uitgave i.s.m. de Nederlandse
Vereniging voor Psychiatrie
www.nvvp.net
jaargang 21
nummer 2
maart 2014
12
19
26
grote regionale
verschillen
over het nieuwe
psychiatrieonderwijs
bevlogen nieuwe
SAP-voorzitter
Beddenreductie:
Lowijs Perquin
de
psychiater
Hoogleraar
Nic van der Wee:
Gebiologeerd
door veerkracht
en kwetsbaarheid
8
Tirza Geerlings:
advertentie
Atrium Medisch Centrum Parkstad is het medisch
centrum van Parkstad Limburg, waar de patiënt
verzekerd is van innovatieve zorg op menselijke maat.
De zorg wordt professioneel en efficiënt georganiseerd
in een inspirerende werkomgeving. Atrium MC is één
van de grootste algemene ziekenhuizen van Nederland
en is een topklinisch opleidingsziekenhuis.
Binnen de vakgroep Psychiatrie is per 1 september 2014 een vacature (0,7fte) voor een
enthousiaste
psychiater
met belangstelling voor diagnostiek en behandeling van psychische stoornissen met somatische
comorbiditeit, onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten en psycho-organische stoornissen.
De kandidaat moet in alle werkvelden (polikliniek, kliniek, deeltijd en interne en externe consultatie)
inzetbaar zijn en bereid tot het verrichten van diensten buiten kantooruren. De kandidaat heeft
een positieve, proactieve houding ten aanzien van de inbreng van ook psychotherapeutische
behandelmodaliteiten vanuit een eigen deskundigheid en beschikt vanuit een goede zelforganisatie
over een pragmatische en vlotte manier van werken. Actieve kennis en ervaring in de psychiatrie in een
algemeen ziekenhuis wordt verwacht.
Van de kandidaat wordt ondermeer een actieve deelname aan de opleiding van arts-assistenten en coassistenten verwacht. Evenals de bereidheid tot participatie in wetenschappelijke activiteiten, deelname
aan managementtaken en het leveren van een bijdrage aan het effectief functioneren van vakgroep en
medische staf.
De vakgroep psychiatrie bestaat uit 7 psychiaters. Er is plaats voor 4 arts-assistenten in opleiding
tot huisarts. De verdere ontwikkeling van behandeling van somato-psychische comorbiditeit en
somatoforme stoornissen is een belangrijk speerpunt.
Inlichtingen worden verstrekt door J. Roelofs, medisch manager Vakgroep Psychiatrie
tel. (045) 5767980 of (06) 30184242 en door mr. L. op ’t Hoog, divisiedirecteur T. (045) 5766093.
Kijk voor meer informatie over deze vacature en de sollicitatieprocedure snel op
www.atriummc.nl/vacatures
Aquisitie wordt niet op prijs gesteld.
8
12
‘Gebiologeerd’ luidde de titel van de oratie
van prof. dr. Nic van der Wee, hoogleraar
Psychiatrie, in het bijzonder de Biologische
Psychiatrie in Leiden. ‘Onderzoek binnen
dit vakgebied is meer dan ooit passen en
meten met biologische puzzelstukjes.’
19
Nieuwe serie:
Bestuurlijk Akkoord
In 2020 moet het aantal intramurale bedden met een derde zijn afgebouwd. Waarom de ene regio daar beter in slaagt dan
de andere, belichten we in dit eerste deel
van de serie over de uitwerking van het
Bestuurlijk Akkoord.
22
Artsen en medisch specialisten gaan de
krachten bundelen in de Federatie van
Medisch Specialisten Nederland. De
NVvP beantwoordt de 5 meest gestelde
vragen van leden over de synergie en de
plannen voor de komende periode.
&
Psychiater en programmadirecteur van het
NVvP-Onderwijsbureau Lowijs Perquin
presenteert, aan de vooravond van zijn
vervroegd pensioen, het vierjarenverslag
2010-2013 én het nieuwe beleidsplan voor
het psychiatrieonderwijs.
24
De Vereniging Vrijgevestigde Psychiaters Amsterdam en Omstreken (VVPAO)
is de grootste lokale vereniging van vrijgevestigden in Nederland. De voorzitters vertellen over de turbulente geschiedenis en
de toekomst.
5
11
16
17
NIEUWS
COLUMN
Adger Hondius, Psychiatrienet
Publieke taken: niet nieuw, wel nodig
ONDERZOEK
Femmianne Bredewold, socioloog
Mensen met een psychische aandoening in de participatiesamenleving
PROMOTIES
Jan van Zaane, psychiater
Rianne Klaassen, kinder- en jeugdpsychiater
26
Aios Tirza Geerlings neemt het stokje
over van Wieneke Gerrits als voorzitter van
de Subvereniging Assistenten Psychiatrie
(SAP). Een gesprek met de bevlogen
‘nieuwkomer’ over de toekomst van de
opleiding en de rol van de SAP.
18
29
30
RECENSIES
De keuze van de redactie
OPEN BRIEF
Psychiater Frans de Jonghe reageert op de brief van het NVvPbestuur over de oprichting van de
Federatie Medisch Specialisten
Nederland
OPEN PODIUM
Christiaan Vinkers, psychiater en
onderzoeker
4
de psychiater
maart 2014
redactioneel
Piet Verhagen is psychiater bij GGz Centraal
en hoofdredacteur van De Psychiater.
Visuele prikkel
We zijn intens visueel ingesteld. De wereld waarin we leven is in
belangrijke mate, zo niet op overweldigende wijze, georiënteerd op
zien. We zoeken een levensgezel, voedsel, drinken en gezelschap
met behulp van informatie die we via de retina verkrijgen. Volgens
deskundigen is minstens de helft van de zintuiglijke informatie die
ons brein bereikt visueel. Zonder zicht hadden we mogelijk een
meer beperkt bewustzijn.
Zo is vormgeving dus niet om het even. We zijn er allemaal mee
bezig, thuis en op het werk. We hebben er plezier in, maken het
leven er aangenamer mee en gooien na verloop van tijd de boel weer
helemaal om.
Als psychiaters weten we trouwens als geen ander – voor zover we
nog luisteren naar wat de patiënt te vertellen heeft – dat een gesprek
niet slechts een reeks uitgesproken hele of halve zinnen is. De vormgeving interesseert ons in het onderzoek in hoge mate. Zo is een
tekst evenmin een aaneengesloten reeks van strakke of kromme zinnen. De vormgeving ondersteunt en staat in functie van de tekst die
de auteur inzet.
colofon
De Psychiater is een onafhankelijk tijdschrift van de
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en uitgeverij
BPM Medica. De Psychiater ­verschijnt 8 maal per jaar in
een oplage van 3.700 exemplaren.
REDACTIE
BPM Medica
Lara Geeurickx, eindredacteur
Van Diemenstraat 344
1013 CR Amsterdam
E-mail: [email protected]
REDACTIERAAD
Piet Verhagen, psychiater, GGz Centraal, Harderwijk (hoofdredacteur) | Roel Eijsberg, kinderpsychiater en 1e geneeskundige, Jeugdriagg-NHZ, Haarlem | John Hoogeveen,
hoofd behandelzaken Pi-Groep | Maartje Katzenbauer, aios
Psychiatrie, GGz Centraal, Amersfoort | Joseph de Man, psychiater, Ministerie van Justitie, Directie Forensische Zorg DJI,
Den Haag | Marcel Monden, psychiater GGZ Noord Holland
Noord | Hilke Verdijk, beleidsmedewerker communicatie,
NVvP, Utrecht
UITGEVERIJ
BPM Medica,
Wijnand van Dijk, uitgever
De voorbije maanden heeft het team bij BPM Medica, de uitgeverij
van De Psychiater, zich intensief beziggehouden met de nieuwe
vormgeving. Veel collega’s, vertellen ze me, bladeren De Psychiater
door, laten hun oog dwalen over de bladzijden totdat de aandacht
door iets getrokken wordt om te lezen. Met de nieuwe vormgeving,
kleur en ruimte, willen we dat bladeren en dwalen ondersteunen,
zodat uw aandacht eerder getrokken wordt door wat de tekst biedt
en uw oog zoekt; natuurlijk een wisselwerking. Wat dat betreft hebben we het makkelijker (toegankelijker) en ook leuker (uitnodigender) willen maken. Dat geldt trouwens zowel voor lezers als voor
auteurs. Zoals de vormgeving speelt met de lezer, zo wordt de auteur
uitgedaagd om de vormgeving voor zijn tekst in te zetten en middels
die vormgeving met de lezer in contact te komen. Diverse, vernieuwde rubrieken bieden daartoe volop de gelegenheid. We hopen dat u
er, net als wij, lezend en schrijvend volop gebruik van maakt. Ñ
VERENIGINGSSECRETARIAAT
NVvP
Noortje Sax, directeur
Postbus 20062, 3502 LB Utrecht
Telefoon: 030 – 282 33 03, fax: 030 – 288 84 00
E-mail: [email protected], Website: www.nvvp.net
Andere geïnteresseerde professionals kunnen zich via de
uitgever abonneren à € 94,50 per jaar.
MEDEWERKERS AAN DIT NUMMER
Jan-Hein van Dierendonck, Jeroen Dietz, Michel van Dijk,
Marten Dooper, Richard Van Dyck, Adger Hondius,
Jorn Hövels, Rianne Klaassen, Marcella van der Kruk,
Caroline de Pater, Floris de Ridder, Deborah van der Schaaf,
Willem van Tilburg, Christiaan Vinkers, Jan van Zaane
ADVERTENTIES
Cross Advertising
Nieuwe Haven 133, 3116 AC Schiedam
Telefoon: 010 – 742 10 23
E-mail: [email protected]
Website: www.crossmedianederland.com
ONTWERP EN ART DIRECTION
def. grafische vormgeving, Amsterdam
© BPM Medica 2014
ADRESWIJZIGING
NVvP-leden kunnen een adreswijziging sturen
naar het verenigingssecretariaat in Utrecht.
ISSN 1380-3468
OPMAAK
Novente vormgevers, Lunteren
OMSLAGFOTOGRAFIE
Jeroen Dietz, Amsterdam
DRUKWERK
Veldhuis Media, Raalte
ABONNEMENTEN
Leden van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
krijgen de De Psychiater kosteloos toege­stuurd.
De uitspraken van auteurs en geïnterviewden in artikelen in deze uitgave
weerspiegelen niet noodzakelijkerwijs het standpunt van de redactie en de uitgever. Ook zijn uitgever en redactie niet verantwoordelijk voor de inhoud van
andere uitingen, zoals cartoons, columns en advertenties. De redactie heeft
geprobeerd alle rechthebbenden op teksten en beeld te achterhalen. In gevallen dat dit niet is gelukt, vragen wij u contact op te nemen met de eindredacteur, via [email protected].
Het volledige dossier over de transitie van
de jeugdzorg vindt u op www.nvvp.net
onder de kop ‘dossier overheveling KJP’.
nieuws
5
de psychiater
maart 2014
Thijs krijgt straks
zorg via de gemeente
Daan heeft een nierziekte. Thijs heeft autisme. Met de
campagne rond deze twee kinderen vestigden partijen uit
de ggz – waaronder de NVvP – de publieke aandacht op het
effect van de nieuwe Jeugdwet.
De wet houdt in dat de jeugdzorg – inclusief psychische
zorg – vanaf 2015 onder bevoegdheid van de gemeente
valt. Een meerderheid in de Tweede Kamer stemde
vóór, ondanks maandenlange felle kritiek vanuit de
gehele ggz. Er zijn grote zorgen over het tempo en de
praktische uitvoerbaarheid van de transitie, over de
budgetten die hiervoor beschikbaar zijn en over de
bescherming van de privacy. De ggz-partijen noemen
‘het onderscheid tussen Daan en Thijs’ stigmatiserend
en wijzen erop dat de continuïteit van zorg in gevaar
komt als de psychische zorg uit het verzekerde pakket
wordt gehaald. Ook de Taskforce Kinder- en Jeugdpsychiatrie van de NVvP heeft zich maandenlang intensief
ingespannen om beleidsmakers en de publieke opinie te
overtuigen van de argumenten tegen de overheveling
van de jeugd-ggz naar gemeenten.
Voorafgaand aan het debat in de Eerste Kamer, op 11
februari jl., overhandigde kinder- en jeugdpsychiater
Menno Oosterhoff als initiatiefnemer van de petitie
‘Zorg om de jeugd-ggz’ 95.200 handtekeningen aan de
Kamerleden. Een dag eerder verscheen in vier landelijke
dagbladen de paginagrote ‘Daan en Thijs’-advertentie,
een campagne van NVvP, het Nederlands Instituut van
Psychologen, GGZ Nederland en het Landelijk Platform
GGz, die verder ook via social media werd gevoerd.
‘De gemeente gaat niet op de stoel van de professional
zitten, net zomin als de zorgverzekeraar op de stoel van
een huisarts gaat zitten’, verzekerde staatssecretaris Van
Rijn (VWS) tijdens het debat. ‘Een jongere met een psychische stoornis hoort bij de psychiater, net zoals dat nu
het geval is.’ Hij garandeerde dat jongeren met psychische problemen ook in de toekomst gepaste zorg krijgen. Er komt een Transitie Autoriteit Jeugd die de transitie moet bewaken en de gemeenten hulp kan bieden bij
de inkoop van zorg. Nadere afspraken worden gemaakt
voor het waarborgen van de privacy. Na die toezeggingen leek er ook in de Eerste Kamer een meerderheid
voor de Jeugdwet te bestaan.
Op het moment dat u dit leest is het resultaat van de
stemming bekend. Ñ
6
de psychiater
maart 2014
Bestuurlijk Akkoord
Op de nieuwe website www.invoeringbasisggz.nl bieden
de twaalf partijen van het BA, waaronder de NVvP, gezamenlijk actuele informatie aan over de invoering van de
generalistische basis-ggz en de veranderingen voor artsen, behandelaars ggz en patiënten.
nieuws
In memoriam
Els Borst
Tarieven
rijbewijskeuring
moeten hoger
Ter discussie
De NVvP is in gesprek met de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) over de
voorgestelde tariefstelling van de psychiatrische rijbewijskeuring in het kader
van de Eigen Verklaring (EV) procedure. Het gesprek volgt nadat onder andere de NVvP schriftelijk bezwaar maakte.
De NZa kreeg naar eigen zeggen ‘veel
vragen over de tarieven voor rijbewijskeuringen’. De voorgestelde tariefwijziging zou tot gevolg hebben dat keurend
psychiaters veel minder tijd krijgen dan
voorheen om de psychiatrische keuring
uit te voeren. De NVvP wijst echter op
de complexiteit van het onderzoek en de
eisen die conform de NVvP-richtlijn aan
deze keuring gesteld worden.
De NZa deed eerder al een voorstel voor
een tariefwijziging voor het psychiatrisch Vorderingsonderzoek (VO). Na
besprekingen werd de opbouw van het
tarief aangepast, waarbij de indirecte
tijd voor een keuring werd gemaximeerd op 75 minuten. De opbouw van
het tarief van de keuring in het kader
van de psychiatrische EV werd daarbij
echter niet aangepast. Minister Edith
Schippers (VWS) stelt dat de NZa en de
branchevereniging voor psychiaters
samen tot een oplossing moeten komen.
‘De tarieven moeten reëel zijn’, stelde ze
tegenover de ministerraad.
De NVvP is van mening dat de psychiatrische EV niet verantwoord verricht
kan worden binnen de voorgestelde
gefixeerde 15 minuten. ‘Goed psychiatrisch onderzoek van mensen die
wegens een drugs- of alcoholprobleem
mogelijk een gevaar op de weg zijn, kost
minimaal anderhalf uur. Het is onbegrijpelijk en onverantwoord dat daarvan
nu maar ongeveer de helft wordt vergoed’, zegt psychiater Jan Willem
Peterse namens de NVvP.
Bij het ter perse gaan van dit nummer van
De Psychiater reageerde Nederland op het
overlijden van mw. dr. Els Borst - Eilers,
minister van Staat. De D66-politica was
minister van Volksgezondheid, Welzijn en
Sport van 1994 tot 2002 en verklaarde ooit
dat je voor die functie – net als zijzelf – arts
moet zijn. Algemeen bekend is de belangrijke rol die zij als minister heeft gespeeld in
het beleid over ethische kwesties zoals
orgaandonatie en euthanasie. Minder
bekend is de impuls die zij heeft gegeven aan
onderzoek en richtlijnontwikkeling in de
psychiatrie.
Het was tijdens haar ministerschap dat de
NVvP voor het eerst een directe overlegpartner werd voor het departement van Volksgezondheid. In dat overleg heeft zij de vereniging gestimuleerd om, in navolging van
andere medische specialismen, te beginnen
met het opstellen van professionele richtlijnen. Daaruit zijn eerst mono- en daarna
multidisciplinaire richtlijnen ontwikkeld, die
nu een breed spectrum van de psychiatrische
problematiek beslaan.
Niet minder cruciaal was haar opdracht aan
de Raad voor Geneeskundig Onderzoek
(RGO), om na te gaan in hoeverre het wetenschappelijk onderzoek op het gebied van de
psychiatrie in Nederland gelijke tred hield
met het overige medisch-wetenschappelijke
onderzoek. Dit leidde tot een rapport met als
conclusie dat het wetenschappelijk onderzoek in psychiatrisch Nederland zeer verbrokkeld was en binnen de medische faculteiten niet gelijk op ging met het somatisch
onderzoek, wat onder meer bleek uit het lage
aantal wetenschappelijke proefschriften.
Bovendien was er nauwelijks samenwerking
tussen onderzoekers van de universiteiten
en van de ggz-instellingen of niet-universitaire onderzoeksorganisaties. Op grond van
dit rapport gaf minister Borst de opdracht
aan Zon en Medische Wetenschappen van
NWO (toen nog gescheiden organisaties) om
een tien jaar lopend onderzoeksprogramma
te ontwikkelen met een budget van ruim 23
miljoen euro, waarin samenwerking van universiteiten met de ggz-instellingen werd
bevorderd en langlopend, multidisciplinair
onderzoek op het gebied van de psychiatrie
mogelijk werd gemaakt. Tevens werden promotietrajecten en praktijkgericht onderzoek
bevorderd. Dit programma, gelanceerd
onder de naam Geestkracht, was een krachtige stimulans voor onderzoek en samenwerking in het veld van de ggz, bood financiering
aan de langlopende programma’s NESDA
(depressie en angst), GenerationR en Trails
(jeugd), en GROUP (psychosen) waardoor
nieuwe tradities van samenwerking tussen
zorg en onderzoek tot stand zijn gekomen en
de Nederlandse psychiatrie een internationaal sterke reputatie heeft verkregen op
gebied van onderzoek. Geen minister vóór of
na Els Borst heeft meer gedaan ter bevordering van de wetenschappelijke onderbouwing van de psychiatrie.
Met dank aan em. prof. dr. Richard Van Dyck,
em. prof. dr. Willem van Tilburg, Caroline de Pater
en Piet Verhagen.
Blauwdruk Mentale Zorglijn
Trage aanpak PTSS bij politie
Het aantal agenten dat lijdt aan een posttraumatische stressstoornis (PTSS) is veel
hoger dan verwacht, aldus korpschef van de
Nationale Politie Gerard Bouman in het
televisieprogramma Zembla. Sinds 2012
wordt PTSS door de politie officieel erkend
als beroepsziekte. Jaarlijks zijn er 1500 tot
2500 meldingen van PTSS. Een groot deel
van de agenten met PTSS werkt na de diagnose gewoon door. Sinds 1 juli 2013 is binnen de politie een speciale commissie ingesteld die moet beoordelen of PTSS is ontstaan als gevolg van het politiewerk. Van de
honderden dossiers die zijn ingeleverd, zijn
echter pas enkele behandeld.
Ervaringsdeskundigen
Het Kennisplein www.deervaringsdeskundige.nl is
een interactieve website die de ontwikkeling van
ervaringskennis en de inzet van ervaringsdeskundigheid wil samenbrengen. Met actuele informatie en de
mogelijkheid om kennis en praktijkvoorbeelden uit te
wisselen.
Social media
De NVvP is een socialmedia-campagne gestart op
Facebook (Facebook.com/psychiaters) en Twitter
(@psychiaters) om de toegevoegde waarde van de
psychiatrie bij een breed publiek onder de aandacht
te brengen.
de psychiater
maart 2014
Onderzoek
Bijwerkingen antidepressiva
Bijna 1 op de 5 patiënten met depressieve
klachten of een angststoornis geeft aan dat
de effectiviteit van antidepressiva niet
opweegt tegen de bijwerkingen. Die conclusie trekken Hans Wouters (Universiteit
Utrecht) en zijn collega’s op basis van hun
onderzoek Primary-care patients’ trade-off
preferences with regard to antidepressants.
De auteurs onderzochten 225 eerstelijnspatiënten die antidepressiva slikten. Daaruit
bleek dat de gemiddelde patiënt het bijwerkingenprofiel even belangrijk vond als
symptoombestrijding en preventie van
terugval. 18 procent van de patiënten vond
de bijwerkingen in ieder geval even belangrijk als of belangrijker dan het effect van het
middel. Voor 13 procent van de patiënten
woog symptoombestrijding het zwaarst en
voor 19 procent de preventie van terugval.
Als belangrijkste bijwerkingen werden de
gastro-intestinale bijwerkingen genoemd
(27 procent), gewichtstoename (23 procent)
en een verminderd libido (7 procent).
Wouters wijst op het belang van de patiëntvoorkeur in het kader van shared decision
making. Wanneer de arts een middel voorschrijft dat hierop aansluit, leidt dat waarschijnlijk tot grotere tevredenheid en verbeterde therapietrouw.
Subsidie
Psychiatrische stoornis
én verstandelijke beperking
Fonds Nuts-Ohra heeft een subsidie van
E 144.000 toegekend aan het Centrum Verstandelijke Beperking en Psychiatrie (GGZ
Drenthe), Rotonde-Expertisecentrum
VG-GGZ en Kristal Centrum Psychiatrie en
Verstandelijke Beperking (GGZ Rivierduinen). De drie centra zijn gespecialiseerd in
de behandeling en onderzoek van mensen
met een psychiatrische stoornis én een ver-
7
standelijke beperking. Elk centrum krijgt
een deel van het subsidiebedrag toegewezen. Dat zal worden aangewend om kennis
samen te brengen, de behandelingsmogelijkheden verder te ontwikkelen en deze op
grotere schaal aan te bieden. Door deze kennis ook voor andere zorginstellingen
beschikbaar te maken, kunnen meer mensen passende hulp krijgen.
Kenniscentrum
KJP-info
voor gemeenten
Het Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie
heeft een nieuwe website geopend die gemeenten en regio’s moet voorzien van toegankelijke
informatie over alle belangrijke psychische
stoornissen en thema’s in de jeugdpsychiatrie.
Op de website staan thema’s en vragen uitgelegd waarmee gemeenten na de invoering van
de nieuwe Jeugdwet veelvuldig te maken zullen
krijgen.
De vereniging Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie is een landelijk kennisnetwerk van
organisaties en academische centra voor kinderen jeugdpsychiatrie. Er zijn zo’n zeshonderd
behandelcentra en afdelingen bij de vereniging
aangesloten. Via de website van het kenniscentrum wordt wetenschappelijk onderbouwde kennis beschikbaar gesteld aan alle jeugdpsychiatrische behandelaars en andere professionals in de
jeugd-ggz en de brede jeugdhulp. Middels de
website wordt deze kennis ook toegankelijk
gemaakt voor ouders en kinderen. Het Kenniscentrum biedt een open platform voor dialoog
over alle aspecten van de geestelijke gezondheid
van kinderen en jongeren, zonder daarbij politiek
stelling te nemen. Ook bundelen de leden van het
Kenniscentrum op de website hun krachten op
het gebied van kennis, richtlijnen en protocollen.
www.kenniscentrum-kjp.nl/gemeenten
Kamervragen
Stijging euthanasie bij psychiatrische patiënten
Het aantal meldingen van euthanasie bij
mensen met een psychiatrische aandoening
is in 2013 toegenomen. Gedurende het afgelopen jaar werden er 42 euthanasiemeldingen geregistreerd. Dat aantal ligt veel hoger
dan voorgaande jaren. In 2012 en 2011 ging
het nog om 14 en 13 meldingen. De stijging
was voor Tweede Kamerlid Khadija Arib
(PvdA) aanleiding tot het stellen van Kamervragen aan minister Edith Schippers (VWS).
Volgens de minister kan de stijging verklaard worden door ‘toegenomen bereid-
heid van artsen’ om te voldoen aan een
euthanasieverzoek. Schippers stelt dat artsen ‘steeds beter in staat zijn om te bepalen
wanneer er bij een patiënt die ondraaglijk
en uitzichtloos lijdt aan een psychiatrische
aandoening en een verzoek tot levensbeëindiging doet’, wordt voldaan aan de zorgvuldigheidseisen van de Euthanasiewet.
Schippers benadrukt dat 31 van de 42 meldingen inmiddels als zorgvuldig beoordeeld
zijn door de regionale toetsingscommissies
euthanasie (Rte). In het jaarverslag van de
toetsingscommissies zal dieper worden
ingegaan op de achtergrond van het gestegen aantal meldingen van euthanasie bij
patiënten met een psychiatrische aandoening. De minister hoopt binnen afzienbare
termijn over dit jaarverslag te beschikken:
‘Ik zal de Rte verzoeken dit jaarverslag zo
spoedig mogelijk aan mij en de minister van
Veiligheid en Justitie te doen toekomen.’
Bron: ANP
8
de psychiater
maart 2014
tekst: Jan Hein van Dierendonck,
wetenschapsjournalist
beeld: Jeroen Dietz
interview
NIC VAN DER WEE BENOEMD TOT HOOGLERAAR PSYCHIATRIE
Gebiologeerd door
veerkracht en
kwetsbaarheid
Op 6 december jongstleden hield prof. dr. Nic van der Wee in Leiden zijn
oratie onder de titel ‘Gebiologeerd’ bij de aanvaarding van het ambt van
hoogleraar in de Psychiatrie, in het bijzonder de Biologische Psychiatrie.
‘Onderzoek binnen dit vakgebied is meer dan ooit passen en meten met
biologische puzzelstukjes, het liefst in nauwe samenwerking met andere
onderzoeksdisciplines. Zo proberen we de bouwstenen voor menselijk
gedrag in kaart te brengen en bijvoorbeeld na te gaan wat bepaalt of
mensen kwetsbaar of veerkrachtig zijn.’
Prof. dr. Nic van der Wee: ‘De kruisbestuiving tussen patiëntenzorg, onderzoek en
onderwijs maakt het werk interessant en
uitdagend’
9
de psychiater
maart 2014
In uw CV staat dat u ooit begonnen
bent met biologie.
Prof. dr. Van der Wee: ‘Ja, na het VWO in
Bergen op Zoom ben ik in Utrecht biologie
gaan studeren en eigenlijk was ik van begin
af aan geboeid door het brein. Ik koos de
studierichting medische biologie, maar dat
bleek toch wel erg ver weg te staan van de
patiëntenzorg en daarom ben ik er geneeskunde naast gaan doen. De biologiestudie
heb ik uiteindelijk net niet voltooid. Na in
militaire dienst als basisarts te hebben
gewerkt op een sectie Individuele Hulpverlening solliciteerde ik bij prof. René Kahn op
een promotieplaats, maar kreeg prompt een
opleidingsplaats aangeboden. Na die opleiding heb ik alsnog een promotieonderzoek
uitgevoerd, met als onderwerp beeldvormend onderzoek bij patiënten met
dwangstoornissen, onder leiding van Kahn
en professor Herman Westenberg.’
Wat bracht u naar Leiden?
‘In Leiden begon prof. Frans Zitman als
nieuw afdelingshoofd met het zeer vernieuwende en ambitieuze MASH-programma,
waarbij MASH staat voor Mood, Anxiety,
Somatoform and HPA-axis disorders, een
multidisciplinaire aanpak van onderzoek
naar psychiatrische stoornissen. Dat sprak
mij geweldig aan en er was hier behoefte aan
mijn expertises. Ik begon in 2001 met één
dag per week en het jaar daarop kreeg ik een
aanstelling als fulltime staflid. We probeerden de biologie en de met elkaar overlappende klachten en symptomen bij angst, depressie en andere stressgerelateerde aandoeningen met elkaar te verbinden, met als centraal
thema het functioneren van de stress-as.
Door een uniek systeem van routinematig
meten, Routine Outcome Monitoring
(ROM), werden bovendien de overlap en het
beloop van klachten nauwkeurig in kaart
gebracht. De laatste jaren heeft zich binnen
MASH een aantal duidelijke onderzoeksthema’s en behandellijnen afgetekend, zoals die
rond de neurobiologie van emoties. Hierbij
kijken we hoe relevante genen, lichaams-
systemen en hersencircuits elkaar beïnvloeden en hoe we dit kunnen verbinden met
omgevings- en psychologische factoren. Binnen het LUMC is deze onderzoekslijn nu
onderdeel van het profileringsgebied Translational Neuroscience.’
Hoe past uw neuro-imagingexpertise
hier in?
‘Beeldvormingsstudies zijn een belangrijk
element geworden van diverse onderzoekslijnen en projecten. Bijvoorbeeld van de in
2004 gestarte meerjarige Nederlandse Studie naar Depressie en Angst (NESDA), een
samenwerking tussen groepen van de Universiteit Leiden, de Vrije Universiteit in
Amsterdam, de Universiteit Groningen,
diverse ggz-instellingen en instellingen zoals
het Trimbos-instituut. Met de NESDA MRIscan groep onderzochten we de structuur en
functie van de hersenen bij patiënten met
depressie en angst. Uiteindelijk hebben we
op de drie locaties zo’n 300 mensen twee
keer met een tussenpoos van twee jaar
gescand. Zo kunnen we bijvoorbeeld onderzoeken of we op basis van hersenscans
beloop van en reactie op behandeling kunnen voorspellen. Binnenkort start de negenjaarsmeting van NESDA.
Daarnaast hou ik mij ook bezig met in het
kader van de ROM samen met GGZ Rivierduinen verzamelde gegevens van patiënten
uit de dagelijkse praktijk. Je kunt met ROM
zeer diverse gegevens verzamelen. Vaak
worden studies opgezet rond zeer selecte
patiëntenpopulaties, maar wij wilden juist
meer weten over de kenmerken van patiënten en behandeluitkomsten in de dagelijkse
praktijk. Daarbij hebben we ook cortisol- en
DNA-monsters verzameld. Bij stoornissen
in de emotieregulatie zien we immers ook
vaak verstoringen van de stress-as en het
autonome zenuwstelsel. Belangrijke vragen
zijn hoe dat met beloop en presentatie van
de klachten samenhangt, welke genen dat
beïnvloeden en wat de impact van vroege
emotionele verwaarlozing of andere traumatisering is.’
‘Er bestaat goed
psychologisch
onderzoek naar
factoren die veerkracht bepalen,
maar er is nog
weinig bekend
over de psychobiologie ervan’
En buiten het NESDA en ROM?
‘Toen professor Robert Vermeiren bij
Kinder- en Jeugdpsychiatrie Curium-LUMC
kwam, zijn we samen begonnen om met collega’s van GGZ Rivierduinen, de groep van
Eveline Crone van de Ontwikkelingspsychologie en de Neuroradiologiegroep van
professor Mark van Buchem en professor
Serge Rombouts, neuro-imaging van kinderen met trauma of depressie op te zetten.
Inmiddels doen we dat ook bij kinderen met
gedragsstoornissen. Getraumatiseerde kinderen rapporteren op volwassen leeftijd
vaak klachten, maar wat er nú bij deze jongeren in hun brein gebeurt en hoe flexibel
dat nog is, daar is wereldwijd verbazingwekkend weinig onderzoek naar gedaan. We
maken nu bij deze groepen zowel vóór als na
behandeling structurele en functionele
MRI-scans. Die laatste scannen we zowel
tijdens het uitvoeren van taken als in de
zogenoemde resting state, om zo de functionele connectiviteit van hersengebieden volledig in kaart te brengen. Voorafgaand aan
de behandeling zien we duidelijke verschillen tussen gezonde kinderen en Ò
10
de psychiater
maart 2014
interview
getraumatiseerde en depressieve kinderen
en we zijn natuurlijk heel benieuwd wat de
impact zal zijn van behandeling. Wordt het
beeld weer normaal of blijft er iets over dat
je zou kunnen beschouwen als een indicatie
voor kwetsbaarheid? Zouden we zo kunnen
voorspellen hoe een kind zal reageren op
behandeling?’
Zien jullie ook verschillen met
getraumatiseerde volwassenen?
‘Ja, dat ziet er toch weer heel anders uit. Bij
volwassenen zien we bijvoorbeeld vaak
betrokkenheid van de hippocampus en dat
is bij kinderen veel minder uitgesproken. In
de toekomst willen we dat in de loop der tijd
gaan vervolgen.
Ook in andere studies kijken we naar kwetsbaarheid en psychopathologie bij jongeren
en volwassenen. Zo zijn we met de groep van
professor Michel Westenberg van de Ontwikkelingspsychologie een familiestudie
naar sociale angst in families gestart, waarbij we met behulp van onder meer MRIscans, EEG-opnames en genetica willen
bepalen welke biologische elementen binnen families worden overgedragen en hoe
psychologische en omgevingsfactoren daarop aangrijpen. We bouwen in dat verband
ook een internationale database van scans
van mensen met sociale angststoornissen.’
De belangstelling voor het stress-systeem doet vermoeden dat u ook intensief samenwerkt met (neuro)endocrinologen.
‘We werkten al heel lang samen met de
groep van professor Ron de Kloet en rond
het stress-systeem is ook een veelbelovende
samenwerking ontstaan met de groep van
professor Alberto Pereira van de Endocrinologie. Zij hebben een uniek cohort van mensen die de ziekte van Cushing hebben doorgemaakt en dus lang waren blootgesteld aan
torenhoge cortisolspiegels, maar na herstel
allerlei klachten houden wat betreft cognitief functioneren en emotieregulatie. Is er
bij ernstig depressieve patiënten vaak sprake van een kleinere hippocampus, na
Cushing zien we vooral meer mediaal-frontaal in het brein volumereducties, in gebieden die vooral van belang zijn voor emotieregulatie. Met de groep van Rombouts en
Van Buchem brengen we met Diffusion Tension Imaging de witte stofbanen in kaart en
ook daar zien we een verschil met depressie:
langdurig hoog cortisol lijkt schade te veroorzaken in heel veel connecties tussen hersengebieden. We vinden overigens geen correlatie met de duur van de ziekte en de vraag
is natuurlijk wanneer die schade gaat optreden en bij welke cortisolspiegels. Ook willen
we weten of een bepaalde genetische aanleg
mensen kwetsbaarder of juist weerbaarder
maakt voor de effecten van hoog cortisol.
In een ander project rond stress, dat valt
binnen het Leiden Institute for Brain and
Cognition en het Nederlands Initiatief Hersenen en Cognitie, kijk ik met promovendi
Steven van der Werff en Nienke Pannekoek
naar veerkracht en kwetsbaarheid voor
stress bij politieagenten. Er is betrekkelijk
weinig onderzoek gedaan bij mensen die na
het veelvuldig beleven van ingrijpende
gebeurtenissen juist géén psychische klachten krijgen, zoals verschijnselen van angst,
depressie en PTSS. We kijken daarbij naar
MRI-maten, genen, hormoonspiegels en het
autonome zenuwstelsel en brengen de politiemensen uitgebreid psychologisch in
kaart. Er bestaat weliswaar goed psychologisch onderzoek naar factoren die veerkracht bepalen, maar er is nog weinig
bekend over de psychobiologie ervan. We
denken dat met name de neurobiologische
capaciteit voor impliciete emotieregulatie
van belang is.’
Hebben genetische analyses in dat
verband al iets concreets opgeleverd?
‘Door leden van de voormalige onderzoeksgroep van professor Ron de Kloet, voorheen
de Medische Farmacologie, wordt al heel
lang onderzoek gedaan naar de rol van de
Nic van der Wee (48) begon, na in 1983 te zijn
gestart met een studie medische biologie aan de
Universiteit Utrecht, twee jaar later aan diezelfde
universiteit een studie geneeskunde. Deze laatste studie rondde hij af en daarna werkte hij
twee jaar als militair arts. Vervolgens volgde hij
de opleiding tot psychiater in het Universitair
Medisch Centrum Utrecht. In 2005 promoveerde
hij op beeldvormend onderzoek bij dwangstoornissen. Sinds 2001 is hij werkzaam als staflid en
onderzoeker in het Leids Universitair Medisch
Centrum (LUMC), vanaf 1 juli 2013 als hoogleraar
Psychiatrie, in het bijzonder Biologische Psychiatrie. Zijn onderzoek valt binnen de profileringsgebieden Translational Neurosciences en Biomedical Imaging van het LUMC en binnen het
Leiden Institute for Brain and Cognition. Van der
Wee is lid van diverse internationale wetenschappelijke verenigingen en betrokken bij de
coördinatie van diverse Europese onderzoeksnetwerken op gebied van depressie en angst.
HPA-as en stress-systemen. Recent werk
van Roel de Rijk en anderen heeft laten zien
dat een veel voorkomende genetische variant van de mineraalocorticoïd receptor bij
vrouwen gepaard gaat met meer optimisme
en minder depressieve gevoelens. Onlangs
hebben anderen laten zien dat activering
van de MR met een bepaalde stof het effect
van de behandeling met een bepaald type
antidepressivum doet versnellen. De rol van
de MR in kwetsbaarheid en veerkracht willen we graag nader onderzoeken.’ Ñ
tekst: Adger Hondius
beeld: Foto Hofma
column
Adger Hondius is psychiater sinds 1995.
Hij werkte tot 2006 in Apeldoorn (nu GGNet),
waarna hij als geneesheer-directeur in
Ermelo/Lelystad is gaan werken (nu GGz
Centraal). Hij is opgeleid in Leiden/DenHaag
(professor Rooijmans) en promoveerde in
1992 in Leiden. Hij was tot 2014 voorzitter van
Commissie Wet- en Regelgeving van de NVvP
en actief lid van de afdeling Geneesheerdirecteuren. Hij is betrokken bij de consultaties over de Wet verplichte ggz.
11
de psychiater
maart 2014
Publieke taken:
niet nieuw, wel nodig
Toen koning Willem I rond 1818 een besluit nam over de zorg voor
psychiatrische patiënten, was dat gericht op bescherming van de
samenleving. Geneesheren werden aangesteld om gestichtspatiënten
te beschermen. Hun publieke rol werd vastgelegd in Krankzinnigenwetten en later in de Wet Bopz. De psychiater werd de expert in het
vaststellen van een causaal verband tussen stoornis en gevaar. Daarmee is hij de schakel tussen het publieke domein (maatschappij
beschermen) en het opkomen voor ernstig zieke mensen (patiënt
beschermen). Dit is de rol van ‘medical expert’. Deze rolvervulling lijkt
echter te worden teruggedrongen ten faveure van een andere rol: die
van behandelaar, de medisch specialist. Er ontstaat een rolconflict en
dat is niet goed voor de public mental health.
Ik geef enkele voorbeelden en draag daarna enkele praktische oplossingen aan. Publieke taken van psychiaters richten zich op de ‘mentale
hygiëne’ in de samenleving, gericht op (preventieve) bescherming van
patiënten en maatschappij, ook op de langere termijn.
Een eerste voorbeeld betreft het vermarkten van langdurige zorg.
Onze ‘beschavingswet’ – de AWBZ – wordt uitgekleed, waarbij onvoldoende rekening wordt gehouden met handicaps van mensen met
ernstige psychiatrische aandoeningen (EPA). Zo zal een bepaalde
groep mensen permanent behoefte houden aan de ‘oase-functie’ van
de APZ-terreinen (Algemene Psychiatrische Ziekenhuizen) die
momenteel stelselmatig wordt ontmanteld.
Het risico is groot dat nieuwe maatschappelijke inzichten over tien
jaar maken dat er een nieuwe asielfunctie moet worden gecreëerd:
‘een staatspsychiatrisch asiel’.
De Wet verplichte ggz (Wvggz)1, beoogd opvolger van de Wet Bopz,
spreekt van publieke regio’s (Wet publieke gezondheid) om verplichte
zorg te bieden: de ggd-regio’s. De zogeheten zorgaanbieders (ggz-instellingen) kunnen hun (verplichte) zorg aanbieden in zo’n publieke
regio. Dat betekent dat instellingen er niét langer verantwoordelijk
voor zijn dat iedereen in die publieke regio ggz-zorg krijgt, er is
immers geen zorgplicht meer. Dat kan makkelijk leiden tot uitsluiting
van bepaalde (lastige) patiënten. Psychiatrische hulp voor deze groep
moet niet vermarkt maar gegarandeerd worden.
Een derde voorbeeld is het zorgen voor de veiligheid van medepatiënten en medewerkers in de ggz. De ambulantisering - een goede zaak en de koppeling van de Wet forensische zorg aan de Wvggz zullen druk
zetten op de uitgeklede opname-afdelingen. Meer forensische patiënten stromen door naar de reguliere ggz en ‘zware bedden’ worden nauwelijks meer vergoed door zorgverzekeraars. Het streven naar separeervrij behandelen (2018, 200 jaar na Willem I) is een breed gesteunde gedachte, maar berichten over agressie jegens verpleegkundigen
laten zien dat er behoefte blijft aan beveiliging in ernstige situaties.
Het is onduidelijk of de veelbelovende HIC-beweging (High & Intensive Care) voldoende zal zijn en financieel gedragen wordt.
Als vierde wil ik noemen de druk op het beroepsgeheim. Zo wil ‘de
maatschappij’ dat ‘de ggz’ deelneemt aan publieke overlegsituaties,
waarbij gelaveerd moet worden tussen de rol als medical expert én het
beroepsgeheim (veiligheidshuizen, OGGZ-meldpunten). Onduidelijk
is of het risico op psychiatrisering van overlast en dreigend strafbaar
gedrag afneemt als de ggz deelneemt aan dergelijk overleg. Het is wel
nodig om een weg te vinden zonder opoffering van vertrouwelijkheid
waarop patiënten twee eeuwen konden rekenen.
Wat kunnen psychiaters doen om hun publieke taken wél te kunnen
vervullen? In ieder geval erkennen dat zij óók publieke taken hebben,
dat zij medical expert zijn. Zij kunnen in het publieke domein en de
media laten horen dat deze binnen het medisch domein moeten blijven. Psychiaters dienen hun Bopz-taken con amore uit te voeren. Op
congressen en in opleidingen moet meer ruimte komen voor discussie
en standpuntbepaling en het aanleren van vaardigheden zoals het
maken van een geneeskundige verklaring en hoe je je opstelt in een
veiligheidshuis. Er kan actiever gewerkt worden aan ontschotting van
de forensische zorg, bijvoorbeeld door de titelgebonden financiering
anders te regelen. ‘Pendelzorg’2 volgens de zorg-veiligheidsmatrix
maakt ‘pendelen’ mogelijk tussen forensische (FPK) en reguliere ggz
bij de op- of afschaling van intensiteit van zorg en veiligheid.
Of taakherschikking functioneler is, lijkt mij een retorische vraag. Discussie is noodzakelijk over de aard en omvang van de publieke taken
van psychiaters.
De medisch specialist heeft de rol van behandelaar én van medical
expert die de publieke taken bewaakt. Ñ
1
2
Zie www.psychiatrienet.nl, wet en regelgeving
Stoornis en delict, Raad voor Volksgezondheid & Zorg (2012)
12
de psychiater
maart 2014
tekst: Jorn Hövels, wetenschapsjournalist
beeld: Deborah van der Schaaf
serie:
bestuurlijk akkoord
13
de psychiater
maart 2014
DEEL 1
Beddenreductie:
grote regionale
verschillen
In 2020 moet het aantal intramurale bedden met een
derde zijn afgebouwd. Dat is een van de afspraken uit het
Bestuurlijk Akkoord (BA). De mate waarin de
verschillende zorgregio’s daarin slagen, loopt op dit
moment nog sterk uiteen. Dat blijkt uit de Landelijke
Monitor Intramurale GGZ (LMIG) waarmee het
Trimbos-instituut jaarlijks de intramurale zorg in kaart
brengt. Waar lopen de ggz-instellingen tegenaan en hoe
lossen ze dat op?
Met de LMIG wordt de beddenreductie
nauwlettend gevolgd, zodat het proces waar
nodig kan worden bijgestuurd. De eerste
monitor (2013) geeft de stand van zaken in
2012, bij in totaal 71 ggz-instellingen.
Belangrijkste conclusie: tussen de zorgkantoorregio’s bestaan grote verschillen in de
intramurale capaciteit. Met een gemiddelde
van 240 plaatsen per 100.000 inwoners,
varieert het aantal bedden van 88 in
Midden-Holland tot 428 in de regio
Apeldoorn/Zutphen. De verschillen kunnen
worden toegeschreven aan andere historische ontwikkelingen in de regio’s, variatie in
de aanvang en intensiteit van het ambulantiseringsbeleid en de aanwezigheid van
bovenregionale, specialistische voorzieningen (LMIG, Trimbos-Instituut, 2013).
De monitor meet niet met hoeveel bedden
het aantal plaatsen sinds het uitgangsjaar
2008 is gedaald, maar GGZ Noord-HollandNoord is naar eigen zeggen een van de koplopers wat betreft de beddenreductie. Volgens de bestuurders is dat vooral te danken
aan de vroegtijdige inzet van goede ambulante zorg door de FACT-teams. Daarnaast
is de ggz-instelling gestart met Intensive
Home Treatment (IHT), een intensieve
ambulante zorgvorm waarmee ook de patiënten met angst-, stemmings- en persoonlijkheidsstoornissen in crisissituaties thuis
behandeld kunnen worden. De ambulante
zorg kost minder dan een klinische opname,
zegt psychiater en bestuurder Marijke van
Putten: ‘Het levert niet direct een besparing
op, maar met hetzelfde zorgbudget kunnen
we meer mensen helpen.’ Om opnames te
voorkomen, wordt ook ingezet op dagbesteding en Individual Placement and Support
(IPS): een interventie waarmee patiënten
naar werk worden begeleid.
Het Algemeen Dagblad (07-11-2013) noemt
de aanpak van GGZ Noord-Holland-Noord
‘revolutionair’, maar dat gaat de bestuurder
te ver: ‘We boeken goede resultaten, maar
dat komt ook doordat we nu al twintig jaar
inzetten op ambulantisering. Daardoor hebben we een voorsprong op sommige andere
ggz-instellingen.’ Van Putten spreekt liever
niet van beddenreductie: ‘Het beleid past Ò
14
de psychiater
maart 2014
serie:
bestuurlijk akkoord
‘Als je wilt dat ggzinstellingen hun
bedden vervangen
door ambulante
zorg, moet dat
wel lonend zijn’
in onze langetermijnvisie die over de jaren
onveranderd bleef: thuishulp is beter voor
patiënten dan opname.’
Perverse prikkel
Zorgkantoorregio Brabant had in 2012
betrekkelijk veel intramurale ggz-plaatsen,
maar ook GGz BreBurg ligt voor 2020 ‘op
schema’, verzekert psychiater en bestuurder
Ariëtte van Reekum. ‘Ook wij zijn vroegtijdig met de transitie begonnen.’ Vanaf 2010
was GGz BreBurg, samen met 32 andere
ggz-instellingen, aangesloten bij de Raden
van Bestuur voor de Reductie van bedden
(RvB): een netwerkorganisatie van ggz-instellingen die samen inzetten op beddenreductie en ambulantisering. ‘Het verbond
is inmiddels opgeheven, maar daarin bespraken we vooral met welke zorginnovaties we
beddenreductie zouden kunnen realiseren.
Als de afbouw onvoldoende wordt opgevangen met goede ambulante zorg vallen er
immers gaten.’ Een risico dat veel ggz-instellingen volgens haar nog steeds parten speelt.
‘De RvB hebben destijds gezamenlijk tegen
de overheid en zorgverzekeraars gezegd:
afbouwen is prima, maar dan moet het aanpalend beleid daarin ondersteunend zijn en
dat is nog onvoldoende het geval.’ Zo zouden
de DBC-tarieven voor ambulante zorg veel te
laag zijn. ‘Voor veel ggz-instellingen is het
aanhouden van intramurale bedden financieel gunstiger dan het organiseren van goede
ambulante zorg. Daarmee hou je een perverse prikkel in stand.’
Beddenreductie wordt volgens Van Reekum
ook bemoeilijkt doordat ggz-instellingen nu
opnieuw moeten onderhandelen met alle
zorgverzekeraars, terwijl er voorheen meerjarenafspraken werden gemaakt met één
vaste zorgverzekeraar. ‘Nieuwe verzekeraars
hebben natuurlijk minder inzicht in de voorgeschiedenis van een ggz-instelling. Zo wisten VGZ en CZ, vaste zorgverzekeraars van
onze organisatie, welke investeringen wij in
voorgaande jaren hebben gedaan om het
aantal bedden af te kunnen bouwen. Hoe
marginaal ook – omdat ze daarvan op de
hoogte waren, kwamen ze ons daarin financieel tegemoet. Met nieuwe zorgverzekeraars is het lastiger onderhandelen.’
Hogere DBC-tarieven
Bestuurder Van Reekum verwacht dat GGz
BreBurg de beoogde reductiedoelstellingen
voor 2020 wel haalt, maar over de landelijke
ontwikkelingen is zij minder positief. ‘Onder
de toegenomen druk om het aantal bedden
af te bouwen, zien veel ggz-instellingen zich
genoodzaakt om nog meer te gaan bezuinigen, en laten zij werknemers afvloeien.’ Wat
is er voor nodig om de problemen het hoofd
te kunnen bieden? ‘Hogere DBC-tarieven
voor de ambulante zorg, meer woningen en
goede afspraken over het vastgoedprobleem
van veel ggz-instellingen. Beddenreductie
gaat immers gepaard met leegstand en daar
worden de ggz-instellingen door de zorgverzekeraars op afgerekend. Verder moet er tijd
en geld zijn om zorgverleners om te scholen
in ambulante zorg.’ En die scholing zou ook
in de verhoogde DBC-tarieven verdisconteerd moeten worden, vindt Van Reekum.
‘Hoewel wij het niet slecht doen, draait ook
GGz BreBurg verlies op de ambulante zorg.
Dat moeten we compenseren met de
opbrengsten van de klinische zorg. Als je
wilt dat ggz-instellingen hun bedden vervangen door ambulante zorg, moet dat wel
lonend zijn.’
Regionale zorgcapaciteit
Kennelijk wordt de beoogde beddenreductie
beleidsmatig nog onvoldoende ondersteund;
bestaat het Bestuurlijk Akkoord uit eenzijdige afspraken? Bestuurder Van Reekum
hekelt de marktwerking. ‘Ik mis een overkoepelende visie. Hoe kun je nou gezamenlijk optrekken als elke ggz-instelling afzonderlijk met de zorgverzekeraars onderhandelt en apart wordt afgerekend op het aantal
bedden?’ Van Reekum pleit voor een gezamenlijke inventarisatie van het benodigde
aantal bedden per geografische regio, afgestemd op het aantal inwoners. Dat is volgens
haar de logische, volgende stap. ‘Nu wordt
elke ggz-instelling geacht om het aantal bedden terug te brengen met twintig procent,
maar dat is een onjuiste verdeling. Sommige
ggz-instellingen zijn in 2008, het uitgangsjaar, met veel meer bedden de monitor ingegaan dan andere ggz-instellingen die toen al
minder bedden per inwoner hadden.’
Het is een terechte vraag: waarom geldt voor
elke ggz-instelling hetzelfde afbouwpercentage; het gaat er toch om dat wordt voorzien
in de zorgbehoefte van de regio, niet om een
vergelijking tussen de ggz-instellingen? ‘De
ggz-instellingen die in 2008 meer bedden
per inwoner hadden, zouden een hoger percentage moeten afbouwen.’ Dat vindt ook
psychiater Cécile Gijsbers van Wijk,
bestuurder van ggz-instelling Rivierduinen.
Was het beleid erop gericht te reduceren op
het aantal bedden per zorgregio, dan zouden
de cijfers er volgens haar heel anders uitzien. Ze rekent voor: ‘In 2008 telde Nederland 36.000 bedden. Als je daar een derde
vanaf trekt, het beoogde reductiepercentage,
komt je uit op een landelijk streefcijfer van
24.000 intramurale bedden. Ons verzorgingsgebied telt één miljoen inwoners, een
zestiende van de Nederlandse bevolking. In
2008 had Rivierduinen 1022 intramurale
bedden, wat landelijk gezien weinig is, want
neem een zestiende van 36.000 bedden en
je komt voor ons uit op een streefcijfer van
2250 bedden. Kortom, als je de zorgregio in
ogenschouw neemt, had Rivierduinen in
bronnen
• LMIG (Trimbos-Instituut, 2013): www.trimbos.nl
• Bestuurlijk Akkoord voor Dummies (NVvP, 2013),
www.nvvp.net
• GGZ Noord-Holland-Noord helpt psychiatrische
patiënten thuis (AD 07-11-2013): www.ggz-nhn.nl
• Beddenreductie ggz nog beperkt, Zorgvisie,
www.zorgvisie.nl
15
de psychiater
maart 2014
HET BESTUURLIJK AKKOORD
2008 twaalfhonderd bedden minder dan je
zou mogen verwachten. En daar pleit ik
voor, want wij hebben in het verleden al
zoveel klinische bedden afgebouwd; als je
dan ook nog eens moet voldoen aan de
reductiedoelstellingen uit het Bestuurlijk
Akkoord, dan is dat een hele opgave.’
Onaanvaardbare risico’s
Ggz-bestuurder Van Wijk vreest toenemende
problemen in de opnamecapaciteit. ‘We
staan voor de opgave om het aantal bedden
met nog eens tien procent te verlagen. Er liggen plannen, maar of we dat ook probleemloos halen? Soms draaien onze psychiaters
weekenddienst zonder dat er een acuut
opnamebed vrij is. Vooral de BOPZ-opnames zijn lastig; soms moeten we een patiënt
in een andere zorgregio onderbrengen waar
nog wel bedden vrij zijn.’ Dan kun je geen
zorgcontinuïteit bieden, zegt de bestuurder.
‘Dan haal je een patiënt uit zijn leefomgeving, weg bij zijn familie en vertrouwde
behandelaar.’ Een groep psychiaters uit haar
eigen instelling stuurde Van Wijk onlangs
zelfs een alarmbrief waarin zij haar waarschuwen voor de onaanvaardbare risico’s
van verdere beddenafbouw.
Onaanvaardbaar of niet, het Bestuurlijk
Akkoord staat in steen gebeiteld; hoe lost
Rivierduinen dit op? ‘Ook wij richten goede
FACT- en IHT-teams in, voor een kliniek
aan huis. Patiënten kunnen dan meerdere
keren per dag worden bezocht door behandelaren.’ Verder loopt er bij Rivierduinen
een experiment naar High Intensive Care
(HIC) afdelingen, een nieuwe zorgvorm
waarmee patiënten intensief worden behandeld, door veel en hoog gekwalificeerd personeel. ‘Daarmee verwachten we de opnameduur te kunnen verkorten, zodat we met
minder bedden toe kunnen. Alleen afbouwen, is geen optie’, aldus Van Wijk.
Stok achter de deur
‘Om verantwoord te kunnen afbouwen, heb
je goede ambulante zorg nodig, maar het is
ook een kwestie van beleid’, zegt René Keet,
directeur behandelzaken bij GGZ
In het BA is afgesproken dat de intramurale
capaciteit van 2008 tot 2020 met een derde
wordt afgebouwd. Dat betekent dat de wijkzorg
wel goed geregeld moet zijn. Er wordt ingezet op
ambulante zorg door ACT- en FACT-teams. Is de
ambulante zorg ontoereikend, dan worden patiënten alsnog klinisch behandeld (Bestuurlijk
Akkoord voor Dummies, NVvP, 2013)
Noord-Holland Noord. ‘Goede FACT-teams
kunnen voorkomen dat je draaideurpatiënten krijgt, mensen die opknappen in de kliniek om daarna weer teloor te gaan in de
maatschappij.’ Maar met goede ambulante
zorg verdwijnen de bedden niet vanzelf,
waarschuwt Keet. ‘Het zit zo in ons systeem
om patiënten in een crisis op te nemen dat je
bedden moet sluiten om tot beddenreductie
te komen.’ Als je bedden afbouwt, moet je
wel, lijkt de boodschap. Volgens Keet hoeven ggz-instellingen zich daarbij ook niet
door perverse prikkels laten leiden. ‘Wij
hebben goede afspraken kunnen maken met
onze zorgverzekeraar. Het geld dat we niet
meer in bedden steken, mogen wij besteden
aan ambulante zorg.’ En de DBC’s zijn krap,
geeft hij toe, ‘maar wij kunnen daar goede
ambulante behandelingen voor aanbieden.’
Marcel Monden, FACT-psychiater bij
Noord-Holland Noord, relativeert de meerwaarde van de bedden. ‘Patiënten zeggen
vaak tegen mij dat ze opgenomen willen
worden, waarop ik antwoord: dan hoopt u
zeker dat u elke dag een hulpverlener
spreekt. Vergis u niet: op de twintig opgenomen patiënten, zijn er gemiddeld twee verpleegkundigen, dus op sommige dagen zult
u de pech hebben dat u helemaal geen verpleegkundigen spreekt.’ Permanent toezicht
is een illusie, zegt hij. ‘Op een open afdeling
kan een patiënt gaan en staan waar hij wil.
Hoe vaak maak je niet mee dat een patiënt
niet meer op de afdeling is, bijvoorbeeld
omdat hij onaangekondigd in de stad boodschappen is gaan doen?’ Een open bed biedt
een schijnveiligheid, zegt Monden. ‘Je kunt
evengoed tweemaal per dag bij iemand
langsgaan. Wij hebben geen “open bedden”
meer, alleen gesloten bedden, grotendeels
voor mensen die onder de BOPZ-maatregel
vallen. Onze slogan is: beter worden doe je
thuis.’ Ñ
Trends
In de LMIG is ook een trendanalyse gemaakt,
gebaseerd op metingen tussen 2010-2012, bij de
33 ggz-organisaties die destijds verenigd waren
in de RvB. De gemeten trends:
• de afbouw in het ZVW-segment is in volle gang;
• het voortgezet verblijf wordt ook afgebouwd,
maar geleidelijker;
• het segment beschermd wonen laat dalende
groeicijfers zien, wat wijst op een kentering.
Kortom, ook de intramurale zorgvormen worden
op een verschillend tempo afgebouwd. Dat heeft
te maken met ‘verschillende financiële prikkels’
en ‘zorginhoudelijke trends’. Vooral in het
ZVW-segment is er de druk van zorgverzekeraars om bedden af te bouwen. De wens om
minder en korter op te nemen, is daarbij
‘gemeengoed’ geworden, aldus de monitor.
Afbouw in het AWBZ-segment heeft voor de
zorgverzekeraars nog geen acute financiële prioriteit gehad. Ook praktische belemmeringen,
zoals het vinden van woningen, spelen daarbij
een rol; dat is een groter probleem in het
AWBZ-segment dan in het ZVW-segment. Verder
zijn de bedrijfsmatige risico’s van afbouw groter
voor de RIBW’s omdat daarvoor minder financiële compensatiemogelijkheden zijn dan voor de
geïntegreerde ggz-instellingen. Een volgende
monitor geeft ook aan of, en in welke mate, de
bovengenoemde trends zich ook landelijk doorzetten (LMIG, Trimbos-Instituut, 2013).
Toekomstperspectief
Er wordt veel verwacht van de voorgenomen
stelselwijzigingen.
•Als het voortgezet verblijf wordt ondergebracht
bij de zorgverzekeraars (ZVW) worden die risicodragend, die krijgen dan meer belang bij de
afbouw ervan.
•Als beschermd wonen wordt overgeheveld naar
de gemeenten (WMO), worden ook die gestimuleerd om uit te kijken naar vervangende,
minder intensieve en kostbare zorgvormen.
• De druk zal toenemen om ook de zorgvormen
in het AWBZ- en BW-segment sneller af te
bouwen (LMIG, Trimbos-Instituut, 2013).
16
de psychiater
maart 2014
Het proefschrift van Bredewold, getiteld Lof der
Oppervlakkigheid. Contact tussen mensen met een
verstandelijke of psychiatrische beperking en buurtbewoners is uitgegeven door Van Gennep,
ISBN 9789461642950, € 22.50.
onderzoek
FEMMIANNE BREDEWOLD
‘Ook het oppervlakkige
contact is waardevol’
De politiek vindt dat de burger zich in toenemende mate medeverantwoordelijk moet voelen voor het
welzijn van zijn naasten. In haar onderzoek ging dr. Femianne Bredewold van het Centrum voor Samenlevingsvraagstukken in Zwolle na wat dat in de praktijk betekent voor kwetsbare groepen zoals mensen
met een verstandelijke beperking en mensen met een psychische aandoening. Hoe solidair zijn ‘gezonde’
burgers met deze mensen als zij samen in dezelfde buurt wonen? Hoe verlopen de contacten en is er wel
sprake van integratie? En wat zijn de eventuele schaduwzijden?
Om een antwoord te krijgen op die vragen
bestudeerde Bredewold in twee buurten in
Zwolle de contacten tussen bewoners met en
zonder beperkingen. Dat deed zij via enquêtes en interviews met bewoners (met en zonder beperking) en interviews met zorgverleners. Daarnaast liep zij zelf mee in buurtprojecten die bedoeld waren het contact tussen
bewoners met en zonder beperking tot stand
te brengen. In haar proefschrift Lof der
oppervlakkigheid, waarop zij op 10 januari
jl. promoveerde, beschrijft zij de uitkomsten.
Het onderzoek maakt duidelijk dat de ideale
wereld, waarin burgers met en zonder
beperking warme contacten met elkaar
onderhouden, ver weg is. ‘Bijna 70 procent
van de burgers zonder beperking onderhield
geen enkel contact met mensen met een
beperking. Daarbij spelen tal van zaken een
rol. Mensen zonder beperking kunnen zich
vaak moeilijk inleven in de wereld van
iemand met een beperking, terwijl de mensen met een beperking als gevolg van de psychische aandoening of verstandelijke beperking veelal moeite hebben om aansluiting te
vinden bij de vele, vaak onuitgesproken
sociale conventies ten aanzien van contact
in de buurt. Ook stigmatisering en zelfstigmatisering spelen een rol, ofschoon de stigma’s over en weer na een-op-eencontacten
wel afnemen.’
De onderlinge contacten die wél plaatsvin-
den, zijn vaak kort en oppervlakkig. Bredewold: ‘Een kort praatje op straat bij het uitlaten van de hond of in de winkel, dat
gebeurt wel. Diepere contacten blijken
moeilijk, bijvoorbeeld samen sporten of een
hobby uitoefenen. Ook bij activiteiten in de
buurt die speciaal gericht zijn op wederzijdse integratie komt het zelden tot diepere en
warme sociale contacten. Bij een hiervoor
georganiseerde buurtbarbecue waar ik was,
zag je al snel twee gescheiden groepen ontstaan. En in het eetcafé in de buurt kwamen
bijna alleen mensen met een beperking.’
‘De politiek wil de
participatiesamenleving te vlug
doorvoeren’
Wankel evenwicht
De titel van haar proefschrift verwijst naar
Bredewolds constatering dat die oppervlakkige contacten desondanks van groot belang
zijn voor de mensen met een beperking. ‘Ik
kreeg regelmatig te horen dat alleen al dat
praatje in de winkel of die groet voor mensen
met een beperking al veel waard is. Ze krijgen hierdoor het gevoel dat ze erbij horen en
dat ze gezien worden’. Maar het evenwicht is
wankel, blijkt ook uit de vele casuïstiek die
Bredewold in haar proefschrift beschrijft.
‘Conflicten, pesterijen en diverse vormen van
uitbuiting komen veel voor. De wijkagent
vertelde dat 80 procent van zijn werktijd
opgaat aan het bemiddelen in conflicten tussen mensen met en zonder beperking.’
Het politieke streven naar de participatie-
samenleving en de reeds gemaakte afspraken in het Bestuurlijk Akkoord, zullen in de
nabije toekomst meer mensen met psychische aandoeningen ‘in de buurt’ brengen.
Op grond van haar onderzoeksbevindingen
plaatst Bredewold hier kanttekeningen bij.
‘De politiek wil dit te vlug doorvoeren. Het is
zaak dit geleidelijk te doen. Beide partijen
moeten de kans krijgen aan elkaar te wennen. Je moet de tijd krijgen om na te denken
hoe je in de buurt de contacten kunt vormgeven. Zet je de zaak onder druk, dan dreigen vooral de conflicten, uitbuiting en eenzaamheid voor de mensen met een beperking de boventoon te gaan vormen.’ Ñ
promoties
Bipolar disorder and alcohol: double trouble or just
co-occurrence?
Jan van Zaane
UMC Groningen, 16 oktober 2013
Promotoren: prof. dr. W.A. Nolen en prof. dr. W. van den Brink
Co-promotor: dr. S. Draisma
Bipolaire stoornissen (BD) gaan hand in hand met alcohol- en
drugsmisbruik en/of verslaving. Bij ongeveer 50 procent van de
patiënten met een BD is er gedurende het leven sprake van deze
comorbiditeit. Ook wordt een BD bij patiënten met een verslaving
niet opgemerkt doordat de veranderingen in stemming en energie
niet herkend worden als symptomen van een BD.
Uit het onderzoek blijkt dat de Mood Disorder Questionnaire
(MDQ) geen goed instrument is om BD te detecteren. Veel patiënten die positief scoren op de MDQ blijken geen BD te hebben of
hebben een andere diagnose dan een BD, zoals een borderline persoonlijkheidsstoornis. Hooguit kan geconcludeerd worden dat de
MDQ wél een redelijk goed instrument is om een BD uit te sluiten
bij patiënten die zich voor behandeling aanmelden bij de verslavingszorg.
De tweede vraag was of gematigd (sociaal) gebruik van alcohol een
negatief effect heeft op het beloop van patiënten met een BD. Dit
was namelijk nog nooit goed onderzocht.
Uit de analyses van een studie met life charts (patiënten rapporteerden dagelijks een jaar lang hun stemming en hoeveelheden
genuttigde alcohol) blijkt dat er geen negatieve invloed is (onder
andere meer, ernstiger en langere episoden) op het beloop van de
BD als patiënten gematigd drinken, maar dat er zelfs geen negatief
effect is op het beloop bij patiënten die overmatig drinken. Deze
laatste bevinding is in tegenspraak met veel andere - vooral Amerikaanse - studies op dit gebied, die allemaal negatieve effecten van
(overmatig) drankgebruik rapporteerden. Een nadere analyse met
behulp van Multi-state Markov models ondersteunt bovenstaande
bevindingen.
Belangrijke verklaringen voor de gevonden resultaten zijn onder
andere dat er slechts sprake is van negatieve effecten van alcohol
op het beloop van een bipolaire stoornis in het begin van de stoornis en dat de aan het onderzoek deelnemende patiënten, in tegenstelling tot de patiënten uit de andere studies, zeer trouw hun
medicatie innamen en daarmee voorkwamen dat alcoholgebruik
een negatieve invloed had op het beloop van hun BD.
17
de psychiater
maart 2014
Emerging symptoms on the pathway to psychosis
Rianne Klaassen
Universiteit Amsterdam, 1 november 2013
Promotoren: prof. dr. L. de Haan en prof. dr. M. van der Gaag
Co-promotoren: dr. D. H. Nieman en dr. J.M. van Beveren
Kinder- en jeugdpsychiater Rianne Klaassen deed onderzoek naar
het nut van screening op psychotische symptomen en naar de rol
van de negatieve en depressieve symptomen bij het ontwikkelen
van een psychose. Screening op positieve symptomen lijkt zinvol,
mits dat gebeurt in de tweede lijn bij verwezen jongeren (14-35
jaar). Door middel van een tweetrapsscreening (ervaringenlijst)
gevolgd door CAARMS (Comprehensive Assessment of At Risk
Mental State) blijken driemaal zoveel jongeren met een ultrahoog
risicoprofiel te worden gedetecteerd vergeleken met een verwijzing
op basis van vermoeden op ontwikkelen van een psychose. Echter,
de transitiecijfers naar psychose dalen. Mogelijk zijn niet alle positieve symptomen even pathognomonisch voor het ontwikkelen van
een psychose; het hebben van lijdensdruk lijkt een rol te spelen.
Verder lijken bijvoorbeeld bizarre waanideeën en achtervolgingsideeën sterker gerelateerd aan transitie vergeleken met perceptuele stoornissen. Ten tweede werd gekeken naar de rol van negatieve
en depressieve symptomen bij het ontwikkelen van een psychose.
In een hoogrisicopopulatie (siblings van patiënten met een psychose) blijkt dat zij een groter risico hebben op een depressie dan
gezonde controlepersonen. Bovendien hangen depressieve en
negatieve en positieve symptomen (subklinisch) bij siblings
samen, evenals dat het geval is bij patiënten met een psychose. Uit
prospectief ultra-hoogrisico-onderzoek blijkt dat verbetering van
zowel negatieve als depressieve symptomen van invloed zijn op het
sociaal functioneren na 18 maanden. De eveneens gedane bevinding
dat de duur van de onbehandelde psychose (DOP) samenhangt met
negatieve symptomen, leidt tot het pleidooi dat vroegdetectie zich
ook zou moeten richten op negatieve en depressieve symptomen.
Negatieve en depressieve symptomen zijn en blijven overigens
moeilijk uit elkaar te halen: een sombere stemming lijkt meer op
depressie te duiden, waar emotionele leegte meer lijkt te duiden op
negatieve symptomen. Onderzoek en implementatie gaan hand in
hand bij deze promotie: GGZ Rivierduinen heeft Klaassens inzichten reeds kunnen toepassen in de praktijk op een voor Nederland
unieke werkwijze op het gebied van vroegdetectie over de grens van
18 jaar heen. EDIT Rivierduinen screent en behandelt jongeren tussen 14-35 jaar op en voor psychotische symptomen.
18
de psychiater
maart 2014
beeld: TU Delft/UvA, Poiesz Uitgevers
Meer weten over VRET?
Bekijk de TED-talk op
http://ii.tudelft.nl/vret/
index.php/Virtual_Reality_
and_Phobias.
recensies
In deze rubriek bespreekt de
redactie onder andere apps, boeken, films en documentaires, voorstellingen, exposities en ‘medical
gadgets’. Aankondigingen, suggesties en bijdragen kunt u mailen
naar [email protected]
3D-bril bij
gedragstherapie
Hoogtevrees overwinnen met een speciale
3D-bril: het kan echt. En het is overigens
niet nieuw. De eerste stappen op het gebied
van Virtual Reality Exposure Therapy
(VRET) vonden al in 1999 plaats. Op verschillende plekken in het land is de methode al op de markt. Door middel van virtuele
beelden worden patiënten in gecontroleerde situaties blootgesteld aan hun angst.
Dankzij innovatieve technieken kan de
werkelijkheid waarheidsgetrouw worden
nagebootst. Naast een 3D-bril om hoogtevrees te overwinnen, waarbij patiënten
driedimensionaal verschillende hoogtes
kunnen beleven, zijn er ook high-tech
mogelijkheden om claustrofobie of vliegangst de baas te worden. Zo kan de therapeut bijvoorbeeld met de patiënt over het
vliegveld lopen, inchecken en opstijgen. In
werkelijkheid bevindt de patiënt zich in de
behandelkamer en biedt de therapeut begeleiding in de virtuele omgeving. In de reguliere gedragstherapie vertelt de patiënt achteraf over situaties uit het echte leven die
spanning opriepen. In virtuele gedragstherapie is het mogelijk om, direct met een
therapeut, langer en herhaaldelijk stil te
staan bij die momenten. En het schijnt
effectief te zijn: resultaten met VRET doen
niet onder voor reguliere gedragstherapievormen. In verschillende onderzoekslaboratoria in het land worden deze VRET-systemen onderzocht en verder doorontwikkeld. De mogelijkheden zijn eindeloos. Zo
is er aan de TU Delft een virtuele kroeg ontwikkeld met avatars die in de toekomst in
de behandeling van verschillende angststoornissen geïntegreerd zouden kunnen
worden. – Maartje Katzenbauer
DSM-5 voor een breed publiek
Psychiater Paul Wisman, bekend van zijn
boeken in de reeks Spreekuur thuis, is er
vlot bij. Terwijl het nog wachten is op de
Nederlandse vertaling, die gelanceerd zal
worden tijdens het aanstaande Voorjaarscongres, heeft Wisman zijn visie op de
DSM-5 met veel kleur en creativiteit voor
een breed publiek op tafel gelegd. Genuanceerd, met humor en ironie, geen gezeur,
gewoon zoals het is. En dat terwijl nog in
het geheel niet duidelijk is of en wanneer
het vak overgaat op de DSM-5, al lijkt dat
vanzelfsprekend maar hangt het natuurlijk
vooral af van het moment waarop de computersystemen het aankunnen – hetgeen
weer helemaal niet in handen is van psychiaters maar van technici – én veel instellingen voor geestelijke gezondheidszorg wel
wat anders aan hun hoofd hebben dan een
nieuw classificatiesysteem: overleven is de
kwestie, een toestand die psychologische
zorg lijkt te behoeven.
Ik doe gewoon mijn werk, waar ik goed in
ben, moet Wisman gedacht hebben. En
gelijk heeft hij. Zo kun je casuïstiek op allerlei manieren illustreren. Neem een brief van
een psychiater die aan een huisarts probeert
duidelijk te maken dat hij het niet goed weet
en van alles geprobeerd heeft. Een vondst
om het vak ook zo te laten zien. En de ironie
in de volgende streamer wil ik de lezer zeker
niet onthouden: ‘De Nederlandse professionals munten uit in een berustende houding
waarin de DSM wordt beschouwd als een
noodzakelijk kwaad.’
Twee gedachten, wat mij betreft.
Diagnostiek en classificatie, hij legt het allemaal uit, horen wat mij betreft tot de essentie van het vak. Wij zullen altijd bezig zijn
met het begrijpen en verklaren van psychische ziekten, omdat wij met het ‘wisselen
der tonelen’ altijd weer tegen andere vormen en verschijnselen, al dan niet oud in
een nieuw jasje, zullen aanlopen. Daar
moet je niet over zeuren, niet van weglopen, dat is nou net waar het om gaat. Vervolgens, Jaspers maakt duidelijk dat niet
alleen de dokter maar ook de patiënt het
begrijpen en verklaren nodig heeft om zo
zijn houding ten opzichte van de ziekte te
vinden. Goed daarom dat er actueel en toegankelijk materiaal op tafel ligt.
– Piet Verhagen
Paul Wisman
Diagnose psychiatrie. Een wandeling door de
psychiatrische dierentuin.
Poiesz Uitgevers bv, Koog aan de Zaan. 237 p.
ISBN 978 94 91549 53 3, E 29,50
(ook verkrijgbaar als e-book)
tekst: Michel van Dijk,
wetenschapsjournalist
beeld: Floris de Ridder
opleiding
19
de psychiater
maart 2014
LOWIJS PERQUIN OVER DE NIEUWE PLANNEN VOOR HET PSYCHIATRIEONDERWIJS
‘We hebben de maatschappelijke
verantwoordelijkheid om goede
psychiaters op te leiden’
Per 1 februari 2014 heeft Lowijs Perquin afscheid genomen als programmadirecteur van
het Onderwijsbureau van de NVvP. Hij laat een gezond en bloeiend bureau achter met vijf
professionals, die in samenwerking met 24 expertgroepen van samen 160 Nederlandse
psychiaters een belangrijke bijdrage leveren aan het psychiatrieonderwijs in Nederland.
Intussen staan nieuwe onderwijsplannen op stapel, want het beleidsplan
Onderwijsbureau 2014 - 2018 is in concept gereed.
We spreken dr. Lowijs Perquin, psychiater,
plaatsvervangend opleider bij GGZ inGeest
en programmadirecteur van het Onderwijsbureau van de NVvP op een van zijn laatste
werkdagen. Een paar dagen later zal hij met
vervroegd pensioen gaan en moet zijn werk
zijn overgedragen aan zijn opvolger, Maurits
Nijs. ‘Maurits is een ervaren psychiater, met
een groot netwerk van collega’s die hij kent
van zijn supervisorentrainingen. Het Onderwijsbureau is bij hem in goede handen.’
Het finaliseren van het vierjarenverslag
2010 - 2013 van het Onderwijsbureau van
de NVvP en van het conceptbeleidsplan
2014 - 2018 markeren de afronding van een
boeiende periode. ‘Er is de afgelopen jaren
veel veranderd in het onderwijscurriculum
voor psychiaters in opleiding. Ò
20
de psychiater
maart 2014
Op 13 maart a.s. vindt in Groningen een Onderwijsdag plaats, georganiseerd door het opleidingsconsortium Nederland Noord en het Onderwijsbureau
van de NVvP. Meer informatie www.nvvp.net.
opleiding
Voordat tussen 2007 en 2010 het in
Noord-Holland ontwikkelde moduleonderwijs landelijk zijn weg vond, bood elk opleidingsconsortium het cursorisch onderwijs
op zijn eigen manier aan. We weten niet
eens wat iedereen deed. We hebben wel eens
geprobeerd om dat in kaart te brengen,
maar dat is nooit gelukt.’ De krachten bundelen was nodig, temeer daar de hoeveelheid kennis over psychiatrische stoornissen
explosief is toegenomen. De presentaties
tijdens het Voorjaarscongres getuigen daarvan. ‘Daarmee is ook de rol van kennis in het
psychiatrieonderwijs de laatste jaren steeds
belangrijker geworden. Logisch, de nieuwe
wetenschappelijke kennis moet in de opleiding aan bod komen.’
Onvoldoende leerrendement
Er waren meer redenen om het roer om te
gooien. Want de oude didactische werkvormen schoten tekort. ‘Uit onderzoek weten
we dat frontaal, klassikaal onderwijs onvoldoende leerrendement oplevert. Als je vandaag drie kwartier naar een docent luistert,
herinner je je daar volgende week hoogstens
tien procent van. Natuurlijk, zo’n klassikaal
college kan inspirerend zijn. Maar het beklijft pas als je zelf met de boeken, artikelen
en casuïstiek hebt geworsteld.’ Dat laatste
vonden de aios kennelijk ook, want zij stemden met de voeten. ‘Vóór de herziening was
de opkomst tijdens het cursorisch onderwijs
soms slechts dertig procent. Blijkbaar hadden de aios ook zelf het idee dat de cursus
weinig opleverde.’
Het moest dus anders. En dat gebeurde ook.
Het kennisonderwijs is nu modulair ingericht, met drie tutorbijeenkomsten per
module van twaalf weken en een afsluitende
expertmeeting voor verdere verdieping. De
aios kiest die modules die optimaal bij de
stages aansluiten; de volgorde van de onderwerpen ligt niet langer vast in een jaarrooster. Referaten, huiswerkopdrachten, casuïstiekbespreking en discussie: dat zijn de sleutelwoorden van het nieuwe onderwijscurriculum. ‘Dat zijn activerende werkvor-
Op 5 juni a.s. staat het afscheidssymposium van
Lowijs Perquin in Amsterdam gepland.
ʻReferaten, huiswerkopdrachten,
casuïstiekbespreking en
discussie: de sleutelwoorden
van het nieuwe onderwijscurriculumʼ
men waardoor mensen leren. Als je zelf in de
rol van docent in een modulebijeenkomst
presenteert, het liefst aan de hand van een
eigen praktijkcasus, moet je de literatuur
bestuderen, theorie en praktijk met elkaar
verbinden en dat kunnen uitleggen. Reken
maar dat je je dan de stof eigen maakt.’
Entree- en eindtoetsen
Er was nog iets nieuws in het herziene
onderwijscurriculum: aios worden nu als
vanzelfsprekend getoetst en daarop afgerekend. ‘We werken met entree- en eindtoetsen voor en na iedere module. Met de
entreetoets gaat de aios na wat hij nog weet
over psychotische stoornissen, op basis van
zijn kennis als basisarts. Scoort hij daarop
onvoldoende, dan is het zaak om de stof van
de basisartsenopleiding stevig op te frissen.’
Het voordeel van een entreetoets is dat de
aios die instromen in een module allemaal
eenzelfde kennisniveau hebben. Ook de
eindtoets is een vooruitgang, stelt Perquin.
‘De aios zijn daardoor gedurende de zes of
twaalf weken van een module intensief met
de leerstof bezig, omdat ze de eindtoets voldoende willen scoren. Dat bevordert het
leerrendement.’
In grote lijnen zijn de psychiaters in opleiding tevreden met de nieuwe onderwijsopzet. ‘Ze geven een score van 7,3. Bovendien neemt die score nog steeds geleidelijk
toe. Dat weten we omdat we alle evaluaties
van 620 aios krijgen toegestuurd van de
zeven participerende opleidingsconsortia.
Die maken een belangrijk onderdeel uit van
onze evaluatiecyclus. We bestuderen deze
aandachtig en verbeteren op basis daarvan
het onderwijs.’
Perquin beschouwt het als winst dat de psychiaters gezamenlijk op landelijk niveau bijdragen aan de kennisopbouw van hun toekomstige vakgenoten. ‘We hebben niet
alleen behoefte aan psychiaters die goed
kunnen nadenken en hun gespreksvaardigheden beheersen, maar die ook hun kennis
op peil houden en de nieuwe wetenschappelijke ontwikkelingen blijven volgen en kunnen uitdragen.’
Dat betekent dat de opkomst nóg beter
moet, al is die met het nieuwe onderwijscurriculum al sterk verbeterd. ‘Er zijn altijd
goede redenen om niet naar een onderwijsbijeenkomst te komen. Ik weet dat de aios
van nu vergeleken met tien jaar geleden met
veel meer taken is belast, ook in de privésfeer. Maar we hebben de maatschappelijke
verantwoordelijkheid om goede psychiaters
op te leiden. De arts-assistent die nu in zijn
vierde jaar zit, is volgend jaar mijn collega.
We ontkomen er dus niet aan om aios te
sanctioneren die niet vaak genoeg naar de
lessen komen en onvoldoende scoren op
hun eindtoetsen.’
Lowijs Perquin: ‘Voor de onderwijsdag hebben we
elk consortium gevraagd een workshop te organiseren over wat in dat consortium toponderwijs is.
Iedereen komt dus met het neusje van de zalm.’
Het vierjarenverslag 2010 - 2013 van het
Onderwijsbureau van de NVvP is te downloaden
van www.nvvp.net.
21
de psychiater
maart 2014
Tutors en experts
De plannen voor de toekomst? ‘We willen
dat de modules vaker door tutoren worden
begeleid die expert zijn in dat vakgebied. Uit
de evaluaties weten we dat aios deze combinatie stimulerend vinden. Dat snap ik. Een
expert kan naast datgene wat er in de literatuur staat, ook zijn eigen ervaring inzetten.
De tutorgroep is dan minder afhankelijk van
de expertmeeting aan het eind van de module.’ Daar zit een risico aan vast, beseft
Perquin. ‘We zijn juist afgestapt van het
klassikale onderwijs waarbij een docent vertelt hoe het zit. De expert moet dus bereid
zijn de rol van tutor op zich te nemen. Hij
moet op zijn handen kunnen zitten om de
groep aan de gang te krijgen en slechts
selectief zijn eigen expertise aandragen. We
gaan dat ook monitoren. De drie onderwijskundigen van het Onderwijsbureau visiteren
de tutorbijeenkomsten en geven de docent
feedback. Die feedback kan inhouden dat
wanneer de tutor tevens expert is, deze veel
kansen heeft laten liggen om de aios te activeren, omdat hij steeds zelf het antwoord
gaf. Dat willen we dan bijsturen en in de toekomst voorkomen.’
Een ander verbeterpunt vormen de toetsen.
‘Het komt voor dat bepaalde toetsvragen
niet aansluiten op de leerstof. Dat levert irritaties op bij de aios, en dat is terecht. Daar
gaan we aan werken. Goede toetsvragen
maken is een vak apart. Het Onderwijsbureau organiseert daarom trainingen voor
experts over het maken van toetsvragen.’
Psychotherapie
De elektronische leeromgeving psychiatrieonderwijs.nl vormt het hart van het landelijk curriculum. De aios vindt daar al het
leermateriaal, zoals casuïstiek, video-opnames en laagdrempelig contact met de tutor.
Perquin is er trots op dat digitale leermiddelen zo’n prominente plek hebben gekregen
binnen het psychiatrieonderwijs, maar het
werk is nog niet klaar. ‘We zijn met uitgeverij De Tijdstroom in overleg over samenwerking over bijscholing voor afgestudeerde
psychiaters. Die samenwerking heeft al
opgeleverd dat leerboeken over psychiatrie
elektronisch beschikbaar komen via de
beschermde leeromgeving. Dat betekent
toegankelijkheid van het materiaal op de
werkplek, thuis of in de trein.’
Het psychotherapieonderwijs vormt een
kernonderdeel van het curriculum. ‘Alle aios
worden opgeleid in de basale principes en
vaardigheden van de psychotherapie, om
deze te kunnen toepassen in het contact met
psychiatrische patiënten. We bieden sinds
een jaar een nieuw psychotherapie-curriculum aan dat kan worden uitgerold in de
opleidingsconsortia, waarbij het accent op
training komt te liggen. De winst is dat aios
niet langer alleen lezen of praten over psychotherapie, maar ermee oefenen, bijvoorbeeld in rollenspellen met elkaar of met
acteurs.’
Intussen kijkt Perquin verder dan het cursorisch onderwijs. Zo zou hij het onderwijsbureau graag verbreden naar een opleidingsbureau. ‘We kunnen opleiders, tutoren
en supervisoren ondersteunen bij de aankomende vernieuwingen van de opleiding.
Er gaat de komende jaren veel veranderen.
De opleiding tot medisch specialist wordt
bekort en de afspraken uit het Bestuurlijk
Akkoord over betaalbare zorg, meer ambulant werken en de specialistische ggz zullen
gevolgen hebben voor opleiding en onderwijs. We moeten daar als wetenschappelijke
vereniging op inspelen. Het Onderwijsbureau kan daarbij een belangrijke rol spelen.’
Misschien liggen er zelfs kansen over de
muren van het vakgebied, bijvoorbeeld voor
internisten en neurologen. ‘Dat zijn specialismen waarmee we als psychiaters veel
samenwerken en die minder ver zijn dan wij
met de onderwijsontwikkeling. Zij zouden
van onze ervaringen kunnen profiteren. Van
goed onderwijs wordt de kwaliteit van de
medische zorg beter.’ Ñ
‘IK HEB EEN PRACHTIGE LOOPBAAN GEHAD’
Lowijs Perquin gaat met vervroegd pensioen;
deze maand wordt hij 64 jaar. Zijn afscheid is niet
geheel vrijwillig. ‘Dit is mijn mooiste baan
geweest. Ik heb de gelegenheid gekregen een
groot netwerk op te bouwen en veel collega’s te
leren kennen die gemotiveerd zijn om onderwijs
voor psychiaters te ontwikkelen. Daar was ik
graag een paar jaar mee doorgegaan, maar ik
word behandeld voor prostaatkanker en dat
beïnvloedt mijn functioneren. Ik heb minder tijd
over dan waar ik ooit vanuit ging.
Ik heb als psychiater een prachtige loopbaan
gehad. Ik heb vele vernieuwingen mogen meemaken: de psychiatrie werd wetenschappelijk, de
autonomie van de patiënt kreeg aandacht, zorgvernieuwing, nieuwe antipsychotica. Ik heb daar
mijn bijdragen aan geleverd, omdat ik houd van
pionierswerk. Begin jaren 80 werkte ik al met
video en rollenspellen als didactische hulpmiddelen. Ik trainde patiënten met video-feedback
hoe in gesprekken met behandelaars en ambtenaren beter voor hun zaak op te komen. Dat deed
niemand toen.
In 2003 ben ik gepromoveerd op onderzoek over
hoe je 24-uursbehandeling kunt omzetten naar
dagbehandeling. Ik vind dat nog steeds dat een
zinvolle vraag, omdat altijd het risico bestaat dat
je mensen vervreemdt van hun omgeving als je
ze 24 uur per dag opneemt. De planten thuis krijgen geen water meer, de kat moet naar de buren.
Veel patiënten zijn beter af als ze thuis kunnen
worden behandeld. Dat blijft ook voor de komende jaren een belangrijke boodschap.’
22
de psychiater
maart 2014
tekst: Hilke Verdijk, beleidsmedewerker
Communicatie NVvP
Uw vragen en opmerkingen over de
oprichting van de Federatie Medisch
Specialisten Nederland kunt u mailen
naar [email protected] o.v.v. Synergietraject.
vereniging
Oprichting Federatie
Medisch Specialisten
Nederland
In 2013 besloten de ledenraad en
het bestuur van de NVvP om zich
samen met alle Wetenschappelijke
Verenigingen, de Orde van
Medisch Specialisten en de Landelijke vereniging van Artsen in
Dienstverband (LAD) in te zetten
voor de oprichting van een nieuwe
gemeenschappelijke organisatie:
de Federatie van Medisch Specialisten Nederland. 2014 is een overgangsjaar om te komen tot een
formeel samenwerkingsverband.
1
Waarom deze synergie
tussen de Wetenschappelijke
Verenigingen, de Orde van
Medisch Specialisten en de
Landelijke Vereniging van
Artsen in Dienstverband?
Eigenlijk is dit traject het bestuurlijk bestendigen van processen die al eerder in gang
zijn gezet. Al sinds 2008 bestaat er een
intensieve samenwerking tussen alle partijen op onder andere de thema’s opleiding en
kwaliteit. Omdat de positie van medisch
specialisten verder onder druk is komen te
staan, is daarnaast een gezamenlijke stem in
gesprekken en onderhandelingen zeer
gewenst. Door het bundelen van krachten in
een sterk veranderend zorglandschap
beogen we de kwaliteit, toegankelijkheid en
doelmatigheid van zorg gezamenlijk te
bewaken en de vele belangen van alle
medisch specialisten zo optimaal mogelijk te
kunnen behartigen.
Wat zijn de doelstellingen
van de nieuwe Federatie?
2
Een volgende belangrijke en ook vergaande
stap is de oprichting van een nieuwe Federatie van en voor álle medisch specialisten in
Nederland, waarin deze samenwerking en
gezamenlijke investering geborgd kan worden. In de Federatie wordt nog meer het
accent gelegd op vakinhoudelijke kwaliteit
en opleiding als uitgangspunten voor verantwoorde medische zorg. Daarnaast vormt
de externe communicatie ter verbetering
van het imago en de beeldvorming van
medisch specialisten een speerpunt. Ook
worden vanuit de Federatie de beroepsbelangen van alle medisch specialisten
behartigd en de cao-onderhandelingen
gevoerd. De Federatie beoogt het verstevigen van de positie van de medisch specialist
in het zorglandschap.
Wat betekent de
Federatie voor de
gezamelijkheid?
3
Alle medisch specialisten bundelen de
krachten en worden organisatorisch verantwoordelijk voor hun gezamenlijke inzet in
de Federatie van Medisch Specialisten
Nederland per 2015. Een ledenraad
bestaande uit 29 vertegenwoordigers zal het
hoogste orgaan gaan vormen. Per 1000
leden krijgt een Wetenschappelijke Vereniging één stem in deze vertegenwoordiging,
met een maximum van drie vertegenwoordigers. De nieuwe Federatie wordt ondersteund door een Federatiebureau. Elke
Wetenschappelijke Vereniging behoudt
daarnaast een eigen bureau voor ondersteuning op verenigingsniveau. De huidige Orde
van Medisch Specialisten gaat op in dit
Federatiebureau. De LAD wordt verantwoordelijk voor de cao-onderhandelingen
voor de academisch medisch specialisten en
de medisch specialisten in dienstverband. In
2015 zal dit gebeuren onder de bestuurlijke
aansturing van de Federatie.
Hoe ziet het
overgangsjaar
2014 eruit?
4
Eind 2013 is een presidium benoemd dat in
het transitiejaar 2014 de gezamenlijkheid en
de weg naar de nieuwe Federatie voorbereidt, onder toezicht van de vergadering van
de Wetenschappelijke Verenigingen en het
bestuur van de Orde. Internist Frank Bosch
en radioloog Albert Smeets vormen samen
met onafhankelijk voorzitter Rutger Jan van
advertentie
Brengt de oprichting
van de Federatie kosten
met zich mee voor de
leden van de NVvP?
5
Gezamenlijk verantwoordelijk zijn, betekent
ook samen garant staan voor de kosten. Voor
2014 hebben alle Wetenschappelijke Verenigingen afgesproken dat zij aan ieder lid dat
als medisch specialist geregistreerd staat een
bedrag van 125 euro in rekening zullen brengen specifiek voor de oprichting van de Federatie en de gezamenlijke communicatie daarover. Met uitzondering van deze eenmalige
transitiekosten zal de overgang naar de Federatie verder kostenneutraal verlopen. Dat
betekent dat de huidige kosten van alle verenigingen en de Orde tezamen niet zullen stijgen als gevolg van de transitie. Ook voor
leden van de NVvP, geregistreerd als medisch
specialist, betekent dit dat wij hen in 2014 om
deze bijdrage vragen naast de gebruikelijke
contributie. Uiteraard met een navenante
compensatie voor leden die reeds lid zijn van
de Orde en/of van de LAD. Wat de eventuele
kosten voor 2015 en verder zijn, is nog niet
bekend. Ook moet nog een besluit worden
genomen over buitengewone lidmaatschappen, zoals het aios-lidmaatschap en het senior-lidmaatschap. Ñ
•
•
advertentie
Xeplion verkorte productinformatie
Productinformatie bij advertentie elders in dit blad
Samenstelling: Xeplion bevat 39 mg, 78 mg, 117 mg, 156 mg of 234 mg paliperidonpalmitaat in een voorgevulde spuit,
overeenkomend met respectievelijk 25 mg, 50 mg, 75 mg, 100 mg of 150 mg paliperidon. Het bestaat uit een waterige suspensie
voor injectie met verlengde afgifte. Indicatie: Xeplion is geïndiceerd voor de onderhoudsbehandeling van schizofrenie bij
volwassen patiënten die reeds gestabiliseerd zijn met paliperidon of risperidon. In een selectieve groep patiënten met schizofrenie
en een eerdere respons op oraal paliperidon of risperidon kan Xeplion worden gebruikt zonder voorafgaande stabilisatie op een
orale behandeling, als de psychotische symptomen mild tot matig zijn en een langwerkende injecteerbare behandeling vereist is.
Dosering: De aanbevolen startdosis van Xeplion is 150 mg op behandeldag 1 en 100 mg één week later (dag 8), beide toegediend
in de deltaspier om snel therapeutische concentraties te bereiken. Na de tweede dosis kunnen de maandelijkse onderhoudsdoses
worden toegediend in de delta- of in de bilspier. De aanbevolen maandelijkse onderhoudsdosis is 75 mg; sommige patiënten
kunnen baat hebben bij een hogere of lagere dosis binnen het aanbevolen bereik van 25 tot 150 mg, afhankelijk van de
verdraagbaarheid en/of werkzaamheid bij de individuele patiënt. Ouderen: Bij een normale nierfunctie is geen dosisaanpassing
nodig. Lever- en nierfunctiestoornissen: Voor patiënten met milde nierinsufficiëntie dient de dosering verlaagd te worden. Xeplion
wordt niet aanbevolen bij patiënten met matige of ernstige nierinsufficiëntie. Er is geen dosisaanpassing nodig bij patiënten met
milde of matige leverinsufficiëntie. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met ernstige leverinsufficiëntie. Kinderen: De veiligheid
en werkzaamheid van Xeplion bij kinderen < 18 jaar zijn niet vastgesteld. Wijze van toediening: Xeplion is uitsluitend bestemd
voor intramusculair gebruik. De startdoses van dag 1 en dag 8 moeten beide worden toegediend in de deltaspier om snel de
therapeutische concentratie te bereiken. Na de tweede dosis kunnen de maandelijkse onderhoudsdoses worden toegediend in
de delta- of in de bilspier. Er wordt geadviseerd te wisselen tussen links en rechts. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de
werkzame stof, voor risperidon of voor één van de hulpstoffen. Belangrijkste waarschuwingen en voorzorgen: Xeplion mag
niet worden gebruikt om een acuut geagiteerde of ernstig psychotische staat te reguleren als onmiddellijke symptoombeheersing
noodzakelijk is. Voorzichtigheid is geboden wanneer paliperidon wordt voorgeschreven aan patiënten met een bekende
cardiovasculaire ziekte of een familiegeschiedenis van QT-verlenging, en bij gelijktijdig gebruik met andere geneesmiddelen
waarvan men aanneemt dat ze het QT-interval verlengen. Optreden van het maligne neurolepticasyndroom is gemeld bij gebruik
van paliperidon. Dopaminereceptor-antagonisten worden geassocieerd met de inductie van tardieve dyskinesie. Bij antipsychotica,
waaronder Xeplion, zijn gevallen van leukopenie, neutropenie en agranulocytose gemeld. Hyperglykemie, diabetes mellitus en
verergering van reeds bestaande diabetes zijn tijdens de behandeling met paliperidon gemeld. Conform de gebruikte richtlijnen
voor antipsychotica wordt gepaste klinische opvolging aanbevolen. Bij het gebruik van Xeplion is aanzienlijke gewichtstoename
gemeld. Het gewicht moet regelmatig worden gecontroleerd. Paliperidon moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten
met mogelijke prolactineafhankelijke tumoren. Door de alfablokkerende eigenschappen kan paliperidon orthostatische hypotensie
induceren bij sommige patiënten. Xeplion dient met voorzichtigheid te worden gebruikt bij patiënten met een voorgeschiedenis
van epileptische aanvallen of die andere aandoeningen hebben die de drempel voor epileptische aanvallen kunnen verlagen. De
plasmaconcentraties van paliperidon zijn verhoogd bij patiënten met nierinsufficiëntie. Xeplion wordt niet aanbevolen bij patiënten
met een matige of ernstige nierinsufficiëntie. Xeplion dient met voorzichtigheid te worden gebruikt bij oudere patiënten met dementie
die risicofactoren vertonen voor een beroerte. Artsen dienen de risico’s tegen de voordelen af te wegen als ze Xeplion voorschrijven
aan patiënten met de ziekte van Parkinson of met Lewy-body-dementie. Van antipsychotica met alfa-adrenerge blokkerende
effecten is gemeld dat ze priapisme kunnen induceren. Bij antipsychotica wordt een verstoring gezien in het vermogen van het
lichaam om de lichaamstemperatuur te verlagen. Met het gebruik van antipsychotica zijn gevallen van veneuze trombo-embolie
gemeld. Voorzichtigheid is geboden om een onbedoelde injectie van Xeplion in een bloedvat te vermijden. Tijdens cataractoperaties
bij patiënten die werden behandeld met geneesmiddelen met een anti-alfa-1a-adrenerg effect, zoals Xeplion, is het intraoperatief
floppy iris syndroom waargenomen. Interacties: Paliperidon veroorzaakt hoogstwaarschijnlijk geen klinisch belangrijke
farmacokinetische interacties met geneesmiddelen die gemetaboliseerd worden door cytochroom-P-450 iso-enzymen. Men
dient voorzichtig te zijn met het gebruik van Xeplion in combinatie met andere centraal werkende geneesmiddelen. Paliperidon
kan het effect van levodopa en andere dopamine-agonisten tegenwerken. Aangezien paliperidon orthostatische hypotensie kan
induceren, kan een versterkt effect optreden als Xeplion wordt toegediend in combinatie met andere geneesmiddelen met een
vergelijkbaar effect. Voorzichtigheid is geboden wanneer paliperidon in combinatie gebruikt wordt met andere geneesmiddelen
waarvan bekend is dat ze de drempel voor epileptische aanvallen kunnen verlagen. Bij gelijktijdige toediening van Xeplion met
carbamazepine dient de dosis mogelijk te worden aangepast. Gelijktijdige toediening van risperidon of oraal paliperidon met
Xeplion moet zorgvuldig worden overwogen. Zwangerschap en borstvoeding: Xeplion dient niet tijdens de zwangerschap
te worden gebruikt, tenzij strikt noodzakelijk. Xeplion dient niet te worden gebruikt door vrouwen die borstvoeding geven.
Bijwerkingen: Voor een volledige opsomming van de bijwerkingen zie de uitgebreide productinformatie. Hieronder
volgt een opsomming van bijwerkingen die vaak of zeer vaak optraden: insomnia, hoofdpijn, bovenste luchtweginfectie,
urineweginfectie, influenza, hyperprolactinemie, hyperglykemie, gewicht verhoogd, gewicht verlaagd, bloed triglyceriden
verhoogd, agitatie, depressie, angst, parkinsonisme, acathisie, sedatie/somnolentie, dystonie, duizeligheid, dyskinesie,
tremor, bradycardie, tachycardie, hypertensie, hoest, neuscongestie, abdominale pijn, braken, nausea, constipatie, diarree,
dyspepsie, tandpijn, transaminasen verhoogd, rash, musculoskeletale pijn, rugpijn, pyrexie, asthenie, vermoeidheid,
injectieplaatsreactie. Verpakking: Een verpakking Xeplion bevat een voorgevulde spuit met een 22G 1½-inch veiligheidsnaald
en een 23G 1-inch veiligheidsnaald. Afleveringsstatus: UR. Vergoeding: Volledige vergoeding binnen GVS. Datum: December
2013. Voor de uitgebreide productinformatie zie de Samenvatting van de Productkenmerken op www.janssennederland.nl.
Internet: www.janssennederland.nl - E-mail: [email protected] - Telefoon: 0800-242 42 42
© Janssen-Cilag B.V. - PHNL/XEP/0114/0002
der Gaag (nu KNMG, voormalig voorzitter
van de NVvP) met ingang van 1 januari 2014
het presidium. Onder leiding van het presidium zullen onder meer organisatorische en
juridische stappen gezet worden (zoals het
opstellen van de statuten, het beleidsplan en
de begroting) om te komen tot een formeel
samenwerkingsverband. Mede op verzoek
van de verenigingen vindt in dit jaar tevens
aanvullend onderzoek plaats ten behoeve
van de realisatie van de Federatie op inhoud,
efficiëntie en financiën. Verderop in het jaar
nemen de Wetenschappelijke Verenigingen
een definitieve beslissing over hun deelname
aan de Federatie per 2015. De NVvP zal hierover besluiten na consultatie van alle leden.
Janssen-Cilag B.V.
24
de psychiater
maart 2014
De afdeling Zelfstandig Gevestigde Psychiaters van de NVvP kunt u bereiken via het
bureau: tel. 030-2823303 of [email protected].
tekst: Michel van Dijk,
wetenschapsjournalist
beeld: iStock, bewerking Novente
beroepsuitoefening
AMSTERDAMSE VRIJGEVESTIGDEN: VAN BELANGENBEHARTIGER TOT GILDE... EN TERUG?
‘Met de psychiaters
alles wel, zeker?’
De Vereniging Vrijgevestigde Psychiaters Amsterdam en
Omstreken (VVPAO) is de grootste lokale vereniging van
vrijgevestigde psychiaters in Nederland. De organisatie kent
een turbulente geschiedenis, maar dat niet alleen. Want
verenigingen zoals de VVPAO zouden de komende jaren
wel eens een belangrijke rol kunnen spelen in de belangenbehartiging van vrijgevestigde psychiaters, voorspellen de
scheidende en de nieuwe voorzitter.
Geen van de bestuurders of oud-bestuurders kan zich
precies herinneren wat de oprichtingsdatum is van de
VVPAO, met zo’n 165 leden – onder wie een dertigtal
van buiten Amsterdam – de grootste lokale vereniging
van vrijgevestigde psychiaters in Nederland. De schatting is dat de VVPAO begin jaren negentig is opgericht
en dus bijna een kwarteeuw oud is.
Ook over de aanleiding voor de oprichting verschillen de
meningen. Er bestond al een voorloper, de Commissie
Vrijgevestigde Psychiaters (CVP) van de Amsterdamse
Specialisten Vereniging (ASV), een lokale afdeling van
wat nu de Orde van Medisch Specialisten is. ‘Dat was een
elitair clubje waar alle Amsterdamse medisch specialisten lid van waren,’ herinnert Henk Ras, oud-voorzitter van de VVPAO, zich nog. ‘De status van de psychiaters daarbinnen was gering. Jaap den Bakker, jarenlang
vertegenwoordiger van de psychiaters binnen in het
ASV-bestuur, kreeg nooit het woord. Na de rondvraag
vroeg de voorzitter hem wel altijd: “Met de psychiaters
alles wel, zeker?” Dat zegt iets over de positie van de
psychiaters.’
Onverholen vijandsbeelden
Toch was dat niet de reden om zich als psychiaters apart
te organiseren. Dat had eerder te maken met het feit dat
de psychiatrie, als enig medisch specialisme, in die jaren
overging naar de AWBZ. Hein Warnaar, vóór Henk Ras
voorzitter van de VVPAO: ‘De andere specialisten bleven
declareren bij de ziektekostenverzekeraars. Daardoor
ontstonden er voor ons andere belangen en kregen we
andere gesprekspartners. De ASV heeft ons ook geadviseerd om daarvoor een aparte vereniging op te richten.
Dat hebben we gedaan.’
Het betekende het begin van eigen contractonderhandelingen met het Ziekenfonds van Amsterdam en omstreken (ZAO), het regionale Zorgkantoor voor de
AWBZ-regeling. Dat waren geen prettige onderhandelingen, omdat de sfeer tussen psychiaters en ZAO in die
eerste jaren getekend werd door onbegrip en onverholen vijandsbeelden. Warnaar: ‘Het waren moeilijke
jaren. We waren amateurs en wisten niet hoe we die
onderhandelingen moesten voeren. Bovendien kon het
ZAO ons bloed wel drinken. Ze vonden dat we vaag werk
deden en stelselmatig ons budget overschreden.’
Eind jaren 90 verbeterde de sfeer met het ZAO en gaandeweg ontstond er wederzijds vertrouwen. Bovendien
werd in die jaren het Lokaal Initiatief ingevoerd, een
landelijke regeling met een budget dat regionaal verdeeld werd. ‘Dat ging om veel geld, voor de regio
Amsterdam zo’n twaalf miljoen gulden,’ herinnert Warnaar zich. ‘De VVPAO had als taak dat geld te verdelen
onder haar leden.’ De vereniging werd daardoor plotseling een belangrijk orgaan voor alle Amsterdamse vrijgevestigden. Jeroen Dutilh, oud-penningmeester van de
VVPAO: ‘Iedereen wilde meedoen met het Lokaal Initiatief. Als je niet meedeed, wist je niet eens of je als vrijgevestigde psychiater je vak kon blijven uitoefenen. Je
moest dus lid zijn van de VVPAO.’
Bestaansrecht bewijzen
Met de komst van de Zorgverzekeringswet stopte het
Lokaal Initiatief. De VVPAO moest daarna haar
bestaansrecht opnieuw bewijzen. Ze kreeg van het oude
bestuur een bruidsschat mee van zo’n twintigduizend
euro, een bedrag dat nog over was vanuit het Lokaal Ini-
Meer weten over verleden, heden en toekomst
van de VVPAO en over het lidmaatschap?
Kijk op www.vvpaoamsterdam.nl.
25
de psychiater
maart 2014
tiatief. Aan hun opvolgers - huidig VVPAO-voorzitter
Peter Post en penningmeester Thomas Lenz – om de
VVPAO opnieuw uit te vinden. Dat is gelukt, stelt Lenz.
‘Er is weliswaar geen financiële noodzaak meer om lid te
zijn van de VVPAO, maar het is wel prettig om collega’s
te ontmoeten, bijvoorbeeld tijdens de goed bezochte
nascholingsavonden die we organiseren. Die gaan over
uiteenlopende thema’s, zoals persoonlijkheidsdiagnostiek in de DSM-5, geweld in relaties of forensische psychiatrie. Je leert elkaar daardoor beter kennen en je
krijgt de gelegenheid om kennis en kunde uit te wisselen. Vroeger waren er gilden, groepen ambachtslieden
die gezamenlijk ergens voor stonden en hun kennis
deelden. Zo’n gildefunctie heeft de VVPAO nog steeds.’
‘Bijvoorbeeld door onze leden service en sociale activiteiten aan te bieden,’ vult Post aan. ‘Onze nascholingsavonden gaan gepaard met een etentje en een drankje.
En nieuwe leden vangen we op en maken we wegwijs in
het vak. Bovendien organiseren we elk jaar een nieuwe
ledendiner. Op die manier hopen we dat zij zich snel
thuis voelen binnen onze vereniging.’
Regionale monopoliemacht
Post erkent dat vrijgevestigde psychiaters hechten aan
hun bestaan als zelfstandig behandelaar, maar ze stellen
er tegelijkertijd prijs op om zich bij een lokale vereniging zoals de VVPAO aan te sluiten. ‘Ze vinden dat prettig vanwege onze informatievoorziening, zowel over
nieuwe ontwikkelingen in de psychiatrie als over veranderingen in wet- en regelgeving. Dat kun je als individueel psychiater niet allemaal bijhouden.’
Bovendien kan de VVPAO, net zoals ze dat in het verleden heeft gedaan, in de toekomst ook aan belangenbehartiging voor haar leden doen, verwacht hij. ‘Dat is nu
een taak van de afdeling Zelfstandig gevestigde psychiaters van de NVvP, maar het is voorstelbaar dat we daarin samen optrekken. De zorgverzekeraars hebben regionale monopoliemacht gekregen. Als een zorgverzekeraar
onprettige of onhaalbare eisen opneemt in het contract,
hebben alle psychiaters in de regio daar last van. Het is
daarom verstandig dat vrijgevestigd psychiaters lokaal
de krachten bundelen. Alleen zo kunnen we gezamenlijk
één vuist maken tegen de zorgverzekeraars.’
Tot slot, vinden de oud-bestuurders dat de VVPAO een
ontmoetingsplek is geweest voor vrijgevestigde psychiaters? ‘Ja, ik heb daardoor veel collega’s leren kennen,’
zegt Henk Ras. Warnaar is het met hem eens. ‘Zonder de
VVPAO had ik enkele van mijn huidige vrienden niet
leren kennen. Jeroen Dutilh en ik wonen bij elkaar om
de hoek. Maar we hadden elkaar vermoedelijk nooit ontmoet zonder de VVPAO.’ Ñ
‘Vrijgevestigde
psychiaters krijgen
contracten met soms
absurde eisen’
NIEUWE VOORZITTER: CELESTINE ROOSE
Vanaf 10 maart 2014 neemt Celestine Roose het voorzitterschap van de VVPAO over van Peter Post. Roose werkte jarenlang als psychiater bij een ggz-instelling, maar besloot in 2011
als vrijgevestigde psychiater verder te gaan. ‘Uit frustratie. Ik
had het gevoel dat ik geen invloed kon uitoefenen op het
beleid van de instelling. Bovendien kan ik als vrijgevestigde
psychiater patiënten beter behandelen, doordat ik meer kan
investeren in het persoonlijk contact met hen. Dat is binnen
een instelling niet haalbaar.’
Roose zal niet veel aan de koers van de VVPAO veranderen,
zegt ze. ‘De verenigingsstructuur staat stevig op poten, en
met onze nascholingsavonden zijn we als lokale vereniging
uniek. Wel mag de opkomst daarvan nog wat beter, en zou ik
meer uitwisseling willen tussen de leden. Daarnaast hoop ik
dat nog meer vrijgevestigde psychiaters in Amsterdam lid
worden van de VVPAO. Want dat zijn ze nog niet allemaal.’
Meer interactie, meer leden, dat zal volgens de nieuwe voorzitter leiden tot een nog sterkere VVPAO. En dat is nodig,
omdat ze merkt dat zorgverzekeraars zich geen raad weten
met de vrijgevestigde psychiaters. ‘Ze laten ons voelen dat ze
niet blij met ons zijn. We krijgen bijvoorbeeld contracten met
soms absurde eisen. Zo moeten we cliënten ook via e-health
behandelen, wat immense investeringen vereist, en moet 35
procent van de tweedelijns patiëntenpopulatie over naar de
basis-ggz, terwijl we nog niet eens weten wat die basis-ggz
inhoudt.’
Roose acht het evenals Peter Post daarom goed denkbaar dat
de VVPAO als regionale partij in de toekomst onderhandelingen gaat voeren met zorgverzekeraars en beleidsmakers.
‘Zover is het nog niet, maar het is prettig dat er dan alvast een
gezonde vereniging staat die deze taak op zich kan nemen.
We zullen die verantwoordelijkheid niet uit de weg gaan.’
26
de psychiater
maart 2014
tekst: Maartje Katzenbauer, aios Psychiatrie
beeld: Maartje Katzenbauer, bewerking Jean Katzenbauer
voor &
door aios
NIEUWE SAP-VOORZITTER TIRZA GEERLINGS
‘Voorzitter-zijn is als
systeemtherapie geven’
Tirza Geerlings neemt het stokje over van Wieneke Gerrits als
voorzitter van de Subvereniging Assistenten Psychiatrie (SAP).
Samen met Jeroen Steenmeijer, die vorig jaar voorzitter werd,
zal zij de komende tijd het beleid uitzetten. Een gesprek over de
toekomst van de opleiding en de rol van de SAP. ‘Alle 700 aios
moeten lid worden. De SAP vormt een netwerk van waaruit
dingen verbeterd kunnen worden.’
Het scheelde geen haar of ze had niet geweten dat de vacature voor het SAP-voorzitterschap er was. Ze was pas een paar maanden
in opleiding toen haar eigen A-opleider,
Roos van der Mast, haar benaderde met de
vraag of die functie iets voor haar zou zijn.
‘Ik had ervaring met het voorzitterschap van
het VU-Orkest en heb altijd affiniteit gehad
met het regelen en organiseren van dingen’,
zegt Geerlings. Ze besloot te solliciteren.
Nieuwkomer
‘Je gaat praktiserend psychiater worden en
dit is een uitgelezen kans om je erop voor te
bereiden’, licht Geerlings haar keuze voor het
voorzitterschap toe. ‘Wat er gaande is in de
organisatie en de financiering van de zorg
bepaalt voor een groot deel de invulling van
je eigen werk. Het is belangrijk om inzicht te
hebben in die ontwikkelingen. Neem de beddendruk, dat komt in elke dienst wel aan bod.
Als je kennis van zaken hebt, ben je beter in
staat om je vak te begrijpen. En je kunt het
uitleggen, ook aan patiënten. Binnen de SAP
worden dit soort beleidszaken overdacht en
besproken’. Met haar relatieve onervarenheid als nieuwkomer in de psychiatrie staat
ze voor een uitdaging. Weliswaar niet alleen,
maar naast Jeroen Steenmeijer die vorig
jaar voorzitter werd.
Persoonlijk doel
Als Geerlings aan het einde van haar termijn
terugblikt, hoopt ze te zien dat alle aios lid
zijn van de SAP. Nu zijn er 500 SAP-leden.
‘Dat moeten alle 700 aios Psychiatrie worden’, stelt ze vastberaden. ‘De SAP staat
voor de belangenbehartiging van de aios. De
SAP vormt een netwerk van waaruit dingen
verbeterd kunnen worden’. Ze vervolgt: ‘Op
de afgelopen WetenSAPdag waren er 200
mensen en bijna de helft was geen lid. Dat
vond ik veel. Aios weten kennelijk wel de
weg te vinden naar de SAP-dagen, maar niet
meteen naar het lidmaatschap.’ Ook voor
Tirza zelf was de SAP in het begin moeilijk
vindbaar: ‘Ik wist niet eens dat er een SAP
bestond, ook al was ik een jaar anios
geweest. Het kan aan mij liggen’, voegt ze er
vertwijfeld aan toe. In elk geval wil ze werk
maken van ledenwerving tijdens de SAPdagen en pleit ze voor het opzetten van een
SAP-website.
Actualiteit
Geerlings vertelt over wat er leeft bij de SAP.
Ze noemt de vorming van HOOP 2.0 als eerste belangrijke ontwikkeling. ‘Er is veel
inspraak vanuit de aios. Dat is mooi om te
zien.’ Daarnaast speelt volgens haar de toekomstige verkorting van alle medisch-specialistische opleidingen, die voor 80 procent
van de aios zal gelden. ‘Dat gaat gewoon
gebeuren en dat moet ook kunnen’, vindt ze.
In de huidige praktijk is competentiegerichte verkorting nog niet geïmplementeerd. De
huidige vrijstellingen zijn gebaseerd op
ervaring, niet op de kwaliteit van de aios.
‘Het ervaringsverschil bij instroom varieert
enorm en leercurves van mensen verschillen
nu eenmaal. Een competentiegerichte verkorting is daarom zo gek nog niet’, licht
Geerlings toe.
Ze haalt een andere mogelijkheid aan die de
SAP kan bieden: ‘Aios die in de kinder- en
jeugdpsychiatrie gaan werken zouden zich
kunnen verenigingen via de SAP. Dat is de
manier om elkaar te vinden en te strijden
voor een gezamenlijk doel: het behouden
van het deelspecialisme.’
Kwaliteiten
Goed contact kunnen maken met mensen is
een voorwaarde voor een voorzitter, zegt ze.
‘Als voorzitter ben je een spin in het web.’
Geerlings realiseert zich dat ze pas jong in de
opleiding is voor de functie van voorzitter.
‘Het voordeel is dat ik er onbevangen in ga.
Maar wat betreft veel zaken moet ik nog ingewerkt worden. Ik was bijvoorbeeld in novem-
Meer informatie over de SAP of over het
lidmaatschap? Bel met het NVvP-bureau op
tel. 030-2823303 of mail naar [email protected].
De SAP is op zoek naar een nieuwe penningmeester. Ben jij een enthousiaste aios en wil je
een actieve rol in de vereniging? Bekijk de volledige vacature op www.nvvp.net of stuur direct je
motivatiebrief en CV naar [email protected].
27
de psychiater
maart 2014
ber bij de bestuursdag van de NVvP en daar
werd de omvang van het enorme netwerk van
afdelingen en commissies me duidelijk.’
Geerlings neemt het stokje over van Gerrits.
De overname zit in een dakpanconstructie
met Steenmeijer verwerkt: hij nam vorig jaar
het voorzitterschap over van Maarten van
Schijndel. Geerlings denkt niet dat de relatieve onervarenheid van het huidige
bestuurskoppel een nadeel is. ‘De andere
bestuursleden hebben veel ervaring en draaien al een tijd mee. Wij worden erg door hen
gesteund.’
‘Het ligt in de aard
van mensen om
verbonden te zijn’
Takenpakket
Naast de organisatie van de SAP, de WetenSAPdag, de Voorjaarsdag en de activiteiten
op het Voorjaarscongres, zorgen de voorzitters ervoor dat de vergaderingen plaatsvinden en dat ze op de hoogte blijven van de
ontwikkelingen in andere commissies. ‘Op
de SAP-vergaderingen bespreken we met de
assessoren wat er leeft in commissies. De
assessor heeft dus een verbindende functie.
Je bent er voor aios en het is belangrijk om
te weten wat er gaande is’, aldus Geerlings.
‘Perifere opleidingen benaderen we actief
om naar onze vergaderingen te komen, en
we denken er zoals gezegd over na hoe we
werkelijk alle aios kunnen bereiken’.
Leiderschap
Steenmeijer is qua voorzitterschap echt
haar maatje. Lachend: ‘Hij zit helemaal in
het aandachtsgebied en ik sta aan het begin.
Dat geeft een leuke interactie. Qua karakter
zijn we denk ik tegenpolen. Hij kan impulsief doorzetten en met dat ongebreidelde
enthousiasme prikkelt hij juist weer mijn
enthousiasme. Ik neig naar perfectionisme
en ben daardoor bedachtzaam. Mijn persoonlijke uitdaging ligt in het delegeren en
erop vertrouwen dat anderen het uitvoeren.
De kunst van het aansturen, eigenlijk.’
‘Een opleider van me zei: voorzitter-zijn is
eigenlijk een soort systeemtherapie geven.
Een goede vergelijking. In de vergadering
zitten mensen met verschillende achtergronden, ideeën en motieven. Het is een
kunst om iedereen te horen en het beste uit
iedereen te halen.’
Geerlings vindt dat een aantal eigenschappen onontbeerlijk zijn voor de functie van
een voorzitter. ‘Inhoudelijke interesse en
enthousiasme zijn nodig om dat op leden
over te brengen. Als voorzitter heb je daarnaast overzicht nodig.’
Wat Geerlings verwacht van haar leden? ‘Ik
hecht waarde aan goede afspraken, aan
betrouwbaarheid. Ik vind het belangrijk dat
mensen bespreken wat ze wel en niet kunnen waarmaken binnen een bepaalde tijd.
In zo’n open sfeer werk ik het liefst.’
Toekomst van de psychiatrie
‘In de beleidsplannen van de NvvP komt het
belang naar voren van het verkleinen van
het onderscheid tussen soma en psyche. Ik
ben daar voorstander van. In de psychiatrie
kun je het contact met de somatiek echt verliezen en het is juist belangrijk om dat in
stand te houden. Psychiatrische klachten
hebben nu eenmaal een grote invloed op de
lichamelijke gezondheid en dus op de
levenskwaliteit.’ Ze vervolgt: ‘Mensen zijn
tegenwoordig minder verankerd, door verstedelijking en andere factoren. Dat kenmerkt onze samenleving op dit moment. Ik
vind het ongelooflijk dat er soms niemand is
die gebeld kan worden. Mensen zijn moeilijker te behandelen als er gewoonweg niemand voor hen is. Het ligt in de aard van
mensen om verbonden te zijn’.
Dat geldt ook voor aios. Tegen hen wil
Geerlings daarom zeggen: ‘Laat van je horen
als er iets is. Kom naar de vergadering. Jíj
bent de psychiater van de toekomst!’ Ñ
advertentie
WERKEN ALS PSYCHIATER BIJ GGZ CENTRAAL IS NÉT EVEN ANDERS.
‘Werken bij de GGz Centraal is interessant, veelzijdig en gevarieerd. Na mijn afstuderen als arts had ik geen
affiniteit met de psychiatrie. Ik zei zelfs altijd dat dat de enige tak van sport was die ik niet wilde uitoefenen.
Ik zou nu nooit meer wat anders willen!’
Weten waarin GGz Centraal voor jou het verschil kan maken? Kom dan sfeer proeven door onze stand
te bezoeken op het NvVP voorjaarscongres!
14
e
Gezocht:
Psychiater
NATIONAAL AUTISME CONGRES
VRIJDAG 21 MAART 2014
‘S-HERTOGENBOSCH
1931 CONFERENTIECENTRUM
Het boeiende programma van het Nationaal Autisme Congres, met het
wetenschappelijke programma, de educatieve lezingen, workshops,
lunchpauzelezingen en alle benodigde informatie kunt u vinden via de
website: www.nationaalautismecongres.nl
BEREIKBAARHEID
1931 Congrescentrum Brabanthallen is per auto eenvoudig te bereiken en ligt
op ongeveer 1 uur rijden van Apeldoorn, Amsterdam, Den Haag, Bergen op
Zoom, Venlo, Roermond, Rotterdam en Maastricht.
Per openbaar vervoer:
1931 Congrescentrum Brabanthallen bevindt zich op loopafstand van het
’s-Hertogenbosch Centraal Station.
SCHRIJF NU ONLINE IN VIA:
WWW.NATIONAALAUTISMECONGRES.NL
Congressecretariaat
Congress Care
[email protected]
www.congresscare.com
Behandeling binnen de Ambulante Forensische Psychiatrie is gericht op het
herkennen en voorkomen van grensoverschrijdend en delictgedrag. We helpen
cliënten met psychiatrische problemen een veilig leven voor zichzelf en hun directe
omgeving te creëren. Dat doen we zowel binnen een polikliniek als outreachend.
Psychiatrische problemen en verslavingsproblemen, maar ook problemen met werk,
wonen, financiën en sociale relaties hebben aandacht binnen de behandeling.
Geïnteresseerd?
Ga naar
www.ggzdrenthe.nl/
topvacatures.
Of bel Ronald Heukels,
manager bedrijfsvoering,
T 06 – 46 64 44 70
of Yonas Tewelde,
manager bedrijfsvoering,
T 06 – 21 10 02 85.
Wij zijn op zoek naar een echte
teamplayer die inventief is en met
lef antwoorden weet te vinden op
de complexe vragen die op ons
afkomen. Je ondersteunt ons idee dat
mensen een tweede kans verdienen.
Vertrouwen in patiënten; met oog
voor iemands leefwereld zonder
onze specifieke context uit het
oog te verliezen. En vertrouwen in
collega’s, stáán voor multidisciplinair
teamgericht werken. Wil je dit met
ons waarmaken? Dan ontmoeten
wij je graag!
In de eerste plaats maar niet uitsluitend, gelet op het
belang van preventieve geneeskunde.
2
Ook de zogeheten ‘sociale aspecten’ moeten tweetalig
worden benaderd: zie bijvoorbeeld de somatische en
psychologische gevolgen van armoede.
1
ingezonden
OPEN BRIEF AAN HET NVvP-BESTUUR
‘Lijdt de hedendaagse,
Nederlandse psychiatrie aan
een somatoforme stoornis?’
Geacht bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP),
In uw rondschrijven d.d. 20 november 2013
verheugt u zich in de oprichting, per 2015,
van een Federatie van Medisch Specialisten
Nederland. Dat lijkt ook mij een ontwikkeling die toegejuicht moet worden, echter, uw
toelichting stelt mij teleur: “Meedoen in de
nieuwe Federatie bevestigt de positie van de
psychiater als medisch specialist en benadrukt daarnaast de onlosmakelijke verbinding tussen psychiatrie en somatiek (cursivering door mij). Hiermee bevestigt u het
standpunt van de Profielschets Psychiater
(2005) die, na mooie woorden over het
‘bio-psycho-sociale model’, het volgende
poneert: “... dat de psychiater de specialist is
van de wisselwerking tussen brein en omgeving. Specifiek voor de psychiatrie is de
gerichtheid op de ontwikkeling van hersenfuncties die de intentionele, dat wil zeggen
betekenis verlenende relatie tussen het individu en diens omgeving regelen. (...) ‘Psyche’ is in die zin te beschouwen als een functie van een uiterst complex materieel systeem.” Immaterie een functie van materie?
Een bekende uitspraak, waar u het wellicht
mee eens bent, luidt: ‘Wij zijn onze hersenen’. Zeker, we zijn onze hersenen, maar
waarom zouden we deze redenering niet
verder doortrekken? Immers, wat zijn onze
hersenen? Hersencellen, dus we zijn onze
hersencellen, maar wat zijn onze hersencellen? Moleculen. En wat zijn deze? Atomen.
En wat zijn deze? Subatomaire deeltjes. Ziedaar de mens: we zijn een hoop subatomaire
deeltjes. Wanneer een hoop subatomaire
deeltjes in interactie treedt met een andere
hoop, spreken we van “menselijke relaties”.
Ik noem dit dehumaniserend reductionisme. We zijn onze hersenen, maar onze hersenen zijn ons niet.
De term psychiatrie is een samenvoeging
van het Griekse psyche, wat ziel of geest
betekent en iatros wat arts betekent (letterlijk dus geneeskunde van de ziel). Hier doet
zich een probleem voor. De ziel of de geest,
zo hij al bestaat, behoort tot het domein van
het bovennatuurlijke (the supernatural), de
psyche daarentegen tot het domein van het
natuurlijke (the natural). De psyche (mind,
mental processes) is, naast de materie (matter, the physical) een aspect van de natuur
(nature = matter & mind). De taal die over
de materie spreekt, handelt over de oorzaken waardoor een verschijnsel optreedt.
Daardoor wordt het verschijnsel verklaarbaar. De taal die over sommige aspecten
van de psyche spreekt, handelt over de redenen waarom een verschijnsel optreedt
(motieven). Daardoor wordt het verschijnsel
begrijpelijk. Ieder mens is in dit opzicht
‘tweetalig’. Daarom hoort ook de psychiatrie
– zij gaat toch over mensen, subjecten? –
tweetalig te zijn. Onderscheidt ze zich daarin van de andere takken van de geneeskundige boom? Geenszins, de geneeskunde die
mensen niet tot objecten reduceert maar als
subjecten respecteert, is tweetalig. In alle
takken van de geneeskundige boom dienen
de twee talen te worden gesproken, oftewel:
‘medisch’ betekent niet ‘somatisch’ maar wél
‘somatisch én psychisch’. Niet onderscheiden is in dit geval even dom als scheiden. De
29
de psychiater
maart 2014
betekenis hiervan voor de medische praktijk
(waaronder de psychiatrische) zal duidelijk
zijn: de geneeskunde uitoefenen bestaat in
de eerste plaats1 uit het behandelen van
individuen – en deze zijn geen objecten
maar subjecten. Zoals de geneeskunde in
haar spreken tweetalig dient te zijn, zo ook
dient ze in haar handelen tweesporig te zijn:
het spoor van de somatische processen en
dat van de psychologische processen.2
Naar mijn mening lijdt de hedendaagse
Nederlandse psychiatrie aan een somatoforme
stoornis. De psychiatrie, geleid door welmenende, bevlogen maar gebiologeerde, niet
door merelogische overwegingen verontruste
psychiaters, is in zo sterke mate gesomatiseerd en in zo geringe mate gementaliseerd,
dat van een somatoforme stoornis kan worden gesproken. Deze stoornis houdt een verschraling van de psychiatrie in, vooral gekenmerkt door dehumaniserend reductionisme
en compartimentalisering van het vak. Deze
psychiatrie levert aan de maatschappij voor
de behandelpraktijk psychiaters die zich
beperken tot het stellen van een DSM-diagnose (in het beste geval aangevuld door een
‘beschrijvende – dus niet verklarende – diagnose’), het opstellen van een behandelplan
dat in hoofdzaak door anderen zal worden
uitgevoerd, het voorschrijven van medicatie
(het ‘echte psychiatrische werk’?) en het dragen van de eindverantwoordelijkheid voor
een groot aantal patiënten die ze drie keer
per jaar spreken (dat kan een interessante
casus opleveren voor het tuchtcollege).
Kortom, de identiteit van de psychiatrie is
gelijk aan die van de geneeskunde: tweetalig
en tweesporig op drie gebieden (somatische,
psychische en sociale aspecten). Dehumaniserend reductionisme is de grootste bedreiging. Enige overdrijving kan aan de hiervoor
gaande uitspraken niet worden ontzegd.
Toch uit ik ze, niet om de psychiatrie in diskrediet te brengen, maar om te verhoeden
dat zij zichzelf in diskrediet brengt.
Met collegiale hoogachting,
Frans de Jonghe,
psychiater
30
de psychiater
maart 2014
beeld: UMC Utrecht multimedia
open podium
Christiaan Vinkers (33)
Studeerde: farmacie, rechten en geneeskunde (SUMMA) en promoveerde in 2009
op de rol van de autonome stressreactie in
preklinisch onderzoek.
Is: psychiater geworden om dichterbij de
klinische praktijk te kunnen staan en zijn
onderzoek klinisch relevanter te maken.
Werkt: per 1 maart 2014 als psychiater in
het UMC Utrecht.
En verder: is hij mede-oprichter van
dejongepsychiater.nl.
Maakt zich sterk voor: samenwerking om
de afstand tussen fundamenteel en klinisch onderzoek te verkleinen, om zo
betere behandelingen voor patiënten te
realiseren. Hij ontving in 2013 van NWO
een VENI-beurs en van de Hersenstichting
een fellowship om de rol van stress bij
psychiatrische aandoeningen verder te
onderzoeken.
Contact: [email protected]
‘Alleen door samenwerking kunnen we
het veld vooruit helpen’
‘Stress is een belangrijke risicofactor voor het ontwikkelen van
psychiatrische stoornissen zoals depressie, angststoornissen, psychose en verslaving. Ook zorgt stress voor recidieven en leidt het
daarmee tot een chronischer beloop van psychiatrische aandoeningen. Tenslotte kan stress in de (vroege) jeugd gedurende het gehele
leven psychische problemen veroorzaken. Verrassend genoeg is nog
grotendeels onbekend wie veel en wie weinig risico loopt om door
stress uit balans te raken. Omgeving (sociaal netwerk), persoonlijkheid (coping) en neurobiologie (functionaliteit van het stresssysteem) spelen daarbij een belangrijke, maar nog grotendeels
onbekende rol.
Om te voorspellen wie er wel en wie er geen risico loopt op (recidief)
psychische klachten na blootstelling aan stress is meer inzicht nodig
in het samenspel van deze factoren. Veerkracht gaat over mensen
die geen psychische klachten ontwikkelen door stress. Dit onderwerp is zeer relevant voor de psychiatrische praktijk omdat een
belangrijk onderdeel van ons werk als psychiater zit in het voorkómen en behandelen van recidieven van psychische aandoeningen.
Ik ben dan ook erg blij met de mogelijkheid om hier de komende
jaren onderzoek naar te mogen doen met een VENI-beurs en een
fellowship van de Hersenstichting.
Mijn VENI-onderzoek richt zich op het GABA-systeem waarop
onder andere benzodiazepines aangrijpen. GABA is de belangrijkste
rem van de hersenen en heeft een grote invloed op het stresssysteem. Toch is weinig bekend over hoe GABA betrokken is bij veerkracht na stress.
Daarnaast ga ik onderzoek doen naar de mineralocorticoïd receptor
in het brein. Deze receptor heeft een belangrijke rol in de afstelling
van het hormonale stresssysteem (de hypothalamus-hypofyse-bijnier-as). Kennis over de biologische achtergrond van veerkracht kan
inzicht geven in de mogelijkheden om veerkracht te stimuleren en te
versterken en bijdragen aan vroege interventies om zo recidieven te
voorkomen.
Nederland heeft een sterke traditie in onderzoek naar de gevolgen
van stress en op dit moment werken verschillende goede onderzoeksgroepen aan fundamenteel en toegepast stressonderzoek. Alleen door
samenwerking denk ik dat we het veld vooruit kunnen helpen. Dit
past ook binnen de actuele discussie over de manier waarop wetenschappelijk onderzoek zou moeten worden opgezet en uitgevoerd.
Wat is nu uiteindelijk echt belangrijk? Dat onderzoek leidt tot een
betere behandeling van de patiënt! Met mijn onderzoek hoop ik de
afstand tussen fundamenteel en klinisch onderzoek te verkleinen om
zo betere behandelingen voor patiënten te realiseren. Hier wil ik mij
de komende jaren sterk voor maken. Wie geïnteresseerd is in mijn
onderzoek, meer wil weten over de achtergrond, of op enige manier
wil samenwerken nodig ik van harte uit contact te zoeken.’ Ñ
Wilt u van dit podium gebruik maken om uw nieuws
of oproep onder de aandacht te brengen?
Mail naar [email protected].
advertentie
Ziel en zakelijkheid
Pro Persona zoekt psychiaters die de zorg voor patiënten
willen verbeteren
De locatie Rivierenland is een relatief kleine locatie van Pro Persona in de Betuwe,
waar de lijnen kort zijn en er gewerkt wordt in een goede sfeer. De inbreng van professionals
staat hoog in het vaandel en de psychiaters vormen een hecht team.
Op dit moment zitten we in een ontwikkeling van ambulantisering, hetgeen betekent dat we enerzijds
patiënten minder en korter laten opnemen en anderzijds hen meer begeleiding thuis aanbieden.
De inbreng van enthousiaste psychiaters is bij deze ontwikkeling van essentieel belang.
Wij zoeken:
2 Psychiaters
UÊÊi˜Ê«ÃÞV…ˆ>ÌiÀÊ`ˆiÊ>vw˜ˆÌiˆÌʅiivÌʓiÌʏ>˜}`ÕÀˆ}iÊi˜ÉœvÊVœ“«iÝiÊ«ÃÞV…ˆ>ÌÀˆÃV…iÊ«ÀœLi“>̈iŽÊi˜Ê`ˆiʘ>>ÃÌÊ∍˜ÊÊ
Ê v՘V̈iÊ>ÃÊLi…>˜`i>>ÀÊii˜ÊLi>˜}ÀˆŽiÊLˆ`À>}iʏiÛiÀÌʈ˜Ê`iÊÛiÀ`iÀiʜ˜Ì܈ŽŽiˆ˜}ÊÛ>˜Ê…iÌÊ
/‡Ìi>“Ê
Ê «ÃÞV…œÌˆÃV…iÊÃ̜œÀ˜ˆÃÃi˜]Ê>>˜Ê`iÊ>“LՏ>˜ÌˆÃiÀˆ˜}ÊÛ>˜Ê…iÌʅiÌÊ*ÃÞV…ˆ>ÌÀˆÃV…Ê,iÜVˆ>ˆÃ>̈iÊ
i˜ÌÀՓÊ,>ÕÜi˜…œvÊ
Ê i˜Ê>>˜Ê`iÊâœÀ}ÊۜœÀÊâœÀ}“ˆ`iÀð
UÊÊi˜Ê«ÃÞV…ˆ>ÌiÀÊ`ˆiÊÛiÀ>˜ÌܜœÀ`iˆŽÊˆÃÊۜœÀÊ`iʜ«˜>“iŽˆ˜ˆiŽÊۜÜ>ÃÃi˜i˜Ê­ÓÓÊLi``i˜®]i˜Ê`ˆiÊÛ>˜ÕˆÌÊ`iâiÊv՘V̈iÊÊ
Ê ˆ˜Ê˜>ÕÜiÊÃ>“i˜Ã«À>>ŽÊ“iÌÊLiÌÀivvi˜`iÊVœi}>ÊÛ>˜Ê…iÌÊ`ˆÌʍ>>ÀÊÃÌ>ÀÌi˜`iÊ/ÊÌi>“Êii˜ÊLi>˜}ÀˆŽiÊÊ Ê
Ê
Ê Lˆ`À>}iʏiÛiÀÌʈ˜Ê`iÊÛiÀ`iÀiʜ˜Ì܈ŽŽiˆ˜}ÊÛ>˜Ê˜Ìi˜ÃˆÛiʜ“iÊ/Ài>̓i˜ÌÊ­/®ˆ˜Êœ˜âiÊÀi}ˆœ°
>ʘ>>ÀÊwww.werkenbijpropersona.nl
ۜœÀʓiiÀʈ˜vœÀ“>̈iʜÛiÀÊ*ÀœÊ*iÀܘ>Êi˜ÊÛ>V>ÌÕÀið
NLLZ[LSPQRLNLaVUKOLPKZaVYN
uw
gedrevenheid
Gelre ziekenhuizen zoekt
Ziekenhuis Psychiater
die samen met de 3 andere psychiaters de zorgeenheid Psychiatrie
Gelre Apeldoorn verder zal gaan ontwikkelen.
Wilt de volledige vacaturetekst lezen of wilt u reageren? Kijk op werkenbijgelre.nl
Voor meer informatie kunt u ook contact opnemen met H. Snoeij, psychiater
en medisch manager (055-5818223), mw. drs. J.M.H. Reiff- de Groen,
zorgmanager (055-5818753) of dr. J.W. Gratama, radioloog en voorzitter
toelatingscommissie (055-5816114)
1,0 fte
apeldoorn
zutphen
optelsom van kwaliteiten www.werkenbijgelre.nl
Acquisitie wordt niet op prijs gesteld
advertentie
Janssen-Cilag B.V.
www.shaping-a.nl
©Janssen-Cilag B.V. - PHNL/XEP/0114/0002
Hoe kunt u uw patiënten met
schizofrenie hierbij helpen?

Inhoudsopgave - Ido Weijers

Klik hier voor meer informatie - Afdeling Psychiatrie van het Erasmus

Minisymposium De Nieuwe Acute Psychiatrie

Februari 2014: Publieke taken: niet nieuw, wel nodig

volledige tekst - Tijdschrift voor Psychiatrie

De rol van de psychiater binnen het nieuwe ggz

dit interview met psychiater Jan Mokkenstorm

Een andere GGZ is mogelijk Alan Ralston

Lobby tegen het uitzetten van ernstig zieke mensen

Voorbereiding nieuwe Jeugdwet verloopt zeer zorgwekkend