die doorheen de
abdominale buikwand gescheurd zijn omwille van de hoge spanning op deze hechtingen of omwille
van een inadequate heling van de wonde (White, 1996; Auer en Stick, 2012). De chronische vorm
wordt hieronder verder besproken.
2.1 Risicofactoren
De kans op het krijgen van een abdominale hernia na een koliekoperatie is relatief klein. Ongeveer in
6-17% van de gevallen treedt een hernia op (Elce et al., 2005). Maar er zijn een aantal zaken die de
kans op een hernia na laparotomie vergroten. Zo is gebleken dat een incisionale hernia meer optreedt
bij paarden waarbij een laparotomie uitgevoerd wordt ten gevolge van koliek ten opzichte van paarden
waarbij er geen intestinale problemen aanwezig zijn (White, 1996). Een tweede belangrijke risicofactor
12
Abdominale hernia bij het paard na laparotomie ten gevolge van koliek: een case report
is de grootte van het paard. De incidentie voor het ontwikkelen van een incisionale complicatie zoals
een abdominale hernia was 42% bij paarden die een gewicht hadden tussen 300kg en 600kg. Deze
complicaties kwamen maar in 8% van de gevallen voor bij paarden met een gewicht onder 300kg.
Paarden met een gewicht boven 600kg zijn daarentegen sterker gepredisponeerd aangezien 80% van
de gevallen daar een incisionale complicatie doormaakte (Wilson et al., 1995).
Een onderzoek van Cook et al. (1996) wees uit dat 84% van de abdominale hernia’s voorafgegaan
waren door een incisionale complicatie, zoals zwaar peri-incisionaal oedeem of etterige uitvloei. Bij
48% hiervan waren de hernia’s voorafgegaan door een purulente wondinfectie, waardoor alle zaken
die de kans op een wondinfectie doen stijgen automatisch een risicofactor zijn. Deze factoren kunnen
onder ander zijn: herhaalde laparotomie, post-operatieve pijn, leucocytopenie, uitgebreid incisionaal
oedeem, sterke abdominale uitzetting en sluiting van wonden met chroomcatgut hechtmateriaal (Cook
et al., 1996; White, 1996: Ingle-Fehr et al., 1997). In deze optiek is het ook zeer belangrijk om de
nadruk te leggen op een hygiënisch operatieveld en een goede chirurgische techniek. Hierbij is een
goede keuze van hechtmateriaal, het goed plaatsen van de hechtingen en een zo weinig mogelijk
traumatiserende operatietechniek zeker niet uit het oog te verliezen (Auer en Stick, 2012).
White (1996) vond zelf dat de paarden die aan een systemische aandoening leidde na de operatie,
zoals een lange periode van shock of een gedaalde voederopname, een verhoogde kans hadden op
een incisionale hernia. Ook een slechte recovery zou de kansen op een abdominale hernia doen
stijgen.
2.2 Pathogenese
Zoals hoger vermeldt kunnen chronische abdominale hernia’s ontstaan als gevolg van het
doorscheuren van de hechtingen door de abdominale spier/fascie laag. Dit kan het gevolg zijn van
een hogere intestinale vulling wat op zijn beurt zorgt voor een hogere abdominale spanning. Als
daarbij de wondheling vertraagd verlopen is, kan dit ervoor zorgen dat het abdomen uit elkaar
getrokken wordt bij verhoogde spanning en er dus een hernia optreedt. Hierbij blijft de huid wel intact.
Er is dus geen sprake van een evisceratie (White, 1996).
De voornaamste oorzaak van een chronische abdominale hernia is echter infectie. Dit zorgt eveneens
voor het hierboven vermelde doorscheuren van hechtingen doorheen de abdominale wand, omdat de
infectie zorgt voor een vertraagde wondheling en voor afbraak van gezond weefsel. De infectie zorgt
daarbij voor het verzwakken van de abdominale fascie wat allemaal bijdraagt tot de vorming van een
hernia (White, 1996; Ingle-Fehr et al., 1997). Uit onderzoek bleek ook dat de paarden met de zwaarste
incisionale infecties degene zijn die een hernia ontwikkelen. Zo is de kans op een hernia 62.5 keer
groter bij een paard dat een incisionale infectie heeft ten opzichte van een paard met een normale
incisionale wonde (Ingle-Fehr et al., 1997).
Om een infectie te creëren zijn uiteraard bacteriën nodig. Deze bacteriën zijn in de meeste gevallen
van incisionale infecties afkomstig vanuit de omgeving of het zijn endogene huid- of intestinale
13
Abdominale hernia bij het paard na laparotomie ten gevolge van koliek: een case report
bacteriën (Ingle-Fehr et al., 1997). Deze bacteriën hechten zich vast aan minder vitale weefsels door
middel van adhesines en kunnen zich voeden met omgevende vloeistoffen. Zo kan men stellen dat
hoe meer gezond en vitaal weefsel er aanwezig is in een wonde, hoe minder kans de bacteriën krijgen
om zich vast te haken en hoe minder kans er is op infectie. Als ze zich toch kunnen hechten vormen
ze een biofilm waardoor ze minder toegankelijk worden voor antibiotica en lichaamseigen
afweercellen. Het lichaam probeert echter nog steeds de bacteriën te vernietigen en er ontstaan een
inflammatoire respons waarbij er zuurstofradicalen en afbraakenzymes vrijkomen. Dit zorgt, samen
met proteolytische bacteriële toxines, voor sterk weefselverval. Hierdoor is er een vertraagde
wondheling en gaat de fascie van de buikwand uiteindelijk ook verzwakken (Deysine, 1998). Dit kan
leiden tot uitscheuren van de hechtingen door de gedegenereerde buikwand of tot een onvoldoende
sluiting van de buikwand zelf wanneer de hechtingen aan het resorberen zijn. Zo kan er met extra druk
van de intestinale organen een hernia ontstaan (figuur 11)(White, 1996).
Figuur 11: Een infectie van de buikwand
na laparotomie heeft gezorgd voor een
onvoldoende heling van de huid en
herniatie van de buikwand (White, 1996).
Om dus de kans op een hernia te doen dalen is het zeer belangrijk dat er bij de initiële koliekoperatie
zeer steriel en zo atraumatisch mogelijk gewerkt wordt. Daarom moet het chirurgisch veld gescrubd en
gedesinfecteerd worden, moet het chirurgisch personeel zo steriel mogelijk zijn, moet er een goede
draiping zijn van het chirurgisch veld en moet het gebruikte materiaal zo steriel mogelijk zijn (IngleFehr et al., 1997; Deysine, 1998). Ook de operatie zelf moet zo atraumatisch mogelijk zijn en er moet
geen overdaad aan hechtmateriaal gebruikt worden. Dit kan zorgen voor een gedaalde
weefselperfusie en een laag zuurstofgehalte in de wonde waardoor de bacteriën, die kunnen
aanwezig zijn, moeilijker in contact komen met de afweercellen (Ingle-Fehr et al., 1997). Een
bijkomend probleem bij een veelvoud aan hechtdraad is dat bacteriën zich hier op kunnen nestelen en
vermenigvuldigen. Ook dode ruimte en necrotisch weefsel moet om deze reden vermeden of
weggehaald worden. De wonde kan regelmatig vochtig gehouden worden met isotonische vloeistoffen
en eventueel antibiotica (Deysine, 1998).
Al deze principes zijn zeker van belang wanneer men te maken heeft met een koliek ten gevolge van
een colon of caecum probleem. In het onderzoek van Ingle-Fehr et al. (1996) bleek dat paarden met
deze problemen veel sneller suppuratieve infecties vertonen. Het openen van een darm tijdens een
operatie gaf geen significante verhoging van de kans op post-operatieve infectie, maar er was wel een
possitieve associatie.
14
Abdominale hernia bij het paard na laparotomie ten gevolge van koliek: een case report
Na de operatie is het belangrijk dat de wonde afgedekt wordt om contaminatie tijdens de recovery te
vermijden. Een synthetisch occlusieve dressing zorgt hierbij voor een snellere heling van de wonde
maar creëert een uitstekend milieu voor bacteriën (Ingle-Fehr et al., 1997). Het paard wordt best
enkele dagen nabehandeld met systemische antibiotica en ontstekingsremmers. Het plaatsen van een
buikbandage is ook nuttig aangezien dit de buikspanning deels kan opvangen. De temperatuur van
het paard moet na de operatie dagelijks gemeten worden omdat koorts een beginnend teken van
infectie kan zijn (White, 1996; Ingle-Fehr et al., 1997; Deysine, 1998). Indien infectie toch aanwezig
blijkt te zijn, kan deze behandeld worden door bijkomend lokaal antibiotica toe te dienen en de wonde
eventueel te draineren. In uiterste noodzaak moeten de hechtingen verwijderd worden (White, 1996;
Deysine, 1998).
2.3 Behandeling
Een incisionale hernia is meestal een chronisch proces dat voorkomt in de eerste 2 maanden na de
laparotomie. Deze hernia kan ofwel conservatief behandeld worden of men kan operatief ingrijpen.
Indien men de hernia operatief wenst te sluiten moet men er van bewust zijn dat deze operatie enkel
kan plaatsvinden als er zich een stevige breukring heeft gevormd en er geen inflammatie en infectie
meer aanwezig is. Meestal is hiervoor een periode van 4 tot 6 maanden na de laparotomie nodig
(Cook et al., 1996; White et al., 1996; Freeman, 2005).
2.3.1
Conservatieve behandeling
Bij deze methode van behandeling gaat men de bestaande infectie onmiddellijk aanpakken. Daarbij
wordt een swab genomen van de wonde voor bacteriologisch onderzoek, waaruit dan het meest
effectieve antibioticum kan bepaald worden. De hechtingen van de wonde kunnen deels of helemaal
verwijderd worden en er kunnen drainageopeningen gemaakt worden. Deze openingen kunnen in de
initiële wonde liggen of ernaast als er sprake is van pocketvorming. De openingen worden dagelijks
gemasseerd om zoveel mogelijk etter uit het wondbed te krijgen waarna er eventueel gespoeld kan
worden met een desinfectans. Het wondbed wordt afgedekt met een steriele abdominale kompres die
dagelijks vervangen wordt. Gelijktijdig met dit alles wordt het paard continue in een ondersteunende
buikbandage geplaatst. Dit zorgt in de eerste twee maanden van de behandeling van een
wondinfectie voor een daling in de grootte van een hernia die zou kunnen gevormd worden (White,
1996; Auer en Stick, 2012).
Ook zonder initiële infectie kunnen kleine hernia’s conservatief behandeld worden of kan men
preventief een elastisch abdominaal buikverband dragen. Deze buikverbanden kunnen onmiddellijk na
de laparotomie geplaatst worden en bevatten ventraal een pocket waarin een drukelement zit die de
breukinhoud steeds in de abdominale holte houdt (Freeman, 2005). Het dragen van het buikverband
moet wel gebeuren in combinatie met beperking van de beweging van het paard zodat een brug kan
gevormd worden van fibreus weefsel in het herniadefect (Elce et al., 2005; Freeman, 2005). Volgens
White (1996) is er een verkleining van de initiële hernia mogelijk tot zelfs 50% van de originele grootte,
15
Abdominale hernia bij het paard na laparotomie ten gevolge van koliek: een case report
maar deze auteur vindt dat echt geheel verdwijnen van zelfs een kleine hernia niet mogelijk is met
enkel de conservatieve aanpak.
2.3.2
Chirurgische aanpak
Indien men opteert voor de chirurgische aanpak moet men er zeker van zijn dat er geen resterende
infectie aanwezig is. Indien dit niet het geval is, is het herstellen van de buikwand ten sterkste af te
raden. Dit mag enkel gebeuren als er een acute en totale wonddehiscentie plaatsvond waarbij er kans
is op een eventratie of waarbij deze al aanwezig zou zijn. In alle andere gevallen wacht men best 8 tot
10 weken na het herstellen van de infectie om de buikwand chirurgisch te herstellen (Auer en Stick,
2012). Ook heeft men de keuze tussen een gesloten of open herstelling. Hiermee bedoeld men of
men het peritoneum intact laat of dit toch opent zodat de kwaliteit van de darmen tijdens de operatie
kan beoordeeld worden. Indien men het peritoneum opent moet dit nadien als eerste opnieuw gehecht
worden (White, 1996).
2.3.2.1 Primaire sluiting
Primaire sluiting wordt meestal bij acute hernia’s toegepast maar kan ook bij kleine hernia’s in de
chronische fase worden gebruikt, aangezien de bladen van de buikwand nog tegen elkaar moeten
kunnen gebracht worden zonder te veel spanning op die buikwand te plaatsen. Bij grotere hernia’s
geeft men meer de voorkeur aan de plaatsing van een mesh (Kelmer en Schumacher, 2008). Bij deze
methode is er sluiting van de linea alba door middel van verticale of horizontale matrashechtingen met
behulp van monofilament roestvrij staal hechtmateriaal (Cook et al., 1996; Auer en Stick, 2012) of door
een USP 2 of 3 polydioxanone of polyglactin 910 hechtmateriaal in een enkelvoudige of doorlopend
hechtpatroon (Whitfield-Cargile et al., 2011). De matrashechtingen worden vooraf geplaatst en dan
simultaan aangetrokken. Deze passeren doorheen de huid, de fascie en de m. rectus abdominis en
worden 2 à 3 cm uit elkaar geplaatst. De uiteinden bevinden zich op 5 cm van de wondrand waarbij de
draad langs beide zijden doorheen een hard rubber buisje wordt gestoken dat dienst doet als stent. Dit
om de spanning van de draad op te vangen zodat insnijding van de onderliggende huid voorkomen
wordt (Cook et al., 1996; Auer en Stick, 2012). Toch kunnen deze rubberen stents nog voor necrose
van het huidoppervlak zorgen, waarbij er zelfs tunneling tot in de subcutane lagen mogelijk is (Cook et
al., 1996). De draden worden rond elkaar gedraaid in plaats van geknoopt en de uiteinden worden dan
weer in het rubberen buisje gestoken. De buik wordt bij deze operatie meestal ingesneden ter hoogte
van de linea alba, aangezien er zo de mogelijkheid bestaat om de gedegenereerde en genecroseerde
wondranden weg te halen en de wonde helemaal proper te maken (Auer en Stick, 2012). Bij elke
hechting van een laag kan dit gebied ook gespoeld worden met een fysiologische zoutoplossing om
zo bloedklonters, weefseldebris en bacteriën laag per laag weg te spoelen (White, 1996). Een
schematische voorstelling van deze methode wordt afgebeeld door figuur 12.
16
Abdominale hernia bij het paard na laparotomie ten gevolge van koliek: een case report
Figuur 12: Schematische presentatie van
de
enkelvoudige
verticale
matrashechting die gebruikt wordt bij de
reparatie van acute wonddehiscentie of
bij
de
primaire
sluiting
van
een
chronische abdominale hernia (Auer en
Stick, 2012).
2.3.2.2 Subperitoneale plaatsing van een mesh met overliggende fascie
De huid wordt ellipsvormig over 180° ingesneden naast de hernia. De huid en onderliggende subcutis
worden dan gedisseceerd tot voorbij de breukring. Hetzelfde gebeurt met de fascie, waarbij men
probeert het onderliggende peritoneum intact te houden. De mesh wordt tussen het peritoneum en de
overliggende fascie geplaatst en wordt verankerd aan de buikwand (Elce et al., 2005; Auer en Stick,
2012). De mesh bestaat ofwel uit één laag die aan de randen omgeplooid wordt (Auer en Stick, 2012),
ofwel uit een dubbele laag (Elce et al., 2005). Deze randen zijn de plaats waar de horizontale
matrashechtingen in aangelegd worden. Elke hechting wordt 2,5 cm van de rand geplaatst. De
breedte van de hechtingen is ook ongeveer 2,5 cm en ze worden op 0,5 cm afstand van elkaar
geplaatst. De hechtingen worden langs één zijde onmiddellijk geplaatst, daarna worden de hechtingen
van de tegenoverliggende zijde eerst allemaal aangelegd en dan gezamenlijk aangespannen en
geplaatst zodat de mesh strak in de breukring verankerd zit (Auer en Stick, 2012). De fascie wordt
ingekort zodat het perfect in de breuk past en wordt daarna aan de breukring vastgehecht door middel
van een doorlopende hechting met een synthetisch resorbeerbaar hechtmateriaal. Van de huid en de
subcutis wordt het overbodige weefsel ook weggesneden, waarna de huid routinematige gehecht
wordt (Figuur 13, A tot C)(White, 1996; Auer en Stick, 2012). Elke laag kan weer gespoeld worden met
een fysiologische zoutoplossing en men moet vermijden dat er tussen de lagen een dode ruimte
gevormd wordt. Zo kan men bijkomend hechtingen plaatsen om deze dode ruimte te verkleinen of te
elimineren (White, 1996).
2.3.2.3 Subperitoneale plaatsing van een mesh met herniale ring appositie
Deze techniek is een variatie op de techniek hierboven. Hierbij wordt de huid via een rechte incisie in
de linea alba ingesneden, maar chronisch verlittekende huid wordt vermeden. Deze delen van de huid
kunnen verwijderd worden via het maken van een ellipsvormige incisie (Auer en Stick, 2012). Nadat
de buikwand is ingesneden wordt het peritoneum van de wand gescheiden tot op een afstand van ten
minste 2 cm rondom de breukring. De mesh wordt hierbij ook tussen het peritoneum en de buikwand
geplaatst, maar hier gebruikt men 2 tot 4 lagen. De mesh wordt via horizontale matrashechtingen aan
de buikwand vastgemaakt met USP 2 resorbeerbaar hechtmateriaal. Eerst wordt de ene zijde van de
buikwand volledig gehecht, daarna worden de hechtingen van de overliggende zijde eerst aangelegd
en erna tezamen aangespannen. De linea alba wordt daarna gesloten over de mesh door middel van
17
Abdominale hernia bij het paard na laparotomie ten gevolge van koliek: een case report
USP 6 hechtmateriaal. De huid en subcutis worden weer routinematige gesloten (figuur 13, D tot F)
(Elce et al., 2005; Auer en Stick, 2012). Ook hier geldt het spoelen van elke laag en het vermijden van
dode ruimte (White, 1996).
Figuur 13: Drie verschillende technieken voor het plaatsen van een mesh geïllustreerd aan de
hand van tekeningen. Figuur A tot C stelt de subperitoneale plaatsing van de mesh met fasciale
bedekking voor. Figuur D tot F stelt de subperitoneale plaatsing van de mesh met herniale ring
appositie voor. Figuur G tot I stelt de subcutane plaatsing van de mesh met herniale ring appositie
voor. Bemerk hierbij ook de insnijding van de huid die bij A tot F niet doorheen de linea alba loopt
(Auer en Stick, 2012).
2.3.2.4 Subcutane plaatsing van een mesh met herniale ring appositie
Na opening van de huid ter hoogte van de linea alba wordt de aanwezige breukzak geïnverteerd (of
geopend en gereseceerd indien er een aanwijzing is voor een probleem met de ingewanden) (White,
1996; Whitfield-Cargile et al., 2011; Auer en Stick, 2012). De huid kan ook in een ellipsvormige wijze
geopend worden waarbij deze nadien tot enkele centimeters voorbij de breukring wordt los
geprepareerd (figuur 14, A)(Kelmer en Schumacher, 2008). De breukring wordt vervolgens gesloten
via hechtingen die geplaatst worden in een near-far-far-near patroon of in een inverterend gekruist
hechtpatroon (figuur 14, B en C)(White, 1996; Kelmer en Schumacher, 2008; Whitfield-Cargile et al.,
2011; Auer en Stick, 2012). De hechtingen worden 1,5 tot 2,5 cm uit elkaar gestoken met een USP 2
resorbeerbaar synthetisch hechtmateriaal. De mesh wordt daarna over de buikwand vastgelegd via
dezelfde methoden als hoger vermeld, maar bevindt zich dus nu subcutaan en kan uit meerdere lagen
bestaan (Figuur 15). De huid en de subcutis worden nadien over de mesh gesloten op een
routinematige wijze (Kelmer en Schumacher, 2008; Auer en Stick, 2012). Een illustratie van deze
techniek is tevens te zien op figuur 13, G tot I. De lagen kunnen bij het aanbrengen ook hier één voor
één gespoeld worden en dode ruimte kan vermeden worden door tussen de lagen extra
18
Abdominale hernia bij het paard na laparotomie ten gevolge van koliek: een case report
hechtmateriaal te plaatsen (White, 1996; Kelmer en Schumacher, 2008) of door bij de sluiting van de
subcutis de mesh te incorporeren in enkele van de steken (Whitfield-Cargile et al., 2011).
Figuur 14: Stappen in de chirurgische techniek voor het subcutaan plaatsen van een mesh met
herniale ring appositie. A: Defect in de buikwand na disseceren van de subcutis van de
breukzak. B: Primair sluiten van de buikwand via het gekruist inverterend patroon. C: De
gesloten buikwand waarop de mesh wordt geplaatst (Kelmer en Schumacher, 2008).
Figuur 15: Stappen in de chirurgische techniek voor het subcutaan plaatsen van een mesh met
herniale ring appositie. A: Langs één zijde van de mesh worden alle enkelvoudige hechtingen
eerst geplaatst. B: Op de tegenovergestelde zijde worden alle hechtingen eerst aangelegd en
daarna samen aangetrokken en geplaatst. C: Eindresultaat waarbij de mesh lang beide zijden
geplaatst is (Kelmer en Schumacher, 2008).
19
Abdominale hernia bij het paard na laparotomie ten gevolge van koliek: een case report
2.3.2.5 Laparoscopisch intraperitoneaal plaatsen van een mesh
Hierbij wordt via laparoscopie een polypropylene mesh geplaatst die zich intraperitoneaal gaat
bevinden. Het wordt dus afgeschermd door de binnenste zijde van de m. rectus abdominis. De mesh
wordt intraperitoneaal vastgemaakt waarbij de hechtingen doorheen de fascie gaan en extrafasciaal
en subcutaan worden gesloten (Auer en Stick, 2012).
Deze techniek gebeurt door het maken van 2 instrumentenpoorten en 1 telescooppoort, die zich
billateraal van de hernia bevinden op een afstand van ongeveer 15cm. Het abdomen wordt, voor de
e
plaatsing van de canules, opgeblazen met CO2-gas dat via een 5 ingangspoort het abdomen kon
bereiken. Zo kan er een goede abdominale inspectie uitgevoerd worden. Retroperitoneaal vet wordt
vervolgens verwijderd zodat de binnenste zijde van de rectus-spier zichtbaar wordt. Aan de mesh,
bestaande uit polypropyleen, werd vooraf craniaal, caudaal en bilateraal een enkelvoudige nylon USP
2 hechting vastgemaakt. De mesh werd opgerold en door een canule in de buikholte gebracht. Daarna
werden de geplaatste hechtingen door een percutaan (incisie gemaakt tot op het level van de externe
rectus spier) ingebrachte hechtdraad-passeerder opgevangen en weer naar buiten getrokken zodat ze
konden gehecht worden tot op de externe zijde van de rectus spier. Als de 4 draden zo vastgemaakt
worden en de mesh dus op zijn plaats ligt, kunnen er bijkomend hechtingen aangebracht worden.
Deze gingen doorheen een incisie tot op het level van de externe rectus spier en werden in de buik
binnengebracht onder leiding van een 18 G naald, waarna ze doorheen de mesh werden gestoken.
Een hechtdraad-passeerder kon ze dan weer opvangen en naar buiten halen om ze, zoals de eerste
vier hechtdraden, te knopen op het level van de externe zijde van de rectus spier. Als zo de gehele
mesh vastgehecht was, kon het abdomen ontdaan worden van het CO2-gas en werden de gemaakte
incisies en de openingen van de canules routinematig gehecht (Caron en Mehler, 2009).
2.4 Nabehandeling
Na de operatie wordt het paard op stal geplaatst en is enkel sterk gelimiteerd stappen toegestaan
tijdens de eerste 7 dagen. Dit geldt niet voor zware paarden (>500kg) waarbij een grote hernia is
gerepareerd. Deze dieren mogen de stal niet verlaten om te stappen en krijgen een ‘low bulk’ dieet.
Dit is een dieet waarbij het paard pellets gevoederd krijgt die ervoor zorgen dat het paard toch een
voldoende energievoorraad uit zijn voeding haalt, maar waarbij de buikinhoud niet sterk vergroot. Dit is
nodig om zo min mogelijk spanning op de mesh of de hechtingen te plaatsen en uitscheuren van de
hechtingen te vermijden. Ook enkele dagen voor de operatie kan zo’n dieet aangevangen worden. Het
doet de abdominale spanning tijdens de operatie verminderen en laat het paard toe om zijn
spijsverteringstelsel aan te passen aan het nieuwe voedingsregime (White, 1996; Freeman, 2005;
Whitfield-Cargile et al., 2011). Twaalf tot vierentwintig uur voor de operatie kan het paard daarbij nog
uitgevast worden om dit effect te versterken (Freeman, 2005). Na de operatie kan het paard weer
overgezet worden op zijn normale voedingsschema na een periode van 10 tot 14 dagen (White, 1996;
Freeman, 2005).
20
Abdominale hernia bij het paard na laparotomie ten gevolge van koliek: een case report
De spanning op de buik wordt opgevangen door een ondersteunende buikbandage met daaronder
een buikverband over de wonde. Deze bandage zorgt bovendien voor de preventie van ventraal
oedeem en vermindert de kans op wondcontaminatie (White, 1996; Whitfield-Cargile et al., 2011; Auer
en Stick, 2012). Het buikverband kan een commerciële buikbandage zijn of kan zelf gecreëerd worden
door dorsaal en ventraal van het abdomen een zachte onderlaag aan te brengen die omringd wordt
door een elastisch verband dat rondom het abdomen wordt gespannen (figuur 16) (Kelmer en
Schumacher, 2008).
Figuur 16: A: Zelf gecreëerde buikbandage door middel van een elastisch verband en dorsaal en
ventraal geplaatste watten. B: Commercieel beschikbare buikbandage (Kelmer en Schumacher,
2008).
De paarden worden ook gedurende een variabele tijd na de operatie behandeld met
ontstekingsremmers om de abdominale pijn te verzachten en oedeem van de wand tegen te gaan,
alsook met antibiotica om de kans op infectie van de incisie en eventueel de mesh te voorkomen (Elce
et al., 2005; Whitfield-Cargile et al., 2011).
Qua beweging zijn de behandelde paarden beperkt tot aan de hand stappen in de eerste 6-8 weken
na de operatie (White, 1996; Freeman, 2005; Kelmer en Schumacher, 2008; Whitfield-Cargile et al.,
e
2011; Auer en Stick, 2012). Vanaf de 2 maand kan het paard al in een licht werkschema gestoken
e
worden. Maar het is pas vanaf de 3 maand na de operatie dat echt rijden wordt toegelaten en het
paard continue buiten op de weide mag (White, 1996).
2.5 Complicaties
Bij bijna alle paarden wordt de eerste 24 uur na de operatie milde tot gematigde abdominale pijn
gezien. Dit gaat samen met milde tachycardie, tachypnee, depressie, anorexie en symptomen
gelijkend op koliek (Elce et al., 2005; Freeman, 2005). Bijkomend kan een seroma of een hematoom
optreden, waarbij de overliggende huid eventueel necrose kan ondergaan (Freeman, 2005; Caron en
Mehler, 2009). De buikbandage en pijnverlichtende medicatie zorgen echter voor een minimum aan
ongemak (Freeman, 2005).
21
Abdominale hernia bij het paard na laparotomie ten gevolge van koliek: een case report
Bij het gebruik van een mesh is de kans op complicaties hoger dan bij een primaire sluiting van de
buikwand. Zo kan er makkelijker infectie van de mesh optreden na een operatie en is er een grotere
mogelijkheid om adhesies te bekomen van de interne organen aan de mesh als deze net onder het
peritoneum geplaatst wordt (White, 1996; Elce et al., 2005). Dit gebeurt omwille van een imperfecte
bedekking van het peritoneum over de mesh of door lokale peritoneale inflammatie. Naast adhesies
kan dit ook nog een erosie van de darmwand veroorzaken (Elce et al., 2005). Bij paarden met een
lichaamsgewicht hoger dan 450kg toont meer dan de helft post-operatief incisionale drainage
(Freeman, 2005; Auer en Stick, 2012). In de studie van Elce et al. (2005) was bij 8% van de gevallen
een infectie aanwezig waarbij de mesh betrokken was (12.5% van alle paarden met incisionale
drainage), en dit kan uiteindelijk leiden tot het volledig verwijderen van het implantaat.
Een zeer zware complicatie is echter het scheuren van de m. obliquus abdominis internus (OAI),
aangezien dit tot euthanasie van het betrokken paard kan leiden (Freeman, 2005). Het scheuren van
de OAI komt bijna uitsluitend voor bij paarden met een gewicht boven 590 kg, in het bijzonder bij
hoogdrachtige merries. Dit zou verklaard worden door de verhoogde spanning die op de buikwand
wordt uitgevoerd door het gewicht van de ingewanden en eventueel het veulen. Bij deze zware
paarden is de keuze van het soort meshmateriaal en de chirurgische techniek erg belangrijk. Bij het
gebruik van een geweven plastieken mesh, die inelastisch en rigide is, wordt de spanning van de
buikwand overgedragen op de plaats waar de mesh in contact staat met de buikwand. Dit is dan ook
de plaats waar de OAI in vele gevallen scheurt. Echter bij het gebruik van een polypropylene mesh,
die meer elastisch is, wordt een groot deel van de spanning opgevangen door deze mesh zelf en niet
door de aangrenzende buikwand, wat maakt dat bij gebruik van deze mesh het aantal gevallen met
een scheur in de OAI aanzienlijk kleiner is (één paard op 16). Indien men daarbij ook de chirurgische
techniek aanpast, namelijk dat men de mesh niet subperitoneaal en intrafasciaal plaatst, is de kans op
het doorscheuren van de OAI nog kleiner (Elce et al, 2005). Zo werd in de studie van Whitfield-Cargile
et al. (2011) steeds gekozen voor een subcutane plaatsing van een mesh en had men geen enkel
geval waarbij ruptuur van de OAI was opgetreden.
Al deze complicaties kunnen er toe leiden dat er opnieuw een hernia optreedt. Deze kan groter of
kleiner zijn dan de initiële (Caron en Mehler, 2009). Hierbij is het hele behandelplan dan uitgedraaid
op een gefaald resultaat. Bij het optreden van een hernia door een scheur in de OAI kan zelfs
geopteerd worden om het dier te euthanaseren (Elce et al., 2005).
22
Abdominale hernia bij het paard na laparotomie ten gevolge van koliek: een case report
V.
Bespreking:
Een abdominale hernia is een weinig voorkomende complicatie die optreedt na een laparotomie. De
grootste aanleiding tot het verkrijgen van zo’n hernia is infectie van de initiële incisie met incisionale
drainage en zwelling van het gebied als hoofdsymptomen (White, 1996; Ingle-Fehr et al., 1997). Deze
zaken waren ook niet anders in de case. Hier was er namelijk infectie van de laparotomiewonde
opgetreden enkele dagen na de operatie. De infectie was veroorzaakt door een MRSA-bacterie en
leidde dus tot wonddrainage. Door de infectie moesten er enkele hechtingen verwijderd worden om zo
te zorgen voor een betere drainage en om eventueel bacteriële contaminatie van de draad te
verwijderen. Ook werd er lokaal en systemisch behandeld met antibiotica waarvoor de kiem gevoelig
was. Zeker bij MRSA-bacteriën is het maken van een antibiogram nodig om uit te maken welke
soorten antibiotica nog gevoelig zijn, aangezien er enorm veel resistentie kan optreden bij deze kiem.
Het uithalen van de hechtingen en de incisionale infectie heeft er uiteindelijk toch toe geleid dat er een
abdominale hernia is ontstaan.
Het paard werd drie maanden na de initiële laparotomie chirurgisch behandeld. Hierbij werd eerst
nagegaan of de incisie nog tekenen van infectie vertoonde. Aangezien dit niet het geval was werd het
paard de volgende ochtend behandeld door plaatsing van een mesh subperitoneaal. Indien er wel
infectie aanwezig was, is een operatie ten sterkste af te raden, aangezien de mesh zich als een
vreemd voorwerp gedraagt in de buikwand waardoor hier makkelijker bacteriën op gaan binden. De
kans dat het paard na de operatie een infectie verkrijgt van de wonde en van de mesh is dan sterk
verhoogd. Dit kan zelfs leiden tot het volledig verwijderen van alle hechtmateriaal en de mesh
waardoor er opnieuw een hernia kan optreden (Ingle-Fehr et al., 1997).
De periode tussen de initiële laparotomie is wel tamelijk kort. Meestal gaat men de reparatie van de
hernia pas aanvangen 4 tot 6 maanden na het verdwijnen van de oorzakelijke infectie. Dit om zeker te
zijn dat de breukring voldoende heeft kunnen fibroseren (Cook et al., 1996; White et al., 1996;
Freeman, 2005). Hoewel deze case toch op een sneller tijdstip behandeld werd, was er wel een
positief cosmetisch en biomechanisch resultaat, zonder moeilijkheden bij de operatie.
Zoals hoger vermeld zijn er verschillende manieren om een abdominale hernia chirurgisch te
behandelen. Deze hebben allemaal hun voor- en nadelen en de keuze van techniek hangt af van het
paard, de grootte van de hernia en de voorkeur van de chirurg. In deze case is er bijvoorbeeld
gekozen om een subperitoneale plaatsing van de mesh te doen met een fasciale bedekking. Dit leek
bij dit paard de beste optie wegens de grootte van de hernia en het gewicht van het paard en het heeft
bij dit paard dan ook een goed resultaat opgeleverd en kan hierbij dus als een juiste keuze aanzien
worden. Dit is niet altijd zo, aangezien bij plaatsing van de mesh aan de binnenkant van de breukring
er meer dissectie nodig is van de onderliggende structuren dan bij een subcutane plaatsing. Dit heeft
voor gevolg dat er een verhoogd trauma aanwezig is van de onderliggende weefsel en daardoor is er
een verhoogde kans op de vorming van een seroma, alsook een verhoogde kans op incisionale
drainage postoperatief wegens de aanwezigheid van vreemd materiaal (Elce et al., 2005; Whitfield-
23
Abdominale hernia bij het paard na laparotomie ten gevolge van koliek: een case report
Cargile et al., 2011). Echter volgens Freeman (2005) is deze stelling niet helemaal correct daar hij
vindt dat de kans op incisionale infectie juist groter is bij een oppervlakkige plaatsing van de mesh,
omdat er dan slechts een miniem aantal weefsels de mesh beschermen. Bijkomend vind hij dat deze
plaatsing biomechanisch minder steun geeft. Maar dit wordt dan weer tegengesproken door Kelmer en
Schumacher (2008), die vinden dat de plaatsing van de mesh subcutaan juist meer steun biedt aan de
net gesloten buikwand. Een duidelijk voordeel van de subcutane plaatsing is het verminderde risico op
adhesies van het gastro-intestinaal kanaal. Deze complicatie kan bij onze case dus achteraf nog wel
voorkomen met eventueel koliek tot gevolg.
Indien men het paard met zekerheid chirurgisch gaat behandelen stelt men zich ook altijd de vraag of
men gebruik gaat maken van een mesh of het defect primair probeert te sluiten. We hebben hoger al
vermeld dat primaire sluiting van het buikdefect meestal weggelegd is voor kleine hernia’s. Een studie
van Whitfield-Cargile et al. (2011) suggereert daarentegen dat de kans op complicaties toch
aanzienlijk minder is bij het toepassen van primaire sluiting van het defect in plaats van het gebruik
van een mesh ongeacht de grootte van het defect. De paarden die met een primaire sluiting werden
behandeld hadden een kortere operatietijd, een kortere hospitalisatieperiode, waren sneller terug in
het werk en hadden daardoor ook minder complicaties aangezien de operatieduur positief
gecorreleerd is met de kans op infectie. Daarboven was het cosmetisch resultaat identiek of soms
zelfs beter als met de mesh behandeling.
Een nieuwe techniek voor het behandelen van een abdominale hernia is de laparoscopische plaatsing
van een mesh intraperitoneaal. Deze techniek is door Caron en Mehler (2009) uitgeoefend op 5
volwassen paarden naar aanleiding van goede resultaten bij de humane geneeskunde. Het voordeel
van deze operatie is dat het minimaal invasief is en de kans op complicaties dus verkleind wordt. De
duur van de operatie was eveneens korter dan alle andere chirurgische technieken wat opnieuw
bijdraagt tot een verlagen van de kans op complicaties. Zij vinden dat deze techniek biomechanische
voordelen heeft ten opzichte van de subperitoneale of subcutane plaatsing van de mesh aangezien de
mesh een veel groter oppervlak van het abdomen bedekt, waardoor de druk van de ingewanden op
deze mesh zorgen voor een meer gelijkmatige verdeling van de spanning op de buikwand. Zij hadden
postoperatief enkel te maken met langdurige seromavorming en 1 paard ontwikkelde adhesies omdat
de mesh bestond ut polypropyleen in plaats van polypropyleen-ePTFE. Deze laatste heeft namelijk
een coating aan de viscerale zijde die de vorming van adhesies tegengaat.
Persoonlijk zou deze techniek mij om cosmetische redenen minder aanspreken. De paarden hebben
lange tijd postoperatief te maken met een seroma, wat de indruk nalaat dat er nog steeds een,
weliswaar kleinere, hernia aanwezig zou zijn. Een voordeel van deze techniek is wel dat het minder
invasief is en een kortere operatieduur heeft. Dit zou in theorie tot minder complicaties moeten leiden,
wat in de studie van Caron en Mehler (2009) ook het geval was, maar hier werden maar 5 paarden
behandeld, zodat de studie veel minder representatief wordt.
De nabehandeling van de verschillende mogelijke therapieën is bij elke behandeling quasi hetzelfde.
Deze bestaat uit het plaatsen van het paard op stal zodat de beweging beperkt wordt, het aanbinden
24
Abdominale hernia bij het paard na laparotomie ten gevolge van koliek: een case report
van een buikbandage om de buikspanning op te vangen en de wonde vrij te houden van contaminatie
(White, 1996; Whitfield-Cargile et al., 2011; Auer en Stick, 2012) en de voeding aanpassen naar een
low bulk voeder. Dit low bulk voeder zijn pellets die ervoor zorgen dat de buikinhoud gelimiteerd wordt
en de buikwand dus onder minder spanning komt te staan. Deze pellets voldoen aan de
energiebehoefte van het dier, zodat het dier met een minimum aan buikinhoud toch aan zijn dagelijkse
energievereisten kan voldoen (White, 1996; Freeman, 2005; Whitfield-Cargile et al., 2011). In onze
case werd de pellet voeding niet verstrekt. De buikinhoud werd wel tot een minimum beperkt door op
meerdere tijdstippen van de dag een kleine hoeveelheid hooi te verschaffen. Zo werden de behoeftes
van het paard toch voldaan en bleef de buikinhoud beperkt.
Zoals blijkt uit de verschillende behandelingsmethoden is er geen echte “perfecte” methode voor het
repareren van een abdominale hernia. Om uit te maken welke van de behandelingen men moet
toepassen is een grondig klinisch onderzoek nodig van het betrokken paard. Hierbij zijn het gewicht
van het paard, de grootte van de hernia en de aanwezigheid van infectie zeer belangrijke parameters
om te bepalen in welke richting men moet gaan kiezen. De ervaring en persoonlijke voorkeur van de
chirurg of behandelende dierenarts speelt daarbij ook een grote rol. Echter indien men het gepaste
behandelplan kiest bij elke patiënt en de nabehandeling nauwgezet wordt toegepast, is de kans op
een succesverhaal bij de behandeling van een abdominale hernia groot en is de kans op complicaties
kleiner.
25
Abdominale hernia bij het paard na laparotomie ten gevolge van koliek: een case report
VI. Referenties:
Auer J.A., Stick J.A. (2012). Equine surgery. Fourth edition. Elsevier, Cananda, p. 506-512.
Brown C.M., Bertone J.J. (2001). The 5-minute veterinary consult equine. Third printing. Blackwell
Publishing, Iowa, p. 4-5 en p. 502-503.
Caron J.P., Mehler S.J. (2009). Laparoscopic mesh incisional hernioplastie in five horses. Veterinary
surgery 38, 318-325.
Cook G., Bowman K.F., Bristol D.G., Tate L.P. (1996). Ventral midline herniorrhaphy following colic
surgery in the horse. Equine veterinary education 8, 304-307.
Deysine M. (1998). Pathophysiology, prevention and management of prosthetic infections in hernia
surgery. Surgical clinics of North America 8, 1105-1113.
Elce Y.A., Kraus B.M., Orsini J.A. (2005). Mesh hernioplasty for repair of incisional hernias of the
ventral body wall in large horses. Equine veterinary education 17, 252-256.
Freeman D.E. (2005). Management of ventral incisonal hernias in large horses: a surgical challenge.
Equine veterinary education 17, 247-251.
Gibson K.T., Curtis C.R., Turner A.S., Mcllwraith C.W., Aanes W.A., Stashak T.S. (1989). Incisional
hernias in the horse – incidence and predisposing factors. Veterinary Surgery 18, 360-366.
Ingle-Fehr J.E., Baxter G.M., Howard R.D., Trotter G.W., Stashak T.S. (1997). Bacterial culturing of
ventral median celiotomies for prediction of postoperative incisional complication in horses.
Veterinary surgery 26, 7-13.
Kelmer G., Schumacher J. (2008). Repair of abdominal wall hernias in horses using primary closure
and subcutaneous implantation of mesh. Veterinary record 163, 677-679.
Mair T., Divers T., Ducharme N. (2006). Manual of equine gastroenterology.WB Saunders, New York,
33-34.
White N.A. (1996). Incisional hernia after abdominal surgery in the horse. Equine veterinary education
8, 308-312.
Whitfield-Cargile C.M., Rakestraw P.C., Hardy J., Cohen N.D., Davis B.E. (2011). Comparison of
primary closure of incisional hernias in horses with and without the use of prosthetic mesh
support. Equine veterinary journal 43, 69-75.
Wilson D.A., Baker G.J., Boero M.J. (1995). Complications of celiotomy incisions in horses.Veterinary
Surgery 24, 506-514.
26

Startlijst dressuur paarden 28-11-2014 Startlijst

Het paard van Ali - Vrijeschoolliederen

Alken, 31 januari 2014. Beste, 31 januari wordt er gefeest! Niet hier

Dia 1 - Hoeve De Regenboog

affiche - Caballo vzw

Nieuwsbrief Paard Mens Onderwijs

Voor publicatie bedoeld deel geaccepteerde

ZadelpasService - Health 4 Horses

Flyer Winnerteam 2014 – 2015

Registratieformulier