24899.PDF - Radboud Repository

PDF hosted at the Radboud Repository of the Radboud University
Nijmegen
The following full text is a publisher's version.
For additional information about this publication click this link.
http://hdl.handle.net/2066/24899
Please be advised that this information was generated on 2015-01-30 and may be subject to
change.
Sociaalvaardigheidstherapie en cognitieve
gedragstherapie even effectief bij sociaal
angstige psychiatrische patiënten?
Ríen van Dam-Baggen', Floor Kraaimaat2en Arnold van
Emmerik'
Inleiding
Sociale angst ís een veelvuldig voorkomend probleem, dat zich
manifesteert in verschillende aspecten van gedrag zoals in het er
varen van angst of spanning in sociale situaties, in het negatief be
oordelen van jezelf in de omgang met anderen, in het vermijden
van sociale situaties en in het vertonen van inadequaat sociaal ge
drag. Vier tot tien procent van de normale populatie geeft aan
voor verlegenheid behandeling te willen zoeken (Pilkonis, 1977;
Zimbardo, 1977). Bij psychiatrische populaties worden incidenties
tot 16% gevonden (o.a. Bryant, Trower, Yardley, Urbieta & Letemendia, 1976; Curran, Miller, Zwick, Monti & Stout, 1980). De ver
schillende aspecten van sociale angst worden enerzijds gesigna
leerd als een begeleidend fenomeen bij stotteren, schizofrenie en
depressie (onder anderen Kraaimaat, Janssen & Van Dam-Baggen,
1991; Penn, Hope, Spaulding & Kucera, 1994; Rehm & Kornblith,
1979), terwijl ze anderzijds ook voorkomen als betrekkelijk op
zichzelf staand probleemgedrag. Tevens zijn er aanwijzingen dat
de diverse eerdergenoemde aspecten van sociale angst van in
vloed zijn op de ontwikkeling en het beloop van psychopathologie
(onder anderen Zigler & Glick, 1986).
De hypotheses over het ontstaan en in stand blijven van sociale
angst - inhibitie van sociale responsen door angst, ontbrekende of
inadequate sociale vaardigheden en belemmerende cognitiessluiten elkaar geenszins uit. Het feit dat in experimenteel onder
zoek steun werd gevonden voor elke hypothese illustreert de
multipele gedetermineerdheid van sociale angst en pleit voor een
geïntegreerde visie op sociale angst. Zo kan rekening worden ge1 Vakgroep Klinische Psychologie, Universiteitvan Amsterdam, Roetersstraat IS,
1018 W B Amsterdam. E-mail adres: [email protected]
2 Afdeling Medische Psychologie, Katholieke Universiteit Nijmegen.
Ríen van Dam-Boggen, Floor Kraaimaat en Arno/d van Emmerik, SVT en C T bíj sociale angst
houden met de grote individuele variatie in de wijze waarop socia
le angst is opgebouwd, namelijk uit (een combinatie van) gecondi
tioneerde angst, een of meer vaardigheidstekorten en/of cognitie
ve factoren (Van Dam-Baggen & Kraaimaat, 1989). Er zijn aanwij
zingen dat de mate waarin deze aspecten met elkaar samenhangen
per populatie nogal verschillen. Zo bleek uit onderzoek bij res
pectievelijk schizofrenen, depressieven, stotteraars, alcoholisten
en non-assertieven dat beleving, vaardigheidstekorten en cogni
ties op nogal verschillende wijze met elkaar geassocieerd kunnen
zijn (onder anderen Colussy & Zuroff, 1985; Feinberg, Rifkin,
Schaffer & Walker, 1986; Gotlib & Robinson, 1982; Krause, 1981;
Monti & Fingeret, 1987; Twentyman etal.( 1982; Van Dam-Baggen
& Kraaimaat, 1987b). Dit is een van de redenen dat wij voorstan
der zijn van een brede behandelingsopzet voor de behandeling van
patiënten met sociale angst, Onze op zelfregulatie gerichte sociaalvaardigheidstherapie (SVT) is zo’n behandeling waarin klassie
ke en operante leerprincipes, sociaal en cognitief leren zijn geïnte
greerd, terwijl de behandeling aangrijpt op emotionele, cognitieve
en vaardigheidsaspecten van sociale angst (Van Dam-Baggen &
Kraaimaat, 1979; 1986; Van Dam-Baggen, Kraaimaat & Crouzen,
1993). In deze integrale behandeling vullen verschillende vormen
van leren elkaar aan, omdat angst voor de situatie en sociale vaar
digheid sterk verweven zijn en het daardoor niet goed mogelijk is
om blootstelling aan sociale situaties en training van sociale vaar
digheden strikt te scheiden. Veel mensen zijn namelijk niet alleen
bang voor de situatie, maar ook voor het vertonen van sociaal ge
drag, zodat blootstelling aan situatie én gedrag dient plaats te vin
den, Een andere reden voor een brede behandelingsopzet is dat
het in de klinische praktijk niet altijd haalbaar is groepsbehandelin
gen op te zetten voor subtypen sociaal angstigen vanwege het be
perkte aantal verwijzingen naar zo’n behandeling. Daarbij komt
dat er nog geen assessment-methoden voorhanden zijn waarmee
subtypen patiënten geselecteerd kunnen worden naar het mecha
nisme dat ten grondslag ligt aan hun sociale fobie. Terzijde merken
we op dat voor zover het sociaal fobici betreft, geen differentiële
effecten werden aangetoond van behandelingen die werden afge
stemd op het karakteristieke reactiepatroon, noch van behande
lingen die werden afgestemd op het al dan niet gegeneraliseerd
zijn van de sociale fobie (zie onder anderen Brown, Heimberg &
Juster, 1995; Jerremalm, Jansson & Öst, 1986; Mersch, Emmelkamp,
Bögels & Van der Sleen, 1989; Öst, Jerremalm&Johansson, 1981).
In de behandeling van sociale angst domineerden aanvankelijk
sociaalvaardigheidstrainingen gericht op de vermindering van so
ciale angst via uitbreiding van sociale vaardigheden. Aangetoond
Gedragstherapie, jrg. 30, (4), 253-266; december 1997
werd dat deze behandelingen, zowel individueel als in groepen, ef
fectief zijn bij diverse populaties volwassenen (in Nederland: Beekers, 1982; Beekers & Brands, 1986; Bleeker, 1990; Koning, Run,
Liebrand&Van de Molen, 1981; Van der Molen, 1985; Schreuder,
1987; Van Son, 1978). Sinds de jaren tachtig is de aandacht voor
cognitieve technieken in de behandeling van sociale angst sterk
toegenomen. Voorbeelden vínden we in de behandeling van so
ciaal fobici waarin naast exposure vooral cognitieve methoden
worden toegepast, zowel afzonderlijk als in combinatie. Recent
onderzoek bij sociaal angstigen heeft echter geen differentiële ef
fecten kunnen aantonen tussen exposure en cognitieve methoden, de laatsten al dan niet gecombineerd met exposure in vivo
(zie Feske & Chambless, 1995). Evenmin werden bij deze categorie
patiënten differentiële effecten gevonden bij vergelijking van trai
ning van sociale vaardigheden met cognitieve methoden of van
training van sociale vaardigheden met exposure (zie onder ande
ren Mersch, 1995; Wlazlo, Schroeder-Hartwig, Hand, Kaiser &
Munchau, 1990). Ondanks deze onderzoeksresultaten staat bij so
ciale fobie een voornamelijk cognitieve verklaring nog steeds
sterk op de voorgrond (bijvoorbeeld Clark & Wells, 1995; Rapee
& Heimberg, 1997), terwijl dit in toenemende mate het geval is bij
sociale angst (bijvoorbeeld Leary & Kowalski, 1995; Miller, 1996).
In het hier gepresenteerde onderzoek wordt een op een geïn
tegreerde visie van sociale angst gestoelde behandeling vergele
ken met een op een cognitieve verklaring van sociale angst geba
seerde behandeling. Onderzocht wordt het verschil in effect tus
sen een op zelfregulatie gerichte sociaalvaardigheidstherapie
(SVT) en een op zelfregulatie gerichte cognitieve behandeling
(CT). Beide behandelingen werden toegepast bij sociaal angstige
psychiatrische patiënten en vonden plaats in gesloten groepen van
zes tot acht deelnemers, terwijl van elke conditie zes respectieve
lijk vijf achtereenvolgende behandelingsgroepen in het onderzoek
betrokken werden.
M ethode
Proefpersonen
Aan de behandelingen namen de volgende sociaal angstige psy
chiatrische patiënten deel:
a. 38 deelnemers aan een sociaalvaardigheidstherapie (SVT) in
groepsvorm die plaatsvond in een ambulante instelling voor
G G Z in het midden van het land, 21 mannen en 15 vrouwen met
Ríen von Dam-Baggen, Floor Kraaimaat en Arnold van Emmerik, SVT en CT bij sociale angst
een gemiddelde leeftijd van 31,8 jaar (SD —8,7, range van 19 tot
51 jaar). Van hen had 64% een opleidingsniveau van LBO/MAVO
of lager, terwijl 56% gehuwd was of langdurig samenwoonde. De
patiënten werden aangemeld door psychiaters uit de instelling
of huisartsen uit de regio en voldeden aan de criteria voor deel
name aan de SVT (Van Dam-Baggen & Kraaimaat, 1979; i 986).
Hun psychiatrische problematiek varieerde van ernstig neuro
tisch tot rand-psychotisch. Patiënten met manifeste psychosen
en hersenorganische problematiek werden uitgesloten. Twee
patiënten stopten tussentijds met de behandeling,
b. 34 deelnemers aan een cognitieve gedragstherapie (C T) in
groepsvorm die plaatsvond in een ambulante afdeling voor G G Z
in het westen van het land, 13 mannen en 19 vrouwen met een
gemiddelde leeftijd van 36,4 jaar (SD = 9,7, range van 22 tot 57
jaar). Van deze groep had 19% een opleidingsniveau van
LBO/MAVO of lager, terwijl 50% gehuwd was of langdurig sa
menwoonde. De patiënten werden aangemeld door hulpverle
ners uit ambulante psychiatrische settingen in de regio en via de
Stichting Fobieclub Nederland en voldeden aan dezelfde selec
tiecriteria als de deelnemers aan de SVT (zie Van Dam-Baggen &
Kraaimaat, 1979; 1986). Hun psychiatrische problematiek va
rieerde van ernstig neurotisch tot rand-psychotisch*. Patiënten
met manifeste psychosen en hersenorganische problematiek
werden uitgesloten. Twee patiënten stopten tussentijds met de
behandeling.
Condities
De SVT in dit onderzoek was de groepsvariant van de behandeling
die ontwikkeld werd door Van Dam-Baggen en Kraaimaat ( 1979).
Deze behandeling omvatte 17 wekelijkse zittingen en 3 maande
lijkse zittingen van elk anderhalf uur en was gericht op het vermin
deren van angst in sociale situaties en het aanleren van sociale en
zelfregulatievaardigheden. De methoden die toegepast werden bij
het leren van de basale en specifieke sociale vaardigheden waren
exposure, modeling, gedragsoefening, successieve approximatie
en huiswerkopdrachten. Bij het leren van sociale vaardigheden
werd gewerkt vanuit sociale responsen die in verschillende situa
ties werden geoefend en toegepast. Het aanleren van de zelfregu
latievaardigheden vond plaats met behulp van cognitieve technie* Uit de ADIS (Bouman & De Ruiter, 1991) die enkel bij deze patiënten werd afge
nomen, bleek dat allen (ook) onder de diagnose sociale fobie gcrubrlceerd kon
den worden.
Gedragstherapie, jrg. 30, (4), 253-266; december f997
ken gericht op zelfregulatie, die ontleend werden aan Kanfer
(1975) en d'Zurilla en Goldfried (1971), zoals zelfmonitoring, zelf
evaluatie, zelfbekrachtiging, stellen van realistische eisen en
(sub)doelen en probleemoplossingsstrategieën. De zelfregulatievaardigheden werden toegepast op sociale responsen. Voor een
uitgebreide beschrijving van de behandeling verwijzen we naar
Van Dam-Baggen en Kraaimaat (1979). In eerdere studies werd de
effectiviteit van deze behandeling aangetoond (onder anderen Van
Dam-Baggen & Kraaimaat, 1986; Van Dam-Baggen, Kraaimaat &
Crouzen, 1993).
Ook de CT in dit onderzoek had de vorm van een groepsbe
handeling en bestond uit 17 wekelijkse zittingen gevolgd door 3
maandelijkse zittingen van elk anderhalf uur. De criteria voor
deelname aan de behandeling waren dezelfde als bij de SVT (Van
Dam-Baggen & Kraaimaat, 1979). Deze behandeling richtte zich op
de vermindering van sociale angst door middel van verandering
van irrationele cognities met betrekking tot sociale situaties en op
het aanleren van zelfregulatievaardigheden. De aanpak van de irra
tionele cognities was ontleend aan Ellis (1970) waarbij door de pa
tiënten gewerkt werd met de brochure ‘U en uw gevoelens1
(Maultsby, Hendricks & Diekstra, 1976). In deze brochure wordt
de theorie van Ellis op een relatief eenvoudige manier uitgewerkt.
Voor een uitgebreide beschrijving van dit onderdeel van de be
handeling verwijzen we naar Oomen (1980). Tevens werd gebruik
gemaakt van dezelfde op zelfregulatie gerichte cognitieve technie
ken als bij de SVT, zoals zelfmonitoring, zelfevaluatie, zeifbekrachtiging, stellen van realistische eisen en (sub)doelen en probleem
oplossingsstrategieën. De zelfregulatievaardigheden hadden be
trekking op het toepassen van cognitieve vaardigheden in sociale
situaties. In deze conditie vond geen gedragsoefening plaats van
sociale vaardigheden; evenmin maakten exposure-opdrachten
deel uit van de behandelingsopzet.
De omstandigheden waaronder de behandelingen plaatsvon
den, kwamen zo veel mogelijk overeen. Zo werd er in beide con
dities gebruikgemaakt van behandelingsovereenkomsten, werd
aan de deelnemers informatiemateriaal meegegeven, waren er ob
servatoren via een one-way screen of een video-monitor, werd de
behandeling op video opgenomen en vond er in principe geen an
dere op (sociale) angst gerichte behandeling plaats.
Meetinstrumenten
Vóór de behandeling (voormeting), na afloop van de wekelijkse
zittingen (nameting) en na afloop van de maandelijkse zittingen
257
Rien van Dam-Baggent Floor Kraaimaat en Arnold von Emmerik, SVT en CT bij sociale angst
(follow-up-meting) vulden de deelnemers een aantal zelfbeoorde
lingslijsten ín.
Voor het vaststellen van de directe effecten van de behandeling
werd gebruik gemaakt van de Inventarisatielijst Omgaan met An
deren (IOA; Van Dam-Baggen & Kraaimaat, 1987a; 1990), gericht
op de inventarisatie van sociale angst en sociale vaardigheden, De
IO A bestaat uit 35 items met betrekking tot responsen in sociale
situaties die met behulp van 5-punts Likertschalen worden beoor
deeld naar de mate van spanning en de frequentie van uitvoeren.
Voor het vaststellen van de indirecte effecten werd gebruik ge
maakt van de Schaal voor Interne-Externe Beheersing (l-E; Andriessen, 1972), die beoogt de Mocus of control' te meten. De l-E
omvat, naast 7 bufferitems, 33 items waarvan de totaalscore hier
gebruikt wordt als een index voor zelfcontrole.
Voor het vaststellen van meer a/gemene veranderingen werd ge
bruikgemaakt van de Symptom Check List (SCL-90; Arrindell &
Ettema, 1981), gericht op de inventarisatie van het algemene
kiachtenniveau. De SCL omvat 90 items met lichamelijke en psy
chische klachten die met behulp van 5-punts Likertschalen worden
beoordeeld naar de mate waarin men er de afgelopen week last
van heeft gehad. De totaalscore van de SCL-90 wordt gebruikt als
een index voor psychisch onwelbevinden.
Resultaten
Op de demografische variabelen sekse, leeftijd, opleiding en burgerlijkestaatverschilden de groepen in beide behandelingscondities significant in leeftijd (£ = - 2,06, p < 0,05) en opleidingsniveau
(Mann Whitney U: p < 0,001). De deelnemers aan de SVT waren
jonger en lager opgeleid dan de deelnemers aan de CT, In tabel I
worden de gemiddelden en standaarddeviaties weergegeven van
de zelfbeoordelingslijsten van de SVT en de CT bij voor-, na- en
foilow-up-meting,
Op de voormetingen van de zelfbeoordelingslijsten verschilden de
groepen op de Spanningsschaal (t = 2,16, p < 0,05) en de Frequentieschaal van de IOA (t = —3,21, p < 0,01). De deelnemers aan de
SVT rapporteerden bij aanvang van de behandeling meer spanning
dan de deelnemers aan de CT.
Met ANCOVA's voor herhaalde metingen, met leeftijd en de
voormeting als covariaat, werd nagegaan of er verschillen zijn tus
sen beide condities in effecten van de behandeling. Met behulp van
Gedragstherapie, jrg. 30, (4), 253-266; december 1997
Tobel /. Gemiddelden en standaarddeviaties van de scores van de zelfbeoor-
delingslijsten van de SVT en de CT bij voor-, na- en follow-up-meting.
SVT
voor
na
CT
follow-up
voor
na
follow-up
■
!OA-Spanning
M
SD
IOA-Frequentie
M
SO
l-E
M
SD
SCL-90
M
SD
103,8
24,5
88,7
13,9
2 0 , 6
6 , 0
208,7
64,9
91,9
23,5
74,0
20,9
109,0
13,8
109,3
15,3
16,3
5,4
172,7
57,1
77,5
85,7
19,2
79,7
20,9
99,8
15,1
105,2
15,1
105,7
18,3
17,6
6,9
18,3
5,7
16,0
15,1
6,7
165,4
59,8
194,9
52,4
166,0
36,7
2 2 , 6
6 , 0
158,2
67,3
t-toetsen voor afhankelijke metingen werden effecten binnen de
condities geëxploreerd.
Met betrekking tot de directe effecten van de behandelingen
bleek dat er na controle voor leeftijd en de verschillen in beginni
veau, een hoofdeffect voor groepen werd gevonden zowel voor
de Spanningsschaal (F| 57 = 8,61, p < 0,01) ais voor de Frequentieschaal van de IOA (Fj S7 = 10,90, p < 0,01). De deelnemers aan de
SVT rapporteerden bij de na- en de follow-up-meting minder
spanning in sociale situaties en een hogere frequentie van uitvoe
ren van sociale responsen dan de deelnemers aan de CT. Dit bete
kent dat de SVT een grotere afname in spanning en een grotere
toename in uitvoeren van sociale responsen bewerkstelligde dan
de CT. Opmerkelijk was dat, zoals in tabel 1te zien is, de deelne
mers aan de SVT, ondanks een ‘slechter’ beginniveau, na behande
ling minder sociale angst en meer sociale vaardigheden rappor
teerden dan de deelnemers aan de CT. De SVT-deelnemers be
reikten een niveau dat iets boven het gemiddelde van een popula
tie normalen lag, terwijl de deelnemers aan de CT niet verder
kwamen dan tot rond het gemiddelde van een populatie niet-sociaal angstige patiënten met angststoornissen (Van Dam-Baggen &
Kraaimaat, 1987; 1990). Nadere exploratie bínnen elkebehandelingsconditie liet zien dat met betrekking tot spanning in sociale si
tuaties zich bij de SVT significante veranderingen voordeden tus
sen voor- en nameting (t = 7,71, p < 0,0001), terwijl deze signifi
cante effecten bij de CT kleiner waren en zich voordeden zowel
Rien van Oam-Baggen, Ffoor Kraaimaat en Arnold van Emmerik, SVT en C T bij soda/e angst
tussen voor- en nameting (t = 2,72, p < 0,05) als tussen na- en fol
low-up-meting (t = 2,98, p < 0,01). W at betreft frequentie van uitvoeren van sociale responsen waren zowel bij de SVT als bij de CT
de veranderingen tussen voor- en nameting significant (SVT: t =
- 6,87, p < 0,0001; CT: t = - 2,60, p < 0,05), terwijl voor geen van
beide condities verschillen werden gevonden tussen de na- en de
follow-up-meting. Samengevat: de SVT had een aanmerkelijk gro
ter effect dan de CT in het bewerkstelligen van een afname van
spanning in sociale situaties en een toename van sociale respon
sen, en bereikte dit effect bij spanning ook eerder.
Met betrekking tot de indirecte effecten van de behandelingen
werd voor de l-E, na controle voor leeftijd en het beginniveau,
geen hoofdeffect voor groepen gevonden (F * ~ 0,04, p = 0,85).
De deelnemers aan de SVT rapporteerden bij de na- en de followup-meting een ongeveer gelijke mate van zelfcontrole als de deel
nemers aan de CT. Exploratie bínnen elke behandelingsconditie
liet zien dat zich wél significante veranderingen voordeden bij SVT
en CT tussen voor- en nameting (SVT: t = 4,90, p < 0,0001; CT: t 3,24, p < 0,01). Beide behandelingen hadden dus een positief effect
op zelfcontrole, maar verschilden daarin niet van elkaar.
Met betrekking tot de meer a/gemene veranderingen werd, na
controle voor leeftijd en beginniveau, geen hoofdeffect voor groe
pen gevonden voor de totaalscore van de SCL-90 (F| S8 = 0,01, p =
0,93). De deelnemers aan de SVT rapporteerden bij de na- en de
foliow-up-metingeen ongeveer gelr/ke mate van psychisch on wel
bevinden als de deelnemers aan de CT. Exploratie van de effecten
bínnen elke behandelingsconditie liet zien dat zich wél significante
veranderingen voordeden bij SVT en CT tussen voor- en name
ting (SVT: t = 5,55, p < 0,0001; CT: t = 3,60, p = 0,001). Met andere
woorden, beide behandelingen verminderden het psychisch onwelbevinden, maar verschilden daarin niet van elkaar,
Beschouwing
In dit onderzoek werd de effectiviteit van een op zelfregulatie ge
richte sociaalvaardigheidstherapie (SVT) vergeleken met die van
een op zelfregulatie gerichte cognitieve therapie (CT). De effecti
viteit van de desbetreffende SVT werd al in eerder onderzoek
vastgesteld (onder anderen Van Dam-Baggen & Kraaimaat, 1986;
Van Dam-Baggen, Kraaimaat & Crouzen, i 993). De centrale vraag
was wat de voorkeur heeft in de behandeling van sociale angst bij
psychiatrische patiënten: de training van sociale vaardigheden in
combinatie met exposure óf de aanpak van irrationele cognities.
Gedragstherapie, jrg, 30, (4), 253-266; december 1997
De SVT bracht een aanmerkelijk grotere verandering teweeg in
de doelgedragingen sociale angst en sociale vaardigheden dan de
CT. Dit was zelfs fn die mate het geval dat de scores op sociale
angst en sociale vaardigheden bij de SVT het niveau bereikten van
een populatie normalen. Uit het feit dat de patiënten met de SVT
ook sneller resultaat bereikten dan met de CT kan afgeleid w or
den dat de SVT niet alleen effectiever maar ook doelmatiger is.
Opgemerkt moet worden dat er om contaminatie te voorkomen
in de cognitieve conditie geen gedragsinstructies werden gegeven.
Helaas is dit in onderzoek naar de effecten van cognitieve proce
dures bij sociaal fobici wel gebeurd, waardoor in feite geen inzicht
wordt verkregen in het differentiële effect van de toegepaste pro
cedures (onder anderen Scholing & Emmelkamp, 1993). Ten aan
zien van indirecte effecten bleken de SVT en de CT niet van elkaar
te verschillen: met beide behandelingen nam de zelfcontrole toe
en nam het psychisch onwelbevinden af. Ten slotte is het aanne
melijk dat de in beide condities toegepaste zelfregulatieprocedures verantwoordelijk zijn voor het beklijven van de effecten bij follow-up (zie ook Van Dam-Baggen & Kraaimaat, 1986).
W at betekenen deze resultaten voor de behandeling van sociale
angst? Ten eerste kan geconcludeerd worden dat een integrale
aanpak van angst en sociale vaardigheden bij sociaal angstige psy
chiatrische patiënten meer rendement oplevert dan een louter
cognitieve aanpak. Verder vinden wij in de resultaten een aanwij
zing dat irrationele cognities bij sociale angst wel van belang zijn
maar niet die centrale functie hebben die er in de recente litera
tuur aan wordt toegedacht. W erd destijds al niet door Bandura
(1977) gesteld dat veranderingen in gedrag vooral gebaseerd zijn
op correctieve leer-ervaringen en dat uitvoerende vaardigheden
de voornaamste bron zijn van iemands 'efficacy’ verwachtingen? In
het gepresenteerde onderzoek vinden we ten aanzien van sociale
angst ondersteuning voor deze hypothese.
Overigens voldeden alle patiënten in ons onderzoek waarbij de
ADIS werd afgenomen aan de criteria voor sociale fobie. O f de
diagnose sociale fobie omgekeerd alle sociaal ängstigen omvat,
valt echter te betwijfelen. Deze diagnose heeft immers slechts be
trekking op een deel van de sociaal ängstigen, namelijk personen
met een hoge spanning in sociale situaties en een hoge mate van
vermijden. Andere patiënten met problemen in de omgang met
anderen die in aanzienlijke aantallen in de klinische praktijk voor
komen, zoals personen met een overwegend subassertieve of
agressieve wijze van omgaan met anderen, blijven hiermee buiten
beschouwing. Voorstanders van een psychiatrische classificatie als
de DSM-IV zouden als belangrijk bezwaar tegen deze studie kun-
Ríen van Dam-Baggen, Floor Kraaimaat en Arnold van Emmerik, SVT en CT bij sociale angst
nen opwerpen dat de resultaten niet van toepassing zijn op sociaal
fobici. Hiermee komt de vraag aan de orde welke psychiatrische
patiënten geselecteerd worden met de criteria die voor de SVT
gelden. Onze indruk is dat met de SVT-criteria psychiatrische pa
tiënten worden geselecteerd met een meer diverse en ook ernsti
ger psychopathologie dan het geval zou zijn als alleen van de DSMIV-criteria voor sociale fobie zou zijn uitgegaan.
Een beperking van de huidige onderzoeksopzet is dat de patiën
ten niet at random werden toegewezen aan een van de condities
omdat de twee behandelingen op twee verschillende locaties wer
den uitgevoerd. Hoewel de selectiecriteria en de selectieprocedu
res identiek waren, deden zich wel verschillen in de voormetingen
voor. Aangevoerd zou kunnen worden dat de grotere veranderin
gen ten gevolge van de SVT toegeschreven moeten worden aan
het ‘slechtere’ beginniveau van de patiënten in deze conditie. Dit
lijkt echter niet waarschijnlijk, daar wij enerzijds in de toetsingen
hebben gecorrigeerd voor het beginniveau, terwijl anderzijds de
patiënten in de SVT-conditie ook in absolute zin 'beter' eindigden
dan de patiënten in de CT. De grotere effectiviteit van de SVT met
betrekking tot sociale angst en sociale vaardigheden is dus eerder
op de behandeling zelf dan op voormetingsverschillen terug te
voeren.
Dit onderzoek heeft aangetoond dat sociale angst bij psychiatri
sche patiënten niet voornamelijk aan irrationele cognities kan
worden toegeschreven. Dit betekent dat bij deze categorie pa
tiënten een behandeling zoals de hier onderzochte SVT de voor
keur verdient boven een cognitieve aanpak. Tevens ondersteunen
de bevindingen een geïntegreerde opvatting over sociale angst
waarvan angst in sociale situaties, vaardigheidstekorten en cogni
tieve factoren deel uitmaken.
Summary
Effectiveness of social skills training and cognitive therapy in socially anxious
psychiatric patients
The aim of the present study was to assess the treatment of choice in
reducing social anxiety in psychiatric patients. Socially anxious psychiatric
outpatients with varying other psychiatric conditions varying from highly
neurotic to non-manifest psychotic participated in the study. The
effectiveness of a social skills training in combination with exposure (SST)
was compared with that of a cognitive therapy which focussed on irrational
cognitions (CT). Self-management methods were part of both conditions,
Gedragstherapie, jrg. 30, (4), 253-266; december 1997
while exposure was restricted to the SST. The patients participating in the
SST realised a significantly greater reduction of social anxiety and a greater
increase in social skills than those in the CT. Next, it was found that the
SST attained its effects much quicker than the CT. Finally, both treatment
conditions were found to be effective but not different in increasing selfcontrol and reducing general complaints.
It was concluded that SST is the treatment of choice in dealing with social
anxiety in psychiatric patients in which comorbidity is a rule rather than an
exception. The present findings support a comprehensive conceptualization
of social anxiety in psychiatric patients in which anxiety in social situations,
skill deficits as well as cognitive factors are integrated.
Key words; social anxiety, social skills training, cognitive therapy, psychiatric
outpatients.
Literatuur
Andriessen, J.H.T. (1972), Interne of externe beheersing. Nederlands Tijdschrift
voor de Psychologie, 27, 173-198.
Arrindell, W A , & Ettema, H. (1981). Dimensioned structuur, betrouwbaar
heid en validiteit van de Nederlandse bewerking van de Symptom Check
List (SCL-90); gegevens gebaseerd op een fobische en een *normale’ popula
tie. NederlandsTijdschrift voorde Psychologie, 36, 77-108.
Bandura, A. (1977). Social learning theory, Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall.
Beekers, M. (1982). Interpersoonlijke vaardigheidstherapieën voor kansarmen. Lis
se: Swets & Zeitlinger.
Bleeker, J.K. (1990). Effecten van een sociaalredzaamheidsprogramma voor zwak
begaafde jongeren. Amsterdam/Lisse: Swets & Zeitlinger.
Beekers, M„ & Brands, A, (1986). Interpersoonlijke vaardigheidstrainingen bij
verstandelijk gehandicapten. Gedragstherapie, /9, 3-14.
Bouman, T.K., & De Ruiter, C. ( 1991). De validiteit van Anxiety Disorders in
terview Schedule-Revised (ADIS-R). Gedragstherapie, 24t 77-88.
Brown, E.J., Heimberg, R.G., & Juster, H,R, (1995), Social phobia subtype and
avoidant personality disorder: effect on severity of social phobia, impair
ment and outcome of cognitive behavioral treatment. Behavior Therapy, 26,
467-486,
Bryant, B„ Trower, P., Yardley, K., Urbieta, K., & Letemendia, F.j, (1976). A
survey of social inadequacy among psychiatric outpatients. Psychological Me
d/cine, 6, 101-112.
Clark, D.M., & Wells, A. (1995). A cognitive model of social phobia. In R.G.
Heimberg, M.R. Liebowitz, D.A. Hope & F.R. Schneier (Eds.), Social phobia.
D/ognos/s, assessment and treatment New York/Londen: The Guilford Press.
Colussy, S.A., & Zuroff, D.C. (1985). Schizophrenic and depressed inpatients’
perceptions of congruent and incongruent communications, Journal ofClin’h
cal Psychology, 41,331-337.
Curran, J.P., Miller, I.W., Zwick, W.R., Monti, P.M., & Stout, R.L. (1980). The
ft/en van Dam-Baggen, Floor Kraaimaat en Arnold van Emmerik, SVT en CT bij sociale nngst
socially inadequate patient: incidence rate, demographical and clinical featu
res, hospital and post-hospital functioning. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 48, 375-382,
Dam-Baggen, R, van, & Kraaimaat, F, (1979), Assertieve training. In J.W .G , Orlemans et al. (red.), Handboek voor gedragstherapie. Deventer: Van Loghum
Slaterus.
Dam-Baggen, R. van, & Kraaimaat, F, (1986). A group social skills training pro
gram with psychiatric patients: outcome, drop-out rate and prediction. Be
haviour Research and Therapy, 24, 1161-169.
Dam-Baggen, CM.J. van, & Kraaimaat, F.W, (1987a). Inventarisatielijst Omgaan
met Anderen. Handleiding. Lisse: Swets & Zeitlinger.
Dam-Baggen, R. van, & Kraaimaat, F. (1987b). Aspects of social anxiety and si
tuational specificity in psychiatric patients. In J.P. Dauwalder, V. Hobi & M.
Perrez (Eds,), Controversial issues in behavior modification, Annual series of
European research in behavior therapy, vol. 2. Amsterdam/Lisse: Swets & Zeit
linger.
Dam-Baggen, R. van, & Kraaimaat, F. (1989). Social anxiety: a review. In P.M.G.
Emmelkamp, W.T.A.M. Everaerd, F. Kraaimaat & M.J.M, van Son (Eds.),
Fresh perspectives on anxiety disorders. Annual series of European research in
behavior therapy, vol. 4, Amsterdam/Lisse: Swets & Zeitlinger.
Dam-Baggen, C.M.J. van, & Kraaimaat, F.W. (1990). Inventarisatielijst Omgaan
met Anderen. Herziene handleiding deel 2. Lisse: Swets & Zeitlinger,
Dam-Baggen, R. van, Kraaimaat, F„ & Crouzen, M. (1993). De effectiviteit van
sociaalvaardigheidstherapie bij drie subtypen sociaal angstige psychiatrische
patiënten. Gedragstherapie, 26, 21-32.
D’Zurilla, T„ & Goldfried, M. (1971). Problem solving and behavior modifica
do n. Journal ofAbnormal Psychology, 7, 107-) 26,
Ellis, A. (1970). The essence of rational therapy: a comprehensive approach to
treatment New York: Institute for Rational Living,
Feinberg, T.E., Rifkin, A., Schaffer, C , & Walker, E. (1986), Facial discrimi
nation and emotional recognition in schizophrenia and affective disorders.
Archives of General Psychiatry, 43,276-279.
Feske, U„ & Chambless, D.L. (1995), Cognitive behavioral versus exposure
only treatment for social phobia: a meta-analysis. Behavior Therapy, 26, 695720.
Gotlib, I.H„ & Robinson, L.A. (1982). Responses to depressed individuals: dis
crepancies between self-report and observer-rated behavior Journal of Ab
normal Psychology, 91, 231-241.
Jerremalm, A., Jansson, L„ & öst, L.G. (1986). Cognitive and physiological re
activity and the effects of differential methods in the treatment of social
phobia. Behaviour Research and Therapy, 24, 171-180.
Kanfer, F,H, ( 1975). Self-management methods. In F.H. Kanfer & A.P. Gold
stein (Eds.), Helping people change. New York: Pergamon Press.
Koning, D,, Run, G. van, Liebrand, W „ & Molen, H,T, van der (1981). Verle
genheid is af te leren. Effecten van een cursus voor mensen die last hebben
van verlegenheid. De Psycholoog, 16, 181-194.
Kraaimaat, F.W., Janssen, P., & Dam-Baggen, R. van (1991). Social anxiety and
stuttering. Perceptual and Motor Skills, 72, 766.
Gedragstherapie, jrg. 30, (4), 253-266; december 1997
Krause, R. (1981), Sprache undAffekt: dos Stottern und seine Behandlung. Stutt
gart: Kohlhammer.
Leary, M.R., & Kowalski, R.M. (1995). Social anxiety. New York/ Londen: The
Guilford Press.
Maultsby, M.C., Hendricks, A., & Diekstra, R.F.W. (1976). U en uw gevoelens.
Brochure. Nijmegen: Instituut voor Rationele Therapie.
Mersch, P.P.A, (1995). The treatment of social phobia: the differential effec
tiveness of exposure in vivo and an integration of exposure in vivo, rational
emotive therapy and social skills training. Behaviour Research and Therapy,
33, 259-269.
Mersch, P.P.A., Emmelkamp, P.M.G., Bögels, S., & Sleen, J. van der ( 1989). So
cial phobia: individual response patterns and the effects of behavioral and
cognitive interventions, behaviour Research and Therapy, 27, 421-434.
Miller, R.S. (1996). Embarrassment Poise and peril in everyday life. New
York/Londen: The Guilford Press.
Molen, H.T. van der (1985). Hulp als onderwijs. Effecten van cursussen voor verle
gen mensen. Groningen: Wolters-Noordhoff.
Monti, P.M., & Fingeret, A.L. (1987). Social perception and communication
skills among schizophrenics and nonschizophrenics. Journo/ of Clinical Psy
chology, 43, 197-205.
Oomen, J. ( 1980). Rationele therapie. In J.W .G. Orfemans et al. (red.), Hand
boek voor gedragstherapie. Deventer: Van Loghum Slaterus.
Óst, L.G., Jerremalm, A., & Johansson, J. (1981). Individual response patterns
and the effects of different behavioral methods in the treatment of social
phobia. Behaviour Research and Therapy, ƒ 9, 1-16.
Penn, D.L., Hope, D.A., Spaulding, W „ & Kucera, J, (1994). Social anxiety in
schizophrenia. Schizophrenia Research, I I, 277-284.
Pilkonis, P.A. (1977). Shyness, public and private, and its relationship to other
measures of social behavior. Journal of Personality, 45, 585-595.
Rapee, R.M., & Heimberg, R.G. (1997). A cognitive-behavioral model of anxie
ty in social phobia. Behaviour Research and Therapy, 35, 741-756.
Rehm, L.P., & Kornblith, S.J. (1979). Behavior therapy for depression: a review
of recent developments. In M. Hersen, R.M, Eisler & P.M. Miller (Eds.),
Progress in behavior modification (voL 7). New York: Plenum.
Scholing, A., & Emmelkamp, P.M.G. (1993). Cognitive and behavioural treat
ments of fear of blushing, sweating, or trembling. Behaviour Research and
Therapy, 31, 155-170.
Schreuder, M. (1987). Sociaalvaardigheidstraining bij poliklinische psychiatri
sche patiënten: een evaluatie. Gedragstherapie, 20, 271-283.
Son, M.J.M. van (1978). Sociale-vaardigheidstherapie, gedragstherapie en sociaal
gedrag. Lisse: Swets & Zeitlinger.
Twentyman, C.T., Greenwald, D.P., Greenwald, M.A., Koss,J.D„ Kovaleski,
M.E., Sc Zibung-Hoffman, P. (1982). An assessment of social skill deficits in
alcoholics, Behavioral Assessment, 4, 317-326.
Wlazlo, Z., Schroeder-Hartwig, K., Hand, I., Kaiser, G., & Munchau, N. (1990).
Exposure in vivo versus social skills training for social phobia: long-term
outcome and differential effects. Behaviour Research and Therapy, 28, 181193.
Rien van bam-Boggen, Floor Kraaimaat en Arnold van Etmnerik, SVT en CT bij sociale angst
Zigler, E. & Glick, ( 1986). A developmental approach to adult psychopathology
(pp.43-67). New York: John Wiley and Sons.
Zimbardo, P.G. (1977). Shyness, what it is, what to do about it. Reading, MA: Addison-Wesley.

Download Report