Inschrijfformulier Jubileumjaar 2015 Jubileum KCM - 30 mei - Wijchen Jubileum Feest - 31 mei - Nijmegen NAW gegevens Naam Adres Postcode Woonplaats Tel. Nr Mobiel nr. Email adres BAnkrekening nr. Lid SHV de Ja / Nee Lidnummer: indien bekend Apart: Inschrijfformulier KCM2015 Inschrijfformulier deelnemers Jubileumfeest2015 1 Wenst deel te nemen aan: Onderdeel KCM – zaterdag – zie inschrijfformulier KCM kosten KCM formulier Ja/nee Ja/nee Totaal € Ja/nee Aantal personen Bedrag KCM formulieren overnemen Aantal Colliecamping vrijdag/zaterdag Per tent, camper Colliecamping zaterdag/zondag per tent, camper Colliecamping zondag/maandag Per tent, camper JUBILEUMFEEST zondag – zie inschrijfformulier JUBILEUMFEEST Per hond/begeleider 5 euro, p/p/p/n 5 euro, p/p/p/n Ja/nee Aantal € 5 euro, p/p/p/n Ja/nee Aantal € gratis Ja/Nee € Jubileumfeest zondag Zonder hond Jubileumfeest - barbecue Per persoon - volwassenen gratis Ja/Nee Denk er om gegevens op Jubileumfeest formulier in te vullen Aantal combinaties en naam handlers en naam vd honden Aantal 8,00 euro Ja/Nee Aantal € Jubileumfeest - barbecue Per persoon – kinderen tot 12 jaar gratis Ja/Nee Aantal, Deelname naam en geboortedatum op formulier invullen € Vrijwillige bijdrage € Sponsoring /Prijzengeld TOTAAL BEDRAG € € € 2 Inschrijver verklaart hiermee voor eigen risico aan het jubileum weekend deel te nemen. De SHV de Collieclub is niet aansprakelijk voor schade, door welke oorzaak ook ontstaan, aan deelnemers ( daaronder begrepen hun honden en andere eigendommen) en aan derden als gevolg van deelname aan een door of namens de SHV de Collieclub georganiseerde activiteit. Inschrijver verklaart dat, voor zover hem/haar bekend is, de door hem/haar ingeschreven hond/honden gedurende het laatst verlopen tijdvak van 12 weken niet heeft verkeerd in omstandigheden waardoor gevaar voor besmetting, hondenziekte of enig andere ziekte van besmettelijk karakter, in het bijzonder te vrezen valt. Hij/zij verklaart verder de hond niet te laten deelnemen wanneer de aangegeven omstandigheden zich voor deze dag nog mochten voordoen. Inschrijver verklaart hiermee tevens het inschrijfgeld voor het Jubileum Weekend te zullen voldoen. Datum: Handtekening ( Let op: volgende pagina ook invullen) Omstreeks 15 mei 2015 krijgt u per e-mail of zoveel eerder nadere informatie S.V.P. deze formulieren voor 1 mei 2015 per post / of email verzenden aan SHV de Collieclub Jubileum KCM en Jubileum Feest p/a W. de Merodelaan 31 9909 BW Spijk De inschrijvingen worden verwerkt op volgorde van binnenkomst van betaling:. Het inschrijfgeld overmaken op: IBAN: NL 43 ING B000 2787511 t.n.v. S.H.V. “De Collieclub” te Bleiswijk BIC/Swift code: ING BNL 2A 3 INSCHRIJFORMULIER - JUBILEUMFEEST Hoofddeelnemer INVULLEN PER HOND en HANDLER Naam Adres Woonplaats telefoon Email adres Bankrekening Deelnemende honden en handlers Naam Handler ( 1ste hond) Geboortedatum handler < 12jr Man/vrouw - jongen/meisje Naam van de hond Reu/teef NHSB nr Geboortedatum hond Roepnaam Naam Handler (2de hond) Geboortedatum handler < 12 jr Man/vrouw - jongen/meisje Naam van de hond Reu/teef NHSB nr Geboortedatum hond Roepnaam Naam Handler ( 3de hond) Geboortedatum handler < 12jr Man/vrouw - jongen/meisje Naam van de hond Reu / teef NHSB nr Geboortedatum hond Roepnaam Naam Handler ( 4de hond) Geboortedatum handler < 12 jr Man/vrouw - jongen/ meisje Naam van de hond Reu/teef NHSB nr Geboortedatum hond 4 5
© Copyright 2024 ExpyDoc
