NATIONALE HEPATITIS DAG

NATIONALE
HEPATITIS DAG
BEURS VAN BERLAGE, AMSTERDAM • 16 SEPTEMBER 2014
verslag
sponsors
We zijn onze sponsoren heel dankbaar voor hun bijdrage, die ons in staat heeft gesteld
om de 1e nationale hepatitis dag te organiseren:
platinum SPONSOR
GOUD & ONLINE EDUCATIE SPONSOR
ZILVER SPONSORS
Principal supporter
INHOUD
NATIONALE
HEPATITIS DAG
BEURS VAN BERLAGE, AMSTERDAM • 16 SEPTEMBER 2014
Voor u ziet u het verslag van de Nationale Hepatitis Dag 2014. Een dag waarop meer dan
300 deelnemers uit het veld zich bezighielden met het zoeken naar oplossingen voor
knelpunten in de opsporing, preventie, behandeling van, en beleidsvorming rond virale
hepatitis.
Virology Education wil allereerst de auteurs Maria Prins, Solko Schalm, Joost Drenth, Charles
Boucher en Roel Coutinho bedanken voor hun inbreng bij het tot stand komen van dit verslag.
Daarnaast wil zij van de gelegenheid gebruik maken iedereen bedanken die vanuit een rol in
het wetenschappelijk- of organiserend comité, als spreker, sponsor, belangenorganisatie,
maar vooral ook als deelnemer hun bijdrage aan de discussies en de conclusies van de dag
bijgedragen hebben. Hiermee is de basis gelegd voor de Nationale Hepatitis Dag 2015!
NATIONALE HEPATITIS DAG 2014
Een gemeenschappelijke en proactieve aanpak van virale hepatitis: dat is de
centrale boodschap die weerklonk in een breed scala aan lezingen tijdens de
Nationale Hepatitis Dag. Dit symposium vond plaats op 16 september 2014 in de
Beurs van Berlage te Amsterdam en werd georganiseerd door Virology Education.
Dagvoorzitter Roel Coutinho vatte het als volgt samen: “De behandeling van hepatitis
is een lange weg geweest. Bij HBV speelde de discussie over wel of niet vaccineren.
De vooruitgang op dit moment zit vooral in het beschikbaar komen van nieuwe
middelen tegen HCV. We moeten de handen ineen slaan.”
EPIDEMIOLOGIE EN EFFECT NIEUWE
BEHANDELINGEN OP PUBLIC HEALTH
Prof. dr. Maria Prins (GGD, Amsterdam)
De lezing van Prins ging over de epidemiologie
en de effecten van preventieprogramma’s en de
behandeling op de public health, met name wat
betreft hepatitis B en C. HBV en HCV kennen
enkele belangrijke verschillen en overeenkomsten.
HBV is gemakkelijker overdraagbaar, met name via
seksueel contact en via perinatale transmissie.
HCV leidt veel vaker tot een chronische infectie,
namelijk bij 75% van de gevallen vergeleken met
5-10% bij HBV. Voor beide ziekten geldt dat een
acute infectie meestal onopgemerkt voorbijgaat.
“Dat betekent dat zo weinig mensen weten dat ze
drager zijn van HBV of HCV”, laat Prins weten.
De succespercentages voor de nieuwe behandeling
en van HCV zijn > 90%. Helaas is er geen vaccin
voor HCV, maar dat is er wel voor HBV. Net als
andere landen in West-Europa is de prevalentie
in Nederland van HbsAg, een marker voor een
chronische HBV-infectie, < 1%. De verdeling
van HCV is wereldwijd iets anders, waarbij veel
infecties in Noord-Afrika, Midden Oosten en Azië
optreden. In de Nederlandse situatie is de meest
recente schatting gebaseerd op de Pienter II
studie uit 2007, die toont dat 3,5% van de bevolking
ooit HBV heeft gehad, en dat 0,2% chronisch
geïnfecteerd is. ➊ De prevalentie onder eerste
generatie migranten is hoger. Vooral mensen die
afkomstig zijn uit Azië, hebben een veel hoger
risico.
Voor HCV is een aantal factoren van belang geweest
voor veranderingen in de epidemiologie. HCV werd
2
in 1989 ontdekt. Kort daarna zijn de bloedbanken
op HCV gaan screenen. Daardoor is de
transmissie door transfusies en bloedproducten
in westerse landen vrijwel nihil geworden.
Daarnaast zijn er verbeteringen in de gezondheidszorg opgetreden. Ook het wereldwijde injecterend druggebruik en migratiepatronen hebben
invloed gehad op de veranderende epidemie. Voor
HCV is eveneens op basis van de Pienter studie een
schatting gemaakt van het aantal geïnfecteerde mensen in Nederland: een overall
prevalentie van 0,22%. ➋ Bij bepaalde risicogroepen, zoals injecterende druggebruikers,
ligt de prevalentie heel hoog: tussen 40 en 90%.
Datzelfde geldt voor hemofiliepatiënten. Een
nieuwe risicogroep zijn hiv-positieve mannen, bij
wie de prevalentie van HCV op ongeveer 10% ligt.
Omdat de omvang van de populatie eerste
generatie migranten veel groter is dan van de
andere risicogroepen, zij zijn numeriek de grootste
groep HCV geïnfecteerden. Dat geldt overigens ook
voor HBV.
Sinds de jaren tachtig is er een enorme afname
geweest van het aantal nieuwe HBV infecties onder
mannen en onder vrouwen. Dat blijkt uit de aangiftecijfers, die geregistreerd worden door het RIVM.
Sinds 2002 is er een verdere daling onder de
mannen opgetreden. Het HBV vaccinatieprogramma
voor gedrag gebonden risicogroepen blijkt tot een
sterke daling van het aantal acute HBV-infecties
onder MSM te hebben geleid. Ook de vaccinatieprogramma’s voor HBV van pasgeborenen van
HbsAg-positieve moeders zijn zeer succesvol.
Deze vaccinatieprogramma’s dienen daarom
gecontinueerd te worden. Data van de Amsterdamse
Cohort studies tonen een afname van het aantal
nieuwe HCV infecties onder injecterende
druggebruikers aan van maar liefst 20% in de
1e Nationale Hepatitis Dag - 16 september 2014, Beurs van Berlage, Amsterdam
jaren 80 tot vrijwel 0% in recente jaren. ➌ Die
afname blijkt gerelateerd te zijn aan de laagdrempelige spuit- en methadonprogramma’s die
we in Nederland hebben, hoewel hierbij ook andere
factoren van invloed zijn zoals de hoge sterfte
onder injecterende druggebruikers. ➌
Naar schatting 21.000 mensen in de leeftijd
van 15-79 jaar hebben een chronische HCVinfectie, waarvan waarschijnlijk bij ten minste
meer dan 42% van de HCV-geinfecteerde
personen de diagnose niet is gesteld, maar
goede data ontbreken hierover.
CONCLUSIE
Er is een goed inzicht in de veranderde epidemiologie van virale hepatitis in Nederland. De
afname van het aantal nieuwe HBV-infecties onder MSM is hoogstwaarschijnlijk te danken aan
het vaccinatieprogramma. De meeste nieuwe HCV-infecties vinden plaats via seksuele verspreiding
onder hiv-positieve MSM. Onder druggebruikers zijn er weinig nieuwe infecties. De grootste
groep van chronisch geïnfecteerde perso nen betreffen eerste generatie migranten uit HBV/HCV
endemische landen. De meeste HCV-infecties zijn in het verleden in het land van herkomst
opgelopen.
Er zijn weinig data over HBV en HCV beschikbaar wat betreft de omvang en karakteristieken van de
gediagnosticeerde en (met succes) behandelde populatie. Goede data per risicogroep zijn nodig voor
het effectief inrichten van screeningprogramma’s.
Nieuwe behandelingen zullen en kunnen bijdragen aan het verminderen van de ziektelast en verdere
verspreiding. Anno 2014 zijn er nog steeds meerdere public health uitdagingen, onder andere:
Hoe en waar sporen we effectief nog niet gediagnosticeerde chronisch geïnfecteerde
personen en groepen waar verspreiding plaatsvindt op?
Hoe motiveren we hen om zich te laten testen en behandelen?
Hoe verhogen we het bewustzijn bij professionals en het algemeen publiek?
Hoe regelen we de toegang tot zorg het best voor recent en eerder gediagnosticeerde personen
die nog niet onder behandeling zijn?
Kunnen we laten zien dat screening op HBV en HCV voldoet aan de wet bevolkingsonderzoek?
Welke (gecombineerde) screeningsprogramma’s zijn kosteneffectief?
Om deze uitdagingen aan te pakken, is er behoefte aan een landelijke visie en een
gemeenschappelijke gecoördineerde aanpak.
1e Nationale Hepatitis Dag - 16 september 2014, Beurs van Berlage, Amsterdam
3
NATIONALE HEPATITIS DAG 2014
BEWUSTWORDING EN IDENTIFICATIE
VAN VIRALE HEPATITIS
Prof. dr. Solko Schalm (LiverDoc/BIBHEP)
De effectiviteit van behandeling van virale hepatitis
is in het afgelopen decennium aanzienlijk
verbeterd (tabel 1). Schalm is enthousiast over
deze ontwikkelingen, maar ook enigszins bezorgd.
In 2005 en 2007 werden ter behandeling van
chronische HBV medicijnen goedgekeurd, die een
vergelijkbare effectiviteit hebben als de nieuwe
geneesmiddelen tegen HCV.
Tabel 1. Behandeling van chronische hepatitis B en C.
Type leverziekte
95% effectieve behandeling,
die is goedgekeurd en
vergoed in Nederland,
incl. jaartal
Chronische HCV
2015: sofosbuvir,
daclatasvir, simeprevir
Chronische HBV
2005: entecavir
2007: tenofovir
Om te voorspellen welke invloed het beschikbaar
komen van effectieve medicatie heeft, benoemt
Schalm de behandeling van hiv als voorbeeld.
De stijgende sterfte aan chronische HBV en HCV
in Nederland is schrijnend, indien dit wordt
vergeleken met de sterfte door hiv in de periode
1996-2011. Begin jaren negentig is een algemeen
bewustzijn ontstaan om hiv te identificeren en te
behandelen. Het resultaat was een spectaculaire
daling van de sterfte van naar schatting 350 doden
per jaar in 1996 tot minder dan 75 per jaar sinds
2006, dus een daling van > 75%. In diezelfde periode
is er sprake van een stijging van 350 doden naar
> 400 doden per jaar ten gevolge van chronische
HBV en HCV. Het lukt dus niet om, net als bij hiv,
een sterftereductie tot stand te brengen. Dit wordt
nadrukkelijk niet veroorzaakt door het ontbreken
van effectieve medicijnen. De goedkeuring en
vergoeding van medicatie tegen HBV
heeft geen enkele invloed gehad op de
sterftecijfers.
Sinds 2008 is sprake van een dalende lijn van
het aantal HBV-behandelingen, terwijl het medicijngebruik, net als bij hiv, juist zou moeten toenemen.
Sinds de start van het BIBHEP programma is deze
dalende lijn omgebogen naar een lichte stijging
wat betreft het gebruik van de aanbevolen derde
generatie middelen tenofovir en entecavir. Drie jaar
na de introductie is het gebruik van tenofovir en
entecavir nog minder dan helft van het totale
gebruik van antivirale middelen tegen hepatitis B.
De goedkeuring en vergoeding is dus geen
garantie voor een sterftereductie, voor een
toenemend gebruik op landelijk niveau en voor een
bewustwording die de sterftereductie mogelijk is.
De gezondheidswinst in QALY’s die wordt bereikt
na een succesvolle behandeling, waarbij het
HBV-DNA niet meer aantoonbaar is, bij een patiënt
met cirrose ten gevolge van HBV is enorm. Zo’n
patiënt leeft zonder antivirale therapie gemiddeld
nog 7 jaar, terwijl de overleving met antivirale
therapie 17 jaar is (QALY-winst van ongeveer 10).
Omdat de goedkeuring en vergoeding en het
toenemend gebruik van direct-werkende antivirale middelen (DAA’s) geen garantie is voor een
sterftereductie à la hiv op nationale schaal, roept
Schalm de beroepsgroep en overheid op om
de krachten te bundelen.
IDENTIFICATIE
De opsporing van virale hepatitis is in Nederland
volgens Schalm in een probleemzone terecht
gekomen. Er is een identificatiestrategie nodig,
waarbij een lijst met HBsAg/anti-HCV positieve
personen, zoals zwangere vrouwen, en een
lijst met personen met een leverenzymstijging
(ALT > 60 IU/L) zonder HBsAg/anti-HCV worden
opgesteld. Daarom is het belangrijk dat in alle
95 Nederlandse ziekenhuizen iemand betrokken
is bij de aanpak van virale hepatitis. Hetzelfde
geldt voor de 28 GGD-regio’s.
CONCLUSIE
Het is essentieel om de problemen rondom virale hepatitis in kaart brengen en vervolgens oplossingen
aan te dragen. Hierbij is de mening van de beroepsgroep onontbeerlijk. De samenvatting van de eerste
Nationale Hepatitis Dag wordt gebruikt om de krachten van de beroepsgroep en de overheid te bundelen.
4
1e Nationale Hepatitis Dag - 16 september 2014, Beurs van Berlage, Amsterdam
GROTE WINST MET NIEUWE ANTIVIRALE
MIDDELEN – WAAR GAAN WE NAAR TOE?
Prof. dr. Joost Drenth (Radboudumc, Nijmegen)
“Er is een grote winst te verwachten. De grote
vraag is: voor wie? ”, steekt Drenth van wal over
de veranderende aanpak van hepatitis C. “Om te
weten waar je naartoe gaat, moet je ook weten
waar je vandaan komt.” Hij bespreekt waar we
nu staan, waar we naartoe gaan en wat dat
allemaal gaat kosten.
De behandeling van HCV is in de jaren negentig
begonnen met interferon toediening, waarbij
succespercentages met een aanhoudende virale
respons (SVR) van zo’n 6% werd gehaald. De
toevoeging van ribavirine zorgde voor een
beter resultaat en de toevoeging van gepegyleerd
interferon maakte het mogelijk om afhankelijk van
het genotype tussen 40 en 70% van de patienten
te genezen. In 2008 is de stand van zaken rondom
de hepatitis C behandeling in een Nederlandse
richtlijn vastgelegd en gepubliceerd in het
Netherlands Journal of Medicine. ➍ Op basis van die
richtlijn werden HCV-patiënten behandeld met een
combinatie van ribavirine en peginterferon. In
de periode 2009-‘11 werden jaarlijks zo’n 1.500
patiënten in Nederland behandeld met de
combinatie peginterferon en ribavirine.
WAAR STAAN WE NU?
“We zitten in een tussenfase”, reageert Drenth
op bovenstaande vraag. Na 2008 kwamen de
proteaseremmers zoals boceprevir en telaprevir
op de markt. De komst van deze nieuwe middelen
werd toen in grootse woorden aangekondigd in de
New York Times. Bij patiënten die waren besmet
met HCV genotype 1, gingen de succespercentages
omhoog van 40% naar zo’n 75%. In 2012 kwamen
telaprevir en boceprevir daadwerkelijk op de
markt. In 2013, dus vijf jaar na de eerste richtlijn
verscheen de herziende richtlijn.➎
Uit gegevens van de GIP databank blijkt dat zo’n 800
patiënten in de jaren 2012 en 2013 een behandeling
met deze nieuwe middelen hebben gekregen.➏
Per jaar betekent dat naar schatting 400 patiënten
die behandeld werden met telaprevir en boceprevir,
waar totaal circa 14 miljoen euro (17.000
euro per patiënt) aan werd uitgegeven.
Deze gegevens over de kosten zijn relevant met
het oog op de berekening van de kosten van de
nieuwere middelen (zie verderop).
We hebben volgens Drenth een aantal lessen
geleerd van de voorschrijving van telaprevir en
boceprevir. Telaprevir moet met de juiste hoeveelheid vet en exact 8 uur verspreid over de dag
ingenomen worden. Daarnaast mocht de dosis
niet gereduceerd en een herbehandeling was
niet toegestaan. Bovendien waren ribavirine en
interferon nog steeds nodig. “Patiënten vonden de
behandeling een nachtmerrie”, vertelt Drenth over
telaprevir en boceprevir. “Patiënten die ook een
chemokuur achter de rug hadden, vonden de
chemokuur te prefereren boven een zware
behandeling met deze antivirale middelen.” De
bijwerkingen, zoals anemie, huidafwijkingen,
nierfunctieverlies en soms zelfs overlijden, waren
aanzienlijk. Daarom gaf de FDA in 2010 een
waarschuwing af, met name over het risico van
huidafwijkingen bij telaprevir. Hierna kelderde het
aantal behandelingen met deze middelen.
WAAR GAAT WE NAAR TOE?
De epidemiologie van HCV-infecties en complicaties zijn in de afgelopen decennia veranderd. In
figuur 1 staat de verdeling van de patiënten over
de verschillende stadia van fibrosevorming weergegeven. In dit model zal het aandeel patienten
met gevorderde leverziekte toenemen in de tijd. ➐
Figuur 1. Verdeling van fibrosevorming
bij HCV-patiënten in België. ➐
1e Nationale Hepatitis Dag - 16 september 2014, Beurs van Berlage, Amsterdam
5
NATIONALE HEPATITIS DAG 2014
F0 betekent relatief weinig of geen littekenweefsel
in de lever aanwezig is; F4 representeert de meest
gevorderde stadium van chronische HCV waarbij
veel littekens (cirrose) zijn ontstaan. In het jaar
2000 had het merendeel van de patiënten die zich
bij de MDL-arts melden F0 of F1. In 2015 zal naar
verwachting het merendeel van de nieuwe patiënten
een voortgezette leverziekte hebben (F3 of F4). Dat
zijn dus wezenlijk andere patiënten dan vijftien jaar
geleden.
Er komen drie middelen in Nederland op de markt:
daclatasvir, sofosbuvir en simeprevir. Hiermee kunnen naar verwachting 95-100% van deze patiënten
genezen worden (figuur 2). “Of dat in de praktijk ook
gehaald zal worden, laat zich bezien”, voegt Drenth
op relativerende wijze toe. “In ieder geval, en dat is
positief, zal interferon van de kaart verdwijnen. ➑
Daarbij zullen de bijwerkingen die we kennen van
interferon ook tot het verleden behoren.”
van de goedkeuringsprocedure van nieuwe
geneesmiddelen. Na de Europese goedkeuring
door de EMA gaan in Nederland de dossiers naar
het Zorginstituut, dat beoordeelt of de nieuwe
middelen iets toevoegen aan het bestaande
behandelpallet. Vervolgens gaat het dossier
naar het ministerie van VWS die oordeelt over de
toelating en financiering van deze middelen. Dat is
het stadium waar de nieuwe HCV-middelen zich in
bevinden.
Het is de verwachting van Drenth dat in de eerste
fase na toelating voornamelijk patiënten met een
gevorderde leverziekte de nieuwe middelen zullen
krijgen. Juist bij deze groep zullen dan ook mogelijk nieuwe bijwerkingen aan het licht komen. In de
fase die daarop volgt zullen patiënten sneller na het
stellen van de diagnose deze behandeling krijgen.
WAT GAAT DAT ALLEMAAL KOSTEN?
In de Verenigde Staten (VS) is een berekening gemaakt voor de behandelkosten van HCV-patiënten.
De prevalentie van deze leverziekte is in de afgelopen decennia aanzienlijk toegenomen (figuur 3,
blauwe grafiek). In de rode grafiek staan de kosten
die dat met zich meegebracht heeft en een schatting over de toekomstige kosten weergegeven. De
kosten van de HCV-behandeling zullen dus naar
verwachting stijgen. Drenth concludeert dan ook:
“Als we niets doen, zal HCV ons geld gaan kosten.”
Figuur 2. Evolutie of revolutie in de
behandeling van HCV.
Wat zijn de resultaten van deze middelen? Bij de
behandeling van patiënten met HCV genotype 2 of
3 met sofosbuvir al dan niet met ribavirine zijn de
uitkomsten goed (genezingspercentages van resp.
90-95% en 85%). De nieuwere middelen, daclatasvir
en simeprevir, kunnen in een bepaalde mix gegeven
worden en geven eveneens bij vrijwel alle patiënten
(89-99%) genezen.➒;➓ Hierbij moet wel aangemerkt worden dat het aantal onderzoeken
waarin de combinatie daclatasvir-sofosbuvir
of simeprevir-sofosbuvir zijn onderzocht, zeer
beperkt is in aantal en grootte van studies.
Waarom worden deze middelen in de Nederlandse
praktijk nog niet gebruikt? Om deze vraag te
beantwoorden, geeft Drenth een kort overzicht
6
Figuur 3. Totale prevalentie (blauw) en gezondheidszorgkosten (rood) van HCV in de VS.11
De nieuwe middelen zijn echter niet goedkoop.
Als voorbeeld noemt hij de kosten van sofosbuvir,
dat grof geschat 4.000 euro per week kost. Bij
een behandelduur van 12-24 weken, afhankelijk
1e Nationale Hepatitis Dag - 16 september 2014, Beurs van Berlage, Amsterdam
van de ernst van de leverziekte, komt dat neer op
48.000-96.000 euro. Dat is vele malen duurder dan
de behandeling zoals die tot nu toe werd gegeven en
leidt tot een sterke verhoging van de kosten.
De vraag is waarom die middelen zo duur zijn.
Vroeger werden de geneesmiddelenkosten
berekend op een cost-based wijze, waarbij de
ontwikkel- en distributiekosten in combinatie met
een kleine marge de prijs bepaalden. Bij een uniek
geneesmiddel werd gekozen voor een competitor
-based prijs stelling, waarbij er vanwege het unieke
karakter van het middel een bonus boven op de prijs
wordt gezet. Het nieuwe concept dat verzonnen
is voor de nieuwe HCV middelen, en met name
sofosbuvir, is een value-based werkwijze. Bij dit
principe worden de toekomstige kosten die een
patient in de gezondheidszorg zou maken door
zijn ziekte berekend.
Dit bedrag wordt dan in de kosten van de
pil verwerkt. De gedachte is dat behandeling met
zo’n middel de toekomstige kosten zou voorkomen.
Dat is natuurlijk een aanname en het is onzeker
of dat middel daadwerkelijk de toekomstige
kosten voorkomt. De productiekosten van
sofosbuvir is naar schatting 1 euro per pil.
Als in de VS alle HCV-patiënten met sofosbuvir
behandeld zouden worden, dan neemt dat maar
liefst 25% van het gehele overheidsbudget in
beslag. In Nederland worden tot nu toe jaarlijks
zo’n 1.500 HCV-patiënten behandeld. Als al deze
patiënten sofosbuvir krijgen komt dat neer op 150
miljoen euro extra per jaar. Ter vergelijking: de totale
kosten van de farmaceutische zorg in Nederland
zijn 5.224 miljoen euro. Dat zou betekenen dat
sofosbuvir 3% van totale kosten per jaar zou innemen.
CONCLUSIES
Aan de hand van bovenstaande prangende vragen besluit Drenth zijn verhaal met enkele
kernachtige conclusies:
• Waar komen we vandaan? Peg interferon en ribavirine, die de nodige bijwerkingen gaven.
• Waar staan we nu? De toevoeging van proteaseremmers telaprevir en boveprevir gaf extra
bijwerkingen.
• Waar gaan we naar toe? We wachten op de behandelingen, waarbij we alle genotypes
kunnen gaan behandelen (pangenotypisch) met hogere succeskansen en minder bijwerkingen.
“De vraag is wat dat moet gaan kosten. Of dat veel of teveel is, laat ik aan u over.”
1e Nationale Hepatitis Dag - 16 september 2014, Beurs van Berlage, Amsterdam
7
EVALUATIE VAN DE PARALLELSESSIES
‘s Middags vond een viertal sessies plaats over screening & opsporing,
behandeling & monitoring, preventie en beleid. De vier voorzitters benoemden
de belangrijkste uitkomsten en discussiepunten van de parallelsessies.
SCREENING & OPSPORING
“Er zijn veel te veel patiënten het een chronische hepatitis B”, vat Jim van Steenbergen (RIVM) in één zin
de sessie over screening & opsporing samen. Het grote probleem is de opsporing van deze patiënten.
Dat moet proactief gaan plaatsvinden, vooral bij niet-westerse migranten. Dagvoorzitter Coutinho voegt
direct toe dat er veel discussie is over screeningsprogramma’s, die ook hun schaduwzijde hebben. “Niet
alleen de opsporing, maar ook de hele keten daarna moet helder zijn. Anders scheep je mensen op met
een probleem, terwijl ze vervolgens in een gat kunnen vallen.”
Tijdens de sessie zelf werd geopperd dat aan het screening naar voorstadia van maligniteiten allerlei
plichten zijn verbonden. Om dergelijke programma’s structureel te kunnen opzetten, is eerst een advies
van de Gezondheidsraad nodig. Dat volgt naar verwachting in 2015.
Ook kwam het onderscheid tussen screening en vroegtijdige opsporing aan bod. Door middel van
screening is het mogelijk om veel chronische HBV- en HCV-infecties te traceren. Wellicht is het
mogelijk om in een huisartsenpraktijk risicogroepen op te sporen, hoewel virale hepatitis voor de meeste
huisartsen een zeldzame ziekte is. Daarnaast is onduidelijk of mensen die in detentie zijn, in aanmerking
zouden moeten komen voor screening.
Een ander discussiepunt was de noodzaak van het opstellen van richtlijnen, wat in de meeste gevallen
binnen de ziekenhuizen of instelling wordt voorgesteld. De vraag is welke patiënten gescreend zouden
moeten worden. Volgens Van Steenbergen is het beter om een landelijke richtlijn hierover op te stellen,
in plaats van het maken van locoregionale afspraken.
BEHANDELING & MONITORING
De informatie in de Huisarts Informatie Systemen (HIS) zou volgens Andy Hoepelman (UMC Utrecht)
de huisarts alert moeten maken op de mogelijkheid of een patiënt een risico heeft op virale hepatitis.
Die systemen zijn echter nog niet beschikbaar. Of de patiënt een eerste generatie migrant is, een veelvoorkomende risicofactor voor een hepatitisinfectie, zou naar verwachting bekend moeten zijn bij de
huisarts. Monitoring is ontzettend belangrijk, niet alleen voor wetenschappelijk onderzoek, maar ook om de
kwaliteit van zorg te garanderen. Bijvoorbeeld in de VS is een monitoringssysteem naar de behandeling
van HCV opgezet. In Nederland de stichting HIV Monitoring het aantal en de klinische en demografische
gegevens van hiv geïnfesteerden en de behandeling die zijn krijgen.
Hoepelman doet een oproep tot samenwerking tussen onder andere MDL-artsen, infectiologen en
GGD-artsen. De verdeeldheid en versnippering van de zorg voor hepatitispatiënten moet worden tegengegaan. Het is nodig om tot actie te komen, waarbij de beroepsgroep en overheid niet op elkaar gaan
wachten wie het initiatief neemt. “Het is tijd voor een gezamenlijke aanpak”, reageert Schalm vanuit
de zaal. “We moeten hoogwaardige kwaliteit leveren, nu de mogelijkheden er zijn. Met lede ogen heb
ik gezien dat we de mogelijkheden die er waren voor de aanpak van hepatitis B, niet hebben gepakt.
Nu zijn er de mogelijkheden om hepatitis C aan te pakken. We moeten in elk ziekenhuis aan de slag
met de aanpak van hepatitis B en C, eventueel in combinatie met hiv.”
8
1e Nationale Hepatitis Dag - 16 september 2014, Beurs van Berlage, Amsterdam
PREVENTIE
In de sessie over preventie waren zes lezingen, waarbij de focus lag op de preventie van hepatitis B.
Naar aanleiding van een advies van de Gezondheidsraad is HBV-vaccinatie opgenomen in het
Rijksvaccinatieprogramma voor alle kinderen. Het advies van de Gezondheidsraad was destijds om de
vaccinatie ook aan te bieden aan adolescenten. Dat advies is niet opgevolgd vanwege de hoog oplopende
discussie over vaccinatie tegen humaan papillomavirus (HPV) binnen de samenleving. De vraag is of dat
een gemiste kans is geweest en of inmiddels het tij gekeerd is. Een mogelijkheid is om het HBV-vaccin
facultatief aan te bieden. Een drempel kan de kosten van de vaccinatie zijn, waarbij het eigen risico een
drempel kan vormen.
Een andere lezing ging over een onderzoek naar non-responders op HBV-vaccinatie (RESPONS-studie).
Probleem hierbij is dat veel mensen niet weten wanneer ze gevaccineerd zijn, het vaccinatieboekje kwijt
zijn, de titelbepaling onbekend is, etc. Hier is geen goede oplossing voor gevonden. Oorzaak hiervan is
waarschijnlijk het gedifferentieerde beleid binnen de HBV-vaccinatie, dat is gebaseerd op risicogroepen,
en het feit dat mensen zelf verantwoordelijk zijn voor hun vaccinatiegegevens.
Een aanverwant punt is de vaccinatie van mensen uit risicogroepen. Hierbij is sprake van een lage
compliantie voor de hervaccinaties onder commerciële sekswerkers. Een mogelijke oplossing is het
opzetten van een inloopspreekuur. Kanttekening is dat een dergelijk initiatief in het verleden niet
succesvol is gebleken. De vaccinatiegraad onder MSM blijkt hoog te zijn in Amsterdam, waar een
actief vaccinatiebeleid bestaat. De epidemiologie van HBV-infectie onder MSM toont een verschuiving
richting het noorden en oosten van het land.
Bij de HBV-vaccinatie van HbsAg-positieve zwangere vrouwen speelt het probleem dat hierbij veel
verschillende disciplines betrokken zijn. Het is belangrijk om te zorgen dat de pasgeborene beschermd
wordt door het onmiddellijk toedienen van immunoglobulines en later een titelbepaling. Deze organisatie
loopt bijzonder goed en is er een grote dekkingsgraad. Gezien de complexiteit van de organisatie wordt
voorgesteld om de consultatiebureauarts een centralere rol te geven.
BELEID
Een belangrijk discussiepunt die speelt binnen de betrokken specialismen, betrof de kosten van de
nieuwe medicatie tegen hepatitis C. Tijdens de sessie over beleid is dit topic niet als probleem
aangemerkt, aldus Solko Schalm (LiverDoc BIBHEP). “Daarom hebben we ons op de echte problemen
gericht.”
Om te beginnen is het onduidelijk wat de precieze sterfterisico’s zijn bij hepatitispatiënten. Die risico’s
zijn namelijk geschat door een fractie van de patiënten met cirrose of een hepatocellulair carcinoom toe
te wijzen aan HBV en HCV. Nederland is een laag-endemisch land, waarbij gegevens uit andere landen
zijn geëxtrapoleerd. Het is dus belangrijk om Nederlandse gegevens te verkrijgen. Coutinho voegt toe
dat door de UN AIDS op basis van mathematische modellen schattingen zijn gedaan over het aantal
hiv-patiënten wereldwijd en over de mortaliteit daaraan.
Later zijn die schattingen naar beneden bijgesteld, omdat er verkeerde aannames zijn gebruikt. Als
gevolg daarvan is er een uitgebreide discussie ontstaan, waarbij werd geopperd dat de problematiek
overdreven zou zijn. Daarom is het bij het geven van schattingen belangrijk om aan te geven wat de
marges zijn en om ontzettend voorzichtig te zijn, om het als waarheid te presenteren.
1e Nationale Hepatitis Dag - 16 september 2014, Beurs van Berlage, Amsterdam
9
EVALUATIE VAN DE PARALLELSESSIES
VERVOLG BELEID
Een andere probleem binnen het beleid is de complexe logistiek op de werkvloer. Dat heeft te maken
met de aanwezigheid van verschillende richtlijnen van onder andere infectiologen, hiv-behandelaren en
huisartsen, die onvoldoende op elkaar zijn afgestemd. Momenteel is de rol van de patiëntenvereniging
nog onderbelicht.
Een laatste hiaat dat tijdens deze sessie werd geopperd, was het ontbreken van een nationaal
hepatitisplan. Het voorstel is dat Centrum Infectieziektebestrijding (CIb) van het RIVM de coördinatie
op zich nemen, om de partijen bij elkaar te brengen. Bij monde van Van Steenbergen en Hoepelman
zijn respectievelijk het CIb en de sectie Infectieziekten van de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)
bereid om hieraan te participeren.
REFERENTIES
BIJEENKOMST INFORMATIE www.InfectiousDiseasesOnline.com/event/workshop/nationale-hepatitis-dag
PRESENTATIES www.InfectiousDiseasesOnline.com/presentations
VIDEO’S www.InfectiousDiseasesOnline.com/webcast
VERSLAG www.InfectiousDiseasesOnline.com/meeting-reports
COLOFON
10
VIROLOGY EDUCATION B.V.
TEKSTEN
Biltstraat 106
3572 BJ Utrecht
Nederland
[email protected]
www.virology-education.nl
Geschreven door Daniël Dresden
arts/wetenschapsjournalist
Vox Medica
1e Nationale Hepatitis Dag - 16 september 2014, Beurs van Berlage, Amsterdam
LITERATUUR
1.
Hahné SJ, De Melker HE, Kretzschmar M, et al. Prevalence of hepatitis B virus infection
in The Netherlands in 1996 and 2007. Epidemiol Infect. 2012;140:1469-80.
2.
Vriend HJ, Van Veen MG, Prins M, et al. Hepatitis C virus prevalence in The Netherlands:
migrants account for most infections. Epidemiol Infect. 2013;141:1310-7.
3.
van den Berg CH, Smit C, Bakker M, et al. Major decline of hepatitis C virus incidence
rate over two decades in a cohort of drug users. Eur J Epidemiol. 2007;22:183-93.
4.
Buster EH, van Erpecum KJ, Schalm SW, et al. Treatment of chronic hepatitis B virus
infection - Dutch national guidelines. Neth J Med. 2008;66:292-306.
5.
de Bruijne J, Buster EH, Gelderblom HC, et al. Treatment of chronic hepatitis C virus
infection - Dutch national guidelines. Neth J Med. 2008;66:311-22.
6.
http://www.gipdatabank.nl/databank.asp
7.
Deuffic–Burban S, Deltenre P, Buti M, et al. Predicted effects of treatment for HCV
infection vary among European countries. Gastroenterology; 143(4); 974-985
8.
Drenth JP. HCV treatment--no more room for interferonologists? N Engl J Med.
2013;368:1931-2.
9.
Lawitz E, Sulkowski MS, Ghalib R, et al. Simeprevir plus sofosbuvir, with or without
ribavirin, to treat chronic infection with hepatitis C virus genotype 1 in non-responders
to pegylated interferon and ribavirin and treatment-naive patients: the COSMOS
randomised study. Lancet. 2014 Jul 26.
10.
Sulkowski MS, Gardiner DF, Rodriguez-Torres M, et al. Daclatasvir plus sofosbuvir
for previously treated or untreated chronic HCV infection. N Engl J Med. 2014;370:211-21.
11.
Razavi H, Elkhoury AC, Elbasha E, et al. Chronic hepatitis C virus (HCV) disease
burden and cost in the United States. Hepatology. 2013;57:2164-70.
1e Nationale Hepatitis Dag - 16 september 2014, Beurs van Berlage, Amsterdam
11
PARTNERS
De Nationale Hepatitis Dag werd ondersteund door:
12
1e Nationale Hepatitis Dag - 16 september 2014, Beurs van Berlage, Amsterdam
Virology Education B.V.
Biltstraat 106 • 3572 BJ Utrecht

Download Report