Toekomstbestendig
organiseren van ketens en
netwerken, een verkenning
Van ziektespecifiek naar generiek
Toekomstbestendig organiseren van ketens en
netwerken, een verkenning
Van ziektespecifiek naar generiek
Monique Spierenburg (Vilans)
Kees Vermaat (extern adviseur)
Marloes Versleijen (Vilans)
Annetje Dieleman (Vilans)
Vilans voert deze verkenning uit met subsidie van VWS
Contactpersoon: Monique Spierenburg
Telefoon: 06 29321542, e-mail: [email protected]
Postbus 8228, 3503 RE Utrecht
Website: www.vilans.nl
Utrecht, april 2014
© VILANS |
april 2014 |
Rapport toekomstgericht organiseren van ketens en netwerken
2
Inhoud
Samenvatting...................................................................................... 6
1.
Introductie ................................................................................... 5
Vragen in deze verkenning ................................................................... 6
Leeswijzer ...................................................................................... 6
2.
Nadere verkenning van de context ....................................................... 7
Hervormingen langdurende zorg en ondersteuning ....................................... 7
Zorg en ondersteuning in de buurt .......................................................... 7
Wat betekenen de hervormingen concreet? ............................................... 8
Transitie versus transformatie ............................................................... 9
Wat betekent dit voor de organisatie van ketens en netwerken? ...................... 9
De invloed van financiering ................................................................ 10
3.
Methoden .................................................................................. 12
Werving van deelnemers.................................................................... 12
Opzet interviews ............................................................................. 13
4.
Resultaten ................................................................................. 14
5.
Nabeschouwing ........................................................................... 24
Bijlage I Interviewleidraad .................................................................... 26
Bijlage II Namen van geïnterviewden........................................................ 27
Bijlage III Feitelijke beschrijvingen ketens en netwerken ................................ 28
Bijlage IV Interessante modellen ............................................................. 32
© VILANS |
april 2014 |
Rapport toekomstgericht organiseren van ketens en netwerken
3
Samenvatting
Nu de zorg steeds dichter bij huis georganiseerd wordt, zien we nieuwe vraagstukken
ontstaan. In deze verkenning kijken we naar de betekenis voor ketens en netwerken die
ziektespecifiek georganiseerd zijn. Vilans heeft deze vraag geoperationaliseerd:
Is er een verschuiving gaande van ziektespecifiek naar generiek organiseren van ketens en
netwerken?
Om deze vraag te beantwoorden hebben we 11 interviews afgenomen met zorgaanbieders,
ketens en netwerken en gemeenten in vier regio’s: Almere, Nijmegen, Utrecht en Oss /
Uden / Veghel. De zorgaanbieders en zorggroepen die we spraken herkennen het
vraagstuk, maar ze hebben nog geen kant-en-klare oplossing.
In het eerste deel van dit rapport beschrijven we wat de beweging van ziektespecifiek
naar generiek zou kunnen beïnvloeden: onder andere de beweging naar zorg en ondersteuning in de buurt, de betekenis van de transitie en de transformatie en de financiering.
Een verschuiving van ziektespecifiek naar generiek organiseren van ketens en netwerken
zien we nog niet. Wel merken we dat dit een actueel vraagstuk is en dat de grenzen van
organisaties steeds diffuser worden. We zien dat ketens en netwerken vaak eenzelfde
ambitie hebben in een complex speelveld. Er ontstaat veel netwerkvorming, soms ziektespecifiek (bijvoorbeeld dementie) en soms gericht op een bredere doelgroep (bijvoorbeeld
kwetsbare ouderen). Ketens en netwerken opereren vaak afzonderlijk van elkaar.
Uit de interviews blijkt dat vaak meerdere ketens en netwerken in een regio los van elkaar
opereren. Terwijl vaak dezelfde partijen om tafel zitten, soms zelf letterlijk dezelfde
mensen. Ook binnen zorggroepen zijn de aparte ketens afzonderlijk van elkaar
georganiseerd. De geïnterviewden geven aan dat al die verschillende samenwerkingsverbanden nog niet echt op zoek zijn naar wat ze gemeen hebben: wat kunnen ze
gezamenlijk doen en waar kunnen ze zich in onderscheiden?
Hoewel er nog geen concrete oplossingen of uitgewerkte modellen zijn, kunnen we wel
een aantal ervaringen uit de praktijk benoemen die we in dit rapport verder uitwerken:
• een visionaire leider en/of een coördinator met verbindende kwaliteiten;
• de organisatie en facilitering van de eerste lijn;
• de rol van de doelgroep in de veranderingen;
• een generiek werkende wijkverpleegkundige;
• een gezamenlijk ICT systeem;
• samenwerking versus marktwerking;
• de financiering;
• de opkomst van de verschillende multidisciplinaire wijkteams;
• ondersteuning van gezondheid en gedrag.
In bijlage vier presenteren we inspirerende modellen uit de praktijk en andere rapporten.
© VILANS |
april 2014 |
Rapport toekomstgericht organiseren van ketens en netwerken
4
1. Introductie
Ketenzorg is ontstaan als antwoord op het fragmentarische aanbod voor mensen met
specifieke ziektes. Bij ketenzorg gaat het om cliënten die zorg nodig hebben door
verschillende professionals van verschillende organisaties. Integrale zorgketens zijn
ontstaan door verticale samenwerking (bijvoorbeeld tussen ziekenhuis en
gezondheidscentrum) of door horizontale samenwerking in een multidisciplinair team in de
eerstelijn. Inmiddels zijn er diverse zorgketens ontstaan gericht op aandoeningen als
diabetes, chronisch obstructieve longziekten (COPD) en cardiovasculair risicomanagement
(CVRM). Daarnaast zijn er bredere netwerken ontstaan, bijvoorbeeld rond dementie en
palliatieve zorg. Ook zien we samenwerking rond meerdere aandoeningen tegelijk, zoals
kwetsbare ouderen en chronisch zieken.
Het Ontwikkelingsmodel voor Ketenzorg1 bevat de bouwstenen die belangrijk zijn voor het
realiseren van ketenzorg. Het model bestaat uit negen clusters en vier ontwikkelingsfasen.
Ketencoördinatoren, managers en professionals kunnen het model gebruiken om ketenzorg
te evalueren, verbeteren en ontwikkelen.
De invoering van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) in 2007 heeft een nieuwe
realiteit onder de aandacht gebracht. Werkwijzen als ‘Welzijn Nieuwe Stijl’, ‘De
Kanteling’ en ‘Er op af’ gaan uit van samenspel tussen burger en professional. Gemeentes
krijgen steeds meer de regie voor participatie, jeugdbeleid en zorg en ondersteuning van
haar burgers. Kern van de Wmo is dat kwetsbare groepen als ouderen, mensen met een
verstandelijke beperking en psychiatrische patiënten volwaardig meedoen in de
samenleving door te wonen, te werken, te recreëren en te leren tussen andere burgers2.
De eigen kracht en het oplossend vermogen vanuit de leefwereld van burgers zijn de
uitgangspunten van de nieuwe verzorgingsstaat.
Met de invoering van Wet langdurende zorg (Wlz) in 2015, de te verwachten verschuiving
van persoonlijke verzorging en verpleging naar de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de
verruiming van de Wmo met individuele begeleiding en dagbesteding, verandert er
opnieuw veel. Dit heeft gevolgen voor de organisatie van zorg en ondersteuning.
Daarnaast ziet Vilans nog een aantal ontwikkelingen die aanleiding zijn voor deze
verkenning. Doordat het beleid meer gericht is op continuïteit en kwaliteit van zorg tegen
lagere kosten, zien we dat zorgaanbieders in beweging komen. De zorg vindt steeds meer
dichtbij huis plaats, waarbij medische en sociale wijkteams zorg en welzijn van de patiënt
op elkaar afstemmen. De nadruk ligt op het betrekken van informele zorg en aandacht
voor zelfmanagement en zelfredzaamheid van de patiënt. Deze ontwikkeling verkennen
we in hoofdstuk 2.
1
2
Mirella Minkman, Kees Ahaus en Robbert Huijsman. "Een Ontwikkelingsmodel voor Ketenzorg."
Tijdschrift voor gezondheidswetenschappen 90 (2012): 151-152.
Tonkens en Kohlmann, 2004 en www.regelhulp.nl
© VILANS |
april 2014 |
Rapport toekomstgericht organiseren van ketens en netwerken
5
In het licht van deze context is de aanname dat ketens en netwerken zich in een bepaalde
regio steeds meer in samenhang organiseren en dat de samenwerking in ziektespecifieke
ketens of netwerken verschuift naar meer generieke samenwerking. Deze aanname
hebben we in deze verkenning onderzocht.
Vragen in deze verkenning
Vilans wil, als kenniscentrum voor de langdurende zorg, organisaties in de zorg
ondersteunen en praktische handreikingen bieden voor het toekomstbestendig organiseren
van ketens en netwerken. Het doel van deze verkenning was inzicht te krijgen of de
organisatie van ketens en netwerken verschuift van een ziektespecifieke naar een
bredere, meer generieke, benadering en zo ja, waar deze verschuiving gaande is, op
welke manier en wat we hiervan kunnen leren. Vilans voert deze verkenning uit met
subsidie van VWS.
Voor deze verkenning hebben we de volgende vragen geformuleerd:
•
Hoofdvraag: Is er een verschuiving gaande van ziektespecifiek naar generiek
organiseren van ketens en netwerken?
•
Deelvraag 1: Op welke manier zijn de geïnterviewde ketens en netwerken in een regio
georganiseerd?
•
Deelvraag 2: Als er een verschuiving gaande is van ziektespecifiek naar generiek
organiseren van ketens en netwerken, waar zit die verschuiving? En op welke manier
wordt dit geoperationaliseerd?
•
Deelvraag 3: Als er een beweging gaande is van ziektespecifiek naar generiek
organiseren van ketens en netwerken, wat zijn dan de leerzame ervaringen en
valkuilen?
•
Deelvraag 4: Wat zijn de wensen en behoeften van de geïnterviewde organisaties op
het gebied van het vraagstuk van dit onderzoek?
Leeswijzer
In het volgende hoofdstuk gaan we in op de context van deze verkenning. In hoofdstuk 3
wordt de methode uitgewerkt. In het hoofdstuk 4 geven we antwoord op de deelvragen. In
hoofdstuk 5 bespreken we de conclusie van het rapport.
© VILANS |
april 2014 |
Rapport toekomstgericht organiseren van ketens en netwerken
6
2. Nadere verkenning van de context
Het zorglandschap in Nederland is in beweging. Ontwikkelingen zoals demografische
veranderingen, veranderende behoeftes van burgers en stijgende zorgkosten maken dat er
nieuwe eisen gesteld worden aan de organisatie van zorg en ondersteuning. In dit
hoofdstuk gaan we in op die ontwikkelingen. Het geeft een beeld binnen welke context
het vraagstuk van dit onderzoek ontstaan is. Belangrijk om te vermelden is dat de
informatie in dit hoofdstuk veelal uit beleidsstukken komt, en in de meeste gevallen nog
geen dagelijkse praktijk is.
Hervormingen langdurende zorg en ondersteuning
Naast demografische veranderingen en veranderingen in behoeftes van burgers zijn er ook
veranderingen nodig vanwege de financiële houdbaarheid van de langdurende zorg. Vooral
de uitgaven binnen de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), waaruit de
langdurende zorg voor ouderen, chronisch zieken en gehandicapten – thuis en in
instellingen - betaald wordt, zijn de afgelopen jaren sterk toegenomen.
In het kader van deze ontwikkelingen heeft het kabinet hervormingen in de langdurende
zorg aangekondigd.3 Uitgangspunt van het nieuwe systeem is dat mensen zo lang mogelijk
thuis blijven wonen en daar de zorg en ondersteuning krijgen die ze nodig hebben. Een
ander belangrijk uitgangspunt is dat zorg en ondersteuning zoveel mogelijk toegespitst
wordt op de wensen en behoeften van de individuele cliënt. Van organisaties in zorg en
welzijn, zoals zorgverzekeraars en gemeenten, wordt verwacht dat ze steeds meer samen
gaan werken. Belangrijk in deze samenwerking is om zorg en ondersteuning zoveel
mogelijk in samenhang aan te bieden.
Zorg en ondersteuning in de buurt
De aangekondigde hervormingen van de langdurende zorg sluiten aan bij eerder
gepresenteerde beleidsvoornemens op het gebied van zorg en ondersteuning in de buurt.
Belangrijk hierin is dat zorg en ondersteuning zo dicht mogelijk bij de burger
georganiseerd is, thuis en in de wijk. Uitgaande van de piramide van eigen kracht: eerst
zelf oplossen, dan met behulp van eigen (sociaal) netwerk, vervolgens benutten van
collectieve voorzieningen, om daarna pas terug te vallen op individuele zorg en
ondersteuning. Als er eenmaal zorg nodig is, dan gaat het om ‘zorg op de juiste plek’. Het
grootste gedeelte van de mensen kan geholpen worden in de eerste lijn, via de
generalistische zorg. Een klein gedeelte heeft complexe zorg in de tweede lijn nodig. De
piramide in Figuur 1, uit de kamerbrief zorg en ondersteuning in de buurt4, geeft weer wat
3
4
Kamerbrief hervormingen langdurende zorg, april 2013.
Kamerbrief zorg en ondersteuning in de buurt, oktober 2011.
© VILANS |
april 2014 |
Rapport toekomstgericht organiseren van ketens en netwerken
7
dit betekent voor de organisatie van zorg: “dichtbij en onder eigen verantwoordelijkheid
waar mogelijk, specialisatie waar dat moet, concentratie waar het echt niet anders kan”.
De ‘schuif’ van de top van piramide naar de basis van de piramide geeft de kern weer:
proberen om mensen zoveel mogelijk vanuit de tweede lijn, naar de eerste lijn, naar
welzijn en zelfzorg te bewegen (beweging van substitutie).
Figuur 1 Piramide organisatie van zorg en ondersteuning in de buurt4
Wat betekenen de hervormingen concreet?
Een deel van de voorzieningen uit de AWBZ wordt per 1 januari 2015 overgeheveld naar de
Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en de Zorgverzekeringswet (Zvw). De
verantwoordelijkheden van gemeenten worden hiermee aanzienlijk uitgebreid. Vanuit de
Wmo zijn ze verantwoordelijk voor de ondersteuning van burgers bij huishoudelijke hulp,
begeleiding, dagbesteding en een klein deel persoonlijke verzorging. Het kabinet maakt
geld vrij voor het inrichten van sociale wijkteams. In aanvulling daarop worden ook de
Participatiewet en Jeugdzorg overgeheveld naar de gemeenten. Binnen de Zvw wordt een
nieuwe aanspraak wijkverpleging ingericht die voorziet in extramurale verpleging en
extramurale persoonlijke verzorging die nauw met verpleging samenhangt. Voor de nieuwe
aanspraak wijkverpleging investeert het kabinet in de intensivering van
wijkverpleegkundigen die samen met het sociaal wijkteam moet gaan zorgen voor de
verbinding tussen het sociale en het medische domein. De langdurende op behandeling
gerichte GGZ krijgt ook een plek in de Zvw. Mensen die toch intensieve zorg nodig hebben
in een intramurale setting blijven hier recht op hebben vanuit de nieuwe Wet langdurende
zorg (Wlz), die de AWBZ vervangt.
De voorstellen voor de nieuwe en aangepaste wetten moeten in 2014 nog door de Eerste
en Tweede Kamer goedgekeurd worden.
© VILANS |
april 2014 |
Rapport toekomstgericht organiseren van ketens en netwerken
8
Transitie versus transformatie
De hervormingen uiten zich in een verschuiving van verantwoordelijkheden (transitie) en
vragen om een cultuurverandering (transformatie). Deze cultuurverandering houdt in dat
mensen steeds meer zelf bepalen wie of wat er nodig is om hun vraagstukken aan te
pakken. Voor alle betrokken stakeholders is dit een grote verandering. De burger wordt
steeds meer aangesproken op zijn eigen verantwoordelijkheid en zijn sociale netwerk. Van
professionals wordt een andere houding en manier van werken gevraagd: maatwerk en
verder kijken dan alleen het medisch domein. Aanbieders van zorg en ondersteuning
moeten hierop anticiperen met nieuwe vormen van zorg en welzijn die ook consequenties
hebben voor de organisatie van de zorg. Zorgverzekeraars, zorgkantoren en gemeenten
moeten een gezamenlijke verantwoordelijkheid voor de kwaliteit en betaalbaarheid van
de zorg gaan nemen.
Voor welzijn is deze beweging met de invoering van de Wmo (2007) al een aantal jaren
geleden ingezet. Voor professionals in de zorg is het een relatief nieuwe benadering die
om een nog grotere cultuurverandering vraagt. Daarbij is ook de vraag: hoe maakbaar is
de samenleving en hoe gaan we dat dan doen?
Een ontwikkeling die hieraan raakt is de verschuiving van ziekte en zorg naar gezondheid
en gedrag, ofwel van ZZ naar GG5.
Wat betekent dit voor de organisatie van ketens en netwerken?
Ketensamenwerkingen zijn veelal ontstaan vanuit de (chronische-)zorgprogramma’s zoals
diabetes, COPD en CVRM. Organisatie, implementatie en verantwoording zijn geregeld in
deze zorgprogramma’s. Zorggroepen hebben een faciliterende rol in de
ketenprogramma’s, vooral in het afsluiten van contracten met de verzekeraar. Vaak heeft
een kaderarts of andere professional, met kennis van een gespecialiseerd vakgebied, een
coördinerende functie in een bepaalde keten. Het werken in een keten is gebaseerd op
ziektespecifieke zorgstandaarden.
Ketens en netwerken zijn een antwoord op de toename van complexe vragen van
patiënten waar meerdere professionals van diverse organisaties bij betrokken zijn. Door
samenhang en afstemming ervaart de patiënt geen schotten en dubbele adviezen maar
een eenduidig beleid in de zorg en ondersteuning. Dat is het doel van samenwerken in een
keten of netwerk, ook wel integrale zorg, diseasemanagement, transmurale zorg of
gecoördineerde zorg genoemd.
Organisatieoverstijgend denken en werken in een dergelijke samenwerking vraagt andere
competenties van professionals. Niet alleen denken vanuit de eigen discipline en
organisatie maar nadenken over welke waarde je zelf kunt toevoegen en wanneer een
ander het stokje kan overnemen. Dat is de meerwaarde van samenwerking in een keten of
netwerk. De organisatie van de zorg is dan niet langer gericht op één type behandeling en
of begeleiding maar op een continuüm van zorg en ondersteuning waar alle professionals
aan bijdragen. Zo zijn verschillende zorgketens ontstaan rond ziektes als beroerte (CVA),
5
Publicatie RvZ 2010
© VILANS |
april 2014 |
Rapport toekomstgericht organiseren van ketens en netwerken
9
diabetes, chronisch obstructieve longziekten (COPD), cardiovasculair risicomanagement
(CVRM) en bredere netwerken rond dementie, palliatieve zorg. Ook door het ontwikkelen
van steeds meer specialistische kennis ontstaan meer ziekte-gerelateerde ketens, ook in
het ziekenhuis.
De vraag is dus: hoe kunnen we de steeds complexere vragen van patiënten die in
verschillende domeinen spelen, zo goed mogelijk beantwoorden? Is de organisatie van
ketens en netwerken daar nog wel een geëigend antwoord op?
Samenhang in zorg en ondersteuning blijft het uitgangspunt. Dit heeft de uitwisseling van
kennis tussen professionals (bijvoorbeeld in de diabetesketen) vergroot en preventie en
zorg verbeterd. Ontwikkelingen om meer aandacht te besteden aan preventie en mensen
zelf meer verantwoordelijkheid te geven voor hun eigen gezondheid en vitaliteit, vraagt
andere oplossingen. Voor burgers, patiënten, professionals én bestuurders.
De invloed van financiering
Integrale bekostiging - voorheen bekend als functionele bekostiging - via ketendiagnosebehandelcombinaties (dbc’'s) is een financiële prikkel voor betere/intensievere
multidisciplinaire samenwerking. Het uitgangspunt is dat er niet langer betaald wordt per
verrichting, maar voor de complete behandeling. Integrale bekostiging gaat uit van de
zorgvraag of de aandoening van de patiënt (vraagsturing) en is niet gebaseerd op de
hulpverlener of organisatie die de zorg levert (aanbodsturing). De zorgstandaard geldt als
minimumeis voor de te leveren zorg. Een zorggroep spreekt met de verzekeraars een
bepaald bedrag per jaar af. Voor dit bedrag ontvangt een chronisch zieke patiënt uit een
bepaalde doelgroep zorg en ondersteuning.
Kanttekening bij de huidige integrale bekostiging is dat het niet de totale ketenzorg
omvat. Essentiële onderdelen als preventie en verpleging vanuit de AWBZ, zijn vooralsnog
niet opgenomen in huidige keten-dbc's6.
De Evaluatiecommissie Integrale Bekostiging heeft een evaluatie uitgevoerd naar de ketendbc’s. De commissie geeft in haar eindrapportage in 20127 aan dat integrale bekostiging
voor chronisch zieken een tussenstap is: van bekostiging op basis van losse verrichtingen
via integrale bekostiging van individuele aandoeningen naar een eindpunt van mogelijk
populatiegerichte bekostiging. De commissie ziet populatiegerichte bekostiging als een
ultieme vorm van integrale bekostiging omdat het voorziet in co- en multimorbiditeit,
preventie en substitutie. Opvallend is dat de commissie aangeeft dat het uitbreiden van
integrale bekostiging naar meer aandoeningen mogelijkheden biedt voor zorggroepen om
ziekte-overstijgend te gaan organiseren. Maar de commissie geeft ook aan dat daarbij niet
voor teveel aandoeningen aparte keten-dbc’s toegevoegd moeten worden, omdat er
anders te veel overlap en complexiteit ontstaat.
6
7
www.handreikingketenzorg.nl
Rapport evaluatiecommissie integrale bekostiging
© VILANS |
april 2014 |
Rapport toekomstgericht organiseren van ketens en netwerken
10
Verschillende partijen zijn bezig met dit vraagstuk, onder andere de verschillende
verzekeraars. In Figuur 2 is de koers van verzekeraar VGZ weergegeven. Deze afbeelding
toont hoe het mogelijke groeimodel eruit zou kunnen zien8. Belangrijk om hierbij in
gedachte te houden is dat het een voorbeeld van één zorgverzekeraar is. Andere
zorgverzekeraars hebben hier een andere kijk op. De vraag is ook of dit plaatje de juiste
stappen weergeeft en of het überhaupt mogelijk zal zijn om tot een populatiegebonden
systeem te komen. Wel geeft het een inkijkje in de manier waarop zorgverzekeraars met
het vraagstuk ziektespecifiek versus generiek organiseren bezig zijn.
De afbeelding geeft aan dat we komen vanuit een model van bekostigen van enkelvoudige
zorg. Steeds meer komt de nadruk te liggen op ziektespecifieke zorgketens (COPD,
diabetes, CVRM). Volgens VGZ werken we langzamerhand toe naar meer generieke
vehikels voor financiering, zoals kwetsbare ouderen of multimorbiditeit.
Figuur 2 Koers zorgverzekeraar VGZ8
8
Presentatie VGZ
© VILANS |
april 2014 |
Rapport toekomstgericht organiseren van ketens en netwerken
11
3. Methoden
Om de vragen uit hoofdstuk 1 te beantwoorden hebben we 11 semigestructureerde
interviews uitgevoerd.
Werving van deelnemers
Voor het werven van deelnemers en organisaties hebben we organisaties in vier regio’s in
Nederland geselecteerd. De geselecteerde organisaties houden zich bezig met een
beweging van specifiek naar generiek. Bij de selectie van deelnemers hebben we gezocht
naar regio’s en organisaties die op een innovatieve manier bezig waren met deze
beweging. Binnen de afzonderlijke regio’s hebben we meerdere interviews afgenomen om
een beeld te krijgen van het speelveld en de context in die specifieke regio.
Ons doel was een heterogene selectie te maken van overkoepelende organisaties met een
regionale samenhang die meerdere ketens en/of netwerken beheren of coördineren en die
werken vanuit een unieke en daarom verschillende benadering en werkwijze. Omdat de
thematiek van dit onderzoek raakt aan ontwikkelingen in het sociaal domein, hebben we
ook in die context een aantal interviews afgenomen. We hebben een poging gedaan om
hier zoveel mogelijk gemeenten bij te betrekken. Vanwege de beperkte tijd is het helaas
niet gelukt om in elke regio een gemeente aan tafel te krijgen.
Van de vier geselecteerde regio’s zijn drie regio’s stedelijk gebied (Utrecht, Nijmegen,
Almere) en één regio landelijk gebied (Oss/Uden/Veghel). In totaal hebben we elf
interviews afgenomen. Bij vier interviews waren vertegenwoordigers van verschillende
organisaties aanwezig. Daardoor hebben we de ervaringen van dertien organisaties kunnen
verwerken in deze verkenning. Personen die geïnterviewd zijn hebben een bestuurlijke of
coördinerende rol binnen de organisatie. Tabel 1 geeft een overzicht van de deelnemende
organisaties.
© VILANS |
april 2014 |
Rapport toekomstgericht organiseren van ketens en netwerken
12
Regio Utrecht
Regio Nijmegen
Regio Oss, Uden, Veghel
Regio Almere
Stadsmaatschap Utrecht
Overvecht Gezond
ZZG Zorggroep
Netwerk100
Gemeente Nijmegen
Organisatie voor Chronische Eerstelijnszorg (OCE) /
Coöperatie voor Integrale Huisartsenzorg Nijmegen
(CIHN)
Samen in Zorg (SIZ)
Geriatrisch Netwerk / Keten Dementie / Keten CVA
Zorggroep Synchroon
Zorggroep Almere / Verpleegkundige Praktijk
Gemeente Almere
Tabel 1 Overzicht interviews per regio
Deelnemers zijn via het netwerk van de onderzoekers (Vilans & Vermaat Advies) per mail
of telefonisch benaderd en uitgenodigd voor een interview. Bij de uitnodiging voor een
interview ontvingen de deelnemers een korte beschrijving van het project.
Deze verkenning is in korte tijd (drie maanden) gerealiseerd. Belangrijk om hierbij in
gedachte te houden is dat de betrokken regio’s niet één op één vergelijkbaar zijn. We
hebben geprobeerd een verscheidenheid aan initiatieven te verkennen om zoveel mogelijk
gevoel te krijgen bij de ontwikkelingen die gaande zijn.
Opzet interviews
Ter voorbereiding op de interviews hebben we een globale interviewleidraad opgesteld.
De interviewleidraad was afgeleid van de hoofdvraag en deelvragen van deze verkenning.
Deze interviewleidraad is te vinden in Bijlage I. Vanwege de grote diversiteit in het type
organisaties en de daaraan verbonden ketens en netwerken, had elk interview een uniek
karakter. De interviews zijn face-tot-face afgenomen door twee personen op een locatie
naar voorkeur van de deelnemers. De interviews duurden ongeveer een uur en zijn
opgenomen met een voicerecorder. Van alle interviews hebben we een verslag op
hoofdlijnen gemaakt wat we ter goedkeuring hebben voorgelegd aan de deelnemers.
© VILANS |
april 2014 |
Rapport toekomstgericht organiseren van ketens en netwerken
13
4. Resultaten
De hoofdvraag van deze verkenning is: Is er een verschuiving gaande van ziektespecifiek
naar generiek organiseren van ketens en netwerken? Om deze hoofdvraag te
beantwoorden zijn een aantal deelvragen geformuleerd, die in dit hoofdstuk beantwoord
worden.
1.
Op welke manier zijn de geïnterviewde ketens en netwerken in een regio
georganiseerd?
Voor dit onderzoek is een verscheidenheid aan organisaties geïnterviewd, die allemaal op
de een of andere manier betrokken zijn bij ketens en netwerken in een regio. De tabel in
Bijlage III bevat de korte feitelijke beschrijvingen van de geïnterviewde organisaties. Het
is geen uitputtend overzicht, maar geeft wel een idee hoe huidige ketens en netwerken in
een regio georganiseerd zijn en welke ontwikkelingen ze op het moment doormaken.
Complex speelveld maar eenzelfde ambitie
De grote diversiteit van de organisaties geeft de complexiteit van het speelveld weer: de
betrokken organisaties komen uit verschillende domeinen met verschillende financieringsen verantwoordingssystemen. Uit de interviews blijkt wel dat de organisaties dezelfde
drijfveer hebben: het creëren van samenhang van zorg en welzijn in een regio, afgestemd
op de behoeftes van de patiënt. Daarnaast is een wijkgerichte benadering en organiseren
van zorg en ondersteuning dicht bij de patiënt een belangrijk uitgangspunt.
Veel netwerkvorming
De geïnterviewden geven aan dat de afgelopen jaren veel netwerken gevormd zijn en dat
dit ook nu nog gebeurt. Soms zijn die netwerken ziektespecifiek (bijvoorbeeld dementie)
en soms zijn ze gericht op een bredere doelgroep (bijvoorbeeld kwetsbare ouderen). Door
landelijke programma’s, zoals het Landelijk Dementie Programma (LDP) en het Nationaal
Programma Ouderenzorg (NPO) heeft een aantal netwerken een extra impuls gekregen. Dit
heeft onder andere geresulteerd in de doorontwikkeling van dementienetwerken (mbv
Alzheimer Nederland) en geriatrische netwerken (mbv Academische ziekenhuizen).
Geïnterviewden geven aan dat bij de meeste netwerken sprake is van ‘vorm volgt inhoud’.
Netwerken ontstaan vaak vanuit de inhoud op het moment dat professionals en
organisaties gaan samenwerken om de zorg voor een bepaalde doelgroep beter op elkaar
te laten aansluiten. Om vervolgens ook de randvoorwaarden te regelen - zoals
financieringsvormen en nieuwe vormen van organiseren – is vaak een langdurig proces.
Uit verschillende interviews blijkt dat netwerkvorming soms ook als een ‘last’ ervaren
wordt. Geïnterviewden geven aan dat het veel overlegtijd vraagt en dat soms op
verschillende plekken dezelfde discussies gevoerd worden. Daarnaast geven enkelen aan
dat het moeilijk is om de afspraken uit de netwerken te vertalen naar de praktijk.
© VILANS |
april 2014 |
Rapport toekomstgericht organiseren van ketens en netwerken
14
Ketens en netwerken opereren vaak afzonderlijk van elkaar
Uit de interviews blijkt dat meerdere ketens en netwerken in een regio los van elkaar
opereren terwijl vaak wel dezelfde partijen om tafel zitten, soms zelf letterlijk dezelfde
mensen.
Ook binnen zorggroepen zijn de aparte ketens vaak afzonderlijk van elkaar georganiseerd.
De geïnterviewden geven aan dat al die verschillende samenwerkingsverbanden nog niet
echt op zoek zijn naar hun overeenkomsten: wat kunnen ze gezamenlijk doen en waarin
moeten ze zich onderscheiden?
Opvallend is dat meerdere geïnterviewden vertellen dat individuele personen vaak de
samenhang tussen de ketens binnen een zorggroep creëren. Deze personen doen dit vanuit
een coördinerende functie en hun betrokkenheid bij meerdere ketens (ketenregisseur of
ketencoördinator).
2.
Als er een verschuiving gaande is van ziektespecifiek naar generiek organiseren van
ketens en netwerken, waar zit die verschuiving? En op welke manier wordt dit
geoperationaliseerd?
Geen echte verschuiving, wel een actueel vraagstuk
In alle interviews komt naar boven dat het vraagstuk van dit onderzoek speelt: hoe
organiseer je in een regio ketens en netwerken in samenhang? De geïnterviewde personen
geven aan dat het ziektespecifiek versus generiek organiseren een vraagstuk is waar ze
mee worstelen, maar een daadwerkelijke beweging van ziektespecifiek naar generiek
organiseren is nog nergens gaande. Er zijn wel ideeën over hoe ze het willen invullen
(vooral op bestuurlijk of coördinerend niveau).
Grenzen van organisaties steeds diffuser
Geïnterviewden geven aan dat de grenzen van organisaties steeds diffuser worden.
Organisaties begeven zich steeds meer op elkaars ‘terrein’. Zo krijgen zorggroepen en
gezondheidscentra, die van oorsprong uit de chronische ketenzorgprogramma’s komen,
steeds meer zicht op de wijk, en bewegen partijen in de zorg steeds meer richting welzijn
en andersom.
Alle regio's zijn op zoek naar een nieuwe balans om beter te anticiperen op de nieuwe
context zoals beschreven in hoofdstuk 2. Elke organisatie die is geïnterviewd doet dit
vanuit een eigen perspectief en probeert hier ook voor de eigen organisatie een rol in te
verwerven.
Drie voorbeelden
1. Gezondheidscentra Almere
In het interview met Zorggroep Almere werd aangegeven dat ze op het moment in een
overgang zitten van ‘standaard’ gezondheidscentra naar gedifferentieerde gezondheidscentra. In Almere bestaat een sterk netwerk van gezondheidscentra. Deze centra zijn voor
elke wijk min of meer hetzelfde ingericht: dezelfde disciplines zijn aanwezig. Aanleiding
om de gezondheidscentra te gaan differentiëren is dat de zorgvraag in verschillende
delen/wijken van Almere verschilt. Dit hangt sterk samen met de populatiekenmerken
© VILANS |
april 2014 |
Rapport toekomstgericht organiseren van ketens en netwerken
15
van die wijken. De geïnterviewden gaven aan dat elk gezondheidscentra nu een ‘profiel’
krijgt, bijvoorbeeld het profiel ‘jeugd’ of het profiel ‘ouderen’. Aan de hand van dat
profiel wordt gekeken welke disciplines nodig zijn. Zie het figuur hieronder.
Huisarts
Fysio
therapeut
Gezondheids
centrum
Huisarts
JGZ
consultatie
bureau
Maatsch.
werk
Diëtist
Fysio
therapeut
Wijk B: profiel ouderen (oud)
Huisarts
Jeugd
werker
Maatsch.
werk
Diëtist
Wijk A: profiel jeugd (oud)
Gezondheids
centrum
POH
Gezondheids
centrum
Huisarts
Maatsch.
werk
Jeugd
GGZ
Wijk A: profiel jeugd (nieuw)
Fysio
therapeut
Gezondheids
centrum
SOG
CM
dementie
Wijk vpk
Wijk B: profiel ouderen (nieuw)
* SOG = specialist ouderengeneeskunde
* CM dementie = casemanager dementie
* Wijk vpk = wijkverpleegkundige
© VILANS |
april 2014 |
Rapport toekomstgericht organiseren van ketens en netwerken
16
2. Netwerken in Nijmegen
In het interview met ZZG Zorggroep schetste de geïnterviewde het onderstaande model.
Hij verwees naar de ‘strijd’ tussen het specialistisch domein en het generalistisch domein.
Volgens de geïnterviewde is deze strijd binnen bijna alle ketens en netwerken gaande,
over alle levensfasen heen (van verloskunde tot palliatief). In Nijmegen proberen ze
hierop in te spelen door in projecten beide domeinen om tafel te krijgen, en projecten op
die manier in te richten dat ze van nut zijn voor beide domeinen.
Een ander opvallend punt uit dit interview is dat de geïnterviewde pleit voor het bundelen
van krachten van verschillende ketens en netwerken, op thema’s die overal spelen. Denk
aan thema’s zoals zelfmanagement, ICT en informele zorg. Volgens de geïnterviewde
spelen deze thema’s op het moment in meerdere ketens en netwerken. Door deze thema’s
gezamenlijk op te gaan pakken kan er meer samenhang gecreëerd worden. Als voorbeeld
gaf de geïnterviewde aan dat er multidisciplinaire bijeenkomsten/scholingen
georganiseerd kunnen worden.
Specialistisch – (academische) ziekenhuizen
Et cetera
Palliatief netwerk
Geriatrisch netwerk
CVA netwerk
Verloskunde
Gdskfj
Zelfmanagement
ICT
Informele zorg
Et cetera
Generalistisch
3. Netwerk Samen in Zorg
Samen in Zorg is een regionaal netwerk waarbij verschillende samenwerkingsverbanden in
de regio Oss-Uden-Veghel aangesloten zijn. De kerntaken van Samen in Zorg zijn:
1. Het signaleren van vraagstukken die beter samen opgepakt worden
2. Het inspireren en initiëren van verbetering en vernieuwing van transmurale
samenwerking
3. Het faciliteren van samenwerking in ketens en netwerken
Zie in de figuur hieronder welke samenwerkingsverbanden aangesloten zijn bij Samen in
Zorg. Hierin wordt onderscheid gemaakt tussen netwerken, ketens, projecten en regionale
afspraken.
© VILANS |
april 2014 |
Rapport toekomstgericht organiseren van ketens en netwerken
17
Uit de verschillende interviews blijkt dat Samen in Zorg nog niet optimaal functioneert.
Niet alle partners zien de meerwaarde van het overkoepelend netwerk. Ondanks dat een
optimale vorm van dit netwerk nog niet gevonden is, is het wel belangrijk om bewust te
zijn van dergelijke ontwikkelingen in netwerkvorming.
Samen in Zorg
Netwerken
Projecten
Regionale afspraken
Medicatieveiligheid
Zorgwisswel
Parkinson
Nachtzorg
Elektronisch transfer dossier
Dementie
CVA
Decubitus
Collumcare
Geriatrie
3.
Ketens
Áls er een beweging gaande is van ziektespecifiek naar generiek organiseren van
ketens en netwerken, wat zijn dan de leerzame ervaringen en valkuilen?
Ondanks dat er nog geen concrete oplossingen of uitgewerkte modellen zijn, hebben we
aan de hand van de interviews wel een aantal leerervaringen uitgewerkt.
a. Een visionaire leider en/of de coördinator met verbindende kwaliteiten
Het hebben van een of twee duidelijke leiders en visionairs is van cruciaal belang voor het
slagen van de interventies. We geven twee voorbeelden - uit Utrecht Overvecht en
Nijmegen - om deze succesfactor nader te illustreren.
In de achterstandswijk Overvecht (Utrecht) hebben een groep zorgprofessionals het
initiatief genomen. Zij kwamen tot de conclusie dat meer van hetzelfde de problemen
niet zou oplossen. Zij vroegen zich af hoe ze een verandering teweeg konden brengen
en kwamen tot de conclusie dat dit alleen lukt als de klant zich betrokken voelt en
het ziekte- en zorg-denken wordt losgelaten. De focus moet gericht zijn op de klant
en het beïnvloeden van zijn of haar gedrag om de gezondheid te bevorderen. Een
aantal jaren geleden was de tijd rijp. Zij vonden gehoor bij de gemeente Utrecht en
zorgverzekeraar Achmea (voorheen Agis). Gemeente en zorgverzekeraar waren bezig
het concept ‘de gezonde wijk’ te ontwikkelen. De wijk Overvecht werd gekozen om te
experimenteren. Met lef en enthousiasme is men aan de slag gegaan en menig
probleemgebied is aangepakt. In eerste instantie vaak als een project, maar na
© VILANS |
april 2014 |
Rapport toekomstgericht organiseren van ketens en netwerken
18
verloop van tijd steeds meer als reguliere dienstverlening. De focus is gelegd op
netwerkvorming en samenwerking tussen professionals en de ontwikkeling van
methodieken en wijkactiviteiten voor de ZZ naar GG benadering. Naast gedreven
professionals is er meer nodig voor succes. De ondersteuning van gemeente en
zorgverzekeraar hebben hiertoe bij gedragen, net als de ondersteuning door een
coördinator van de Stichting Overvecht Gezond met verbindende en organisatorische
talenten. De Overvechtse aanpak wordt inmiddels aangeboden als een
trainingsprogramma voor andere wijken en hulpverleners.
In Nijmegen zijn een bevlogen bestuurder en een ervaren coördinator van het
geriatrienetwerk een belangrijke succesfactor in de veranderingen. Het is hen gelukt
om het netwerk kwetsbare ouderen en het dementienetwerk bij elkaar te brengen.
Kenmerkende aspecten zijn: een heldere visie op zorg en welzijn,
doorzettingsvermogen, politiek kunnen manoeuvreren, overtuigingskracht,
mobiliseren van de doelgroep en vervolgens slim organiseren. Nu het samenvoegen
van deze twee netwerken is gelukt is men bezig om ook het palliatieve netwerk en de
coöperatie van wijkkennis vanuit Eerstelijns Geneeskunde van de Radboud Universiteit
te verbinden. Geïnterviewden hebben de onderzoekers meegenomen in hun
denkwijzen maar het is in dit stadium nog te vroeg om deze te verspreiden. Dit zou
het regionale veranderingsproces nadelig kunnen beïnvloeden. Wat wel heel duidelijk
naar voren komt is dat in Nijmegen de ontwikkeling van ziekte- of doelgroepspecifiek
steeds meer verschuift naar generiek. Generieke elementen zijn: de kracht van het
doelgroeppanel benutten, zelfmanagement, eigen kracht vormgeven en een
gezamenlijk ICT-systeem.
b. De organisatie en facilitering van de eerste lijn
De huisartsenorganisaties hebben in de facilitering van de reorganisatie van de chronische
zorg voor patiënten met diabetes, COPD / astma en cardio vasculaire ziektes veel kennis
en ervaring opgebouwd. De deskundigheid neemt toe om visies, richtlijnen en
zorgstandaarden om te zetten in concrete zorgprogramma's of geprotocolleerde
activiteiten. De opkomst van de huisartsenorganisaties heeft ertoe bijgedragen dat er een
sterkere roep is naar generieke aanpakken. Voorheen kwam deze faciliterende expertise
vooral uit de grotere instellingen met een specialistisch focus. Menig chronische keten
beschikt inmiddels over een kaderhuisarts en een organisatorisch geschoolde
projectcoördinator. Het behouden van deze centrale rol in de chronische ketenzorg is voor
elke huisartsenorganisatie van cruciaal belang voor hun voortbestaan.
De geïnterviewde huisartsenorganisaties zijn relatief jonge organisaties maar voor allen
geldt dat de aanpak binnen deze organisaties de laatste jaren sterk is
geprofessionaliseerd. Het is gelukt om de ziektespecifieke programma's te implementeren
in de huisartsenpraktijken en daar ook steeds meer andere disciplines bij te betrekken. De
tijd lijkt aangebroken om een volgende stap te zetten: van gestandaardiseerde
programma's naar individueel maatwerk. Hierbij speelt ook mee dat bij chronische
patiënten vaak sprake is van comorbiditeit. De geïnterviewde huisartsenorganisaties zijn
intussen begonnen met nog complexere doelgroepen zoals kwetsbare ouderen en diverse
GGZ-doelgroepen. Deze twee groepen vragen nog meer samenwerking met partners uit de
regio en de wijk (koppeling met model POH GGZ, zie bijlage IV). Menig geïnterviewde
© VILANS |
april 2014 |
Rapport toekomstgericht organiseren van ketens en netwerken
19
huisartsenorganisatie heeft intussen al ervaring opgedaan. Toch blijkt het lastig om dit
structureel te organiseren. Moet de huisartsenorganisatie uitgroeien tot een
multidisciplinaire organisatie? Hoe zorgt deze nieuwe organisatie ervoor dat zij niet
vervreemdt van de huisartsen? Accepteren de andere zorgorganisaties dit? Ontstaat er niet
een te groot monopolie voor de huisartsen? Een van de bevraagde organisaties is Zorggroep
Almere.
De stad Almere werkt sinds haar ontstaan vanuit een integraal model. De
eerstelijnszorg werd georganiseerd vanuit gezondheidscentra. Om financiële en
inhoudelijke redenen heeft Almere het basismodel gezondheidscentrum losgelaten.
Voorheen waren alle gezondheidscentra in de wijken gelijk. Met behulp van wijkscans
wordt nu veel meer gekeken naar de karakteristieken van de wijk en hierop wordt de
infrastructuur aangepast. Dus een wijk met veel kinderen krijgt bijvoorbeeld een
gezondheidscentrum met jeugdfuncties. Dit is interessant omdat dit de meer
generieke aanpak loslaat en ingaat op de behoeften van de bewoners en zo maatwerk
te leveren. Daarmee anticipeert Almere op de afnemende financiële middelen.
Zorggroep Almere is ontstaan uit een samenvoeging van de gezondheidscentra, verpleegen verzorgingshuizen en thuiszorg. Een prachtig voorbeeld van een geïntegreerde
zorgorganisatie. Zijn zij in staat om de ziektespecifieke aanpak los te laten en in te
wisselen voor een generieke aanpak? Waarom wordt dit model niet massaal gekopieerd? Of
zijn de nadelen toch groter dan de voordelen? Is de beeldvorming van bureaucratisch en
groot te dominant?
c. De rol van de doelgroep in de veranderingen
Het geriatrienetwerk Nijmegen (100 netwerk) werkt vanaf het begin met een
doelgroeppanel van ouderen.
Het doelgroeppanel was een verplichting vanuit het Nationaal Programma
Ouderenzorg. De vormgeving is bijzonder. Vanaf het begin was het panel betrokken
bij de veranderingen. Zij kregen zelfs vetorecht. Het doelgroeppanel heeft de
volgende beoordelingscriteria ontwikkeld:
• Heeft de kwetsbare oudere hier iets aan?
• Is zorg én welzijn allebei opgenomen in het project
• Snappen we dit?
Elke verandering wordt door hen getoetst en het is dan ook regelmatig voorgekomen
dat projecten of organisatieveranderingen vanwege het vetorecht niet zijn
doorgegaan. Dit blijkt heel reinigend te werken voor professionals, bestuurders en
onderzoekers. Het goed functioneren van het doelgroeppanel was een belangrijk
reden voor de participerende organisaties om ook na de projectfase financieel bij te
dragen aan het in stand houden van het geriatrisch netwerk. De samenstelling van een
dergelijk panel is van cruciaal belang. Belangrijke elementen: verder kijken dan
persoonlijke belangen, overstijgend denkniveau en de competenties van de
panelleden. Op dit moment wordt verkend of het doelgroeppanel ook voor andere
ziektespecifieke doelgroepen kan functioneren. Van doelgroepgerichte benadering
naar generieke benadering.
© VILANS |
april 2014 |
Rapport toekomstgericht organiseren van ketens en netwerken
20
d. Een generiek werkende wijkverpleegkundige
Een andere succesfactor is de terugkomst van de wijkverpleegkundige als generiek
werkende verpleegkundige en zichtbare schakel. De wijkverpleegkundige wordt weer de
laagdrempelige functionaris die over de vaardigheid beschikt om individuele zorg te
leveren maar ook gericht is op groepen. Daarnaast vormt de wijkverpleegkundige steeds
meer de schakel tussen zorg en welzijn en participeert hij/zij in de lokale wijkteams.
Hij/zij organiseert ook de verbinding met de huisarts.
Deze ontwikkeling laat ook een verschuiving van specialistisch naar generiek zien. Een
aantal vragen is nog niet opgelost, bijvoorbeeld rond de positionering (onafhankelijk,
verbonden aan thuiszorgorganisatie of verbonden aan de huisartsenvoorziening) en de
resultaten waarop de wijkverpleegkundige wordt afgerekend en beloond.
Als blijkt dat de wijkverpleegkundige ook de rol van casemanager kan vervullen, heeft dit
invloed op de taak van de gespecialiseerde casemanagers (dementie, jeugd). Een mooi
voorbeeld hoe dit te organiseren valt is beschreven in het concept ‘De Verpleegkundige
Praktijk’ uit Almere. Hier is een vorm gevonden om de verschillende verpleegkundigen
beter te laten samenwerken (zie bijlage IV).
e. Gezamenlijk ICT systeem
Tot op heden werkt bijna elke professional in een eigen (vaak monodisciplinair) ICTsysteem. In de chronische zorg (ketenzorg) wordt steeds meer gewerkt met een
keteninformatiesysteem voor multidisciplinaire zorgverlening en verantwoording. Twee
van de vier huisartsenorganisaties werken met een keteninformatiesysteem. Naar
verwachting zal dit toenemen, zorgverzekeraars zullen dit steeds vaker eisen.
In Nijmegen gebruiken de hulpverleners het Zorg en Welzijn Info Portaal (ZWIP) voor
kwetsbare ouderen. De oudere of de mantelzorger participeert nadrukkelijk in het
behandel- en begeleidingsproces. ZWIP wordt inmiddels ook gebruikt voor andere
complexe doelgroepen zoals dementie, palliatieve patiënten, jeugdzorg, oncologische
patiënten en complexe chronische patiënten met meerdere aandoeningen. De
verwachting is dat dit een belangrijk succesfactor zal worden in de onderlinge
samenwerking. ZWIP heeft de volgende functionaliteiten:
• aansluiting op het persoonlijk netwerk van de patiënt;
• veilige communicatie;
• vastleggen wat de patiënt zelf doet;
• het individuele zorgplan inclusief;
• ontsluiten van informatie die voor meerdere hulpverleners relevant is.
Waarschijnlijk zullen ook de sociale wijkteams in de gemeente Nijmegen ZWIP gaan
gebruiken. Zo ontstaat een gezamenlijke generieke ICT-infrastructuur vanuit de
eerste lijn. De professionals uit de nulde, tweede of derde lijn kunnen daarbij
aansluiten, de regie blijft bij voorkeur bij de patiënt/mantelzorger.
© VILANS |
april 2014 |
Rapport toekomstgericht organiseren van ketens en netwerken
21
Uit de interviews bleek dat tot nu toe eigenlijk alle ketens en netwerken een regionale
inhoudelijke projectgroep of commissie hebben die met een zekere regelmaat bij elkaar
komt om de inhoud af te stemmen. Elke regio vindt als het ware toch weer zelf het
bekende wiel uit. Het Parkinson-netwerk uit Nijmegen (parkinson.net) heeft gekozen voor
een andere aanpak. Het is hun gelukt een netwerk met landelijke dekking te creëren voor
Parkinsonpatiënten en hulpverleners. Deze aanpak zien we nog niet terug in de praktijk
van de geïnterviewden. Alleen het geriatrisch netwerk uit Nijmegen is bezig om te
verkennen of ZWIP kan worden uitgebreid met de functionaliteit van de online community.
Het zou interessant zijn om te volgen of deze aanpak leidt tot efficiënter tijdgebruik van
de professionals en betere uitwisseling van regionale kennis en ervaringen vanuit de online
community.
f. Samenwerking en/of marktwerking?
De complexiteit van de samenwerking neemt toe bij een groot aantal partijen in hetzelfde
segment. Samenwerken met vijf thuiszorgorganisaties in een wijk is moeilijker dan
samenwerken met een dominante thuiszorgorganisatie.
De kracht van de samenwerking in de regio Oss/Uden kwam vooral doordat het enige
ziekenhuis in de regio heel actief was. Het verzorgingsgebied van het ziekenhuis was
ook meteen het gebied van het samenwerkingsverband.
In tegenstelling tot samenwerking in een stedelijke omgeving met meerdere
ziekenhuizen, hetgeen vaak complexer is.
In de gemeente Nijmegen leveren 4 grote partijen 70% van de zorg. Vanuit
gemeentelijke optiek heel wenselijk, maar de zorgverzekeraar is juist groot
voorstander van concurrentie en marktwerking tussen de gelijksoortige aanbieders
met als argument: zo heeft de klant meer te kiezen.
Ook als marktwerking hoogtij viert zijn er voorbeelden die specialistische kennis op
eenvoudige wijze ontsluiten in de generieke eerstelijns praktijk met respect voor elkaars
toegevoegde waarde (Zie ‘Model praktijk ouderengeneeskunde’ van Bertholet, Barnhoorn
& Kodde in Bijlage IV).
g. De financiering
In een aantal interviews kwam het knelpunt van de niet-passende financiering langs. De
geïnterviewden wilden hier nauwelijks bij stilstaan. Ze accepteren de huidige situatie en
zoeken binnen de bestaande mogelijkheden naar oplossingen. Men was eigenlijk veel meer
bezig om ondanks het knelpunt van de financiering vooral inhoudelijk tot oplossingen te
komen.
In Overvecht (Utrecht) zoeken ze actief met gemeente en verzekeraar naar nieuwe
kaders. Er zijn samenwerkingsafspraken voor samenwerking medisch en sociaal
gemaakt en is er een actief beleid vanuit gemeente om de bestaande praktijk aan te
passen.
Een belangrijke oorzaak van het probleem bij de financiering is dat deze monodisciplinair
van aard is en gericht op interventies/verrichtingen of uren. De financiële prikkel is bij
© VILANS |
april 2014 |
Rapport toekomstgericht organiseren van ketens en netwerken
22
alle hulpverleners vooral gericht op ‘iets doen’ en niet op ‘iets samen doen’ of ‘iets niet
doen’. Vaak zijn ze met hun opleiding begonnen omdat ze iets willen betekenen voor
anderen. Veel wordt gesproken over een mogelijke oplossing als populatiemanagement en
populatiebekostiging, maar dit is nog onvoldoende onderbouwd. Financiële prikkels
zouden volgend moeten zijn aan het beoogde effect. En zou dus aan moeten sluiten bij
een generieke benadering die de eigen kracht van burgers stimuleert.
h. De opkomst van de multidisciplinaire wijkteams
Een laagdrempelige toegang voor burgers, voorkomen is beter dan genezen, zoeken naar
de mogelijkheden van de burger zelf (eigen kracht) en een zo generiek mogelijke aanpak
voor meerdere doelgroepen. Dat is de insteek van de multidisciplinaire wijkteams die
intussen tot stand zijn gekomen in Nijmegen, Utrecht en Almere. De vraag is hoe dit zich
verhoudt tot bestaande teams en activiteiten. De ambitie is wel om dit af te stemmen
maar in de praktijk bestaat het vaak naast elkaar. Dan kan het wel eens druk worden met
allerlei teams (gezondheid, jeugd, sociaal) in de wijk. Het lijkt erop dat het makkelijker is
om iets nieuws te introduceren dan oude activiteiten te saneren of te stoppen.
i. Ondersteuning van gezondheid en gedrag
Het merendeel van de geïnterviewden ziet een verschuiving van ziekte en zorg
(problemen) naar gezondheid en gedrag (mogelijkheden). Echter vooral de
zorgprofessionals zijn opgeleid met de focus op ziekte en zorg. Het ondersteunen van
gezondheid en gedragsveranderingen bij mensen is een complexe aangelegenheid en in de
opleidingen van de professionals vaak onderbelicht gebleven. Het vergt een forse
investering in scholing van de zorgprofessionals om deze cultuuromslag te maken. Alleen
de verpleegkundigen naar een cursus motivational interviewing sturen is niet toereikend
(zie beschrijving Overvecht, blz. 18). Een interessante ontwikkeling, omdat het uitgaat
van de maakbare samenleving. Maar is die samenleving wel zo maakbaar? Heeft dit invloed
op de ontwikkeling van specialistisch naar generiek? Of gaat dit hier juist lijnrecht tegen
in?
© VILANS |
april 2014 |
Rapport toekomstgericht organiseren van ketens en netwerken
23
5. Nabeschouwing
Als laatste hebben we gevraagd naar de wensen en behoeften om ketens en netwerken
toekomstbestendig te maken. Hieronder geven we een nabeschouwing.
Zoals blijkt uit deze verkenning zijn steeds meer organisaties zoekende hoe zij van een
ziektespecifieke benadering kunnen verschuiven naar een meer generieke benadering. Het
voortdurend toevoegen van nieuwe ziektespecifieke netwerken of ketens zal naar de
mening van de geïnterviewden niet duurzaam zijn. De zoektocht in de regio is gaande en
richt zich op de negen leerervaringen zoals beschreven in het vorige hoofdstuk. Alle
geïnterviewde organisaties zijn op de een of andere manier met dit thema bezig. De
verkenning geeft een breed palet aan ervaringen. Op basis van de uitkomsten van deze
verkenning geven we een korte nabeschouwing.
Ten eerste zien we bij het ontstaan van chronische ketens en keten-dbc’s een enorme
vlucht in het organiseren van deze ziektespecifieke ketens. Ondanks de flinke vooruitgang
op dit gebied is nu toch vooral sprake van gestandaardiseerde programma’s voor
chronische aandoeningen. In een vervolgonderzoek zou het interessant zijn een zorggroep
te zoeken waarbij de generieke en persoonsgerichte aanpak centraal staat en er afscheid
is genomen van de ziektespecifieke aanpak. Hiermee ontstaat kennis over dit
transitieproces binnen de chronische zorg.
Ten tweede blijkt uit de interviews dat de verschillende organisaties eenzelfde drijfveer
hebben: het creëren van samenhang van zorg en welzijn in een regio, afgestemd op de
behoeftes van de patiënt. Daarnaast is een wijkgerichte benadering en organiseren van
zorg en ondersteuning dicht bij de patiënt een belangrijk uitgangspunt. Vanuit het
gemeentelijke domein ontstaan wijkteams, terwijl vanuit zorg deze wijkteams soms al
bestaan en daarmee geen aansluiting gezocht wordt. Een nadere verkenning naar de
succes- en faalfactoren van deze teams zou voor de hand liggen. Nu lijkt het alsof de 403
gemeenten in Nederland allemaal bezig zijn het wiel uit te vinden.
Ten derde lijkt het interessant om de ontwikkelingen in Nijmegen nader te volgen. Zij
ontwikkelen op bijna alle leergebieden activiteiten. De randvoorwaarden lijken aanwezig
om forse stappen te zetten in het slimmer organiseren op meerdere domeinen, gericht op
samenwerking tussen de eerstelijnszorg en het sociale domein met aandacht voor de rol
van de patiënt en het gebruik van nieuwe technologie om ketens en netwerken efficiënter
en duurzamer te ontwikkelen.
Ten slotte is Zorggroep Almere een prachtig voorbeeld van een geïntegreerde
zorgorganisatie bestaande uit gezondheidscentra en verpleeg- en verzorgingshuizen en
thuiszorg. Toch zijn er nog maar weinig organisaties die een vergelijkbare ontwikkellijn
laten zien. Zijn zij in staat om de ziektespecifieke aanpak los te laten en in te wisselen
voor een generieke aanpak (de organisatie van De Verpleegkundige Praktijk lijkt dit te
bevestigen). Waarom wordt dit model niet massaal gekopieerd? Of zijn de nadelen toch
groter dan de voordelen? Is de beeldvorming van bureaucratisch en groot te dominant?
© VILANS |
april 2014 |
Rapport toekomstgericht organiseren van ketens en netwerken
24
Beperkingen van de ingezette methode bij deze verkenning:
• We hebben niet in alle regio’s dezelfde organisaties gesproken. Zo hebben we
bijvoorbeeld niet in alle regio’s de gemeente gesproken vanwege drukke agenda’s en
korte tijd waarin de interviews plaats moesten vinden (niet in Utrecht en
Oss/Uden/Veghel). Dit maakt dat de informatie die we verzameld hebben in de
verschillende regio’s niet altijd even ‘rijk’ was.
• De regio’s zijn redelijk ‘random’ geselecteerd. Op basis van eigen indrukken
(bijvoorbeeld via persoonlijke contacten) en indrukken uit documenten en websites,
hebben we een aantal regio’s geselecteerd. Omdat de onderzoeksvragen redelijk
breed gedefinieerd waren, hadden we tijdens de interviews niet altijd de goede
focus. Niet altijd zijn alle vragen uit de interviewleidraad aan bod gekomen.
• We hebben mensen geïnterviewd in een coördinerende of bestuurlijke functie. De
vraag is of ideeën die tijdens de interviews naar boven zijn gekomen ook al een weg
gevonden hebben in de praktijk.
© VILANS |
april 2014 |
Rapport toekomstgericht organiseren van ketens en netwerken
25
Bijlage I Interviewleidraad
1.
Opening:
Wat is uw eerste reactie op het doel en de vraagstelling van dit project?
2.
Situatieschets:
Kunt u een omschrijving geven van uw organisatie en de positie/rol van uw
organisatie in ketens en netwerken in de regio?
2.1
Hoe zijn de huidige programma’s ontstaan en hoe wordt de samenhang
georganiseerd?
De typen organisaties die aangesloten zijn en mogelijk netwerken waar uw
organisatie een onderdeel van is.
Welke kenmerken van uw regio vindt u bepalend voor het kiezen van de
samenwerkingsvorm? Waarom? Hoe hebben die kenmerken invloed?
2.2
2.3
3.
Verbreding van organisatie:
Welke veranderingen ziet u, en op welke manier beïnvloeden deze veranderingen
het organiseren van ketens en netwerken? (noem drie cruciale keuzes)
3.1
Welke maatschappelijke, demografische, financiële, beleidsmatige of andere
veranderingen ziet u?
Hoe hebben jullie dit opgevangen in de organisatie van ketens en netwerken? Welke
aanpassingen zijn gemaakt?
Op welke manier zoeken/realiseren jullie verbreding van jullie organisatie?
Waarom? Welke partijen? Welke cruciale keuzes?
3.2
3.3
3.4
4.
Ervaringen met ‘verbreden’:
Welke leerzame ervaringen heeft u met ‘verbreding’ van de organisatie van ketens
en netwerken opgedaan? Wat gaat er goed en waar loopt u nog tegenaan?
4.1
4.2
4.3
Welke kansen en problemen (risico’s, bedreigingen) ziet u in de verbreding?
Hoe bent u daarmee omgegaan in de organisatie?
Welke ondersteuning zou mogelijk helpen?
5.
Visie op de toekomst:
Wat is uw visie op de toekomst bij het organiseren van ketens en netwerken?
5.1
5.2
Welke ontwikkelingen houden jullie in de gaten?
Hoe zien ketens en netwerken (en uw organisatie) er over vijf jaar uit?
6.
Afsluiting:
Heeft u nog opmerkingen of toevoegingen?
© VILANS |
april 2014 |
Rapport toekomstgericht organiseren van ketens en netwerken
26
Bijlage II Namen van geïnterviewden
Regio Utrecht
Stadsmaatschap Utrecht
Overvecht Gezond
Angelien Borgdorff
Petra van Wezel, Serena Bouma
Regio Nijmegen
ZZG Zorggroep
Netwerk100
Gemeente Nijmegen
Organisatie voor Chronische
Eerstelijnszorg (OCE) / Coöperatie
voor Integrale Huisartsenzorg
Nijmegen (CIHN)
Dick Herfst
Minke Nieuwboer
Jan Bannink
Marion Borghuis, Theo Blumer
Regio Oss, Uden,
Veghel
Samen in Zorg (SIZ)
Geriatrisch Netwerk / Keten
Dementie / Keten CVA
Zorggroep Synchroon
Richard Derks, Lucy Merkx
Henriëtte Elsinghorst,
Dianne Prinsen
Hedi ter Braak
Regio Almere
Zorggroep Almere /
Verpleegkundige Praktijk
Gemeente Almere
Vera Kampschoer,
Karin de Kanter
Joanette Schuppert
© VILANS |
april 2014 |
Rapport toekomstgericht organiseren van ketens en netwerken
27
Bijlage III Feitelijke beschrijvingen ketens en netwerken
N.B.: De informatie in deze tabel is afkomstig van de websites van de organisaties.
Tabel 2 Feitelijke beschrijvingen van geïnterviewde organisaties
Utrecht
Coöperatie
Stadsmaatschap
Utrecht
De Stadsmaatschap is een eerstelijnsorganisatie van ongeveer 100 huisartsen die
ongeveer 260.000 inwoners van Utrecht bedient. Als zorggroep contracteert de
Stadsmaatschap ketenprogramma’s voor de aangesloten huisartsen. Ze werken
nauw samen met andere disciplines zoals verpleegkundigen en diëtisten, en zijn
betrokken bij de GEZ’en in Utrecht. De Stadsmaatschap werkt met een directie,
bestuur en ondersteunend personeel. De kaderartsen vervullen een belangrijke
rol binnen de zorggroep, onder andere in thema-specifieke werkgroepen. De
volgende werkgroepen zijn actief: Diabetes mellitus, Longen, Ouderen, GGZ,
CVRM en Hartfalen. Daarnaast is er een zorggroep-brede werkgroep op het
gebied van ICT en e-health.
www.stadsmaatschap.nl
Overvecht
Gezond
Overvecht Gezond is een eerstelijnsorganisatie die zicht inzet voor een integrale
aanpak in de wijk Overvecht in Utrecht. Verspreid over zes gezondheidscentra
en huisartsenpraktijken in Overvecht werken huisartsen, fysiotherapeuten,
verpleegkundigen en veel andere zorgverleners samen. Ze voeren gezamenlijk
projecten uit om de zorgverlening meer in samenhang uit te voeren. De
huisartsenpraktijken en gezondheidscentra die deelnemen aan Overvecht
Gezond zijn vertegenwoordigd in het bestuur. Daarnaast zijn er ook een aantal
professionals actief om de organisatie van Overvecht Gezond te faciliteren.
Overvecht Gezond is één van de partijen in de ‘Gezonde Wijk Overvecht’, waar
op initiatief van de gemeente en zorgverzekeraar Achmea gewerkt wordt aan
een sterke eerstelijnszorg en verbinding met de tweede lijn, preventie, welzijn
en wonen.
www.overvechtgezond.nl
Nijmegen
ZZG Zorggroep
© VILANS |
april 2014 |
ZZG Zorggroep levert intramurale zorg, verpleging en diensten in verpleeg- en
verzorgingshuizen, thuiszorg en aanvullende diensten in de regio Nijmegen. ZZG
Zorggroep werkt met een gebiedsgebonden benadering, met een directeur per
verzorgingsbied. Steeds meer wordt de samenwerking met anderen partijen
opgezocht, binnen en buiten de regio. Samenwerkingspartners zijn onder andere
huisartsen, ziekenhuizen, welzijn, wonen, gemeenten, opleidingen en
verzekeraars.
www.zzgzorggroep.nl
Rapport toekomstgericht organiseren van ketens en netwerken
28
Netwerk100
Netwerk100 is een welzijns- en zorgnetwerk in de regio Zuid-Gelderland. Het
netwerk is ontstaan vanuit het Nationaal Programma Ouderenzorg (NPO).
Doelgroep: ouderen in de breedste zin van het woord. Een grote hoeveelheid
organisaties is bij Netwerk100 aangesloten. Denk aan huisartsen,
onderwijsinstellingen, zorggroepen en GGD-en. Vanuit het netwerk worden
initiatieven opgezet die meerwaarde hebben voor kwetsbare ouderen, de
betrokken professionals en instellingen. Het netwerk werkt met een
doelgroeppanel (met vetorecht) en een klankbordgroep van ouderen.
www.netwerk100.nl
Gemeente
Nijmegen
Nijmegen heeft Sociale Wijkteams in Dukenburg, Lindenholt en Hatert.
Binnenkort volgt Nijmegen-Noord. De wijkteams bestaan uit mensen die werken
bij verschillende welzijns- en zorginstellingen. Zorgcoöperatie VGZ is partner
van de gemeente in de Sociale Wijkteams.
www.nijmegen.nl
Coöperatie voor
Integrale
Huisartsenzorg
Nijmegen (CIHN)
/ Organisatie
voor Chronische
Eerstelijnszorg
(OCE)
De CIHN is verantwoordelijk voor de acute huisartsenzorg in de avonduren, de
nacht en in het weekend. Daarnaast heeft CIHN een faciliterende rol in de
chronische eerstelijnszorg. OCE contracteert integrale zorg voor huisartsen in de
regio Nijmegen. CIHN en OCE werken nauw samen.
www.cihn.nl
Oss, Uden, Veghel
Samen in Zorg
(SIZ)
Samen in Zorg is een overkoepelende vereniging van ketens en netwerken waar
verschillende zorgorganisaties in de regio Oss-Uden-Veghel bij aangesloten zijn.
Doel van het netwerk is om samenhang tussen verschillende aanbieders te
verbeteren. Onder Samen in Zorg vallen de volgende ketens en netwerken:
Netwerk Geriatrie, Netwerk Palliatieve Zorg, Keten Dementie, CVA Keten,
Decubitusketen en de Keten Collum Care. Verder faciliteert Samen in Zorg een
aantal projecten, bijvoorbeeld op het gebied van medicatieveiligheid en een
elektronisch transferdossier. Samen in Zorg heeft een bestuur en daarnaast
coördinatoren voor de verschillende netwerken, ketens en andere activiteiten.
www.sameninzorg.nu
Netwerk
Geriatrie
Het Netwerk Geriatrie maakt deel uit van Samen in Zorg en richt zich op
kwetsbare ouderen. Partners van het netwerk zijn: Bernhoven (ziekenhuis),
BrabantZorg, Breederzorg, Dichterbij, GGZ Oost Brabant, Interzorg, Laverhof,
Sint Jozefoord, Pantein en Vereniging Synchroon. Het netwerk heeft een
coördinator. Een werkgroep is bezig met de doorontwikkeling van het Netwerk
Geriatrie.
www.sameninzorg.nu
© VILANS |
april 2014 |
Rapport toekomstgericht organiseren van ketens en netwerken
29
Keten Dementie
De Keten Dementie maakt deel uit van Samen in Zorg en richt zich op mensen
met dementie, zorgverleners en mantelzorgers. Partners van het netwerk zijn:
Amaliazorg, Bernhoven (ziekenhuis), BrabantZorg, Breederzorg, GGZ Oost
Brabant, Interzorg, Laverhof, Thuiszorg Pantein en Vivent. Het netwerk heeft
een coördinator.
www.sameninzorg.nu
De CVA Keten is onderdeel van Samen in Zorg en richt zich op mensen met
dementie, zorgverleners en mantelzorgers. Partners van het netwerk zijn:
Bernhoven (ziekenhuis), BrabantZorg, GGZ Oost Brabant, Interzorg, Laverhof,
Thuiszorg Pantein en Vivent. Het netwerk heeft een coördinator.
www.sameninzorg.nu
CVA Keten
Zorggroep
Synchroon
Zorggroep Synchroon is een eerstelijnsorganisatie bestaande uit 115 huisartsen
voor ongeveer 255.000 inwoners in de regio Oss-Uden-Veghel. Zij werkt met
veel ketenpartners samen en contracteert de zorgprogramma’s diabetes, COPD
en CVRM voor huisartsen in de regio. 98% van de huisartsen in de regio is
aangesloten bij Synchroon. De organisatie van de Zorggroep is klein, flexibel en
slagvaardig. Het bestuur bestaat uit praktiserende huisartsen en heeft de vorm
van een meewerkend bestuur. Multidisciplinaire werkgroepen geven het
multidisciplinaire karakter van de zorggroep inhoud, naast ruimte voor
onderzoek en innovatie. De koers voor 2015 ‘Een zinnige, geïntegreerde
eerstelijnszorgverlening‘ is vastgesteld in een gezamenlijk streefbeeld onder de
noemer: ‘Een zinnige, geïntegreerde eerstelijnszorg’. www.synchroon.info
Almere
Zorggroep
Almere
Zorggroep Almere is dé zorgaanbieder van Almere. Ze bieden
eerstelijnsgezondheidszorg via een netwerk van 23 gezondheidscentra en
ouderenzorg in 7 woonzorgcentra. Zorggroep Almere heeft een centrum voor
verpleeghuiszorg en voor revalidatie, ook bieden ze thuiszorg.
http://www.zorggroep-almere.nl/over_ons.php
Verpleegkundige
Praktijk
De verpleegkundige praktijk van Zorggroep Almere is een innovatief project voor
de aanpak en organisatie van wijkgerichte verpleegkundige zorg. De
verpleegkundige praktijk is een samenwerkend team van wijkverpleegkundigen
uit de thuiszorg (waaronder de zichtbare schakel), praktijkondersteuners
(verpleegkundigen) uit huisartsenpraktijk en casemanagers dementie. Zij bieden
generalistische verpleegkundige zorg vanuit een kleine praktijk in de wijk en
maken afspraken over zorgcoördinatie door één verpleegkundige. Er wordt
generalistische verpleegkundige zorg geleverd door wijkverpleegkundigen vanuit
een kleine praktijk in de wijk. Zij signaleren en screenen op risico’s voor
kwetsbaarheid en organiseren, in nauw overleg met de cliënt en het netwerk,
een passend integraal aanbod van zorg en welzijn in samenwerking met de
huisartsenpraktijk. Het bijzondere is niet de kleinschaligheid of de screening
maar de integratie van thuiszorg en huisartsenpraktijk.
http://www.zorggroepalmere.nl/thuiszorg/maatschappelijke_business_case.php
Gemeente
Almere
Almere wil de ondersteuning zo dicht mogelijk bij de mensen brengen én ervoor
zorgen dat hulpverleners niet langs elkaar heen werken. Daarvoor stellen ze
© VILANS |
april 2014 |
Rapport toekomstgericht organiseren van ketens en netwerken
30
teams van wijkwerkers in. Op dit moment zijn er al twee proefteams actief in
Almere Poort en in Waterwijk. Ook in andere wijken lopen soortgelijke proeven.
Deze teams bestaan uit medewerkers vanuit verschillende zorg- en
welzijnsorganisaties, bijvoorbeeld een buurtwerker, een maatschappelijk
werker een jeugdverpleegkundige of een consultent van de gemeente. Wie er in
het team moet komen, hangt af van de samenstelling van de wijk. Bij mensen
en gezinnen waar veel verschillende of zwaardere problematiek speelt, kan de
wijkwerker besluiten om een gezinsbegeleider in te schakelen
http://almerekracht.almere.nl/de-aanpak-in-almere/
© VILANS |
april 2014 |
Rapport toekomstgericht organiseren van ketens en netwerken
31
Bijlage IV Interessante modellen
In een aantal interviews zijn kort bepaalde ‘modellen’ aan bod gekomen die raken aan het
thema van dit onderzoek. Voor deze ‘modellen’ is aanvullende informatie gezocht in
literatuur en documenten.
Opvallend aan al deze modellen is dat bepaalde specialistische professionals (zoals POHGGZ of specialist ouderengeneeskunde), die eerst veelal werkten vanuit een (intramurale)
instelling, nu een plek krijgen naast de huisarts. Vaak zelfs letterlijk door deze
professionals een eigen plek te geven in bijvoorbeeld gezondheidscentra. De lijntjes
worden hierdoor kort, de huisarts kan gemakkelijk doorverwijzen en de andere
professionals kunnen weer gemakkelijk terugverwijzen naar de huisarts. Door deze
‘specialistische’ ondersteuners naast de huisarts te plaatsen, verbreedt de generalistische
basis van het gezondheidscentrum. Niet onbelangrijk is dat de rol van de huisarts hierdoor
ook verandert. Huisartsen worden directe collega’s van de specialistische professionals.
De verpleegkundige praktijk van Zorggroep Almere
De verpleegkundige praktijk van Zorggroep Almere is een innovatief project voor de aanpak en
organisatie van wijkgerichte verpleegkundige zorg. Er wordt generalistische verpleegkundige zorg
geleverd door wijkverpleegkundigen en praktijkondersteuners (verpleegkundigen) vanuit een kleine
praktijk in de wijk. De (wijk)verpleegkundigen signaleren en screenen op risico’s voor
kwetsbaarheid en organiseren, in nauw overleg met de cliënt en het netwerk, een passend integraal
aanbod van zorg en welzijn. Hierbij wordt intensief samengewerkt met andere professionals in de
eerste- en tweede-lijn, huisartsenpraktijken, gezondheidscentra en welzijnsorganisaties vanuit
dezelfde visie en methodiek, namelijk zelfredzaamheid van de cliënt. Door deze intensieve samenwerking, korte communicatielijnen en structureel overleg, geeft deze aanpak de cliënt
duidelijkheid. Er is namelijk één aanspreekpunt en één dossier.
De kern van de Verpleegkundige praktijk in Almere komt tot uitdrukking in de visie:
• een integraal aanbod van verpleegkundige zorg, van preventie tot palliatieve zorg;
• verbinden van de kennis, vakinhoudelijke afstemming en samenwerking zonder
domeindiscussies;
• goed opgeleide generalistische verpleegkundigen die voor 80% dezelfde competenties hebben
en voor 20% unieke, specialistische verpleegkundige zorg bieden;
• de kerntaken: preventie, signaleren en observeren en het verbinden van het aanbod op het
gebied van zorg, welzijn en wonen;
• samenwerking in een verpleegkundige praktijk, vanuit het gezondheidscentrum, waarbij fysieke
nabijheid erg belangrijk is;
• samenwerking met partners in de wijk;
• Afgestemd op de individuele zorgvraag en gericht op het bevorderen van de zelfredzaamheid
van de cliënt/mantelzorger, interventies gericht op behouden en terugkrijgen van de eigen
regie versterking netwerk en ondersteuning mantelzorgers;
• één cliënt, één zorg/behandelplan.
De Verpleegkundige Praktijk bestaat uit (één of meerdere) POH-ers, wijkverpleegkundigen en
persoonlijk begeleiders dementie. In totaal ongeveer 4 à 5 teamleden. Het team werkt vanuit een
gezondheidscentrum/centrumgebied in nauwe samenwerking met de huisarts.
(Zorggroep Almere, april 2013)
© VILANS |
april 2014 |
Rapport toekomstgericht organiseren van ketens en netwerken
32
Model praktijk ouderengeneeskunde van Bertholet
Bij ouderen gaat het vaak om meervoudige en complexe problematiek. Dat vraagt om een andere
werkwijze, vaak is aanvullende expertise gewenst. Dit kan bereikt worden door een gezamenlijke
inzet van de eerste-lijn en een specialist ouderengeneeskunde. Door intensieve samenwerking lukt
het vaak om kwetsbare ouderen en ouderen met complexe problematiek langer thuis te laten
wonen met een hogere kwaliteit van leven tegen minder kosten. Het gaat hierbij niet om een
optimale behandeling, maar wél om de kwaliteit van leven. Het welzijn van de oudere patiënt
staat centraal in het model van Bertholet. Om een goed beeld te krijgen van de exacte
problematiek gaat de ouderenverpleegkundige eerst twee keer één uur op huisbezoek, gevolgd
door huisbezoek van de specialist ouderengeneeskunde. Zo krijgen zij niet alleen een beeld van de
ziektes en beperkingen van de oudere, maar ook van de draagkracht en de mogelijkheden in de
situatie van de oudere.
De kernelementen uit het model van Bertholet voor een praktijk ouderengeneeskunde:
• De specialist ouderengeneeskunde is gevestigd en geworteld in de eerste lijn en doet ook
ervaring en kennis op in de eerste lijn. Diens kennis en kunde vormen de meerwaarde.
• Huisarts en paramedici worden vanaf het begin betrokken bij de inzet van de specialist
ouderengeneeskunde. De specialist ouderengeneeskunde functioneert, net als een specialist in
het ziekenhuis, als medebehandelaar. De huisarts blijft hoofdbehandelaar en aanspreekpunt
voor acute en kleinere zaken.
• Vestiging in een gezondheidscentrum/eerstelijnscentrum is een voorwaarde voor succes: korte
lijnen, overleg en inloop. De specialist ouderengeneeskunde moet toegang hebben tot het
actuele dossier.
• Diagnostiek in de thuissituatie maakt dat veel problemen duidelijk worden. Belangrijk is om de
context van de patiënt mee te wegen.
• Intercollegiaal overleg is essentieel. Samenwerken met de hulpverleners die al aanwezig zijn in
de eerste lijn en het lokale zorgnetwerk (en geen eigen team van paramedici) is cruciaal.
• De oudere en de mantelzorger hebben een belangrijke rol in het bepalen van de gewenste
aanpak.
• Het zorgplan met doelen, acties en taken op één A4 voor vijf levensgebieden (somatisch,
algemene dagelijkse levensverrichtingen, maatschappelijk, psychisch en communicatief)
opgesteld door alle betrokkenen tijdens multidisciplinair overleg.
Het huisbezoek, het compacte zorgplan en het multidisciplinair overleg zijn belangrijke middelen
voor de zorg voor complexe problematiek bij oudere patiënten. De praktijk ouderengeneeskunde
van Bertholet bestaat inmiddels uit twee specialisten ouderengeneeskunde, twee
ouderenverpleegkundigen, een secretaresse en een maatschappelijk werker. De patiënten worden
naar hen doorverwezen door de huisarts en in samenwerking met het lokale zorgnetwerk zorgt de
praktijk ouderengeneeskunde voor een (nieuw) evenwicht, waardoor de patiënt met meer kwaliteit
van leven langer thuis kan wonen tegen lagere kosten.
(Bertholet, Barnhoorn & Kodde, april 2013; http://praktijkouderengeneeskunde.nl/)
© VILANS |
april 2014 |
Rapport toekomstgericht organiseren van ketens en netwerken
33
Frieslabmodel voor casemanagement
Het Frieslabmodel voor casemanagement is een ordening van cliëntondersteuning. Het doel van het
model is om optimaal aan te sluiten op datgene wat de cliënt daadwerkelijk nodig heeft. In het
model en de daarbij behorende handreiking wordt geprobeerd om tot een balans te komen tussen
enerzijds de eigen kracht van de cliënt en zijn sociale omgeving, en anderzijds het gebruik van het
beschikbare professionele aanbod.
Frieslab hanteert daarbij vier uitgangspunten:
1. Bij cliëntondersteuning ligt de regie primair bij de klant.
2. Cliëntondersteuning steekt in op het laagste ondersteuningsniveau dat aansluit bij de behoefte
van de klant.
3. Cliëntondersteuning sluit aan bij de hulpverleners die er al zijn.
4. Cliëntondersteuning kijkt naar zorgen dát in plaats van zorgen vóór.
Twee factoren zijn in dit model van cruciaal belang, namelijk de regelcapaciteit van de cliënt en de
complexiteit van de situatie. Het model dient als denkkader voor een hulpverlener om vast te stellen
welke vorm van cliëntondersteuning in een specifieke situatie nodig is. Casemanagement hoeft
alleen ingezet te worden als er zowel een complexe zorgvraag als een grote organisatorische
complexiteit is.
Frieslab benoemt vier overwegingen die een doorslaggevende rol spelen bij de beslissing om in een
bepaalde situatie een casemanager in te zetten.
1. De wens van de klant en zijn omgeving.
2. De handelingsverlegenheid van de professional.
3. Het onderlinge vertrouwen tussen professional en casemanager.
4. De omgeving van de klant. Afhankelijk van de sociale en de zorgkaart van de gemeente waarin
de klant woont, zal de casemanager eerder of later worden ingezet.
(Frieslab, 2012)
© VILANS |
april 2014 |
Rapport toekomstgericht organiseren van ketens en netwerken
34
Wijkteams: schakel tussen zorgnetwerk en het sociale netwerk
Het wijkteam is de schakel tussen het zorgnetwerk en het sociale netwerk en heeft als doel om
wijkbewoners zo lang mogelijk zelfstandig in hun eigen woonomgeving te laten leven. VGZ heeft als
visie dat elke wijk twee verschillende netwerken kent, namelijk het zorgnetwerk en het sociale
netwerk. Het wijkteam brengt deze twee netwerken samen en verbindt daarmee ook het totale
veld van zorg en welzijn in een wijk. Het zorgnetwerk bestaat uit de aanwezige professionele
zorgverleners in de wijk. Het sociale netwerk bestaat onder andere uit vrienden, familie,
wijkbewoners, welzijnsorganisaties in de wijk, de wijkagent, gemeente, scholen, vrijwilligers en
mantelzorgers.
Het wijkteam heeft als doel het verbeteren van de gezondheid van de wijk. Het team signaleert
zorg- en hulpbehoeften in de wijk en dient als laagdrempelig aanspreekpunt bij vragen en
problemen. Ook coördineert het wijkteam de nodige zorg. De uitvoering blijft liggen bij het
zorgnetwerk en het sociale netwerk.
http://www.vgz.nl/over-vgz/wijknetwerken
© VILANS |
april 2014 |
Rapport toekomstgericht organiseren van ketens en netwerken
35
POH-GGZ naast huisarts
De functie Praktijkondersteuner Huisarts – Geestelijke Gezondheidszorg (POH-GGZ) is in 2007
ontstaan. Door de toenemende vraag naar hulp bij psychische en psychosociale problemen en de
stijging van kosten van de relatief duurdere tweede lijn was er behoefte aan een nieuwe functie
die ervoor zou zorgen dat minder cliënt doorverwezen hoefden te worden naar de tweede lijn.
Hoewel zorgverzekeraars nog niet helemaal op één lijn zitten en de functie per regio kan
verschillen wordt de functie POH-GGZ in de praktijk ingevuld door (post-)HBO-ers of academici met
verschillende opleidingsachtergronden. Achmea heeft een aantal functie-eisen vastgesteld. De
POH-GGZ heeft minimaal één van de volgende diploma’s:
• Geneeskunde (Master of Science)
• Psychologie (Master of Science)
• Gezondheidskunde (Master of Science) richting GGZ
• Verpleegkunde (Bachelor of Nursing) differentiatie GGZ / HBO Verpleegkunde differentiatie
GGZ
• Sociaal Pedagogische Hulpverlening (Bachelor Social Work) differentiatie GGZ
• Maatschappelijk Werk en Dienstverlening (Bachelor Social Work) differentiatie GGZ
• Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige met certificaat POH-GGZ
• HBO Psychologie met certificaat POH-GGZ
• HBO B-Verpleegkunde met certificaat POH-GGZ
• HBO-Verpleegkunde Jeugd differentiatie GGZ / met certificaat POH-GGZ (mits de POH-GGZ
alleen wordt ingezet op de doelgroep ‘Jeugd’)
De functie POH-GGZ heeft een specifieke plaats in de gezondheidszorg en vraagt daarmee om
specifieke kwaliteiten van een professional. De POH-GGZ dient communicatief sterk te zijn, hij/zij
heeft namelijk de verantwoordelijkheid om het contact met de cliënt te onderhouden en de
verbindende schakel tussen verschillende disciplines in de basis- en specialistische GGZ te zijn. Om
deze verantwoordelijkheden goed te kunnen uitvoeren is gedegen kennis en ervaring nodig op het
gebied van uiteenlopende psychische klachten en psychiatrische aandoeningen. Daarnaast moet
hij/zij zeer zelfstandig kunnen werken zich en tegelijkertijd goed kunnen inleven in de
uiteenlopende posities, belangen en competenties van de verschillende beroepsbeoefenaren uit de
eerste én tweede lijn. Ten slotte moet de POH-GGZ, in gedeelde verantwoordelijkheid met de
huisarts, in staat zijn om zelfstandig patiënten te kunnen behandelen en begeleiden en eventueel
door te verwijzen in geval van ernstige, specifieke of psychiatrische problematiek. Het is dus
wenselijk dat de POH-GGZ in fysieke nabijheid is van de betreffende huisarts en het heeft daarom
de voorkeur dat de POH-GGZ cliënten ziet binnen de huisartsenvoorziening.
(www.poh-ggz.nl)
© VILANS |
april 2014 |
Rapport toekomstgericht organiseren van ketens en netwerken
36
Vormgeving van sociaal wijkteam*
Specialisme en generalisme wordt in sociale wijkteams op verschillende manieren vorm gegeven. In
de notitie ‘ Sociale wijkteams in ontwikkeling’ (juli 2013) worden verschillende opties benoemd.
We noemen hier het T-model
Specialisatie binnen een team
In een team zijn medewerkers allemaal generalist, naar buiten toe kunnen ze zich specialiseren,
de zogenaamde T-shape professional. In het team heeft iedere generalist dus een specialisme,
samen kunnen ze zowel de breedte als de diepte van de problematiek goed in kaart brengen. Dit
wordt binnen het team georganiseerd.
Scholing van deze professionals kan bijvoorbeeld door deelname aan specifieke
scholingsbijeenkomsten voor de tweede lijn en door de vakliteratuur goed bij te houden. Zo kan
men ook een minimum aantal casussen per jaar afspreken waarbij medewerkers met een
specifieke deskundigheid betrokken zijn op hun vakgebied. Daarnaast leren specialisten ook van
andere specialisten in het team door samen te werken aan een casus. Zo verbreden ze hun
generalistische kennis.
Flexibel inschakelen van specialisten
Een andere optie is om specialisten uit de eerste of tweede lijn te consulteren of tijdelijk te
betrekken bij een casus, waarbij het wijkteam de regie houdt. De casus wordt wel in het wijkteam
bediend en niet overgeplaatst naar een specialistische aanbieder. Hiermee wordt zoveel mogelijk
dichtbij huis de problematiek opgelost en niet opgeschaald naar de specialistische lijn.
Voorbeelden van afwegingen breedte en diepte
Afbakenen van taken op het domein van psychiatrische zorg/verslavingszorg, buurtteam
- biedt geen behandeling
- kan begeleiding en activering op andere leefgebieden bieden
- kan nazorg bieden en vinger aan de pols houden na behandeling
- kan gespecialiseerde instelling taakgericht inzetten als behandeling nodig is
- in gezamenlijk overleg op en afschalen van begeleiding in stabiele en minder stabiele
situaties
- onderscheid maken tussen buurtteam en FACTteam** bespreken en afspraken over maken
* www.invoeringwmo.nl bron: Sociale Wijkteams in ontwikkeling, inrichting, aansturing en
bekostiging, juli 2013.
** www.ggzcentraal.nl/clienten/fact/fact
© VILANS |
april 2014 |
Rapport toekomstgericht organiseren van ketens en netwerken
37

Programma docentenstudiedag bollenteelt

(presentatie NLBW Coöperatiedag) - Geert Teisman

Lancering HiSense app - Kennisplein gehandicaptensector

Workshops op de Vilans KICK-protocollendag

Discusssiesessie Visie Publiek Kader Huishoudelijk Afval, Koen de

ONDERNEMEN - Almere Hout

CeT ^ ^ ^ ^ ^ - Omroep Flevoland

Vacature huisarts GCO

Programma SBR collegetour