Inschrijvingsformulier HS AMICUS - Ranst

HS Amicus Groot Ranst vzw- KKUSH A14-10-13
DUIDELIJK LEESBAAR INVULLEN A.U.B. (met blokletters)
Datum
Ingericht door
(Wedstrijddatum)
Te
(Naam van de inrichtende club)
(Plaats van de wedstrijd)
GEHOORZAAMHEIDSPROGRAMMA
Test van sociaal gedrag
Brevetproef
Debutantenprogramma
Veteranenprogramma
Programma 1
Programma 2
DEELNAME AAN :
(met “x” aanduiden wat van toepassing is)
Eigenaar
(Naam en voornaam)
Adres
(Straat)
(Nummer)
(Plaats)
(Postcode)
Tel. nr.
É-mail
Lid van
(Naam van de club)
Ras van de hond
Geslacht
Naam v/d hond
Chip/tatoeage
Geboortedatum
Stamboomnr.
Werkb. nr.
Voorgesteld door
(Naam en voornaam van de geleider)
Door de inschrijving verklaart de ondertekenaar de reglementen van de KKUSH en de Sectie 4B alsmede de bepalingen
van de inrichtende club aangaande de wedstrijd te aanvaarden en met deze bekend te zijn en verplicht zich er dan ook
toe om het inschrijvingsgeld te voldoen. Tevens wordt ook aanvaard dat de inschrijving kan vernietigd worden zonder
verdere verwerking en zonder bericht van de inrichtende club wanneer het inschrijfformulier buiten de gestelde data wordt
ontvangen, dan wel onduidelijk of onvolledig is ingevuld.
INSCHRIJVING VERPLICHT TOT BETALING
tot twee weken voor wedstrijddatum
Datum
Inschrijving ontvangen
Datum :
Betaling ontvangen
Datum :
Volgnummer
Handtekening
IK WENS TE SPELEN IN DE
Opmerkingen:
VOORMIDDAG
NAMIDDAG

Download Report