Renale denervatie: hoop of hype?

platform aio’s nefrologie (plan)
Renale denervatie:
hoop of hype?
Rosa de Jager
Interview met Eva Vink, naar aanleiding van het verschijnen van haar proefschrift: “Renal denervation:
hope or hype? Studies on patient selection and mechanims.”
Introductie
Eva Vink studeerde geneeskunde aan de Vrije Universiteit
van Amsterdam. Aansluitend startte ze in 2011 met haar
promotieonderzoek op de afdeling Nefrologie en Hypertensie van het UMC Utrecht onder supervisie van prof.
dr. Marianne Verhaar, prof. dr. Michiel Bots en dr. Peter
Blankestijn. Daarnaast was ze de afgelopen jaren lid van
het PLAN-bestuur. Haar promotieonderzoek staat in het
teken van zowel patiëntenselectie voor renale denervatie
als onderzoek naar het werkingsmechanisme van deze
behandeling. Op 10 juni jl. is Eva gepromoveerd.
Promotieonderzoek
Renale denervatie is een behandeling ontwikkeld voor
therapieresistente hypertensie. Het betreft een endovasculaire, percutane interventie, waarbij een ablatiekathe-
Eva Vink
ter via de arterie femoralis wordt opgeleid naar de arterie
renalis. Daar worden, met behulp van radiofrequente
energie, de sympathische zenuwvezels rondom de nierarterie onderbroken. De achterliggende gedachte is dat
het sympathisch zenuwstel een belangrijke rol speelt in
de pathofysiologie van hypertensie en dat een vermindering van de sympathische activiteit tot een verlaging van
de bloeddruk leidt.
Recent zijn de uitslagen van de Symplicity HTN-3 trial
verschenen in de New England Journal of Medicine.
Deze trial onder leiding van Bhatt et al. onderzocht het
bloeddrukverlagend verschil tussen patiënten met therapieresistente hypertensie gerandomiseerd naar renale
denervatie of een shaminterventie (angiografie). Er werd
zes maanden na behandeling geen significant verschil in
bloeddrukdaling gevonden. Dit betekent niet, dat voor
alle patienten renale denervatie geen werkzame behandeling is, zoals Eva heeft gevonden in haar onderzoek.
Ze beschrijft belangrijke voorspellers voor de mate van
bloeddrukdaling na renale denervatie in één van haar
artikelen dat gepubliceerd is in Journal of Hypertension.
Specifieke patiëntengroepen
Bij 67 patiënten, die renale denervatie hebben ondergaan,
is zes maanden na behandeling gekeken naar het bloeddrukverlagend effect en welke factoren daarmee samen
hangen. Daaruit blijkt dat patiënten met een slechtere
nierfunctie op baseline een groter bloeddrukverlagend
effect laten zien. Dus renale denervatie zou vooral een
nuttige therapie zijn voor patiënten met een slechtere
nierfunctie. Dit komt overeen met eerder verschenen
pilotstudies, waarin renale denervatie is uitgevoerd bij
dialysepatiënten of patiënten met eindstadium nierfalen.
Bij deze groepen werd een significante bloeddrukdaling
17
NTvN jaargang 4 nr 3 | september 2014
NTVN_2014-3_sep14_03.indd 17
10-09-14 08:43
gezien. Daarnaast is er ook gekeken naar een mogelijke
correlatie met variabelen van het renine-angiotensinealdosteronsysteem (RAAS) en het sympathicussysteem
(respectievelijk: captopriltest, aldosteron en dippatroon,
cathecholamines in de urine). Patiënten met een sterk
geactiveerd RAAS of sympathisch zenuwstelsel lieten
een groter bloeddrukverlagend effect zien.
laire geneeskunde. Alle patienten worden besproken in
ons multidisciplinaire team. Een belangrijk deel van de
patiënten blijkt witte jassen hypertensie, een secundaire
oorzaak en of onvoldoende farmacologische behandeling te hebben en daarnaast speelt levenstijl vaak een
rol”, aldus Eva Vink.
Hoop of Hype
Een ander aspect dat Eva heeft onderzocht in een observationele studie, is de relatie tussen het aantal nierarteriën en het effect van renale denervatie. In de studie
van Eva zijn patiënten met meerdere nierarteriën ook
behandeld, terwijl deze werden geëxcludeerd in andere
grote studies, zoals de Symplicity HTN-1, 2 en 3. Als de
additionele nierarterie voldoende qua diameter (4 mm)
en lengte (20 mm) was, werd deze ook geableerd. Er
werd geen verschil gevonden tussen patiënten met één
nierarterie of multipele nierarteriën die alle behandeld
waren. Wel werd er een trend gezien dat patiënten met
multipele nierarteriën die niet allemaal behandeld konden worden, minder bloeddrukdaling hebben. Vink: “Er
bestaat een hypothese dat mensen met multipele nierarteriën een geactiveerd RAAS hebben, doordat er een
waterscheidingsgebied bestaat, waardoor relatieve ischemie optreedt wat weer het RAAS en het sympathisch
zenuwstelsel activeert.” Kanttekening bij de studie is dat
een controlegroep ontbreekt en het een kleine groep patiënten (69) betreft.
Screening van patiënten
Wat opvalt in de verschillende studies van Eva is de
medicatiestop die plaatsvindt voor het screenen van de
patiënten. "We hebben het nut aangetoond van het systematisch screenen van patiënten verdacht van therapie
resistente hypertensie. In een recent artikel in Journal of
Hypertension tonen we aan dat slechts eenderde van de
patienten, verwezen voor behandeling met renale denervatie, in aanmerking komt voor de behandeling. We
hebben in het UMC een nauwe samenwerking tussen de
afdelingen nerfrologie, cardiologie, radiologie en vascu-
Op de vraag of Vink zelf renale denervatie als hoop of
hype ziet, zegt zij volmondig: “ Sowieso hoop. De HTN-3
studie heeft laten zien, dat in een populatie van therapie
resistente patiënten met wisselende achtergrond renale
denervatie niet werkzaam is. Wij hebben recent aangetoond, dat patiënten verwezen met resistente hypertensie een geheel wisselende achtergrond hebben. Hieruit
volgt, dat niet bij al deze oorzaken de sympathicus een
rol speelt en mogelijk renale denervatie niet altijd een
werkzame therapie zal zijn. Hoewel het concept van renale denervatie aansluit bij onze huidige pathofysiologische kennis. Zo hebben verschillende dierstudies het nut
van denervatie aangetoond op bijvoorbeeld bloeddruk,
nierfunctie en insulineresistentie. Al in de jaren ‘50 van
de vorige eeuw werd deze techniek met succes uitgevoerd. Er zal verder onderzoek verricht moeten worden
of specifieke patiëntengroepen baat hebben van renale
denervatie, waarbij gedacht moet worden vanuit de pathofysiologie achter hypertensie. Met name patiënten
met verminderde nierfunctie, hartfalen, diabetes, bij wie
sprake is van een verhoogde sympathicusactiviteit, kunnen baat hebben bij renale denervatie.”
Voor Vink houdt haar betrokkenheid bij de ontwikkeling
van renale denervatie niet op. Ze is nog steeds lid van
de werkgroep Renale denervatie en blijft betrokken bij
het onderzoek dat nu nog loopt. Daarnaast is ze per 1
juni 2014 gestart met de opleiding interne geneeskunde
vanuit het UMC Utrecht, want, zegt ze, “Ik hoop zeker
nefroloog te worden”. Ze is begonnen met haar perifere
stage in het Gelre Ziekenhuis te Apeldoorn.
NTVN jaargang 4 nr 3 | september 2014
NTVN_2014-3_sep14_03.indd 18
18
10-09-14 08:43

Download Report